Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinik Sankt Elisabeth ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:59 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 49

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Gynäkologie und Geburtshilfe B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Orthopädie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 49

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Plastische Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 49

4 Einleitung Abbildung: Klinik Sankt Elisabeth Die Klinik Sankt Elisabeth wurde im Jahr 1925 von den Schwestern vom Heiligen Josef im Münstertal als Geburtsklinik gegründet. In den Jahren von 1926 bis 1976 war die Klinik im Haus Felseck am Schlossberg untergebracht. In dieser Zeit erblickten dort ca Kinder das Licht der Welt erfolgte der Umzug nach Heidelberg-Handschuhsheim in ein neu erbautes Klinikgebäude. In den folgenden Jahrzehnten wurde durch fachliche Erweiterungen aus der Frauenklinik Sankt Elisabeth eine moderne Belegklinik mit 70 Betten in den Fachbereichen Geburtshilfe, Gynäkologie, Orthopädie und plastische Chirurgie. Durch die zusätzlichen Fachrichtungen und das stetig steigende Patientenaufkommen wurde in den letzten Jahren der Qualitätssicherung durch umfassende bauliche Maßnahmen Rechnung getragen: Neubau des OP-Bereiches Bau eines Ärztehauses mit mittlerweile fünf mit der Klinik kooperierenden Praxen Neubau von qualitativ hochwertigen Familienzimmern auf der Mutter-Kind-Station Die belegärztliche Versorgung erfolgt durch 20 niedergelassene Fachärzte. So entsteht eine nahtlose Verbindung zwischen Seite 4 von 49

5 ambulanter und stationärer Versorgung. Unterstützt werden die Fachärzte durch ein Team von Anästhesisten, Kinderärzten, Assistenzärzten und Ärzten weiterer Fachgebiete, deren Praxen zum Teil im angrenzenden Ärztehaus angesiedelt sind. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Brigit Ratz Geschäftsführerin 06221/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Manuela Wenzl Patientenverwaltung 06221/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Birgit Ratz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 49

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik Sankt Elisabeth ggmbh Max-Reger-Straße Heidelberg Telefon: / Fax: / info@sankt-elisabeth.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kloster St. Trudpert e.v., Münstertal Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 49

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Klinik Sankt Elisabeth ggmbh Träger der Klinik Sankt Elisabeth ggmbh ist der Kloster St. Trudpert e.v.. Zwei Geschäftsführerinnen leiten die Klinik. Da es sich um ein Belegarztkrankenhaus handelt, gibt es folglich keinen ärztlichen Leiter. Jeder Belegarzt hat für seine Patienten die alleinige medizinische Verantwortung; die Pflege und strukturellen Gegebenheiten fallen in die Zuständigkeit der Klinik. Ärzte und Klinik arbeiten kollegial und konstruktiv zusammen. In der Klinik Sankt Elisabeth sind im Jahr Gynäkologen, 6 Orthopäden und ein Plastischer Chirurg belegärztlich tätig. Das Belegarztprinzip birgt vielfältige Vorteile: die überdurchschnittliche Facharztdichte gewährleistet für die Patienten die bestmögliche medizinische Behandlung und Betreuung und für die Klinik die Sicherung eines ausgesprochen hohen Seite 7 von 49

8 Qualitätsstandards. Die niedergelassenen Fachärzte arbeiten in der Klinik zusammen mit Kolleginnen und Kollegen aus den Fachbereichen Anästhesie, Kinderheilkunde und Innere Medizin. Durch die enge Zusammenarbeit und den täglichen intensiven Erfahrungsaustausch der Ärzte strebt die Klinik eine optimale medizinische Versorgung an. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Akupunktur für Schwangere ab vollendeter 36. Schwangerschaftswoche. Dient der Geburtszeitverkürzung und somit der Schwangerschaftserleichterung. MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Beratung und Unterstützung zweimal wöchentlich und nach Terminvereinbarung durch eine Mitarbeiterin des Caritasverbandes Heidelberg MP09 MP17 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Betreuung bei sogenannten Stillgeborenen Integrative Wochenbettpflege, d. h. Mutter und Kind werden von einer Bezugsperson betreut und angeleitet. MP19 Geburtsvorbereitungskurse Unter Anleitung erfahrener Hebammen werden alle Aspekte "Rund um die Geburt" besprochen. MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kooperation mit THERASPORT Heidelberg in der Klinik Sankt Elisabeth MP25 Massage Kooperation mit THERASPORT Heidelberg in der Klinik Sankt Elisabeth MP28 Naturheilverfahren Homöopathie MP31 Physikalische Therapie Angestellte Physiotherapeutin sowie Mitarbeiter von THERASPORT Heidelberg (Zentrum für Physiotherapie und Prävention in der Kinik Sankt Elisabeth). MP32 Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik Kurse siehe Homepage Seite 8 von 49

