Kapitel; Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen

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1 W. Schneider (DGPM), K.Dilcher (DeGPT), R. Dohrenbusch (DGPs), H. Dreßing (DGPPN), R. Ebbinghaus (DeGPT), H. Freyberger (DGPPN), H. Gündel (DGPM), B. Gruner (DGPM), C. Heine, P.Henningsen (DKPM, DGPM),O. Kastrup (DGNB), V. Köllner (DGPPR), T.Krause (DeGPT, DGPPN), T. Merten (GNP), S. Michel (DGSMP), A. Rose (DGSMP), N. Saimeh (DGPPN), B. Widder (DGNB) Kapitel; Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen 1

2 Inhalt 1. Einführung der Begutachtungsleitlinie Rahmenbedingungen der Begutachtung Integration der unterschiedlichen Datenebenen Berufliche Leistungsfähigkeit vor dem Hintergrund unterschiedlicher Rechtsgebiete Gesetzliche Rentenversicherung Private Berufsunfähigkeitsversicherung Berufsständische Versorgungswerke Private Erwerbsunfähigkeitsversicherung Leitfaden zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit Allgemeines Modell der beruflichen Leistungsfähigkeit Determinanten der Leistungsfähigkeit Verbindung von Querschnitt- und Längsschnittmerkmalen Berücksichtigung von Hemmnissen und Ressourcen Beschwerdenvalidierung (Aggravation, Dissimulation und Simulation) Diagnostische Methoden bei der Begutachtung Zur Bedeutung der testpsychologischen Untersuchung bei der Diagnostik Integration der unterschiedlichen Datenebene Rahmenbedingungen der Begutachtung Die diagnostischen Merkmalsbereiche der beruflichen Leistungsbeurteilung Psychiatrische und psychosomatische Vorbefunde A1. Untersuchungen/Untersuchungsbefunde A2. Vorbehandlungen...33 A.2.1 Angemessenheit der Pharmakobehandlung...34 A.2.2 A.2.6 Angemessenheit psychotherapeutischer und psychiatrischer Vorbehandlungen/ Medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen/Beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen sowie somatomedizinischer Interventionen A3 Diagnosen

3 3.2.2 Psychische und Psychosomatische Funktionen und Funktionseinschränkungen (Abschnitt A) Ausmaß an Somatisierung Ausmaß an emotionalen Problemen Ausmaß an Antriebsstörungen Ausmaß an kognitiven Störungen Ausmaß an psychotischem oder psychosenahem Erleben und Verhalten Ausmaß an qualitativen und quantitativen Bewusstseins- und Orientierungsstörungen Ausmaß an Verhaltensauffälligkeiten Ausmaß an zwischenmenschlichen Problemen Ausmaß an körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen Schwere psychischer und psychosomatischer Symptome insgesamt: Krankheitsverarbeitung (Abschnitt C) Leidensdruck Krankheitskonzept Subjektives Leistungskonzept Aktivitäten (Abschnitt D) Aktivitätsdimensionen Definitionen und Beispiele Körperliche Aktivität Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen Strukturierung von Aufgaben Flexibilität und Umstellungsfähigkeit Anwendung fachlicher Kompetenzen Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit Durchhaltefähigkeit Selbstbehauptungs- und Durchsetzungsfähigkeit Interaktions- und Kommunikationsfähigkeit Gruppenfähigkeit Selbstversorgung

4 Mobilität/Wegefähigkeit Partizipation Beurteilung etwaiger intentionaler Verzerrungen (Abschnitt D) Simulation Aggravation und Verdeutlichungstendenz Dissimulation Kriterien zur Beurteilung von Simulation/Aggravation und Dissimulation Partizipation und berufliche Leistungsbeurteilung (Abschnitt F) Partizipation Berufsfähigkeit und Berufsunfähigkeit Prognose aus der Sicht des Gutachters (Abschnitt G)

5 1. Einführung der Begutachtungsleitlinie Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit und Kausalität 1.1 Rahmenbedingungen der Begutachtung Zu Beginn der Begutachtung sollte dem zu Begutachtenden mitgeteilt werden, dass alles, was er während der Begutachtung berichtet und zeigt, Bestandteil des Gutachtens sein wird ebenso wie auch die Akteninhalte, die der Gutachterauftraggeber mitgesandt hat. Im Weiteren ist zu berücksichtigen, dass unterschiedliche Rechtskontexte bzw. Rahmenbedingungen in Abhängigkeit von der Fragestellung und dem Auftraggeber bzw. dem Rechtsrahmen bestehen. Grundsätzliche Inhalte der Begutachtung: Die Begutachtung umfasst zentral das psychiatrisch/psychologisch-psychosomatische Interview. Dazu gehört zum einen eine ausführliche biografische Anamnese sowohl der Primärfamilie als auch der späteren privaten und insbesondere beruflichen Lebenssituation. Hier sollte der Fokus auf die relevanten psychosozialen Entwicklungslinien gelegt werden, um eine Vorstellung über die Entwicklung der Persönlichkeit im Gesamt ihrer Ressourcen aber auch ihrer Hemmnisse zu erhalten. In einem nächsten Schritt sollte eine ausführliche Krankheitsanamnese erfolgen, die insbesondere den Verlauf, etwaige diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie deren Folgen und Effekte fokussieren sollte. Gerade bei der Frage des Krankheitsverlaufes sowie der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind sicherlich oftmals die Vorbefunde und Behandlungsdokumentationen von Bedeutung. Zum methodischen Vorgehen: Die Begutachtung legt als zentralen Ansatz das psychiatrische/ psychologischepsychosomatisch Interview zu Grunde. Hierbei geht es darum, auf der Grundlage eines niedrigen Strukturierungsgrad der Interviewführung dem zu Begutachtenden Raum für seine subjektive Perspektive in Bezug auf seine Biografie sowie seine spätere berufliche und auch die spezielle Krankheitsentwicklung zu geben. Dabei ist von Bedeutung, dass der Gutachter sowohl die Erlebensperspektive als auch das Verhalten des zu Begutachtenden sensibel und differenziert wahrnimmt, um eine Vorstellung über die relevanten psychosozialen Entwicklungslinien des zu Begutachtenden zu erhalten. Dabei ist auch von Interesse, inwieweit der zu Begutachtende in Bezug auf seine Erkrankung und die damit verbundenen 5

