INTRAOKULARE LINSENSUPPE-WANN, WELCHE, FÜR WENN

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1 75. SBAO-Fachtagung Zürich INTRAOKULARE LINSENSUPPE-WANN, WELCHE, FÜR WENN Prof. Dr. Zisis Gkatzioufas MD, PhD, FMH, FEBO Leiter Refraktive Chirurgie Stv. Leiter Hornhautchirurgie Klinik für Augenheilkunde des Universitätsspitals Basel USB Chefarzt: Prof. Dr. Hendrik Scholl Klinischer Chefarzt: Prof. Dr. Christian Prünte

2 KEINE INTERESSENKONFLIKTE

3 REFRAKTIVE CHIRURGIE Ziel der refraktiven Chirurgie ist die klassischen Fehlsichtigkeiten des Auges (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus) effektiv und sicher zu korrigieren. OPTIONEN Auf der Hornhautebene (trans)-prk, LASEK LASIK SMILE PiXL Intrakorneale Inlays oder Ringsegmente Auf der Linsenebene phake IOLs Multifokale/torische IOLs bei refraktivem Linsenaustausch (RLE) oder Kataraktoperation

4 LINSENREFRAKTIVE CHIRURGIE Phake Intraokularlinsen (IOLs) genaue, reproduzierbare refraktive Ergebnisse Aufrechterhaltung der Akkomodationsfähigkeit reversibel Kombination mit anderen Behandlungsoptionen Refraktiver Linsenaustausch (RLE) mit Premium IOLs genaue, reproduzierbare refraktive Ergebnisse Presbyopie-Korrektur Kombination mit anderen Behandlungsmethoden möglich

5 TYPEN DER REFRAKTIVEN IOLS Phake IOLs Vorderkammer-IOLs - Iris-fixiert, z.b. Artisan/Verisyse oder Artiflex - Kammerwinkel-gestützt, z.b. AcrySof Cache Sulkus-IOLs (z.b. Sulcoflex, Q1st, ect.) Implantierbare Collamer Linse (ICL) Premium IOls Multifokale IOLs o Diffraktive IOLs (bifokal, trifokal) o Refraktive IOLs Extented Depth of Focus-IOLs (EDOF) Akkomodative IOLs Torische IOLs

6 VORDERKAMMER-IOLS

7 ARTISAN/VERISYSE ODER ARTIFLEX Irisfixierte-IOLs - seit über 25 Jahren unverändert verbrauchbar ARTISAN/VERISYSE: PMMA Optische Zone 5.0 oder 6.0 mm Nicht faltbar Inzision 6.2mm ARTIFLEX: Optik aus Polysiloxane Optische Zone 6.0 mm Faltbar Inzision 3.2mm

8 MYOPIE & HYPEROPIE ANWENDUNGSBEREICH Artisan/Verisyse Myopie: -1.0 bis Dpt. Hyperopie: +1.0 bis Dpt. Artiflex Myopie: -2.0 bis Dpt.

9 TORISCHE IOLS Artisan/Verisyse Zylinder: -1.0 bis -7.5 Dpt. Sphären: bis Dpt. Artisan/Verisyse Zylinder: -1.0 bis -7.5 Dpt. Sphären: bis Dpt. Exzellente Rotationsstabilität

10 IRISFIXATION VORTEILE & NACHTEILE VORTEILE: One-size Design kontrollierbare Fixationstechnik (Vacufix) exzellente Stabilität intakte Akkomodationsfähigkeit reproduzierbare refraktive Ergebnisse Nachteile: große Inzision bei Artisan/Verisyse Beschläge/Ablagerungen auf Artiflex Proximität zum Hornhautendothel Uveitis-Risiko Katarakt-Risiko Synechienbildungsrisiko Irisatrophierisiko Superiore Iridektomie erforderlich!

11 IMPLANTATIONSKRITERIEN Vorderkammertiefe (vom Hornhautepithel gemessen) > 3mm (3.2mm für Artiflex) Präoperative Mindestendothelzellzahl <25 Jahre = 2800 Zellen/mm Jahre = 2650 Zellen/mm Jahre = 2400 Zellen/mm Jahre = 2200 Zellen/mm2 >45 Jahre = 2000 Zellen/mm2 Flache Iris Eine gute präoperative Refraktion is unabdigbar! Skotopische Pupille > optische Zone + 1mm