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Kooperation mit THERASPORT Heidelberg in der Klinik Sankt Elisabeth MP36 Säuglingspflegekurse Informationen zu Pflege und Betreuung des Säuglings, entwicklungsförderndes Handling, Gesundheitsvorsorge, gesunde Schlafumgebung, Ernährung des Säuglings, babygerechtes Tragen. MP40 Yoga für Schwangere Entspannung, Atemtechniken, Körperstellungen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Hebammensprechstunde MP43 Stillberatung "Stillen ist ein Geschenk fürs Leben" - Qualifizierte Stillberatung nach IBCLC MP50 Wochenbettgymnastik Betreuung durch angestellte Physiotherapeutin auf der Mutter-Kind- Station MP00 Babymassage Berührt, gestreichelt und massiert zu werden, ist Nahrung für das Kind. Nahrung, die Liebe ist. MP00 PEKIP Entwicklungsbegleitung für das erste Lebensjahr MP00 Elterncafe La Mamma Austausch rund ums Kind mit qualifizierten Kinderkrankenschwestern und Gleichgesinnten. MP00 Nachsorge Nachsorge und Betreuung zu Hause ist auch durch in der Klinik angestellte Hebammen möglich. MP00 Die erste Zeit zu Dritt Das neue Leben mit dem Baby, Stillvorbereitungskurs, Beikosteinführung, Trageberatung A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Cafeteria mit großer Terrasse im Erdgeschoss SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Rollstuhlgerechtes Patientenzimmer inkl. Nasszelle SA07 Rooming-In Mutter und Kind können Tag und Nacht zusammen sein. SA09 Unterbringung Begleitperson Die Mutter-Kind-Station bietet zusätzliche Familienzimmer für Väter und Geschwister an. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 49

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA12 Balkon/ Terrasse Alle Patientenzimmer verfügen über kleine Balkone. Eine große Terrasse befindet sich vor der Cafeteria mit Blick in den großen, schön angelegten Park. SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Für Patienten im Ein- und Zweibettzimmer steht der Fernseher kostenlos zur Verfügung. SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon An jedem Bett. Für Ein- und Zweibettzimmer-Patienten mietfrei. SA19 SA21 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) In der Cafeteria und im stationären Bereich steht für Patienten, Besucher und Mitarbeiter kostenlos Wasser bereit. SA23 Cafeteria Morgens von 7:00 bis 09:30 Uhr wird hier ein reichhaltiges Frühstücksbuffet für Patienten und Besucher angeboten. SA24 Faxempfang für Patienten Fax-Nummer: 06221/ SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Teilnahme an Gottesdiensten ist jederzeit möglich. Die Zeiten hängen am Eingang aus. Die Kapelle ist tagsüber für Patienten und Besucher geöffnet und lädt zu Gebet und Meditation ein. Kostenlose Parkmöglichkeiten für Patienten und Besucher sind auf dem klinikeigenen Parkplatz ausreichend vorhanden. SA33 Parkanlage Eine große Parkanlage umgibt Klinikgebäude und Ärtzehaus. Im Park laden Sitzmöglichkeiten zum Verweilen ein. Für die Kleinen gibt es dort einen Kinderspielplatz SA37 Spielplatz SA41 Dolmetscherdienste Hoher Anteil an Englisch sprechenden Ärzten und Mitarbeitenden, Türkisch und Russisch sprechenden Hebammen. SA42 Seelsorge SA00 Besucheressen Besucher und Angehörige haben die Möglichkeit, an Frühstück, Mittagund Abendessen teilzunehmen. Seite 10 von 49

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 70 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5046 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 0 (Da die Klinik Sankt Elisabeth ein Belegkrankenhaus ist, rechnet der Beleger die Ambulanten Fälle ab, nicht die Klinik. ) Seite 11 von 49

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Max-Reger-Straße Heidelberg Telefon: / Fax: / info@sankt-elisabeth.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 49

