Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Fachklinik Helmsweg Dieser Qualitätsbericht mit von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:51 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 35

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des es A-2 Institutionskennzeichen des es A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des trägers A-5 Akaisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des es A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des es A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des es A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des es A-11 Forschung und Lehre des es A-12 Anzahl der Betten im gesamten nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des es B-[1] Frauenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 35

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 35

4 Einleitung Abbildung: Fachklinik Helmsweg GmbH Willkommen Die Fachklinik Helmsweg - auch als Helmsklinik bekannt - bietet Ihnen mit 26 Betten eine individuelle Betreuung in gepflegter, familiärer Atmosphäre. Im Mittelpunkt unserer Ideen steht der Patient. Unsere Klinik ist ein staatlich konzessioniertes mit einem Krankenkassenvertrag in privater Trägerschaft. Die großzügige Villa mit parkähnlicher Umgebung in Hamburg-Heimfeld in den 20er Jahren errichtet und 1950 zur Klinik umgebaut. Die regelmäßigen Erneuerungen unseres Hauses garantieren moderne und funktionelle Zimmer in wohnlicher Gestaltung, inklusive Telefon und Farbfernseher. Teilweise verfügen sie über ein separates Bad mit Dusche und WC. Ihre Versichertenkarte hat bei uns die volle Gültigkeit. Wir sind ein Belegarzthaus, das heißt, jeder Operateur hat seine eigene Praxis als niedergelassener Kassenarzt und operiert hier als Belegarzt. Die Fachklinik Helmsweg bietet den Patienten Operationen auf neuesten Stand von Medizin und Technik. Leistungsspektrum Eingriffe in den Bereichen Gynäkologie und Chirurgie führen die erfahrenen Belegärzte der Helmsklinik mit modernen und schonenden Operationsverfahren durch. Dank moderner medizinscher Ausrüstung und der hohen Qualifikation unseres Seite 4 von 35

5 Fachärzteteams können wir viele Operationen mit kleinstmöglichen Eingriff (minimalinvasiv) vornehmen. Darunter versteht man die so genannte Schlüssellochchirurgie. Durch kleinste Schnitte in der Bauchdecke werden Endoskopröhren eingeführt. Sie bilden eine Art "Tunnel". Durch sie kann der Operateur eine Kamera und die speziellen Operationsinstrumente einführen. Der Eingriff kann so auf sehr schonende Weise ausgeführt werden. Unsere Patienten leiden weniger unter Schmerzen und behalten wesentlich kleinere Narben zurück als bei einem sonst üblichen Bauchschnitt. Medizinsche Leistungen in der Gynäkologie: Operationen an Gebärmutter und Eierstöcken Operationen bei Blasensenkungs- und Inkontinenzproblemen Sterilisationen Gebärmutterausschabungen und Fehlgeburtsbeendigungen Diagnostische und operative Bauchspiegelung Operationen bei Brustkrebserkrankungen Medizinische und ästhetische Brust- und Bauchdeckenkorrekturen Medizinische Leistungen in der Chirurgie: Hernienchirurgie (Leistenbrüche, Bauchdeckenbrüche) Venenchirurgie, insbes. Krampfadern Arthroskopische Kniegelenksoperationen (Meniskusschaden, Knorpelschaden, Kreussbrandriss) Handchirurgie (Karpaltunnelsyndrom, Dupuytren`sche Kontraktur) Das Team Die Mitglieder unseres Teams arbeiten eng zusammen. Daraus ergibt sich ein für die Patienten spürbares harmonisches Betriebsklima. Häufig berichten ehemalige Patienten, wie familiär sie Ihren Aufenthalt bei uns erlebten. Integrierte Versorgung Im Rahmen der Integrierten Versorgung arbeiten wir mit bestimmten Ärzten und Krankenkassen zusammen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Susanne Kotschote Verwaltungsleiterin (040) (040) Susanne.Kotschote@Fac hklinik-helmsweg.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Susanne Kotschote Verwaltungsleiterin (040) (040) Susanne.Kotschote@Fac hklinik-helmsweg.de Seite 5 von 35

