Depression und Angst bei somatischen Krankheiten

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1 Depression und Angst bei somatischen Krankheiten allgemeine Aspekte. spezielle Aspekte bei Herzerkrankungen H.P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz

2 Perspektive der Psychosomatik Konsens: biopsychosoziales Modell biologische / psychosoziale Einflussfaktoren auf Entstehung, Auslösung, Verlauf von körperlichen Krankheiten auf Entwicklung von Störungen mit körperlichen Symptomen / Beschwerden / Gesundheitsängsten ohne begründende organmedizinische Pathologie integrativer, multifaktorieller Blick auf körperlich kranke oder sich krank fühlende Personen in der Medizin Gegenentwurf zu einem einseitig technisierten somatischen Medizinbetrieb mit betonter Subjektorientierung

3 Domänen des biopsychosozialen Modells (modifiziert nach: Novack et al. 2007) Psychologisch-biologisch Psychologisch Psychologisch-behavioral Entwicklungspsychobiologie genetische Basis für Verhalten / Umwelteinflüsse auf Genexpression Psychophysiologie (ZNS, ANS) Psychoneuroendokrinologie Psychoneuroimmunologie Stress / Allostase Psychobiologie spezieller somatischer Krankheiten / Therapien Biologisch Sozial-biologisch biologische Konsequenzen von sozialer Isolation, Schicht, Armut, Urbanizität, Arbeitsstatus soziales Netz, soziales Kapital, Gemeindekohäsion religiöse Orientierung - Kommunität Biopsychosozial akute Erkrankung chronische Krankheit tödliche Krankheit existenzielle Krise chronischer Schmerz Leiden Krankheitsverhalten Achse-I-Störungen Achse-II-Störungen gesundheitsbezogene Lebensqualität Salutogenese Sozial/kulturell/ökonomisch Gesundheitsverhalten (Aktivität, Diät, Substanzgebrauch) Haltungen Selbstwirksamkeit, Gesundheitsüberzeugungen, Veränderungsmotivation Psychodynamik Coping-Stil, Compliance Somatisierung, Krankheitsängste, Leugnung Persönlichkeit Entwicklungspsychologie Sozial-behavioral Behavioral familiäre, soziale, kulturelle, ökonomische Determinanten von Gesundheit, Gesundheitspraktiken, Inanspruchnahmeverhalten soziale Unterschiede im Zugang zum Gesundheitssystem Arzt-Patienten-Beziehung

4 Psychosomatische Medizin - Intension Was ist der Gegenstand der Psychosomatik als medizinischer Disziplin? Leib-Seele-Thema: Prozesse, Vermittlungsmechanismen (Stellenwert einer brain-body-medicine, Verhaltensmedizin, Neuropsychoanalyse) Transduktion von Erfahrung (Emotionen, Kognitionen) und Verhalten in körperliche Reaktionslagen Transduktion von körperlichen Reaktionslagen in Erfahrung und Verhalten Cave: - Linearität Komplexität - Internalität Externalität - Entwicklung Zeitlichkeit Rhythmik - Interaktion Eigendynamik Systemhierarchien

5 Psychosomatische Medizin - Extension Was ist der Gegenstandsbereich der Psychosomatik als medizinischer Disziplin? Leib-Seele-Thema: Produkte = was sind die klinischen Manifestationen dieser psycho-somatischen und somato - psychischen Prozesse? psychische Störungen / psychosoziale Belastungen körperliche Syndrome/ Störungen / Krankheiten - psychische Symptome/Störungen als Komplikation einer körperlichen Krankheit - körperliche Symptome/Krankheiten als Komplikation einer psychischen Störung - körperliche Krankheit psychische Störung: koinzident - medizinisch unerklärte körperliche Symptome psychische Störung/psychosoziale Faktoren - Einfluss von psychologischen / psychosozialen Faktoren auf Krankheit / Krankheitsverhalten

6 Multifaktorielle Ätiopathogenese depressiver Erkrankungen Aktuelle psychosoziale Genetische Persönlichkeitsfaktoren Belastungen Prädisposition fehlende soziale Unterstützung z.b. Introversion, Neurotizismus Disharmonie in Partnerschaft u. Angstneigung, Attributionsstil Familienkonflikte Typus melancholicus Rollenkonflikte erlernte Hilflosigkeit. Physikalische Einwirkungen z.b. Lichtentzug z.b. somatische Erkrankungen Neurobiologische Vermittlung - Katecholamin-Hypothese - Serotonin-Hypothese - Neuroendokrinologische Hypothese - Neuroinflammatorische Hypothese - Neurotoxische Hypothese, u. a D e p r e s s i o n Traumatische Erfahrungen z.b. Verlusterlebnisse andere negative life-events early child abuse

7 Modelle der Koexistenz / Komorbidität von Depression und körperlicher Krankheit modifiziert nach: Yates (1999)

8 Depression / Angst körperliche Krankheit Grunddaten zur Epidemiologie Problem der klinischen Semiologie Problem der diagnostischen Konzeptualisierung Ätiopathogenetische Vermittlungsmodelle klinisches Beispiel (koronare Herzerkrankung) Relevanz für Klinik, Verlauf und Prognose Therapeutische Ansätze

9 Depression körperliche Krankheit Grunddaten zur Epidemiologie Major Depression in Allgemeinbevölkerung (30 Tage-Prävalenz): 4 6 % bei schweren chronischen Erkrankungen - ambulant: 9 % - stationär: % häufig assoziiert mit Angststörungen [nach: Benton et al. 2007]

10 Depression körperliche Krankheit Problem der klinischen Semiologie Screening-Instrumente, diagnostische Kriterien für depressive Störungen validiert für psychiatrische Patienten: in der Regel ohne körperliche Krankheiten Charakteristika depressiver Störungen bei Patienten mit körperlichen Krankheiten: gleich oder verschieden? Sonderproblem der somatischen bzw. vegetativen Symptome: spezifisch versus unspezifisch? Problem der deskriptiven Validität

11 Depression körperliche Krankheit Problem der diagnostischen Konzeptualisierung

12 Depression bei körperlichen Krankheiten Pragmatische Perspektive definierte somatische Krankheit - Akuität vs. Chronizität - Krankheitsstadium - Therapien: kurativ / palliativ empirische Assoziationen - Krankheiten - Medikationen - andere Therapien symptomatologische Orientierung - Anzahl Schweregrad - differenziell bewertete somatische Symptome Psychiatrische Anamnese Beginn und Dauer der affektiven Verstimmung - Diagnosestellung - durchgeführte somatische Therapien relevante psychosoziale Auslöser relevante intrapsychische, interpersonale, soziale Konsequenzen bekannte Therapieerfahrungen bei früheren depressiven oder Angstepisoden

13 Einflussfaktoren auf Risiko einer emotionalen Störung bei körperlichen Krankheiten (nach: Mayou u. Sharpe 1995)

14 Körperliche Erkrankungen / Medikationen mit etabliert erhöhter Assoziation zu depressiven Störungen aus: Rothenhäusler u. Kapfhammer (2003)

15 Körperliche Krankheit komplexer kognitiv emotionaler Copingprozess Charakteristika der speziellen somatischen Erkrankung Soziale Bedeutung Persönlichkeit kognitive Bewertung oder Stigma kognitive Prädispositionen affektive Reaktionen Selbststruktur intrapsychische Konflikte erfolgreiche Adaptation Gefühl des Meisterns, aufrecht- Persönliche Bedeutung der Erkrankung Bedrohung Verlust Bedrohung der narzisstischen Integrität Furcht vor Verstümmelung und Vitalitätsverlust Furcht vor dem Verlust der körperlichen Kontrolle Furcht vor dem Verlust der Autonomie Furcht vor Sterben und Tod Trennungsangst Persönliche Bewertung des Coping intrapsychisch-interpersonal-sozial adaptives Versagen persistierende Angst, Depression erhaltenes oder wiederhergestelltes Kontinuum sozialer Rückzug Selbstwertgefühl beeinträchtigtes Selbstwertgefühl nach: Rodin et al. (1991)

16 Neurobiologische Vermittlungsmechanismen von Depression bei körperlichen Krankheiten Läsionen in den neuronalen Strukturen der emotionalen Regulation Pathogenetische Veränderungen in relevanten Neurotransmittersystemen Pathogenetische Veränderungen des Stresshormonsystems Pathogenetische Veränderungen der autonom-nervösen Regulation Pathogenetische Effekte der inflammatorischen / immunologischen Systeme Neurotoxische Effekte Pathogenetische Effekte persistierender Schmerzen Pathogenetische Effekte persistierender Schlafstörungen