13 Nr. VG06 VG07 VG08 VG11 VG12 VG13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe: Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 siehe Allgemeiner Teil Alle Serviceangebote dieser Fachabteilung sind im allgemeinen Teil aufgeführt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3767 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborenes 2 O Spontangeburt eines Kindes 3 O Dammriss während der Geburt Seite 13 von 49

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 O Ungewöhnliche Wehentätigkeit 5 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 O Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 7 O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung 8 C Brustkrebs 9 N81 72 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 10 O60 57 Vorzeitige Wehen und Entbindung Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Einling, Geburt im Krankenhaus 2 N Ovarialzysten 3 C Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse 4 C Bösartige Neubildung: Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse 4 N Stressinkontinenz 6 R32 15 Harninkontinenz B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Klassischer Kaiserschnitt Kaiserschnitt andere Methoden Operative Entfernung von Gewebe des Eierstocks Seite 14 von 49

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Postpartale Versorgung des Neugeborenen: Routineversorgung Hysterektomie: Offen chirurgisch (abdominal) Hysterektomie: Vaginal TVT; Transvaginale Suspensionsoperation mit alloplastischem Material / OP bei Harninkontinenz Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten brusterhaltende partielle Exzision der Mamma mit axillärer Lymphadenektomie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Versorgung erfolgt über Praxen der Belegärzte. Die Klinik Sankt Elisabeth nimmt im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe am notärztlichen Bereitschaftsdienst der Stadt Heidelberg teil. Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 15 von 49

16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät Standort: Ärztehaus der Klinik AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 13 Kommentar / Ergänzung: Nähere Informationen und Kontaktdaten zu den Belegärzten der Klinik Sankt Elisabeth erhalten Sie auf unserer Homepage ( Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 ZF02 ZF13 ZF27 ZF38 ZF00 ZF00 ZF00 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Akupunktur Homöopathie Naturheilverfahren Röntgendiagnostik Kinder- und Jugendgynäkologie Missbildungsdiagnostik Ultraschalldiagnostik Seite 16 von 49

17 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF00 ZF00 Mammographie Mammasonographie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 38,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 29,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP07 SP21 SP25 Hebammen/ Entbindungspfleger Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 17 von 49

18 B-[2] Fachabteilung Orthopädie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Max-Reger-Straße Heidelberg Telefon: / Fax: / info@sportopaedie.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC26 VC27 VC36 VC40 VC41 VC56 VO01 Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Minimal-invasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Seite 18 von 49

19 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO07 VO08 VO09 VO10 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO13 Spezialsprechstunde Sportverletzungen, Fußdeformitäten B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 siehe Allgemeiner Teil Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote sind im allgemeinen Teil aufgeführt. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 siehe Allgemeiner Teil Alle Serviceangebote dieser Fachabteilung sind im allgemeinen Teil aufgeführt. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1271 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 19 von 49

20 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M22 91 Krankheit der Kniescheibe 3 S83 47 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 4 M20 20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 5 M75 19 Schulterverletzung 6 T84 8 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 7 M17 7 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 8 S86 6 Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels 9 M24 <= 5 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 9 M25 <= 5 Sonstige Gelenkkrankheit Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Spontanruptur eines oder mehrerer Bänder des Kniegelenkes: Vorderes Kreuzband 2 M Meniskusschädigungen: Teile des Innenmeniskus 3 M Binnenschädigungen des Kniegelenkes: Vorderes Kreuzband oder Vorderhorn des Innenmeniskus 4 M Impingement-Syndrom der Schulter B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Seite 20 von 49

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide Einpflanzung von künstlichem Knochengewebe Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Vordere Kreuzbandplastik: Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Elmslie-OP; Offen chirurgische Operationen an der Patella bzw. Halteapparat: Verlagerung des Patellarsehnenansatzes B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Orthopädisch-Chirurgische Gemeinschaftspraxis Spezialisiert im Orthopädisch sporttraumatologischen Bereich ; Ambulante arthroskopische Operationen an: Kniegelenk, Schultergelenk, Vorfuss, Ellenbogengelenk, Operationen von Achillessehnenrissen und - degeneration ; Behandlung von Sportverletzungen Sonstige Praxis im Ärztehaus der Klinik Sankt Elisabeth Seite 21 von 49

22 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Standort: Ärztehaus der Klinik AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Standort: Ärztehaus der Klinik AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) Standort: Ärztehaus der Klinik B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 6 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 AQ44 ZF23 Orthopädie und Unfallchirurgie Nuklearmedizin Magnetresonanztomographie Seite 22 von 49