12 KLINISCHE ERGEBNISSE Artisan nach tiefer anteriorer lamellärer Keratoplastik (N=24) Tiveron et al. JRS 2017 SE war ± 0.5 Dpt. bei 71% der Fälle und ± 1.0 Dpt. bei 92% der Fälle Astigmatismus ± 1.0 Dpt. Bei 76% der Fälle, UCVA >20/40 bei 88% der Fälle Endothelzellverlust 6.4% 12 Monate post-op Artisan bei Keratokonus (N=20) Talio et al. JCRS 2014 SE und Astigmatismus signifikant reduziert, UDVA und CDVA signifikant verbessert Effizienzindex 0.96, Sicherheitsindex 1.0 Artiflex post-cxl bei Keratokonus (N=11) Izquierdo et al. JRS 2011 SE und Astigmatismus signifikant reduziert, UDVA und CDVA signifikant verbessert Keine Fälle mit Visusverlust, keine Komplikationen Nicht signifikanter Endothelzellverlust (6.4%) 10 Jahre nach Artisan-Implantation (Morral et al. JCRS 2016)

13 KOMPLIKATIONEN Hornhautdekompensation Uveitis posteriore Synechien Katarakt Irisatrophie Pigmentdispersionsyndrom IOL-Dislokation

14 PATIENTENAUSWAHL Gute Kandidaten: hohe Myopie/Astigmatismus - wenn die Hornhautdicke nicht ausreichend für Laserbehandlung ist - wenn Linsenaustausch noch nicht indiziert ist Myopie/Astigmatismus bei Keratokonus, auch in Kombination mit CXL, intrakorneale Ringsegmente, ect. Myopie/Astigmatismus nach Keratoplastik

15 KAMMERWINKEL-GESTÜTZTE IOLS Erst vor 60 Jarhen implantiert mittleiweile sind meist nicht mehr auf dem Markt

16 ACRYSOF CACHET IOL Die einzige VK-gestüzte IOL mit CE-Zulassung

17 KLINISCHE ERGEBNISSE Gute refraktive Resultate Gimbel et al. JCRS 2015, Kermani et al. JRS 2013 ABER singifikante Komplikationen: Hornhautdekompensation Glaukom Pigmentdispersionssyndrom Uveitis Pupillenverhiehung zystoides Makulaödem

18 NICHT MEHR AUF DEM MARKT

19 PHAKE SULKUS-IOLS Sulcoflex Eigenschaften: One-piece hydrophiles Acryl optische Zone mm torische Version multifokale Version 1stQ

20 ANWENDUNGSBEREICH Sulcoflex: (Asphärisch) Sphäre: -5.0 Dpt. bis +5.0 Dpt. (Torisch) Zylinder: +1.0 bis +6.0 Dpt. Multifokal: +3.5 Dpt. Addition 1stQ: (Asphärisch) Sphäre: Dpt. bis Dpt. (Torisch) Zylinder: +1.5 bis +9.0 Dpt. Multifokal: +3.0 Dpt. Addition

21 INDIKATIONEN postoperative Refraktionsabweichung ( refractive surprise ) Restmyopie/Restastigmatismus bei Z.n Phako oder RLE Presbyopiekorrektur bei Pseudophakie Therapie negativer Dysphotopsien

22 KLINISCHE ERGEBNISSE-KOMPLIKATIONEN gute refractive Ergebnisse bei post-phako Refraktionsabweichung Falzon et al. JRS 2012 fffektive Astigmatismuskorrektur bei pseudophaken Patienten Ferreira et al. EJO, 2015 exzellente Resultate bei der Behandlung negativer Dysphotopsien Nakhotkina et al. Graefes 2015 Komplikationen: Pigmentdispersionsyndrom Glaukom

23 IMPLANTIERBARE COLLAMER LINSE-ICL EVO Visian ICL ist seit 1996 in Europa (CE-Zulassung) und seit 2005 in den USA zugelassen (FDA-Zuslassung) COLLAMER: COLLAGEN + COPOLYMER

24 ICL TECHNISCHE EIGENSCHAFTEN EVO Visian ICL sitzt im Sulkus, zwischen der Iris und der natürlichen körpereigenen Linse EVO Visian ICL ist sehr dünn ca. 100μm Optik, μm Haptik Effektive optische Zone = 1.25x optische Zone der Linse

25 LIEFERBEREICH DER ICL (-18,00/+6,00) +6,00 (+10,00/+6,00) Zylinderabstufung (dpt.) MYOPIE MIT ASTIGMATISMUS HYPEROPIE MIT ASTIGMATISMUS (-18,00/+0,50) 0,50 (+10,00/+0,50) -6,00 +2,50-18, ,00 MYOPIE HYPEROPIE -6,00 +2,75-18,00-0,50 +0,50 +10,00