6 Links: Die leitung, vertreten durch Frau Susanne Kotschote, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 35

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des es A-1 Allgemeine Kontaktdaten des es Hausanschrift: Fachklinik Helmsweg GmbH Helmsweg Hamburg Telefon: 040 / Fax: 040 / info@fachklinik-helmsweg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des es A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des trägers Name: Fachklinik Helmsweg GmbH Art: privat A-5 Akaisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 7 von 35

8 A-6 Organisationsstruktur des es Organigramm: Fachklinik Helmsweg Fachklinik Helmsweg A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des es Seite 8 von 35

9 trifft zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des es trifft zu / entfällt A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des es Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA10 SA11 SA12 SA14 SA18 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Seite 9 von 35

10 A-11 Forschung und Lehre des es trifft zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten nach 108/109 SGB V 26 Betten A-13 Fallzahlen des : Vollstationäre Fallzahl: 814 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1020 Seite 10 von 35

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 Hausanschrift: Helmsweg Hamburg Telefon: 040 / Fax: 040 / info@fachklink-helmsweg.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VC24 VC55 Tumorchirurgie Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC58 Spezialsprechstunde Brustsprechstunde, präoperative Sprechstunde VG01 VG02 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Seite 11 von 35

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 619 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 D Leiomyom des Uterus 2 N83 49 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 3 N81 48 Vorfall der Scheide oder der Gebärmutter 4 C50 43 Brustkrebs 5 N92 37 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Regelblutung 6 N62 28 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 7 D24 25 Gutartiger Brustdrüsentumor 8 N87 24 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 9 N95 16 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 10 N73 13 Sonstige entzündliche Krankheit im weiblichen Becken Seite 12 von 35

13 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gebärmutter Operative Abtragung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entfernung bzw. Abtragung von Gewebe des Eierstocks Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Brustverkleinerung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Spiegelung des Bauchraums bzw. seiner Organe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: ambulante Operationen ambulante Operatinen Seite 13 von 35 Abrasiones, Interruptiones, Mamma Stanzen, Condylomentfernung, Aborte, Laparoskopien, Abszessspaltungen, IUP`s, Marsupialisationen, Hauttumorentfernung, Vulva PE`s Operative Abtragung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Sonstige Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 798

14 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: ambulante Operationen ambulante Operationen ambulante Operationen Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung Spiegelung des Bauchraumes bzw. seiner Organe Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 21 Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 10 Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 6 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Mamma-Stanze [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: wir sind eine Belegklinik Davon Fachärzte: 9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 9 Seite 14 von 35

15 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 15 von 35

16 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Helmsweg Hamburg Telefon: 040 / Fax: 040 / info@fachklinik-helmsweg.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VA17 Spezialsprechstunde Venensprechstunde VC19 VC26 VD03 VI12 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Metall-/ Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Seite 16 von 35

17 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 195 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I83 75 Krampfadern der Beine 2 K40 61 Leistenbruch 3 M23 18 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 4 K42 9 Nabelbruch 5 M17 6 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 6 D28 <= 5 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt näher bezeichneter weiblicher Geschlechtsorgane 6 I84 <= 5 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 6 N40 <= 5 Gutartige Vergrößerung der Prostata 6 N41 <= 5 Entzündliche Krankheit der Prostata 6 N47 <= 5 Vergrößerung der Vorhaut, Vorhautverengung bzw. Abschnürung der Eichel durch die Vorhaut B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 17 von 35