23 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF24 ZF44 Manuelle Medizin / Chirotherapie Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 14,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP21 Arzthelfer Physiotherapeuten Seite 23 von 49

24 B-[3] Fachabteilung Plastische Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Plastische Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1900 Hausanschrift: Max-Reger-Straße Heidelberg Telefon: / Fax: / info@sankt-elisabeth.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Plastische Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Plastische Chirurgie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 siehe Allgemeiner Teil Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote sind im allgemeinen Teil aufgeführt. Seite 24 von 49

25 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 siehe Allgemeiner Teil Alle Serviceangebote dieser Fachabteilung sind im allgemeinen Teil aufgeführt. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 42 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C50 7 Brustkrebs 2 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 2 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 2 K40 <= 5 Leistenbruch 2 K43 <= 5 Bauchwandbruch 2 L03 <= 5 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 2 M72 <= 5 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 2 N62 <= 5 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 2 Q83 <= 5 Angeborene Fehlbildung der Brustdrüse 2 T85 <= 5 Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.b. künstliche Augenlinsen, Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Seite 25 von 49

26 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs <= 5 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern <= 5 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Gelenke an der Hand außer am Handgelenk <= 5 Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 Sonstige operative Entfernung der Brustdrüse <= 5 Operative Brustverkleinerung <= 5 Sonstige Operation an der Brustdrüse <= 5 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Praxis im Ärztehaus an der Klinik Sankt Elisabeth Sonstige B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] Seite 26 von 49

27 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ11 ZF12 Plastische und Ästhetische Chirurgie Handchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 27 von 49

28 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Geburtshilfe ,9 Gynäkologische Operationen ,0 Mammachirurgie 48 41,7 Gesamt ,8 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 entfällt 50 % entfällt >= 95% 8 entfällt 70 % 14 / 20 >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 entfällt 100 % 38 / 38 >= 95% Seite 28 von 49

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8 entfällt 84,2 % 16 / 19 >= 95% 8 entfällt 93 % 182 / 207 >= 95% 8 entfällt 79,1 % 147 / 207 >= 90% 8 entfällt 100 % 7 / 7 >= 95% 8 entfällt 0 % entfällt >= 90% Seite 29 von 49

30 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen 8 entfällt 0 % entfällt >= 95% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung 8 entfällt 0 % 0 / 1247 <= 0,3% Seite 30 von 49

31 C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Bestimmung 8 entfällt 99 % 1311 / >= 95% Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert: 1324 Nabelarterien-pH-Wert Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei Sectio caesarea Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei Spontangeburt 8 entfällt 0,9 % 9 / 969 <= 3% 8 entfällt 1,9 % 7 / 375 nicht festgelegt 8 entfällt 0,3 % entfällt nicht festgelegt 8 entfällt 0 % 0 / 343 <= 1% 8 entfällt 0 % 0 / 983 nicht festgelegt Seite 31 von 49

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei vaginal-operativer Entbindung 8 entfällt 0 % 0 / 32 nicht festgelegt C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Seite 32 von 49

33 Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Neonatalerhebung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 33 von 49

34 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission Grundlage unserer Qualitätspolitik ist das Leitbild der Klinik. Hierin sind alle wesentlichen Grundsätze und Leitlinien schriftlich und verbindlich für alle in der Klinik Tätigen festgehalten. Das Leitbild wurde im August 2006 überarbeitet und insbesondere um Aussagen zur Verantwortung gegenüber der Umwelt ergänzt. Leitbild der Klinik Sankt Elisabeth Heidelberg Ich sage Euch wir müssen die Menschen froh machen." (Worte der hl. Elisabeth) Die Klinik Sankt Elisabeth ist eine freigemeinnützige Einrichtung in Ordensträgerschaft. Die Ordensschwestern, und alle hier Tätigen leben und arbeiten auf der Grundlage des Evangeliums. In der Güte und Menschenfreundlichkeit Gottes erkennen wir den Auftrag, uns ganzheitlich für das Wohl der Menschen einzusetzen. Dienstgeber und alle am Krankenhaus Tätigen bilden eine Dienstgemeinschaft und erfüllen gemeinsam die Aufgaben der Einrichtung. Dienstgemeinschaft bedeutet gemeinsames Denken, Planen, Mitentscheiden und Mitverantworten. Das Leitbild beinhaltet das Grundverständnis für die Arbeit in der Klinik Sankt Elisabeth in Heidelberg. Es stellt somit die Grundlage für den Umgang mit den Patienten und für den Umgang miteinander dar. Deshalb gelten für uns folgende Grundsätze und Leitlinien: 1. Der Mensch steht im Mittelpunkt unseres heilenden und pflegerischen Handelns und Wirkens. Seite 34 von 49