6 Folgen im Bereich psychosozialer aber auch somatischer Fähigkeiten / Kompetenzen / Hemmnisse eine angemessene und realistische Bewertung vornimmt. In einem weiteren Interviewteil sollte eine systematische Exploration von speziellen Fragestellungen vorgenommen werden; dazu gehören: 1. Die Diagnosestellung sollte nicht nur auf dem Bericht des Patienten bzw. der Vorbefunde beruhen, sondern sollte insbesondere auch einen engen Bezug auf die während der Untersuchungssituation in den unterschiedlichen Untersuchungssequenzen erhobenen Informationen nehmen. Dies bedeutet, dass der Gutachter sehr kompetent sein sollte in der Erhebung eines psychopathologischen Befundes. Inwieweit der diagnostische Fokus lediglich auf Symptome und damit verbundene Einschränkungen auf unterschiedlichen Ebenen ausgerichtet sein sollte oder auch Kompetenzen/Ressourcen des zu Begutachtenden fokussiert werden sollten, hat einen besonderen Bezug zur konkreten Fragestellung. Allerdings sind für die Frage der Beurteilung der Prognose der Krankheit und etwaiger damit verbundenen Funktionsbeeinträchtigungen, die doch vielfach bei unterschiedlichen Gutachtenfragestellungen von besonderem Interesse ist, immer auch die Ressourcen des zu Begutachtenden von Relevanz. Insbesondere bei der Leistungsbeurteilung sind natürlich insbesondere auch Ressourcen bzw. Reservekapazitäten von Bedeutung. 2. An welchem diagnostischen System sich die Diagnosestellung letztlich orientieren wird, hängt von der weiteren Entwicklung der ICD-11 ab, die aktuell von der WHO noch nicht verabschiedet ist. Jedoch scheint die verbindliche englischsprachige Version kurz vor ihrer Verabschiedung zu stehen. Der psychopathologischen Befunderhebung kommt auch im Zusammenhang mit den hier vorgenommenen Begutachtungsfragestellungen eine wichtige Bedeutung zu. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich der psychopathologische Befund bzw. die Beschreibung des psychischen Erlebens und Verhaltens des zu Begutachtenden sowohl an sprachlichen Informationen sowie Berichten, als auch am Verhalten sowie an den Beziehungsangeboten, die der zu Begutachtende während der unterschiedlichen Untersuchungssequenzen zeigt, orientieren muss. Zur Erhebung des psychopathologischen Befundes ist eine psychiatrisch- psychosomatisch orientierte Exploration vorzunehmen. Ein Einsatz spezieller halbstrukturierter oder strukturierter psychiatrisch diagnostischer Verfahren zur Sicherung von ICD-Diagnosen ist in der Regel nicht angezeigt und sollte nur in begründeten Ausnahmefällen vorgenommen werden. Ebenso steht es mit der Frage des Einsatzes der AMDP zur Beschreibung 6

7 des psychopathologischen Befundes. Dabei handelt es sich um eine systematische Dokumentation des psychopathologischen Befundes (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, AMDP;2015) mit 100 Symptomen über mehr als 12 psychopathologische Bereiche. Auch hier gilt u.e., dass eine zu starke Fokussierung auf Symptome den Begutachtungsprozess in einer gewissen Weise fehlleitet. 3. Letztlich ist bei der Begutachtung gefordert, dass alle an der Beantwortung der gutachterlichen Fragestellung Beteiligten (Hauptgutachter, Ersteller von Befunden oder anderen medizinischen oder psychologische Gutachten, die zur Beantwortung der Beweisfragen genutzt werden) ein hohes Ausmaß an Kompetenz in Bezug auf die Bewertung von interaktionellen, mimischen, gestischen und sprachlichen Äußerungen des zu Begutachtenden haben sollten. In Rechnung zu stellen sind jeweils Gegenübertragungsreaktionen, die gerade bei Begutachtungen relativ häufig sind. Es ist zu bedenken, dass es für die zu Begutachtenden doch in der Regel um relativ bedeutsame Themen geht (Finanzen und/oder das Gefühl gerecht behandelt zu werden). Vor diesem Hintergrund bildet sich vielfach eine Motivation der zu Begutachtenden heraus, ihre Leiden bzw. Einschränkungen zu verdeutlichen, um zu erreichen, dass der Gutachter diese auch genügend würdigt. 4. Die kritische Reflexion etwaiger Gegenübertragungsreaktionen ist notwendig, um zu vermeiden, dass der Gutachter aus einer Wahrnehmungsverzerrung heraus relevante Aspekte falsch bzw. unangemessen bewertet. Dies ist somit ein relativ wichtiges Qualitätskriterium der Begutachtung. Diese Reflexion könnte z. B. innerhalb von Gutachterteams (z. B. ärztlicher Gutachter und Psychologe) oder auch Supervisionsgruppen von Gutachtern umgesetzt werden. Das Interview umfasst also zum Einen relativ freie - niedrig strukturierte - Vorgehensweisen, um dem Gegenüber einen genügenden Raum für die Darstellung seiner subjektiven Sicht zu ermöglichen und zum Anderen eine systematische Exploration unterschiedlicher Aspekte in Bezug auf den psychopathologischen Befund sowie die Krankheitsfolgen. Für die Beurteilung von chronischen Krankheitsprozessen und deren Folgen ist die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001) der Weltgesundheitsorganisation von Bedeutung. Dieses Modell zielt darauf ab, die Einschränkungen von Menschen mit Behinderungen bzw. chronischen Erkrankungen ganzheitlich zu erfassen. Aufgrund eines gesundheitlichen Problems kann - infolge der damit verbundenen körperlichen und / oder psychosozialen Einschränkungen können Auswirkungen auf 7

8 unterschiedlichen Ebenen resultieren. Die gestörten Körperfunktionen und Strukturen weisen u.u. Auswirkungen auf die Aktivitäten sowie die Partizipation (Teilhabe an unterschiedlichen Lebenskontexten) auf. Das Ausmaß an Einschränkungen auf den Ebenen der Aktivitäten aber auch der Partizipation wird von Kontextfaktoren beeinflusst. Diese Kontextfaktoren umfassen Umweltfaktoren sowie personenbezogene Faktoren. Unter den Umweltfaktoren werden sowohl die unmittelbare persönliche Umwelt des Individuums im engeren Sinne fokussiert sowie die Ebene der Gesellschaft (soziale Strukturen, Dienste oder Systeme in der Gesellschaft, die Einfluss auf den Menschen haben). Die Umweltfaktoren sind in der ICD-10 klassifiziert und inzwischen für viele Krankheitsbilder im Rahmen einer Gesamtbetrachtung von Beeinträchtigungen auf verschiedenen Ebenen auch spezifiziert (sogenannte Core-Sets ( ). Zu den personenbezogenen Faktoren zählen der spezielle Lebenshintergrund und die Lebensführung eines Menschen. Diese umfassen somit alle Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder zustandes sind. Diese Faktoren können das Geschlecht, die ethnische Zugehörigkeit, das Alter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, soziale Hintergründe und Ausbildung sowie berufliche Entwicklung betreffen. Allgemein formuliert geht es hier um die Entwicklung von Persönlichkeitscharakteristika im Gesamt ihrer Kompetenzen, aber auch Einschränkungen mit Bezug auf das individuelle Funktions- und Leistungsniveau. Wir haben uns bei dem Leitlinienteil zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit im Schwerpunkt am Modell der ICF orientiert, da allgemein formuliert die Art der vorliegenden Erkrankung (in der Kodierung nach ICD-10 oder - 11 Diagnosen) nur wenig Aussagekraft für das letztlich bestehende Leistungsvermögen des Individuums entfaltet. Die Leistungsfähigkeit leitet sich insbesondere über die Funktionsbeeinträchtigungen aber auch die Ressourcen das Ausmaß an Aktivitäten sowie die Partizipation ab. Im Weiteren spielen die Kontextfaktoren eine wichtige Rolle. Für die Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit sind insbesondere die Kontextfaktoren der Verfügbarkeit von angemessenen Arbeitsplätzen sowie einer gezielten und förderlichen Reintegration von Interesse sowie das Ausmaß von angemessener und förderlicher medizinischer Unterstützung zur Minimierung der mit der Erkrankung verbundenen Funktionsbeeinträchtigungen mit ihren Folgen für die Aktivität und Partizipation. Auf der individuellen Ebene spielt sicherlich das Ausmaß an Funktionalität/ 8