18 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden <= 5 Operativer Einschnitt in die Prostata <= 5 Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von Prostatagewebe <= 5 Operation an der Vorhaut des Penis <= 5 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet n <= 5 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: ambulante Operationen ambulante Operationen ambulante Operationen Varizen, Hernien, Arthroskopien, Ganglion, CTS, Atherom, Materialentfernung, Phimosen, Hämorrhoiden Operationen am Gelenkknorpel bzw. an den kn orpeligen Zwischenscheiben (Menisken) Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampadern aus Bein Sonstige Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 74 Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 18 ambulante Operation Operativer Verschluß eines Leistenbruchs Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 17 ambulante Operation Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet n Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 10 ambulante Operation Operation an der Vorhaut des Penis Sonstige Absolute Fallzahl in 2006: 5 Seite 18 von 35

19 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Wir sind eine Belegklinik Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Seite 19 von 35

20 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 20 von 35

21 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Gynäkologische Operationen Mammachirurgie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 3 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Angabe 3 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Seite 21 von 35

22 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Postoperatives entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse entfällt >= 95% Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie Medikamentengabe zur Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind. Seite 22 von 35

23 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Veröffentlich empfohlene / noch bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Anzahl Lymphknoten Anzahl Lymphknoten entfällt >= 95% Brusttumoren Axilladissektion bei DCIS 3 entfällt Ergebnis entfällt <= 19,8% Axilladissektion bei DCIS oder papillärem in situ- (80%- oder papillärem in situ- Karzinom Perzentile) Karzinom Seite 23 von 35

24 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Dauerkatheter: bei entfällt Dauerkatheter Adnektomie oder festgelegt Hysterektomie Brusttumoren Entdeckte Malignome entfällt Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien: festgelegt bei offenen Biopsien Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien Brusttumoren Entdeckte Malignome entfällt Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien: festgelegt bei offenen Biopsien Präoperative histologische Diagnostik Frauenheilkunde Indikation bei entfällt <= 2,5% Indikation bei Hysterektomie Hysterektomie Seite 24 von 35

25 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Indikation bei 3 entfällt Ergebnis entfällt <= 20% Indikation bei Ovareingriffen: Follikel- Ovareingriffen bzw. Corpus-luteum- Zyste oder histologischer Kranken- Normalbefund als haus führender histologischer Befund Frauenheilkunde Indikation bei entfällt 0 Fälle Indikation bei Ovareingriffen: fehlende Ovareingriffen Histologie Brusttumoren Indikation zur entfällt >= 60% bis <= Indikation zur brusterhaltenden 85% brusterhaltenden Therapie Therapie Frauenheilkunde Konisation: fehlende entfällt 0 Fälle Konisation Histologie Seite 25 von 35

26 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Konisation: fehlende entfällt <= 16,0% Konisation Malignitätskriterien (95%- Perzentile) Brusttumoren Meldung an entfällt >= 95% Meldung an Krebsregister: Krebsregister Frauenheilkunde Organerhaltung bei entfällt >= 68,8% Organerhaltung bei Ovareingriffen: Alter <= (5%- Ovareingriffen 40 Jahre Perzentile) Frauenheilkunde Organverletzungen bei entfällt <= 4,1% Organverletzungen bei Hysterektomie: alle (95%- Hysterektomie Patientinnen Perzentile) Seite 26 von 35

27 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Organverletzungen bei entfällt <= 3,5% Organverletzungen bei Hysterektomie: ohne (95%- Hysterektomie Entlassungsdiagnose Perzentile) Karzinom, Endometriose Kranken- und ohne Voroperation haus Frauenheilkunde Organverletzungen bei entfällt <= 2,2% Organverletzungen bei laparoskopischen (95%- laparoskopischen Operationen: alle Perzentile) Operationen Patientinnen Frauenheilkunde Organverletzungen bei entfällt <= 2,6% Organverletzungen bei laparoskopischen (95%- laparoskopischen Operationen: ohne Perzentile) Operationen Entlassungsdiagnose Kranken- Karzinom, Endometriose haus und ohne Voroperation Brusttumoren Zeitlicher Abstand entfällt >= 6,0 Tage Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und (10%- zwischen Diagnose und Operationsdatum: Perzentile) bis Operationsdatum Kranken- <= 18,0 Tage haus (95%- Perzentile) C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: Seite 27 von 35