35 Die Grenzen des Lebens, sein Anfang und sein Ende, werden in besonderer Weise geachtet und geschützt. Die Würde des Menschen ist unantastbar. Keine medizinische, medizintechnische oder pflegerische Maßnahme rechtfertigt ihre Verletzung. Im Mittelpunkt der verschiedenen Dienste in der Klinik steht der Patient, unabhängig von religiöser, ethnischer und gesellschaftlicher Herkunft oder Stellung. Unser gesamtes Tun und Handeln orientiert sich am Wohl des Patienten, der in seiner Ganzheitlichkeit angenommen und akzeptiert wird. Wir respektieren im Rahmen unserer christlichen Verantwortung die persönliche Entscheidung des Patienten bei ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen. 2. Die Klinik soll für alle hier Tätigen nicht nur Arbeitsstätte sein sondern auch Ort beruflicher Sinnerfüllung. Alle werden in ihrer Verantwortung ernstgenommen und erfahren Anerkennung und Förderung in fachlicher, persönlicher und religiöser Hinsicht. Alle begegnen sich kooperativ und partnerschaftlich, ungeachtet der beruflichen Stellung des Einzelnen. Die Dienstleistung Aller ist zur Aufgabenerfüllung der Klinik wichtig. Jeder wird als individuelle Person geachtet. Alle tragen für ihren täglichen Dienst Verantwortung. Der Dienstgeber schafft durch ausreichende Information und angemessene Arbeitsbedingungen den Handlungsspielraum für eine verantwortliche Tätigkeit des einzelnen Mitarbeiters. Die berufliche Aus-, Fort- und Weiterbildung wird gefördert. Das dort erworbene Wissen und die Kenntnisse werden den Kolleginnen und Kollegen berufsspezifisch zugänglich gemacht. 3. Die Umwelt darf durch die Klinik nur in unabwendbarem Maße belastet werden. Durch eine nachhaltige Wirtschaftsweise wollen wir unter den gegebenen ökonomischen Rahmenbedingungen maximal ökologisch wirtschaften. Ziel unseres gemeinsamen Handelns ist es, das Bestehen der Klinik langfristig zu sichern und den guten Ruf in der Öffentlichkeit zu erhalten und zu fördern. Dienstgeber und alle im Haus Tätigen bemühen sich, dieses Leitbild mit Leben zu füllen und konkret danach zu handeln. Heidelberg, im August 2006 Seite 35 von 49

36 Patientenorientierung Der Patient steht im Mittelpunkt aller Bemühungen. Diagnostik und Therapie, Pflege und Betreuung orientieren sich in einem hohen Maße an den Bedürfnissen der Patienten. Das Belegarztsystem ermöglicht eine reibungslose Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungserbringung. Die Patienten werden von erfahrenen Fachärzten und Assistenzärzten behandelt. Alle Abläufe sind darauf ausgerichtet, den Patienten reibungslos und effizient durch die Behandlung zu lenken. Die Zufriedenheit der Patienten wird regelmäßig ermittelt und Verbesserungsmaßnahmen daraus abgeleitet. Verantwortung und Führung Die Klinikleitung ist für die Umsetzung der Qualitätspolitik verantwortlich. Sie ermöglicht die Erfüllung der Qualitätskriterien, indem sie geeignete Rahmenbedingungen schafft. Sie wendet die Instrumente des kooperativen Führungsstils an. Entscheidungen werden konsequent und transparent getroffen und umgesetzt. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Mitarbeiter tragen wesentlich zu einer positiven Atmosphäre in der Klinik bei. Darum ist neben der Patientenorientierung die Mitarbeiterorientierung ein weiteres wichtiges Kriterium. Unsere Mitarbeiter zeichnen sich durch ein hohes Maß an fachlicher und sozialer Kompetenz aus. Die Zusammenarbeit ist gekennzeichnet durch Anerkennung, Wertschätzung und höfliche Umgangsformen sowie Beteiligung und Mitsprachemöglichkeiten. Im Rahmen von Mitarbeiterbefragungen werden Bedürfnisse ermittelt und geeignete Maßnahmen festgelegt. Wirtschaftlichkeit Wirtschaftliches Handeln ist eine wichtige Voraussetzung für das Fortbestehen der Klinik. Leitung und Mitarbeiter sind gefordert, den Spagat zwischen der Erfüllung von Patientenanforderungen und betriebswirtschaftlichen Notwendigkeiten zu leisten. Prozessorientierung Seite 36 von 49