26 INDIKATIONSBEREICH DER ICL PRIMÄRER ANWENDUNGSBEREICH Myopie Hyperopie low medium high - 0,5 bis - 6,0 Dpt. - 6,5 bis -10,0 Dpt. -10,5 bis -18,0 Dpt. +0,5 bis +2,75 Dpt. +3,0 bis +5,00 Dpt. +5,0 bis +10,0 Dpt. SEKUNDÄRER ANWENDUNGSBEREICH PREMIUM KORREKTUR ANDERE KORREKTUR Post LASIK, PRK, RK, CXL, ICRS, PKP/DALK Astigmatismus Myopie Astigmatismus Hyperopie Gemischter Astigmatismus dünne Kornea <500 µm ungewönliche Kornea, Keratokonus trockenes Auge

27 KONTRAINDIKATIONEN Glaukom instabiler Keratokonus progressive Myopie oder Hyperopie jegliche Form von Katarakt vorangegangene Iritis, Synechien, Pigmetdispersionssyndrom, Pseudoexfoliation etc. Schwangerschaft (temporär)

28 PATIENTENAUSWAHL Patientenalter: Jahre (US FDA) Stabile Refraktion: keine Änderung in den letzten 12 Monaten Vorderkammertiefe: >= 2,8 mm ab Endothel (US FDA: 3.0mm, kleiner= off-label use) Endothelzellen: Keine Mindestangaben für die ICL!

29 PRÄOPERATIVE PLANUNG Patientenselektion Augenärztliche Untersuchung Messungen: - Refraktion (manifest / zykloplegisch) - K-Werte - Weiß zu Weiß (WTW) - Hornhautdicke (CT) - Vorderkammertiefe (ACD) ACHTUNG: Tragkarenz Kontaktlinsen beachten! - weich: 1-3 Wochen minimum, formstabil: 2-4 Wochen EVO+ Visian ICL Kalkulation (OCOS):

30 ICL-LÄNGENBESTIMMUNG Um das Risiko einer zu kurzen/zu langen Visian ICL zu minimieren, ist eine genaue präoperative Messung des Weiß-zu-Weiß Wertes und der Vorderkammertiefe (ACD) nötig. Anterior Chamber Depth = ACD = Abstand zwischen dem Hornhautendothel und der Vorderfläche der kristallinen Linse. Eine Visian ICL mit idealer Länge erzeugt einen Vault = Abstand Vorderfläche kristalline Linse und Rückfläche ICL zwischen 250 mµ und 750 mµ = ½ bis 1½ Hornhautdicke.

31 OPTIMALER ICL VAULT

32 PRÄOPERATIVE MESSUNG Die Weiß-zu-Weiß Messung bestimmt hauptsächlich die Grösse! Jedes Gerät misst das WTW anders- mindestens 2 Messungen von unterschiedlichen Geräten Gold Standard für Entwicklung Sizing-Nomogramm: Orbscan/Caliper Inoffizieller Gold Standard Nachfolger: IOL Master Weitere Geräte mit anwendbaren Erfahrungswerten: - Pentacam (Hand oder Auto) - Lenstar (Auto und Hand) - Galilei Eine mögliche Kontrollmessung kann auch per Caliper / Zirkel an der Spaltlampe erfolgen

33 Iridotomien / Iridektomien NUR notwendig bei hyperopen und hyperop-torischen Linsen 10:30 13:30

34 TORISCHE ICL Die Achse der Visian Toric ICL wird auf die Lage des Astigmatismus des Patienten vorgefertigt und horizontal implantiert

35 KOMPLIKATIONEN PRÄOPERATIV: LINSENSTÄRKE GRÖSSE INTRAOPERATIV: INZISION LINSENLADEN INJEKTION DER LINSE DIREKT POSTOPERATIV: ERHÖHTER AUGENINNENDRUCK PUPILLARBLOCK / KAMMERWINKELVERSCHLUSS TRAUMATISCHE KATARAKT LANGZEITEFFEKTE: BLENDEEFFEKTE KATARAKT GLAUKOM ATYPISCHE LANGZEITEFFEKTE: PIGMENTDISPERSION

36 ICL-ASSOZIIERTE KATARAKT ANTERIORE SUBCAPSULÄRE KATARAKTRATE: 1.3% - 0.6% (N=3420 Augen)

37 ICL-ASSOZIIERTE KATARAKT ANTERIORE SUBCAPSULÄRE KATARAKTRATE: 1.3% - 0.6%

38 ICL-ASSOZIIERTES GLAUKOM Bei 99% der Fälle aufgrund verbleibenden Viscos im Auge Folge: Nach vorne gedrückte ICL, ersichtlich an der Spaltlampe oder im OCT Pupillarblock aufgrund ICL-Oversizing (zu grosse ICL) Optimierte Kammerwasserfluidics mit AquaPort

39 HORNHAUTENDOTHELKRITERIA Keine Mindestendothelzellzahl für ICL FDA Referenztabelle für die USA für Intraokularchirurgie generell, keine Indikation für ICL

40 PATIENTENAUSWAHL Beste Kandidaten sind junge Patienten mit: hohe Myopie/Astigmatismus - wenn die Hornhautdicke nicht ausreichend für Laserbehandlung ist - wenn Linsenaustausch noch nicht indiziert ist Myopie/Astigmatismus bei Keratokonus, auch in Kombination mit CXL, intrakorneale Ringsegmente, ect.