28 (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog: Brusttumoren Axilladissektion oder Sentinel- 0 Axilladissektion oder Sentinel- Lymphknoten-Biopsie bei invasivem Lymphknoten-Biopsie bei invasivem Mammakarzinom Mammakarzinom Brusttumoren Angabe pt, pn und M Angabe pt, pn und M 0 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Seite 28 von 35

29 Leistungsbereich in teilgenommen wird: Leistenhernie Kommentar / Erläuterung: Wir haben bei der externen vergleichenden Qualitätssicherung beim Modul 12/3 Leistenhernien teilgenommen. Anzahl der Datensätze: 67 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Bezeichnung Leistungsbereich bzw. QS: Benchmarking Brustzentren WBC Messzeitraum: Jahresauswertung 2006 Datenerhebung: Datenerhebung innerhalb der Kooperation des Brustzentrums Hamburg Süd e.v. Rechenregeln: Nach den aktuellen WBC - Indikatoren Referenzbereiche: Die Referenzbereiche varieren, da die qualitativen und quantitativen Indikatoren jährlich durch die durchschnittlichen Klinikwerte verschieden ausfallen. Aktuelle Referenzbereiche können der Jahresauswertung 2006 des WBC entnommen werden. Vergleichswerte: Die Vergleichswerte resultieren aus Durchschnitt aller Kliniken/ Zentren, wobei eine Altersbegrenzung in den Indikatoren vorkommen. Aus epiiologischer Sicht sollte eine Einteilung in Altersstufen gemacht werden. Seite 29 von 35

30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft zu / entfällt Seite 30 von 35

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Fachklinik Helmsweg stellt - gemeinsam mit den Belegärzten der Gynäkologie- im südlichen Bereich Hamburgs einen wesentlichen Teil der gynäkologischen Grundversorgung der Patienten dar. Die enge Zusammenarbeit mit in der Klinik tätigen Chirurgen sorgt für eine in sich stimmige und von Ärzten, Mitarbeitern und Patienten geschätzte Angebotsvielfalt in persönlicher Atmosphäre. Das strategische Ziel der Klinikleitung besteht darin, die beschrieben Versorgung, die neben der fachlichen Professionalität vor allem großen Wert und Menschlichkeit und persönlichen Umgang mit Patienten und Mitarbeitern abzielt, langfristig zu sichern. Wirtschaftliche Notwendigkeiten sollen im Widerspruch zu erstklassiger und persönlicher Patientenversorgung stehen! Die Belegärzte und Mitarbeiter der Fachklinik Helmsweg wollen die Anliegen der Kranken und deren Angehörigen nur wahrnehmen, sondern ihnen tatkräftig zur Seite stehen und Ihnen mit Achtung und Offenheit begegnen. Ein fairer Meinungsaustausch zwischen allen Beteiligen und die offene Kommunikation sind Grundlage dieses Handelns. Zum langfristigen Unternehmenserfolg wird aus Sicht der Fachklinik Helmsweg vor allem die Integration und enge Kooperation mit gynäkologischen Fachpraxen unterschiedlichen Schwerpunktes sein, um Wissen und Professionalität zu bündeln und dieses nach außen gemeinsam zu kommunizieren und je, der Hilfe braucht, anbieten zu können. Eine Corporate Social Responsibility" (CSR) steht für uns im Umgang mit Mitarbeitern und Patienten im Vordergrund. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses stellen sich vor allem die Mitarbeit der Station und des Operationssaales in regelmäßigen Abständen immer wieder neuen Herausforderungen der Integration neuer Techniken und medizinischen Erkenntnissen sowie der Verschlankung und Verbesserung von Arbeitsprozessen. Die Fachklinik Helmsweg organisiert jährlich Veranstaltungen für Gynäkologen und Chirurgen um einerseits selbst neue Erkenntnisse zu kommunizieren, sowie andererseits durch Diskussionen und offenen Meinungsaustausch zu erfahren, welche Erfordernisse künftig auf Klinik und Belegärzte zukommen, um sich diesen professionell nachhaltig zu stellen. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Seite 31 von 35