17 Neuroanatomisches Netzwerkmodell der Depression und Läsionen durch körperliche Krankheiten (Mayberg 1997, Drevets et al. 1997) Hypoaktiver anteriorer zingulärer Cortex, dysfunktionaler Hippocampus, hyperaktive Amygdala, rechtsseitig dominierender präfrontaler Cortex z. B. links frontotemporale Apoplexe, Tumoren

18 Neurotransmittersysteme der Depression und funktionelle / strukturelle Veränderungen durch körperliche Krankheiten Braak-Stadien (Braak et al. 2003): anatomische Ausdehnung (Lewy-Körperchen, Lewy Neuriten) Morbus Parkinson: nicht nur eine Neurodegeneration der Substantia nigra Depression motorische Störungen kognitive Störungen

19 Neuroendokrinologisches Modell der Depression und körperliche Krankheiten Störungen der HPA-Achse infolge körperlicher Krankheiten: z.b. M. Cushing, M. Addison beachte auch Folgen einer HPA-Achsen-Dysfunktion für aus: Yehuda (2001) z.b. Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie, Hypertonus, Endothelschädigung, Wundheilung, negative Interaktion mit Insulin: verringerte Glucoseutilisation, kognitive Dysfunktionen strukturelle Läsionen im Hippokampus

20 Insulin, Insulin-Wachstumsfaktor (IGF) und die Folgen Insulin / I-Rezeptoren: hohe Dichte in Hippocampus, Amygdala, Hypothalamus, Bulbus olfactorius, PFC assoziiert mit Glucose-Transportern: kognitive Leistungen emotionale Regulation neuronales Insulin: funktional: Lernen, Gedächtnis (LTP) strukturell: neuronales Wachstum, Synaptogenese chronische Hyperinsulinämie: verringerte Insulin-Sensitivität Insulin-Wachstumsfaktor: Neurogenese, Synaptogenese, Anti-Apoptose, Neuroprotektion Glucose-Utilisation: Marker für neuronale Aktivität, vermittelt über Glucose-Transporter PET: Glut 1, 3 ( 18 F)-Fluorodeoxyglucose): in Depression: verringerte Glucose-Utilisation im linken PFC

21 Neuroinflammatorisches Modell der Depression und körperliche Krankheiten nach: Raison et al. (2006) Interleukine: Il-1, Il-6, TNF-α, u. a.: - negative Interferenz mit Wirkung des Insulin - verstärktes sickness behavior : Müdigkeit, Anhedonie Anorexie, reduzierte Psychomotorik, verringerte Selbstfürsorge - sekundäre Tryptophan-Depletion = Serotoninmangel, - dysfunktion - CRF-Erhöhung, HPA-Achsen-Aktivierung - Veränderung in Zusammensetzung der vielfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) - neurokognitive Dysfunktionen z.b. Hepatitis C, Interferon-Therapie, Autoimmunerkrankungen, Multiple Sklerose, bestimmte Karzinome

22 Neuroinflammatorisches Modell der Depression und körperliche Erkrankungen McNally et al. (2008) Miller (2009)

23 Neurotoxisches Modell der Depression und körperliche Krankheiten interner / externer Stress reduziert Expression von neurotrophen Wachstumsfaktoren (z.b. BDNF) in limbischen Strukturen der Stimmungsregulation: Atrophiezeichen in Hippocampus u. reduzierte Neurogenese (Gyrus dentatus) aus: Maes et al. (2009)

24 Oxydativer Stress und Konsequenzen ZNS besonders vulnerabel gegenüber oxydativen Stress infolge - hoher oxydativer metabolischer Aktivität und - relativ niedriger Antioxydantien - Kapazität Veränderung in der mitochondrialen Atmungskette veränderter NO-Metabolismus veränderte Kalziumhomöostase neurotoxisch Apoptose Vulnerabilität gegenüber O 2 -Mangel/ freie Radikale: Lipid-/Proteinoxidation, DNS-Schäden, Zelltod Duman u. Monteggia (2006)