9 Adaptivität in Bezug auf die Krankheitsverarbeitung sowie den damit verbundenen Folgen für die Aktivität und die Partizipation eine relevante Rolle. Leicht vorstellbar und sicherlich häufig von großer Relevanz ist die Interaktion zwischen Umweltfaktoren und personenbezogenen Faktoren. Insbesondere die Krankheitsverarbeitung bei der Leitlinie zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit nimmt Bezug auf die unterschiedlichen Kontextfaktoren in ihrem Einfluss auf die Aktivitäten und die Partizipation. Bei der Begutachtung dieser zuletzt diskutierten Gesichtspunkte sind unterschiedliche methodische Vorgehensweisen vorzunehmen. Aus der freien Anamnese ergeben sich relativ genaue Informationen in Bezug auf die Persönlichkeitsentwicklung des zu Begutachtenden, soweit der Gutachter dafür die entsprechende Kompetenz aufweist. Die Abschätzung der Krankheitsfolgen und der damit verbundenen Aktivitäten und Partizipation erfordert jedoch eine spezifizierte gutachterliche Erhebung, die zum Einen eine explorative Befragung zu unterschiedlichen Aspekten der Aktivität und der Partizipation bzw. von relevanten Hemmnissen und Ressourcen umfasst und die ggf. zu ergänzen ist um spezifische psychologische Testungen zur Herausarbeitung von relevanten emotionalen oder kognitiven Defiziten und Ressourcen. Zur Erhebung der Aktivitäten sind ggf. auch strukturierte Aktivitätenlisten, bei denen der zu Begutachtende seine Aktivitäten über einen gewissen Zeitraum dokumentiert, einzusetzen. Bei Begutachtungen zu Fragen der Kausalität sind z.b. die persönlichen Unterstützungssysteme des zu Begutachtenden von Bedeutung. Weiterhin sind aber auch die versicherungsrechtlichen Gegebenheiten sowie unterschiedliche Bedingungen in den einzelnen Rechtsgebieten von Relevanz. Die Möglichkeiten zu einer solchen Versicherung einschließlich der Inanspruchnahme von Leistungen nach einem traumatisch wirkenden Ereignis stellen zunächst einen positiven Kontextfaktor dar, besonders bei Rechtsstreitigkeiten. Aber wenn es zur Begutachtung kommt, kann dieser ursprünglich positiv wirkende Faktor durchaus auch negative Auswirkungen aufweisen. Dies insbesondere der Fall sein, wenn der zu Begutachtende sich ungerecht behandelt fühlt. Einen stark negativen Kontextfaktor stellt die Dauer von Rechtsverfahren dar. Die testpsychologische Untersuchung kann je nach Fragestellung und Klärungsbedarf auf eine standardisierte Erfassung insbesondere derjenigen Eigenschaften oder Funktionen ausgerichtet sein, die für die Beantwortung der gutachterlichen Fragestellungen von besonderer Bedeutung sind. Neben der ergänzenden dimensionalen Diagnostik und der quantitativen Einschätzung psychischer Merkmale eignen sich standardisierte und normierte psychologische Testverfahren auch zur Beschwerdenvalidierung. In Frage kommen insbesondere standardisierte und normierte Fragebögen zu klinischen, persönlichkeitsbezogenen, leistungsbezogenen und sozialen Merkmalen und Eigenschaften, Leistungstests zur kognitiven und teilweise auch psychomotorischen Leistungsfähigkeit 9

10 sowie Kontrollskalen und Beschwerdevalidierungstests zur Beurteilung der motivationalen Voraussetzungen für die Bewertung von Selbstberichten oder Testleistungen. Weitere Methoden bei der Begutachtung umfassen die Auswertung der Aktenlage. Hier sind insbesondere die ärztlichen und/oder psychologischen Vorbefunde und Berichte von Interesse, die wichtige Hinweise über die Krankheitsverläufe vermitteln können und, soweit sie z.b. Berichte über therapeutische Interventionen umfassen, über die Effekte der therapeutischen Behandlungen auch Aussagekraft in Bezug auf die Prognose der Erkrankung und die damit verbunden Funktionsbeeinträchtigungen haben. Hier ist der Gutachter gefordert, zu beurteilen, ob die therapeutischen Maßnahmen angemessen durchgeführt worden sind. Zu berücksichtigen sind auch etwaig vorliegende Vorbefunde zu somatischen Vorerkrankungen und Vorbehandlungen. Soweit die somatische Diagnostik nicht vollständig und unangemessen vorgenommen oder interpretiert worden ist, sollten ggf. zusätzliche somatische diagnostische Vorgehensweisen indiziert werden. Die körperliche Untersuchung stellt einen weiteren wichtigen Baustein der Begutachtung dar und sollte kompetent umgesetzt werden. Auch hier sind u.u. Zusatzbegutachtungen zu indiziert, um eine adäquate Diagnostik zu ermöglichen. Dabei handelt es sich in der Regel um neurologische, orthopädische (unfall-)chirurgische und internistische Untersuchungen. Auch die Serumbestimmung von Medikamentenspiegeln sollte regelhaft erfolgen, insbesondere bei der Abklärung, ob etwaig indizierte Medikamente auch regelmäßig und angemessen eingenommen werden. Aber auch wenn Serumspiegel zu niedrig ausfallen oder nicht nachweisbar sind, sollte dieser Befund nicht vorschnell so interpretiert werden, dass der zu Begutachtende seine Medikamente nicht einnehmen würde. Es gibt als Folge einer genetischen Überaktivität des Cytochroms P (CYP2D6-Polymorphismus) den sogenannten Ultrarapidmetabolizer, der innerhalb von 18 bis 24 Stunden einer therapeutischen Dosis eines cytochrom-p-verstoffwechselten Medikamentes nicht mehr im Serum nachweisbar ist; allerdings fällt auch die therapeutische Wirkung weg (Fabra 2016). Insofern sollte ein negativer Befund kritisch gewertet werden; indem man die Medikamentenanamnese genau durchführt. 1.2 Integration der unterschiedlichen Datenebenen Die unterschiedlichen hier dargestellten methodischen Zugangsweisen müssen in einem abschließenden Schritt integriert werden: Zunächst muss für jede einzelne diagnostische Merkmalsebene geprüft werden, ob die Befunde reliabel und valide erhoben worden sind. In einem nächsten Schritt muss geprüft werden, ob die Befunde einer diagnostischen Ebene angemessen bewertet und interpretiert worden sind. Dazu sollte geprüft werden, ob eine tendenzielle Haltung auf Seiten des 10