32 Strategische und operative Ziele Steigerung der Patientenzufriedenheit durch kontinuierliche Patientenbefragung Stärkung der Mitarbeiterorientierung durch betriebliches Vorschlagswesen sowie Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten Erhöhung der Trangsparenz für Ärzte, Mitarbeiter und Patienten Das Qualitätsmanagement legt in jeder Phase besonderen Wert daraf, die Ärzte, Mitarbeiter und Kooperationspartner zu informieren und einzubinden. Unsere Mitarbeiter befassen sich kontinuierlich mit der Planung und Umsetzung eines effizienten Qualitätsmanagements. Die Prozesse der einzelnen Abteilungen und deren Zusammenwirken sind uns sehr wichtig. Transparente Arbeitsabläufe helfen Ineffizienzen aufzudecken und Gegensteuerungsmaßnahmen vorzunehmen. Dies geschieht zum Wohl unserer Patienten und Mitarbeiter. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist direkt der Geschäftsführung der Fachklinik Helmsweg unterstellt. Somit ist eine hohe Priorität des Qualitätsmanagements sichergestellt und anfallende Entscheidungen können direkt mit der führung getroffen werden. Die relevanten Qualitätsmanagementthemen werden in regelmäßigen Audits besprochen und die Bearbeitung stukturiert. Die einzelnen Mitarbeiter der Koordinationsgruppe erhalten verschiedene Qualitätsmanagementsprojekte und bearbeiten diese in Arbeitsgruppen mit Mitarbeitern aus verschiedenen internen und externen Berufsgruppen der betroffenen Bereichen. Um eine gemeinsame Weiterentwicklung und Umsetzung zu gewährleisten, werden Arbeitsgruppen mit ausreichend entscheidungskompetenten Mitarbeitern geführt. Seite 32 von 35

33 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Durch Maßnahmen, die eine kurze Liegedauer zum Ziel haben (z.b. Frühmobilisation) und einen hohen Anteil von Patienten ohne schwerwiegende Vorerkrankungen konnte erreicht werden, dass in den letzten Jahren kein einziger Dekubitus auftrat. Entlassungsmanagement: Absprachen zwischen behandelden Arzt, Stationsarzt und Stationsschwester. Beschweranagement: Wir sind Teilnehmer des Hamburger-Modells zum Beschweranagement. Der Patient kann sich schriftlich, persönlich oder telefonisch beschweren. Es findet regelmäßig eine Ermittlung der Patientenzufriedenheit statt. Oberste Priorität ist die Zufriedenheit des Patienten. Fehler- und Risikomanagement: Einhaltung von Prozessen, regelmäßige Mitarbeiterschulungen inkl. Fehleranalyse. Patienten-Befragungen: Bereits seit einigen Jahren erhalten alle Patieten zu Beginn Ihres aufenthaltes einen dreiseitigen Patientenfragebogen mit der Möglichkeit zu verschiedensten Fragestellungen persönliche Wertungen vorzunehmen. Der Fragenkomplex bezieht sich auf die verschiedensten Bereiche der Klinik, diese können die Patienten mit "sehr gut" bis mangelhaft" bewerten. Letzendlich gibt es die Möglichkeit in Freitext sowohl positives wie auch negatives zu äußern. Die Fragebögen werden kontinuierlich ausgewertet. Hieraus ergeben sich in vielerlei Hinsicht Anregungen und Potentioale für Verbesserungen. Mitarbeiter-Befragungen: Seite 33 von 35