25 Chronische Schmerzsymptome als Prädiktoren für Depression N = repräsentativ für Allgemeinbevölkerung in UK, BRD, Italien, Spanien 1 chronisches Schmerzsymptom (CS): 17.1 % 1 depressives Symptom: 16.5 % 27.6 %: 1 CS Major Depression: 4.0 % 43.3 %: 1 CS logistische Regression: chronischer Schmerz Major Depression CS allein OR: 3.6 CS + nichtschmerzhafte mc OR: h Schmerz (unabhängig) OR: 1.6 Ohayon, Schatzberg (2003)

26 Schmerz und Depression Interaktion von HPA-Achse, Neurotransmission und inflammatorischem System nach: Blackburn-Munro, Blackburn-Munro (2001) 1. Chronischer Stress: Verlust des negativen glukokortikoiden Feedbacks der HPA-Achse 2. Inflammation/ Nervenschädigung: verstärkte nozizeptive Information über Hinterhorn an Hirnstamm / Thalamus noch vor zentraler kognitiver Prozessierung 3. Monoaminerge Neurone in Hirnstamm: hemmende deszendierende Bahnen, bei chronischem Stress Verlust dieser Hemmwirkung 4. Verlust der glukokortikoiden Hemmung von proinflammatorischen Zytokinen: verstärkte periphere Inflammation - Schmerzsensitivierung 5. Akuter Stress: analgetisch (hemmende Regelkreise limbischer und somatosensorischer Cortices), chronischer Stress: Downregulation dieser glukokortikoid vermittelten Hemmwirkung: verstärkte Schmerzwahrnehmung 6. Akuter Schmerz: verstärkte sympathische und glukokortikoide Aktivierung (+ exzitatorische reziproke Verbindung zwischen limbischen und somatosensorischen Cortices), chronischer Schmerz: Downregulation dieser glukokortikoiden Modulation: depressive Verstimmung

27 Interaktion von Schmerz und Schlaf Tractus spinoreticularis bringt Schmerzimpulse in Formatio reticularis: Schlafregulation längerfristig aktivierende SI: Dysregulation des Schlafes Weckreiz vor bewusster Schmerzwahrnehmung Tiefschlaf-Entzug: - herabgesetzte Schmerzschwelle - erhöhte Schmerzintensität REM-Entzug: - erhöhte Schmerzintensität längerfristige Schlafstörung: - psychischer Distress + - erhöhte Schmerzintensität > 80 % der Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen leiden an einer Schlafstörung (ICD-10 / DSM-IV) [Aigner et al. 2003]

28 Koronare Herzerkrankung und Depression/Angst Depressive Komorbidität bei KHK (inklusive instabile Angina, Myokardinfarkt, kongestive Herzinsuffizienz, CABG Op): Depression/Angst % (Rudish u. Nemeroff 2003) = signifikant höher als in Allgemeinbevölkerung Risikoerhöhung für KHK (Nicholson et al. 2006; van der Kooy et al. 2007; Boscarino 2008) Depressive Symptome 1.64 x erhöht (Wulsin 2004) Risiko für Beginn einer KHK: Major Depression innerhalb 3 4 Monate nach Herzinfarkt: Mortalität im nächsten Jahr 3 x erhöht (Lett et al. 2004) Depression, Angst, PTSD: je unabhängige Risikofaktoren für kardiale Morbidität / Mortalität nach Myokardinfarkt Dosis-Wirkungs-Kurve (Frasure-Smith u. Lesperance 2010; Meyer et al. 2010; Vogelzangs et al. 2010; Abbas et al. 2009)

29 Komplexe Interaktionen zwischen Depression und koronarer Herzerkrankung Depression vor (rezidivierend) Herzinfarkt Depression nach (ev. erstmalig auch vorher) Risikofaktoren jüngeres Alter weibliches Geschlecht soziale Isolation positive Anamnese frühe Trennung von Eltern [Dickens et al. 2004] Risikofaktoren? [de Jonge et al. 2006]

30 Komplexe Interaktionen zwischen Depression und koronarer Herzerkrankung Depression / Depressivität im Kontext (persönlichkeits-) psychologischer Konstrukte Typ A Persönlichkeit KHK / Myokardinfarkt [Friedman, Rosenman 1958] [Frasure-Smith, Lesperance 2010] Ärger/Feindseligkeit [Chida, Steptoe 2009] [Davidson 2008] Typ D Persönlichkeit KHK / Myokardinfarkt [Hausteiner et al. 2010; Mols, Denollet 2010; Mols et al. 2010] Alexithymie KHK / Myokardinfarkt [Tolmunen et al. 2010]

31 Komplexe Interaktionen zwischen Depression und koronarer Herzerkrankung Depression / Depressivität im Kontext verhaltenspsychologischer Konstrukte nach: Buss (2006)

32 Komplexe Interaktionen zwischen Depression und koronarer Herzerkrankung Welche Aspekte von Depression / Depressivität sind kardiotoxisch vitale Erschöpfung Anhedonie kardiale Depression Hoffnungslosigkeit Mortalität [MacGowan et al. 2004; Leroy et al. 2010] somatisch- >> kognitiv-affektiv [de Jonge et al. 2006; Linke et al. 2007; Martens et al. 2010] Depression beeinträchtigte Lebensqualität [Tully et al. 2009] + Angst negative kardiale Ereignisse [Tully et al. 2008] Angst / PTSD v. a. bei reduzierter systolischer lvf [Meyer et al. 2010] Trauma/Stress Takotsubo Syndrom (FWM 2006) [Esler 2009]

33 Herzinfarkt und Depression Bedeutung eines multidimensionalen Zugangs Psychobiologische Vermittlungsmechanismen: Hyperaktivität der HPA-Achse sympathikomedulläre Hyperaktivität verringerte Herzratenvariabilität myokardiale Ischämie / ventrikuläre Instabilität auf Stress Veränderungen der Thrombozyten- Rezeptoren / -reaktivität Aktivierung des Inflammations- / Immunsystems aus: Musselman et al. (1998)

34 Herzinfarkt und Depression psychobiologische Vermittlungsmechanismen HPA-Dysfunktionalität CRF, ACTH, Cortisol - kardiale Risikofaktoren: Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie, Hypertonus, Atherosklerose-induzierende Effekte, verzögerte Wundheilung. SAA-Dysfunktionalität CRF stimuliert sympathische Aktvität = Adrenalin und Noradrenalin - koronare Ischämie / Herzinsuffizienz: ebenfalls sympthikoadrenale Hyperaktivität: Herzrate, orthostatische Regulation, Gefäßreaktionen, Thrombozytenfunktionen Verringerte Herzratenvariabilität sympathisches, parasympathisches, R-A-System - HRV bei koronaren KHK reduziert, Risiko plötzlichen Herztodes signifikant erhöht; analog bei Depression, prädisponiert für ventrikuläre Arrhythmien, sekundär zu Exzessmortalität Myokardiale Ischämie ventrikuläre Instabilität, Kammerflimmern: wahrscheinlicher Mechanismus für plötzlichen Herztod Psychologischer Stress: Senkung der Schwelle der Vulnerabilitätsperiode des Ventrikels; PVC Risiko plötzlichen Herztods Kardiotoxizität Inflammatorisches System MD u. Myokardinfarkt: Aktivierung proinflammatorischer Zytokine: Immunkomplexe (Extravasation) Hypercortiolismus, erhöhtes SNS, verringerte HVR - aktivierte IDO: Tryptophan - vermehrte Quinolinsäure, verringerte Serotoninsynthese: depressive Symptome, Verschlussereignisse reduzierte vielfach-ungesättigte Fettsäuren (PUFA, z.b. Omega-3-FS) Thrombozytenfunktionen Hämostase, Thrombosenbildung, Atherosklerose, IA mit subendothelialen Gefäßkomponenten / Gerinnungsfaktoren im Plasma (Thrombin) T: adrenerge, serotonerge, dopaminerge Rezeptoren Depression u. KHK: Thrombozytenaktivierung, vermehrte Plättchenfaktor 4 / β -Thromboglobulin Serotonin: Aktivierung / Sekretion von T

35 Depression (Angst / PTSD) und kardiale Erkrankung teilen sich identische biologische Reaktionssysteme Stress modifiziert nach: Monteleoni (2011) Depression NO PUFA HPA-Achse SAA-Imbalance Cortisol NA Inflammation Plättchen-Aktivierung endotheliale Dysfunktion viszerales Fett CD40 Ligand Thrombogenese HR / HRV freie Fettsäuren Insulin-Resistenz Atherosklerose Plaque-Instabilität Hypertonie Ischaemische Herzerkrankung

36 Herzinfarkt und Depression Bedeutung eines multimodalen Zugangs Wie sollte psychosomatisch-psychiatrisch adäquat behandelt werden? Cave: vorschnelle Schlüsse! Sertralin mäßig + D, sicher n = 369 Post MI + D kardiologische T n. s. (HAMD) Placebo Re-MI + Mort Lektüre der SADHART-Studie: nicht überzeugend antidepressiv, keine psychosomatischen Effekte CBT mäßig + D n = 1853 Post MI + D kardiologische T Re-MI + Mort. clinical management keinen Einfluss Lektüre der ENRICHD-Studie: CBT wirksame psychosomatische Therapie nicht näher beachtet: 20% des Gesamtsample wegen ausgeprägter D: Sertralin: Effekt: Reduktion der Mortalität um 40 %!

37 Herzinfarkt und Depression Behandlungsstrategien - EbM Antidepressive Medikation Depressive Störungen bei KHK / nach Myokardinfarkt sind sicher und auch wirksam zu behandeln: Paroxetin vs. Nortriptylin [Roose et al. 1998] Fluoxetin vs. Placebo [Strik et al. 2000] Fluoxetin vs. Bupropion [Roose et al. 2001] Sertralin vs. Placebo [Glassman et al. 2002] Mirtazapin vs. Placebo [Honig et al. 2007] Citalopram vs. Placebo [Lesperance et al. 2007] EbM I a Einfluss der Antidepressiva auf kardialen Outcome noch unklar [von Ruden et al. 2008] Nicht-Ansprechen auf Antidepressiva: hoher Prädiktor für Reinfarkt [de Jonge et al. 2007] Antidepressiva per se und / oder spezifische Therapieresistenz auf Antidepressiva assoziiert mit erhöhter kardialer Mortalität [Nurses Health Study, Whang et al. 2009; Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study, Krantz et al. 2009; Carney et al. 2009]

38 Herzinfarkt und Depression Behandlungsstrategien - EbM Psychotherapie Behandlung von Depression / Angst / mangelnde soziale Unterstützung EBM Ib - kognitive VT vs. TAU [Berkman et al. 2003] + - IPT vs. Citalopram vs. TAU [Lesperance et al. 2007] - - KVT vs. Supportive Stress Management vs. TAS [Freedland et al. 2009] + / + Einfluss auf kardiales Outcome: bisher kein empirischer Beleg für + Effekt definitiv positive Effekte auf: Unterstützung der Krankheitsverarbeitung, emotionale Krisenbewältigung, Veränderung lang anhaltender gesundheitsgefährdender Verhaltensweisen (Herrmann-Lingen u. Meinertz 2010)

39 Pragmatische Aspekte in der AD - Therapie von depressiven Patienten mit kardialen Erkrankungen nach Herzinfarkt: AD relativ unbedenklich 6 Wo. nach unkompliziertem MI SSRI + neuere AD >> TZA [Sertralin, Citalopram / Escitalopram] ganz akut: eventuell BDZ [Alprazolam, Lorazepam] beachte besonders: schlechte Response = erhöhtes kardiales Re-Risiko Herzrhythmusstörungen: SSRI + neuere AD >> TZA beachte bei Sick-Sinus-Syndrom + β-blocker: gefährliche Arrhythmien Herzinsuffizienz: SSRI + neuere AD: relativ sicher [bedenke kritisch Kombination mit β-b] TZA: relevante orthostatische Hypotension [Nortriptylin günstiger] Blutdruck: TZA, MAO-I, Trazodon, Reboxetin: hypotensive Effekte SSRI, SSNRI, Moclobemid, Mirtazapin, Agomomelatin: günstiger, SSNRI [Venlafaxin, Duloxetin]: RR-Anstieg bei höheren Dosen medikamentöse IA: die meisten kardial erkrankten Patienten mit internistischer Polpharmazie