11 Begutachteten zum Tragen gekommen ist (z.b. Aggravation von Funktionsbeeinträchtigungen). Abschließend sollte geprüft werden, inwieweit sich Widersprüche zwischen den einzelnen Merkmalsebenen bzw. unterschiedlichen methodischen diagnostischen Zugängen ergeben. Bei Vorliegen von Widersprüchen sollten diese diskutiert werden. Die endgültige Bewertung muss argumentativ transparent sein. Wenn Widersprüche nicht geklärt werden können, müssen diese klar benannt werden. Der Richter oder die Versicherungsjuristen sollten dann entscheiden, wie mit den Unklarheiten bzw. Fragezeichen der unterschiedlichen gutachterlichen Wertungen umgegangen werden soll. 11

12 2. Berufliche Leistungsfähigkeit vor dem Hintergrund unterschiedlicher Rechtsgebiete Bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist es für den Sachverständigen essenziell, die unterschiedlichen Rechtsgebiete im Sozial-, Zivil- und Verwaltungsrecht und die damit verbundenen Bemessungsmaßstäbe zu beachten. Grundsätzlich handelt es sich bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit in allen Rechtsgebieten nicht um eine kausale, sondern um eine Beurteilung zum aktuellen Zeitpunkt. Das bedeutet, dass Krankheiten bzw. damit verbundenen Funktionsbeeinträchtigungen gutachterlicherseits nachgewiesen sein müssen. Die Frage der Ätiologie ist jedoch nur in besonderen Rechtskontexten von Bedeutung (z.b. bei der Kausalitätsbegutachtung in Zivilrechtsverfahren). In allen Rechtsgebieten umfasst die Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit vier Schritte: 1. Im ersten Schritt ist zu klären, welche Gesundheitsstörungen sich ohne vernünftigen Zweifel im sog. Vollbeweis nachweisen lassen. Die zugehörigen Diagnosen sind zumindest im Sozial- und Verwaltungsrecht zwingend nach der ICD-Klassifikation zu benennen. 2. Im zweiten Schritt sind in Abhängigkeit der gesetzlichen bzw. versicherungsrechtlichen Vorgaben die bestehenden Leistungseinschränkungen (negatives Leistungsbild) und das noch vorhandene Restleistungsvermögen (positives Leistungsbild) in ihrer qualitativen Ausprägung darzustellen. Auch hier gilt das Prinzip des Vollbeweises, d. h. der Sachverständige hat darzulegen, dass er keinen vernünftigen Zweifel am Vorhandensein der Funktionsstörungen hat und dass diese auch nicht bei zumutbarer Willensanstrengung überwunden werden können. 3. Im dritten Schritt gilt es, entsprechend dem erkennbaren positiven und negativen qualitativen Leistungsbild die Frage möglicher quantitativer Leistungseinschränkungen zu klären. 4. Im vierten Schritt sind (zumeist) vom Sachverständigen Aussagen zur Prognose der nachweisbaren Funktionsstörungen, zu therapeutischen Möglichkeiten und der Beeinflussbarkeit additiv zu beantworten. 12

13 Die Beweislast liegt in allen Rechtsgebieten zumeist beim Versicherten. Kann sich der Sachverständige nicht davon überzeugen, dass ein eingeschränktes Leistungsbild entsprechend der gesetzlichen Vorgaben bzw. der spezifischen Versicherungsbedingungen vorliegt, hat er dies entsprechend zu beschreiben. 2.1 Gesetzliche Rentenversicherung Hauptkriterium bei der Begutachtung im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) ist das quantitative Leistungsvermögen. Es wird hierbei die zeitliche Einsatzfähigkeit beurteilt und die Frage beantwortet, ob der Versicherte regelmäßig im Rahmen einer Fünf- Tage-Woche in einem zeitlichen Umfang von mindestens sechs Stunden oder wenigstens von 3 bis unter 6 Stunden arbeiten kann. Die Beurteilung qualitativer Einschränkungen wie z. B. Leistungseinschränkung in gewissen Körperhaltungen, die Schwere der körperlichen Belastung, das Arbeitstempo oder qualitative Einschränkung der psychischen Belastbarkeit sind nicht primäres Beurteilungskriterium. Relevant für die Beurteilung ist, dass der allgemeine Arbeitsmarkt der Maßstab ist und somit alle denkbaren Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt hypothetisch als zur Verfügung stehend angenommen werden. Weder die Frage des Zurverfügungstehens eines möglichen Arbeitsplatzes, noch das Lebensalter, noch vorheriges spezifisches Tätigkeitsprofil sind hier ein gutachterliches Kriterium. Die Frage, ob einem Probanden der Arbeitsmarkt praktisch verschlossen ist, ist eine primär juristische, sodass dieses üblicherweise nicht vom Sachverständige beurteilt wird. 2.2 Private Berufsunfähigkeitsversicherung In der privaten Berufsunfähigkeits(-Zusatz)versicherung wird abgehoben auf einen mit der Versicherung spezifisch zu Grunde gelegten Vertrag einer Berufsunfähigkeitsversicherung oder Berufsunfähigkeitszusatzversicherung zu einer bestehenden Lebensversicherung. Beide Versicherungen werden gutachterlich identisch beurteilt. Sehr relevant für den Sachverständigen ist hier allerdings, dass die Beantwortung der Fragen der beruflichen Leistungsfähigkeit von Vertrag zu Vertrag individuell völlig unterschiedlich sein können. Gemäß dem hierzu maßgeblichen 172 (2) Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist berufsunfähig, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. 13