34 Regelmäßige Mitarbeitereinzelgespräche zwischen Geschäftsführer und Mitarbeiter inkl. Bewertungsbogen Einweiser-Befragungen: Der Kontrakt zu den niedergelassenen und zuweisenden Ärzten wird in besonderem Maße von den verantwortlichen Ärzten unserer Klinik gepflegt. Nach einer im Jahr 2007 durchgeführten, persönlichen Zuweiserbefragung durch einen externen Anbieter n die Ergebnisse sorgfältig ausgewertet. Im Ergebnis tragen wir darin geäußerten Wunsch insofern Rechnung, als dass unmittelbar diverse Maßnahmen durchgeführt n. Regelmäßige Besuche und auch ein regelmäßiger Austausch zwischen Belegärzten und Praxen gehören ebenso dazu. Wartezeitenmanagement: Fliesende Übernahme des Patienten von der Verwaltung zur Station in den OP Hygienemanagement: Durch die regelmäßige Hygienekommision bestehend aus Hygienebeauftragten Arzt, Stationsarzt, Pflegedienst- und OP- Leitung, freiberufliche Hygienefachkraft, Stationsschwester und Hauswirtschaftleiterin. Regelmäßig werden Hygienefragen in der Klinik erörtert und bei Bedarf Maßnahmen eingeleitet. Weiterhin werden in regelmäßigen Abständen die Hygienestandards aktualisiert. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Zuweiserbefragungen Der Kontakt zu den niedergelassenen und zuweisenden Ärzten wird in besonderem Maße von den verantwortlichen Ärzten unserer Klinik gepflegt. Nach einer im Jahr 2007 durchgeführten, persönlichen Zuweiserbefragung durch einen externen Anbieter n die Ergebnisse sorgfältig ausgewertet. Im Ergebnis tragen wir darin geäußtern Wunsch insorfern Rechnung, als dass unmittelbar diverse Maßnahmen durchgeführt n. Regelmäßige Besuche und auch ein regelmäßiger Austausch zwischen Belegärzten und Praxen gehören ebenso dazu. Seite 34 von 35

35 Mitarbeiterqualifizierung und Fortbildung Eine wesentliche Säule unseres Qualitätsmanagements sind unsere Mitarbeiter. Neben externen Schulungs- und Weiterbildungsmöglichkeiten, werden auch regelmäßig interne Schulungen angeboten zu Themen wie Reanimation, Dekubitus, Altersvorsorge, Haftungsrechts etc. Patientendokumentation Verbesserung der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation im Hinblichk auf die Qualität der Codierung durch eine externe Medizincontrollerin, durch stichprobenartige Untersuchung unserer bisherigen Dokumentation und Aufzeigen der Schwächen, sowie die Schulung der dokumentierenden Mitarbeiter und Unterstützung dieser in aufkommenden Fragen. Weiteren Verbesserung der Patientendokumentation werden im Jahr 2007 Kodierassistenten in der Verwaltung eingesetzt, welche die Codierung übernehmen werden. Ziel dieses Einsatzes ist es die Pflegekräfte und Ärzte von dieser Arbeit zu entlasten und somit für ein kontinuierliche Verbesserung der Patientendokumentation mehr Zeit zur Verfügung zu stellen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Fachklinik Helmsweg hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. Qualitätsmanagements beteiligt: Teilnahme an der externen Qualitätssicherung (EQS). Durch den externen Vergleich der abgegebenen Daten mit den Daten aller Krankenhäuser durch die BQS und die Rückmeldung darüber kann eine Identifikation und Behebung eventueller Fehlerquellen erfolgen. Im Vergleich der externen Qualitätssicherung liegt die Fachklinik Helmsweg auf einem sehr hohen Qualitätsstandard mit sehr geringen Komplikationsquoten. Hygienebegehungen und -kontrollen um unsere hohen Qualitäts- und Sicherheitsstandarts zu halten und zu verbessern. Seite 35 von 35