37 Der Prozessgedanke beinhaltet ein bereichsübergreifendes Denken. Die Mitarbeiter müssen unter den derzeitigen Bedingungen offen gegenüber neuen Organisationsformen und Abläufen sein. Das Ziel ist die optimierte Lenkung des Patienten durch den Behandlungsprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung. Zielorientierung und Flexibilität Die Ziele müssen klar und transparent formuliert und umgesetzt werden. Bei der Zielerreichung wird ein hohes Maß an Flexibilität von den Mitarbeitern erwartet. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Wo immer Menschen arbeiten, geschehen Fehler. Obwohl diese Fehler menschlich sind, sollte man Fehler nicht tatenlos hinnehmen. Unser Ziel ist es, aufgetretene Fehler systematisch zu erfassen, zu analysieren und Maßnahmen zu ergreifen, die ein erneutes Auftreten dieses Fehlers zumindest weniger wahrscheinlich macht. Das bedeutet, aus Fehlern zu lernen und Konsequenzen zu ziehen. Die Geschäftsleitung unterstützt diesen Ansatz durch ein Fehlermanagement. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP) ist nicht nur eine Methode, die ein- oder mehrmals auf ein Problem angewandt wird, sondern eine prozessorientierte Denkweise, die als Geisteshaltung Ziel und unsere tägliche Arbeitshaltung charakterisiert. Information an Patienten Die Patienten werden schriftlich und mündlich (z.b. Infobroschüren, Merkblätter Aufnahmegespräche, Aufklärungsgespräche) sowohl über die Erkrankung als auch über Therapieeingriffe und Behandlungsmethoden ausführlich informiert. Auf unserer Homepage können jederzeit aktuelle Infos und Termine ermittelt werden. Information an Mitarbeiter Die Mitarbeiter werden durch regelmäßige Besprechungen, Mitteilungen und Protokolle sowie über die MAV und die Mitarbeiterzeitung informiert. Information an niedergelassene Ärzte Seite 37 von 49

38 Die Patientenströme werden in nicht unerheblichem Umfang über die Belegärzte gesteuert. Vorteil für den Patienten im Belegarztsystem ist die Operation oder stationäre Behandlung in der Klinik durch den niedergelassenen Facharzt. Daneben gibt es zuweisende Ärzte, die die Patienten sofort an die Klinik überweisen. Information an Fachöffentlichkeit Eine partnerschaftliche Kommunikation mit Ärzten, Krankenkassen, anderen Kliniken und Institutionen wird gepflegt. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Das oberste Ziel ist die Erbringung bestmöglicher medizinischer und pflegerischer Qualität bei gleichzeitiger höchstmöglicher wirtschaftlicher Arbeitsweise. Zur Umsetzung dieses Ziels wurden die in der Qualitätspolitik beschriebenen Qualitätskriterien, konkretisiert und für das Jahr 2006 folgende operativen Ziele angesteuert: 1. Steigerung der Patientenzufriedenheit 2. kontinuierliche Verbesserung der Qualität der Behandlung und Pflege 3. Erhöhung der Beteiligung der Mitarbeiter bei Verbesserungsprozessen 4. stärkere Berücksichtigung der Bedürfnisse der Patienten und deren Angehörigen, der Mitarbeiter und Ärzte 5. Förderung der Zusammenarbeit innerhalb der einzelnen Berufsgruppen und Berufsgruppen übergreifend auf allen Ebenen der Hierarchie 6. Führung der Klinik unter Abwägung betriebswirtschaftlicher, menschlicher und fachlicher Notwendigkeiten 7. systematische Überprüfung und Anpassung aller Verbesserungsmaßnahmen in regelmäßigen Abständen Messung und Evaluation der Zielerreichung: Seite 38 von 49