14 Von dem Sachverständigen ist primär zu überprüfen, wie der für den Leistungsfall erforderliche Prozentsatz (Grad der Berufsunfähigkeit) vereinbart wurde. Üblicherweise liegt er bei 50 %, kann jedoch in einzelnen Verträgen auch 25 oder 70 % (oder jeden anderen Wert) beinhalten. Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht nur oberhalb dieser Schwelle. Die Bereiche darunter entsprechen einer teilweisen Berufsunfähigkeit. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten üblicherweise anzugeben, welcher Grad der Berufsunfähigkeit in jeder der vom Antragsteller genannten Teiltätigkeit besteht. Die Definition des Berufes bezieht sich in üblichen Versicherungsverträgen auf die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit. Gutachterlich relevant ist darüber hinaus der Zeitraum der Berufsunfähigkeit, der im üblichen Vertrag mindestens sechs Monate beträgt. Vorübergehende Berufsunfähigkeit wird bis zu drei Jahren, dauerhafte über drei Jahren angenommen. Ergänzend kann gemäß 172 (3) VVG vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. In diesem Fall handelt es sich um einen Vertrag mit Verweisbarkeit. Ob eine Verweisbarkeit im Versicherungsvertrag vereinbart wurde und inwieweit eine andere Tätigkeit angemessen ist, wird zwischen dem Leistungsprüfer und dem Leistungsempfänger ausgehandelt und ist somit nicht Aufgabe des Sachverständigen. Er kann ggf. zu Rate gezogen werden. Analog zur gesetzlichen Rentenversicherung ist es auch nicht Aufgabe des Sachverständigen zu prüfen, ob auf dem Arbeitsmarkt eine entsprechende Stelle vorhanden ist. Die Beurteilung erfolgt abstrakt. 2.3 Berufsständische Versorgungswerke Im Gegensatz zur privaten Berufsunfähigkeitsversicherung tritt der Versicherungsfall bei den berufsständischen Versorgungswerken (z. B. Ärzteversorgung) regelmäßig erst bei 100 %iger Berufsunfähigkeit ein. Ein solche liegt vor, wenn der Betreffende wegen Krankheit oder eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit unfähig ist bzw. aus der konkreten Berufstätigkeit nur noch unwesentliche Einkünfte zu erzielen vermag, die unterhalb des Existenzminimums liegen. 14

15 Auch die Satzungen der Versorgungswerke unterscheiden üblicherweise in vorübergehende und dauerhafte Berufsunfähigkeit. Rentenzahlungen bei vorübergehender Berufsunfähigkeit erfolgen erst dann, wenn die Berufsunfähigkeit über einen bestimmten Zeitraum hinweg besteht, der in den Satzungen der Versorgungswerke jedoch unterschiedlich definiert ist. Bei einer vom Sachverständigen attestierten dauerhaften Berufsunfähigkeit beginnt die Rentenzahlung demgegenüber bereits mit Beginn des Versorgungsfalls. 2.4 Private Erwerbsunfähigkeitsversicherung Als Ergänzung zu den anderen gesetzlichen und privaten Versicherungsformen werden in den letzten Jahren auch private Erwerbsunfähigkeitsversicherungen angeboten. Wie im Bereich der übrigen privaten Versicherungswirtschaft sind die Versicherungsbedingungen variabel mit z. T. sehr unterschiedlichen Definitionen von Erwerbsunfähigkeit. Angesichts dieser variablen Versicherungsbedingungen hat der Sachverständige den Wortlaut des jeweiligen Vertrags sehr genau zu beachten. Vor dem Hintergrund des oben Gesagten ist gutachterlich hauptsächlich relevant in diesem Versicherungsbereich, dass zu beurteilen ist, wie anhand des konkreten Berufsbildes sich die Leistungseinschränkung darstellt. Dieses bedeutet, dass dem Gutachter ein konkretes Tätigkeitsprofil sowohl in der Zeitlänge pro Tag oder Woche, wie auch mit den unterschiedlichen Teiltätigkeiten und ihren prozentualen Anteilen an der Gesamttätigkeit zur Verfügung stehen muss. Anhand dieser Einzelteile muss dann der Gutachter für jede Teiltätigkeit einen Grad der Berufsunfähigkeit angeben. Es ist nicht primär Aufgabe des Sachverständigen die Verrechnung der Einzelteile vorzunehmen, da dieses üblicherweise durch die Versicherung erfolgt. Gesamtkriterium der Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit sind somit in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung Krankheiten, Beschwerden und Symptome, die spezifisch leistungsmindernd sind bezogen auf den spezifisch ausgeübten Beruf. Zentral ist die Begutachtung der Beleg im Sinne eines Vollbeweises. Dieses bedeutet, dass der Sachverständige anhand der Aktenlage, des Verlaufes, der eigenen Untersuchung und der insgesamt daraus zu ziehenden Schlüsse klar Erkrankungen und aus ihnen resultierende Leistungseinschränkungen belegen kann. Insbesondere die quantitativen Leistungseinschränkungen müssen schlüssig aus diesen belegt werden. Verdachtsdiagnosen sind zu meiden. 15

16 3. Leitlinie zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit 3.1 Allgemeines Modell der beruflichen Leistungsfähigkeit Gemäß der International Classification of Functioning Disability and Health (ICF; WHO 1998, deutsche Version 2002) wird Leistung definiert als ein Konstrukt, das als Beurteilungsmerkmal angibt, was Personen in ihrer gegenwärtigen tatsächlichen Umwelt tun und deshalb den Gesichtspunkt des Einbezogenseins einer Person in Lebensbereiche berücksichtigt. In Abgrenzung zum Begriff der Leistung bezeichnet Leistungsfähigkeit nach ICF ein Konstrukt, das als Beurteilungsmerkmal das höchstmögliche Niveau der Funktionsfähigkeit angibt, das eine Person in einer Domäne der Aktivitäten- und Partizipationsliste zu einem gegebenen Zeitpunkt erreicht. Leistungsfähigkeit spiegelt die umwelt-adjustierte, bezogen auf die Berufsfähigkeit also die an die beruflichen Arbeitsbedingungen adjustierte Leistungsfähigkeit wider. Insofern geht die Beurteilung der Leistungsfähigkeit über eine einfache Beschreibung des allgemeinen Funktionsniveaus- und Fähigkeitsniveaus (Aktivität und Partizipation) hinaus. Die Frage der Leistungsfähigkeit gilt nicht dem Funktionsniveau, das der zu Begutachtende aktuell in seinem Alltag realisiert, sondern dem Leistungsniveau, das er unter bestimmten kontextuellen (z.b. arbeitsplatzbezogenen) Bedingungen unter Berücksichtigung eventueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen realisieren könnte. Empfehlung 1 Der hier verwendete Begriff der beruflichen Leistungsfähigkeit orientiert sich an der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Determinanten der Leistungsfähigkeit Bei der Entwicklung des Leitfadens zur Beruflichen Leistungsfähigkeit haben wir uns an den grundliegenden Begriffen der ICF orientiert. Diese jedoch nicht 1 zu 1 in unseren Leitfaden übernommen. Der Prozess der Begutachtung ist derart komplex, dass er sowohl inhaltlich als auch methodisch differenzierte Anforderungen an die Erklärung und Vorhersage der Leistungsfähigkeit stellen muss, die mit einer deskriptiven Klassifikation nicht vollständig erfasst werden können. Bei der Begutachtung der Leistungsfähigkeit generell und bei der Begutachtung des Grades der Berufsunfähigkeit im Speziellen ist davon auszugehen, dass sich die Leistungsfähigkeit 16