40 Prinzipieller Metabolisierungsweg und Inhibitionspotenzial neuerer Antidepressiva bezüglich einzelner Zytochrom-P 450-Isoenzyme. (Nach Benkert u. Hippius 2011; Wynn et al. 2009) Antidepressivum prinzipieller Abbauweg Hemmpotential Fluoxetin 2C19, 2D6, 3A4 2D6 +++, 2C9 ++, 3A4 ++, 2C19++, 2B6 ++, 1A2+ Fluvoxamin 1A2, 2D6, 1A2 +++, 2C19 +++, 2B6 ++, 2C9 ++, 3A4 ++, 2D6 ++ Paroxetin 2D6, 3A4 2D6 +++, 2B6 +++, 3A4 ++, 1A2 +, 2C9 +, 2C19 + Sertralin 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4 2D6 +++*, 2B6 ++, 2C9 ++, 2C19 ++, 3A4 ++, 1A2 + Citalopram/Escitalopram 2C19, 2D6, 3A4 2D6 + Venlafaxin 2D6, 2C19, 3A4 2D6 + Duloxetin 1A2, 2D6 2D6 ++ Milnacipran Mirtazapin Reboxetin überwiegend Glukuronidierung 1A2, 2D6, 3A4 3A4 Bupropion 2B6, 2D6, 1A2, 2A6, 2C9, 2E1, 3A4 2D6 ++ Agomelatin 1A2, 2C9, 2C19 Moclobemid 2C19 2C19 ++, 2D6 ++ Trazodon 3A4 +++ starke, ++ mäßige, + schwache, +++* starke Hemmung in hohen Dosierungen

41 Interaktionen von Kardiaka mit SSRI Antiarhythmika Beta-Blocker Kalziumantagonisten Angotensin-II-Rezeptor- Antagonisten Statine Schleifendiuretika Kumarine Flecainid, Encainid, Mexiletin, Chinidin: M. über CYP2D6 Inhibitoren: Paroxetin, Fluoxetin; M. über CYP1A2 Inhibitoren: Fluvoxamin Amiodaron, Lidocain: M. über CYP3A4 Inhibitoren: Norfluoxetin, mäßig Fluvoxamin; M. über CYP1A2 Inhibitor: Fluvoxamin; allgemeiner IA-Effekt: erhöhtes Arrhythmierisiko meisten lipophil-unspezifischen, aber auch hydrophil-selektiven Beta-Blocker: Metabolisierung über CYP2D6 Inhibitoren: Paroxetin, Fluoxetin; Proparanol auch Metabolisierung über CYP1A2 Inhibitor: Fluvoxamin; allgemeiner IA-Effekt: verstärkte Blutdrucksenkung Metabolismus über CYP3A4 Inhibitoren: Norfluoxetin, mäßig Fluvoxamin; allgemeiner IA-Affekt: ausgeprägte periphere Vasodilatation, verstärkte Blutdrucksenkung z. B. Losartan, Valsartan: M.über CYP2C9 Inhibitoren: Fluvoxamin, mäßig Fluoxetin Lovo-, Simva-, Atorva-, Cerivastatin: M. über CYP3A4 Inhibitoren: Norfluoxetin, mäßig Fluvoxamin; Fluvastatin: M. über CYP2C9 Inhibitoren: Fluvoxamin, mäßig Fluoxetin; als HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Statine mit nur geringer therapeutische Breite: Spiegelerhöhungen = erhöhtes Risiko für Myopathie und Rhabdomyolyse einher Fluoxetin: selten inadäquate ADH-Sekretion: Hyponatriämie beachten R-/S-Phenprocoumon, R-/S-Acenocoumarol, S-Warfarin: M. über CYP2C9 Inhibitoren: Fluvo, mäßig Fluox L-Warfarin: M. über CYP1A2 Inhibitor: Fluvoxamin; unter Kombination von Paroxetin und Warfarin verstärkte Blutung über unklaren Mechanismus möglich; Sertralin geringes Interaktionspotential, aber hohe Plasmaproteinbindung: verstärkte Wirkung der verdrängten Antikoagulanzien möglich; Citalopram / Escitalopram nur geringe Plasmaproteinbindung (ca. 50%): daher in Kombination mit Kumarinen vermutlich günstiger

42 Bedeutung depressiver Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen große Herausforderung für die Versorgung auf Grund der hohen epidemiologischen Koexistenz und diagnostischen Komplexität längere stationäre Verweildauern / häufigeres Inanspruchnahmeverhalten umfangreichere Diagnostik oft langfristiger Verlauf - noch behandlungsbedürftig nach 1 Jahr: 30 50% negativer Einfluß auf Coping / Compliance reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität verstärkte Inanspruchnahme medizinischer/sozialer Kontakte geringere Rehabilitationschancen erhöhte somatische Morbidität / Mortalität sozioökonomische Kostendimension durchaus Erfolg versprechende Behandlungsansätze ärztlich-ethische Dimension