39 Die Ziele wurden gemeinsam als Ergebnis der Strategietagung im Münstertal am 26. Januar 2006 ermittelt und in QM- Projekten oder Kommissionen in Maßnahmenpläne umgewandelt. Der Bearbeitungsstatus wird im Punkt D6 in der Beschreibung von QM-Projekten näher beschrieben. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Der Erfolg der Maßnahmen wird anhand von Messungen beurteilt. Regelmäßige Auswertungen der Patienten- und Mitarbeiterbefragung bilden die Grundlage für Qualitätsprojekte. Konkrete Parameter sind z.b. Anzahl und Art von Patientenbeschwerden, Ergebnisse der Mitarbeiterzufriedenheit, Ermittlung des Umsetzungsgrades von Projekten und Überprüfung des Umsetzungsgrades festgelegter Prozesse. Die Ziele werden deutlich und klar formuliert und auf allen Ebenen der Klinik kommuniziert. Die Besprechungen erfolgen zweck- und zielorientiert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Qualitätsaktivitäten werden von der Steuerungsgruppe gelenkt. Neben einem Mitglied der Geschäftsführung gehören die Pflegedienstleitung und ein weiterer Mitarbeiter aus der Mitarbeitervertretung diesem Kreis an. Die Steuerungsgruppe trifft sich mindestens 1x jährlich und darüber hinaus, wenn es der Anlass erfordert, und wählt die Qualitätsprojekte für das laufende Jahr aus. Der Qualitätsmanager (QM) ist für die Steuerung, Koordination und Ausführung aller in den Qualitätszirkeln (QZ) erarbeiteten Prozesse verantwortlich. Er stellt die Verbindung zwischen den Entscheidungen der Geschäftsführung und den Aktivitäten der Steuerungsgruppe bzw. aller Mitarbeiter dar. Die Mitglieder der Steuerungsgruppe übernehmen die Funktion der Qualitätsmanagementbeauftragten(QMB), sie initiieren und moderieren die Qualitätszirkel. Alle Maßnahmen, die in den Qualitätszirkeln oder Kommissionen erarbeitet werden, gelangen entweder direkt zur Seite 39 von 49

40 Abstimmung an die Geschäftsführung oder sie werden über den QM weitergeleitet. Aktivitäten, die im QM-Handbuch beschrieben sind, wie z.b. Stellenbeschreibungen, Einarbeitungskonzepte oder Hygienehandbücher müssen vom QM und von der Geschäftsführung freigegeben werden. Die Ablage der QM-Dokumente erfolgt im PC und in QM-Handbüchern, die den einzelnen Abteilungen zur Verfügung gestellt werden. Die Qualitätszirkel finden während der Arbeitszeit statt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Der Umgang mit Beschwerden ist ein wichtiger Faktor für die Zufriedenheit der Patienten und Mitarbeitenden und ist Bestandteil der Qualitätspolitik der Klinik. Das Beschwerdemanagement sichert einen geregelten Umgang mit Kritik und Beschwerden der Patienten, deren Angehörigen und Bezugspersonen sowie von Mitarbeitenden. Die Klinik nutzt zudem das Beschwerdemanagement zur Verbesserung von Arbeitsabläufen und Leistungen des Hauses. Hierfür ist eine systematische Vorgehensweise notwendig, die in einer Verfahrensanweisung geregelt ist. Fehler- und Risikomanagement: Unterlassene organisatorische, unternehmerische oder medizinische Vorbeugungsmaßnahmen mit gravierenden Folgen ziehen besondere forensische, haftungsrechtliche, wirtschaftliche und strafrechtliche Folgen nach sich. Um diese Risiken zu minimieren, müssen die Risiken erkannt, benannt und sodann in Verfahrensanweisungen niedergeschrieben werden. Die Klinik legt angemessene Maßnahmen zur Beseitigung der Ursachen von möglichen Fehlern fest. Ein dokumentiertes Verfahren muss erarbeitet werden, um Anforderungen festzulegen zur Ermittlung potentieller Fehler und ihrer Ursachen, Beurteilung des Handlungsbedarfs, um das Auftreten von Fehlern zu verhindern, Ermittlung und Implementierung der erforderlichen Maßnahmen, Aufzeichnung der Ergebnisse aller Untersuchungen und der ergriffenen Maßnahmen und Bewertung der ergriffenen Maßnahmen und ihrer Wirksamkeit. Die häufigsten potentiellen Fehler sind somit erfasst und mit den erforderlichen Maßnahmen in einer Verfahrensanweisung Seite 40 von 49