17 (Ressourcen und Hemmnisse) nicht direkt aus der somatischen, psychischen oder psychosomatischen Erkrankung im Gesamt ihrer Psychopathologie herleitet. Die Leistungsfähigkeit im Arbeitsleben ist vielmehr als abhängig zu sehen von drei Variablengruppen: 1. Der Art und dem Ausmaß psychischer und psychosomatischer Funktionen und Funktionsstörungen. In die Bewertung einbezogen sind psychische Funktionen und Funktionsbeeinträchtigungen, die das klinische Erscheinungsbild aktuell und in der jüngeren Vergangenheit bestimmt haben. Sie können auf psychophysiologischer, emotionaler, kognitiver, verhaltensbezogener und interaktioneller Ebene beschrieben werden (Abschnitt B: Psychische und psychosomatische Funktionen und Funktionseinschränkungen). Ebenso in die Beurteilung einzubeziehen sind Ressourcen, also Angaben über individuelle Fähig- und Fertigkeiten und individuelle Stärken, die geeignet sind, bestehende Funktionsminderungen zu kompensieren. Diagnosen stehen hier nicht im Vordergrund. Die psychischen Funktionen (z. B. Emotionalität, kognitive Prozesse, Verhaltens- und interaktionelle Prozesse) sollten möglichst konkret und umfassend beschrieben werden. Soweit körperlich begründete Einschränkungen und Funktionsstörungen vorliegen, sind diese bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit ebenfalls zu berücksichtigen. 2. Die Beeinträchtigungen auf der psychischen und psychosomatischen Ebene sind weiter durch die Krankheitsverarbeitung beeinflusst, die insbesondere Aspekte des Leidensdruckes, des Krankheitskonzeptes, der Veränderungsmotivation und der Veränderungsressourcen umfasst. Die Beurteilung der psychischen und psychosomatischen Funktionen ist nicht unabhängig von den Prozessen der Krankheitsverarbeitung zu sehen, die funktional oder dysfunktional die psychischen und psychosomatischen Einschränkungen und Ressourcen beeinflussen können. 3. Zentral für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit sind die Aktivitäten und Fähigkeiten, die ein Individuum noch umsetzt oder prinzipiell noch umsetzen könnte. Die Bewertung der Aktivitäten und Fähigkeiten orientiert sich an der Beurteilung dessen, was Personen in ihrer tatsächlichen Umwelt tun. Um eine möglichst umfassende Bewertung relevanter Aktivitäten und Fähigkeiten eines Individuums zu gewährleisten, sollten prinzipiell alle berufsrelevanten Aktivitäten und Funktionen als Bezugsrahmen herangezogen werden. Bei der Beschreibung und der Bewertung der Aktivitäten/ Fähigkeiten nehmen wir einen engen Bezug auf die Kategorien für Aktivitäten und Fähigkeiten des Mini-ICF-APP (Linden et al., 2009). Diese beschreiben Funktions- und Fähigkeitsbereiche, die für die allgemeine und insbesondere berufliche Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind. (z.b. Anpassung an 17

18 Regeln und Routinen, Strukturierung von Aufgaben, Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, Interaktions- und Kommunikationsfähigkeit etc.). Die Bewertung der (beruflichen) Leistungsfähigkeit ergibt sich dann aus dem Abgleich der dem Individuum möglichen Aktivitäten/ Fähigkeiten mit dem beruflichen Anforderungsprofil (Partizipation). Dies bedeutet, dass geprüft werden muss, ob und in welchem Ausmaß, die dem Individuum grundsätzlich verfügbaren Aktivitäten/ Fähigkeiten die Umsetzung der beruflichen Leistungsanforderungen, die im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) in der Regel durch die Arbeits- und Anforderungsprofile ausformuliert sind, ermöglichen. In diesem Zusammenhang ist der Begriff der zumutbaren Willensanstrengung zu nennen. Diese juristische Begrifflichkeit stellt sowohl auf der Ebene der Definition als auch auf deren Operationalisierung ein komplexes Problem dar. Dies resultiert aus der Vielschichtigkeit der zugrundeliegenden Faktoren, zu denen die Art der Erkrankung, die damit verbundenen Symptomatik sowie Funktionsbeeinträchtigungen auf den Ebenen der Emotionalität, der Kognition sowie insbesondere auch motivationale Aspekte gehören. Nichtsdestotrotz sind wir als Gutachter oftmals gefordert dazu Stellung zu nehmen. Hier empfiehlt sich die oben genannten mit Bezug auf die Fragestellung zu diskutieren und zu bewerten. Die bestehende Symptomatik muss hierbei eindeutig gegen Aggravation oder Simulation (siehe 1.4) abgegrenzt werden können. Dabei sollte jedoch berücksichtigt werden, dass dem Individuum u. U. der Transfer von ihm grundsätzlich verfügbaren Aktivitäten/ Fähigkeiten in unterschiedliche Lebensbereiche (hier die Berufstätigkeit) nicht oder nur eingeschränkt möglich sein kann. In diesem Fall sind die transferbehindernden individuellen oder umweltbezogenen Bedingungen herauszuarbeiten, um die Voraussetzungen für die Teilhabe am Arbeitsprozess z.b. über dazwischengeschaltete Interventionen zu schaffen. Bei den Begutachtungen sind die beruflichen bzw. erwerbsbezogenen Anforderungsprofile jedoch in Abhängigkeit vom konkreten Begutachtungskontext/ Rechtsgebiet unterschiedlich differenziert zu beantworten. So wird bei der Bewertung der Leistungsfähigkeit im Rahmen von Rentenverfahren wegen verminderter Erwerbsfähigkeit auf den allgemeinen Arbeitsmarkt Bezug genommen. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass die Kriterien, die an den allgemeinen Arbeitsmarkt angelegt werden, ausgesprochen unscharf sind und sich dieser gerade unter den aktuellen Bedingungen der Digitalisierung der Arbeitswelt zunehmend im Wandel befindet. Bei der Bewertung der Leistungsfähigkeit im Rahmen der Privaten Berufsunfähigkeitsrente oder im Dienstrecht der Beamten muss demgegenüber 18

19 Bezug auf die konkreten beruflichen Aufgaben- bzw. Anforderungsprofile genommen werden. Empfehlung 2 Die berufliche Leistungsfähigkeit wird im Zusammenhang mit Art und Ausmaß psychischer und psychosomatischer Funktionen und Funktionsstörungen, der Art der Krankheitsverarbeitung sowie von den dem Individuum zur Verfügung stehenden Aktivitäten und Fähigkeiten beurteilt. Die Bewertung der konkret vorliegenden (beruflichen) Leistungsfähigkeit ergibt sich aus dem Abgleich der dem Individuum möglichen Aktivitäten/ Fähigkeiten mit dem beruflichen Anforderungsprofil Verbindung von Querschnitt- und Längsschnittmerkmalen Zum Verständnis der bio-psycho-sozialen Hintergrundbedingungen der Entwicklung der beruflichen Leistungsfähigkeit sind in der Regel die längsschnittliche / biografische Entwicklung sowie aktuelle und chronische körperliche oder psychosoziale Belastungen von Bedeutung. Psychische Charakteristika des Individuums (z.b. spezielles konflikthaftes Erleben, Störungen der Persönlichkeitsstruktur) beeinflussen so oftmals sowohl die Entstehung der Erkrankung als auch den Krankheitsverlauf. So muss im Einzelfall geprüft werden, inwieweit psychologische Konzepte zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung aber auch der aktuell bestehenden Leistungsfähigkeit für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit und deren Prognose von Bedeutung sind. Eine wichtige, den Krankheitsverlauf beeinflussende Funktion nehmen Prozesse der Krankheitsverarbeitung ein, die u. a. durch spezifische emotionale, kognitive und handlungsbezogene (Persönlichkeits-) Eigenschaften des Individuums aber auch krankheitsbezogene und sonstige situative Bedingungen beeinflusst werden. Auch die Erfahrungen im Behandlungsprozess können die Krankheitsverarbeitung des Individuums in bedeutsamer Weise mitprägen. Bei der Prognose der Leistungsfähigkeit sind bislang erfolgte Behandlungsmaßnahmen sowie deren Ergebnisse zu berücksichtigen. 19

20 Empfehlung 3 Die Erhebung der biografischen Entwicklung sowie der akuten oder chronischen körperlichen oder psychosozialen Belastungen ermöglicht Aussagen darüber, inwieweit psychische Charakteristika des Individuums (z.b. spezielles konflikthaftes Erleben, Störungen der Persönlichkeitsstruktur) die Entstehung der Erkrankung, den Krankheitsverlauf und die berufliche Leistungsfähigkeit beeinflussen Berücksichtigung von Hemmnissen und Ressourcen Bei der Bewertung der psychischen/ psychosomatischen Funktionen und Funktionsstörungen, der Krankheitsverarbeitung als auch der Aktivitäten/ Fähigkeiten sollten sowohl Hemmnisse, als auch Ressourcen des Individuums berücksichtigt werden. Das psychische/psychosomatische Funktionsniveau eines Individuums zu einem spezifischen Zeitpunkt stellt ein Resultat seiner emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Entwicklungsparameter im Wechselspiel mit den durch die Erkrankung bedingten Einschränkungen/Hemmnissen dar. Für den Bereich der Krankheitsverarbeitung sind Hemmnisse bestimmt durch rigide und dysfunktionale Formen der Stress- und Krankheitsbewältigung sowie durch unwirksame Behandlungsversuche. Ressourcen sind bestimmt durch protektive körperliche und/oder psychosoziale Personenmerkmale sowie soziale Bedingungen, die eine Kompensation der dysfunktionalen Bewältigungsmuster und unzureichender Behandlungserfolge ermöglichen. In Bezug auf Aktivitäten und Fähigkeiten ist zu fragen, welche Ressourcen zur Erhaltung oder Erweiterung des Aktivitätsspektrums vorliegen und welche konkreten (körperlichen, emotionalen, kognitiven, kommunikativ-sozialen) Hemmnisse bestehen. Dabei sind Ressourcen überwiegend bestimmt durch die noch vorhandenen Fähigkeiten, Fertigkeiten und motivationalen Bedingungen, die das positive Leistungsbild bestimmen. Hingegen sind Hemmnisse überwiegend bestimmt durch die Art und das Ausmaß der Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen sowie durch negative motivationale Bedingungen. Für den Bereich der beruflichen Partizipation beziehen sich Hemmnisse auf Aktivitäts- und Fähigkeitseinbußen bei einem gegebenen beruflichen Anforderungsprofil. Ressourcen betreffen personale Faktoren (Eigenschaften, Fähigkeiten, spezifische Kompetenzen) oder konkrete äußere (physikalische oder soziale) Arbeitsplatzbedingungen, die zur Kompensation der krankheitsbedingten beruflichen Leistungsbeeinträchtigungen beitragen können. 20

21 Beurteilung der Leistungsfähigkeit Probleme: Validität; Aggravation, Simulation- oder Dissimulation Biopsychosoziale Entwicklung Längsschnitt ICF Methoden Interview Testpsychologie Körperliche Untersuchung Aktuelle Psychosoziale Belastungen Funktionsstörung/ psychische Störung Aktivität Partizipation Leistungsfähigkeit Aktenlage Krankheitsverarbeitung Veränderungsmotivation Abbildung 1: Modell der beruflichen Leistungsfähigkeit Empfehlung 4 Bei der Bewertung der psychischen / psychosomatischen Funktionen und Funktionsstörungen, der Krankheitsverarbeitung und Veränderungsmotivation wie auch der Aktivitäten / Fähigkeiten sollten sowohl Hemmnisse als auch Ressourcen oder weitere Kontextfaktoren des Individuums berücksichtigt werden. 21

22 3.1.4 Beschwerdenvalidierung (Aggravation, Dissimulation und Simulation) Etwaige tendenziöse Haltungen oder Verfälschungstendenzen sind bei der Beschreibung der unterschiedlichen Merkmale des Leitfadens angemessen zu berücksichtigen. Dazu eignen sich je nach zu bewertendem Funktionsbereich unterschiedliche Formen der Beschwerdenvalidierung (d.h. der Überprüfung mutmaßlich bewusstseinsnah verzerrter oder verfälschender Beschwerdendarstellung). Grundsätzlich sollte die Validierung der beklagten Beschwerden und ihrer Auswirkungen auf eine möglichst breite methodologische Grundlage gestellt werden, die inter- und intraindividuelle Vergleiche ermöglicht. Folgende Methoden können zur Validierung von Angaben über Symptome, Funktionseinschränkungen, Krankheitsverlaufsmerkmale und Behandlungswirkungen sowie zum Konsistenzabgleich geeignet sein: Exploration/Interview, Verhaltensbeobachtung, standardisierte/normierte Fragebögen, Fragebogenkontrollskalen oder Fragebögen zu Antworttendenzen, körperliche Funktions- und Leistungstests, psychologische Funktions- und Leistungstests, Beschwerdevalidierungstests, Labortests/ Kontrolle des Serumspiegels. Empfehlung 5 Die bei der Begutachtung berichteten Beschwerden müssen grundsätzlich mit den unterschiedlichen zur Verfügung stehenden geeigneten Methoden validiert werden, um relevante intentionale Verzerrungen zu identifizieren Diagnostische Methoden bei der Begutachtung Der Begutachtung liegen unterschiedliche diagnostische Zugangsweisen bzw. Methoden zugrunde. Die Begutachtung muss umfassen: 1. die Diagnostik etwaiger körperlicher Erkrankungen oder Funktionsstörungen, 2. die psychopathologische Diagnostik, 3. Berücksichtigung der Interaktionen zwischen psychischen und organischen Faktoren die biopsychosoziale Perspektive 4. die biografische Anamnese sowie eine detaillierte Berufsanamnese, 5. die systematische Analyse der psychosozialen Längsschnittentwicklung, 6. die Analyse der Krankheitsverarbeitung, 7. Berücksichtigung von Kriterien, die im engeren Sinne für die Bewertung der Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind (Aktivität, Partizipation) 22

23 Entlang der Aktenvorbefunde sind die etwaig vorliegenden somatischen Grunderkrankungen und Vorbehandlungen zu beurteilen und zu gewichten. Soweit die somatische Diagnostik nicht vollständig und angemessen umgesetzt worden ist, sollten die notwendige Diagnostik ergänzt werden. Zur Erhebung der Psychopathologie ist eine psychiatrisch psychosomatisch orientierte Exploration vorzunehmen. Ein Einsatz spezieller halbstrukturierter oder strukturierter psychiatrischer diagnostischer Verfahren kann bei entsprechenden Indikationen optional eingesetzt werden. Bei der psychiatrischen Exploration und Untersuchung muss unterschieden werden zwischen Befunden, die wir wahrnehmen können (z.b. affektive Niedergeschlagenheit, Konzentrationsmangel, Antriebsmangel) und vom Begutachteten berichteten Beschwerden (z.b. Ängste). Zu prüfen ist, ob diese beiden Ebenen getrennt aufgeführt werden. Die Erhebung der biografischen Anamnese sowie der Berufsanamnese und der psychosozialen Entwicklungslinien des zu Begutachtenden erfolgt im Rahmen eines psychosomatischen Interviews, bei dem der zu Begutachtende insbesondere Raum erhält, seine subjektive Sichtweise dem Interviewer darzulegen. Die Aktivitäten, die der zu Begutachtende unternimmt, sollen detailliert für unterschiedlichste Aktivitätsbereiche im Interview erhoben werden. Ergänzend bietet sich an, dem zu Begutachtenden ein halbstrukturiertes Aktivitätenprotokoll vorzulegen. Es ist evident, dass ein derartiger Ansatz ein hohes Ausmaß an Kompetenz des Gutachters bezüglich dieser unterschiedlichen diagnostischen Zugänge erfordert. Er muss in der Lage sein, das Gespräch flexibel zwischen einer aktiv-explorierenden und einer offen-reflexiven Interaktion zu gestalten. 23

24 Empfehlung 6 Die Begutachtung umfasst unterschiedliche diagnostische Ebenen, die mit den jeweils angemessenen Methoden erhoben werden müssen. Dabei muss beachtet werden, dass sich aus dem psychopathologischen Befund allein die Bewertung der beruflichen Leistungsfähigkeit nicht ergibt. Für die Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit sind insbesondere die dem Individuum zur Verfügung stehenden Aktivitäten sowie die Beurteilung von etwaigen Hindernissen bei der Partizipation (hier speziell im beruflichen Kontext) von Bedeutung. Die Ausbildungs- und Arbeitsanamnese muss stärker als in der herkömmlichen Anamnese berücksichtigt werden Zur Bedeutung der testpsychologischen Untersuchung bei der Diagnostik Die testpsychologische Diagnostik stellt neben körperlicher Untersuchung, Labordiagnostik, elektrophysiologischen Methoden, bildgebender Diagnostik, Exploration und Verhaltensbeobachtung einen wichtigen methodischen Zugang bei der Begutachtung von Personen mit psychischen Störungen oder psychosomatischen Erkrankungen dar. Die Forderung nach psychologischen Testverfahren in der Funktions- und Leistungsbegutachtung ergibt sich unmittelbar aus der Definition von "Leistungsfähigkeit" in der ICF. Darin wird betont, dass die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Person eine "standardisierte" Umwelt erfordere, um die verschiedenen Einflüsse der Umwelt auf die Fähigkeit des Menschen zu neutralisieren. Dies sei in erster Linie möglich durch eine "Testumwelt", wie sie durch eine standardisierte Test-Versuchsanordung gegeben ist. Standardisierte und normierte psychologische Testverfahren haben gegenüber unstandardisierten Mess- und Erhebungsmethoden den Vorteil geprüfter Messgüte. Sie zeichnen sich durch kontrollierte Messwiederholungen und die Umsetzung weiterer testpsychologischer Konstruktionsprinzipien aus. Entsprechend kann für ein individuelles Testergebnis angegeben werden wie zuverlässig ein ermittelter Testwert eine bestimmte psychische oder körperliche Eigenschaft abgebildet bzw. gemessen hat (Testgütemerkmal Reliabilität) wie unabhängig die Durchführung der Messung, die Auswertung eines Testergebnisses und die Interpretation der Testergebnisse vom Untersucher bzw. Testanwender sind (Testgütemerkmal Objektivität) 24

25 wie sehr der Test inhaltlich tatsächlich das misst, was er zu messen vorgibt (Testgütemerkmal Validität) und wie der individuelle Testwert gemessen an den Testwerten anderer vergleichbarer Personen zu bewerten ist (Testgütemerkmal Normierung). Entgegen einer häufigen Fehlinterpretation sagt die Validität eines Testverfahrens nichts über die Validität eines individuellen Testergebnisses aus. Diese Unterscheidung zwischen der Validität eines Testverfahrens und der Gültigkeit eines individuellen Testwertes ist aber für die Begutachtung des Einzelfalls von erheblicher Bedeutung und muss vom Testanwender berücksichtigt werden. Etablierte psychologische Mess- und Testverfahren stützen sich auf einen wissenschaftlich gestützten theoretischen Hintergrund (eine psychologische Theorie oder ein Modell). Dieser betrifft zum einen die Auswahl der Merkmale/Eigenschaften, die der Test misst oder zu messen beabsichtigt, zum anderen die Methodologie (Testtheorie), auf deren Grundlage der Test konstruiert wurde. Testanwender sollten sowohl den theoretischen Hintergrund der zu messenden Merkmale / Eigenschaften kennen (z.b. das zugrundeliegende Intelligenzkonzept eines Intelligenztests), als auch die testtheoretischen Annahmen, nach denen der Test konstruiert wurde (z.b. klassische Testtheorie). Generell kann zwischen folgenden testpsychologischen Verfahrensgruppen unterschieden werden: Fragebögen zur Selbsteinschätzung. Erfasst werden können z.b. Beschwerden, Verhaltensstile, Persönlichkeitseigenschaften, Einstellungen, Motive, Gewohnheiten, Funktionen. Fragebögen zur Fremdeinschätzung. Ihr Einsatz setzt voraus, dass die beurteilende Person ausreichend Gelegenheit hat, die Person zu beobachten und ihr Verhalten nach festgelegten Kriterien einzuschätzen. Leistungstests. Bei diesen Verfahren müssen die Testpersonen mit oder ohne Zeitbegrenzung vorgegebene Aufgaben lösen. Erfasst werden können z.b. Intelligenz, Konzentrationsfähigkeit, Gedächtnisfähigkeit, Denkfähigkeit, sprachliche Funktionen. Projektive Tests. Diese Verfahren ermöglichen eine zumindest teilstandardisierte Erfassung individueller Merkmale oder Eigenschaften, von denen angenommen wird, dass sie der bewussten Wahrnehmung und Verarbeitung nicht oder nur teilweise 25