41 PREMIUM IOLS

42 MULTIFOKALE IOLS o Diffraktive IOLs (bifokal, trifokal) o Refraktive IOLs o Kombinierte diffraktive/refraktive IOLs

43 DIFFRAKTIVE IOLS Multiple konzentrische Ringe an der Rückfläche mit Stufenhöhe ca. 2μm Bifokal mit 2 Brennpunkten oder Trifokal mit 3 Brennpunkten Lichtverteilung-Bifokal 41% Fernbrennpunkt-41% Nahbrennpunkt Lichtverteilung-Trifokal (ca.) 50%-20%-30% Lichtverlust 14-18%

44 REFRAKTIVE IOLS Multiple konzentrische Zonen auf der Vorderfläche Multiple Brennenpunkte IOL-Leistung abhängig von Pupillenweite IOL-Zentrierung extrem entscheidend Reduzierte Lichtstreuung/Lichtverlust

45 DIFFRAKTIVE VS REFRAKTIVE IOLS Diffraktive IOLs: Nahvisus und Fernvisus exzellent Intermediärvisus moderat Halos/Glare IOL-Leistung unabhängig von der Pupille Refraktive IOLs: Intermediärvisus und Fernvisus exzellent Nahvisus moderat more Halos/Glare, insbesondere nachts IOL-Leistung abhängig von der Pupille

46 KLINISCHE ERGEBNISSE vollständige Brillenfreiheit 78-96% Patientenzufriedenheit >88% ophtische Phänomene < 12% (Halos, Glare, negative Dysphotopsien) IOL-Explantationsrate 0.8-7%

47 PATIENTENAUSWAHL Diffraktive IOLs: Lesen Handarbeit Nachtfahren Skotopische Aktivitäten, z.b Kino Refraktive IOLs: Computer-Arbeit, Tablets Sports wenig Lesen, wenig Nachtfahren Keine guten Kandidaten: trockenes Auge, schwere Blepharitis Hornhauterkrankungen (Keratokonus, Fuchs Dystrophie, ect.) oder aufällige HH mit vermehren HOA Glaukom Netzhauterkankungen (AMD, DR, ect.) PATIENTEN MIT UNREALISTISCHENERWARTUNGEN!

48 EDOF IOLS nur 1 Brennpunkt Vergrößerung der Tiefenschärfe Asphärisches Design Achromatisches Design

49 KLINISCHE ERGEBNISSE Intermediärvisus und Fernvisus exzellent Nahvisus moderat Kontrastsehen erhöht wenige photische Phänomene (Halos, Glare, Dysphotopsien) hohe Patientenzufriedenheit

50 PATIENTENAUSWAHL keine Bücherliebhaber-eventuell Brille für Lesen (small print) exzellent für Computer-Arbeit (intermediäre Distanz) optimal für Nachtfahren (niedrige photische Phänomene) und Aktivitäten unter skotopischen Bedigungen

51 AKOMMODATIVE IOLS Monofokal Simuliert den Akkomodationsmekanismus der körpereigenen Linse 1mm Linsenverschiebung = 1.8 dpt Akommodation Intermediärvisus und Fernvisus adäquat Nahvisus nicht ausreichend Keine photische Phänomene

52 TORISCHE IOLS Fast alle IOL-Typen haben torische Versionen Indiziert bei regulärem kornealem Astigmatismus> dpt (>0.75 dpt bei multifokalen IOLs) Rotationsstabilität ist entscheidend 10 Fehlrotation 33% Korrekturverlust

53 PATIENTENPROFIL FÜR PREMIUM IOLS starker Wunsch nach Brillenfreiheit klar definierte, visuelle Patientenbedürfnisse optimistisch, aber auch realistisch kompromissbereit "pessimistic perfectionists" sind keine guten Kandidaten!

54 ZUSAMMENFASSUNG Keine perfekte Lösung für das perfekte Sehen ABER Moderne, refraktive Linsenchirurgie kann sogar hohe Ametropien effektiv und sicher korrigieren Hohe Brillenfreiheitsrate - keine unrealistischen Erwartungen! vorsichtige Patientenauswahl ausführliche Aufklärung vollständige präoperative Untersuchung Operateur mit refraktiver Expertise Schlüssel zum Erfolg

55 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT