100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigen

Transkript

1 P F L E G E L E I C H T Jutta König 100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigen und was Sie dagegen tun können 2., aktualisierte Auflage BRIGITTE KUNZ VERLAG

2 Inhalt Vorwort Das Verfahren Fehler: Annahme, der Antrag müsse einer Form entsprechen Fehler: Annahme, die Vordrucke der Kasse seien korrekt Fehler: Unrechtmäßiger Antragsteller Fehler: Es wird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt Fehler: Annahme, nach Antragstellung komme ein Gutachter Fehler: Ein Unberechtigter schreibt den Widerspruch Fehler: Der Widerspruch wird begründet Fehler: Beim Widerspruch kommt derselbe Gutachter Fehler: Das Gutachten wird nicht eingefordert Fehler: Es wird hingenommen, dass die Pflegekasse das Gutachten nicht herausgibt Fehler: Annahme, die Pflegekasse sei immer in der Leistungspflicht Die Vorbereitung Fehler: Der Gutachter kommt unangemeldet Fehler: Man lässt sich hinsichtlich des Begutachtungszeitpunktes unter Druck setzen Fehler: Die Pflegeplanung wurde nicht angepasst Die Minutenwerte Fehler: Annahme, die Minutenwerte seien frei erfunden Fehler: Minutenwerte aus der Richtlinie werden als verbindlich angesehen Fehler: Abweichungen von den Minutenwerten werden nicht begründet Fehler: Minutenwerte werden falsch interpretiert Fehler: Minutenwerte fürs Baden werden als Tageswerte angesehen Fehler: Verrichtungen werden nicht einzeln berechnet Fehler: Es wird zwischen Besetzung, Pflegebedarf und Pflegestufe verglichen Fehler: Individuelle Besonderheiten werden nicht in die Pflegeplanung aufgenommen Fehler: Es wird immer der untere Wert der Pflegeminuten genommen

3 4 Die Berechnung Fehler: Überversorgung Fehler: Annahme, alle Wünsche müssten respektiert werden Fehler: Häufigkeit der Toilettengänge wird angezweifelt Fehler: Es werden Obergrenzen für Verrichtungen angegeben Fehler: Toilettengang und Training werden gleichgesetzt Fehler: Für die Anleitung werden keine Minuten berechnet Fehler: Eine teilweise Übernahme erfordert immer weniger Zeit als eine vollständige Übernahme Fehler: Für eine Beaufsichtigung werden keine Minuten berechnet Die Begutachtung Fehler: Pflegekräfte halten sich bei der Begutachtung im Hintergrund Fehler: Ein Pflegebedarf wird vorgetäuscht Fehler: Der Pflegebedürftige wird»präpariert« Fehler: Der Zeitpunkt der Begutachtung wird beliebig gewählt Fehler: Der Begutachtungsort wird falsch gewählt Fehler: Die Rolle der Kleidung wird unterschätzt Fehler: Der Kleiderschrank wird abgeschlossen Fehler: Essen und Trinken werden weggestellt, damit sich der Pflegebedürftige nicht beschmutzt Fehler: Der Gutachter geht allein zum Pflegebedürftigen Fehler: Es findet keine Eilbegutachtung statt Fehler: Es wird hingenommen, dass der Gutachter die Aussage anzweifelt Fehler: Krankheitsbedingte Pflegemaßnahmen werden nicht berücksichtigt Fehler: Der Kompressionsverband wird nicht berechnet Fehler: Erschwernisfaktoren werden nicht berücksichtigt Fehler: Besonderheiten der psychisch Kranken werden nicht berechnet Anrechenbarer Hilfebedarf Fehler: Maßnahmen erfolgen gegen den Willen des Pflegebedürftigen Fehler: Individuelle Bedürfnisse bleiben unberücksichtigt Fehler: Nicht täglich wiederkehrender Hilfebedarf wird nicht berücksichtigt Fehler: Auch der Hilfebedarf außerhalb der Grundpflege wird berechnet Fehler: Was nicht bezahlt wird, wird auch nicht durchgeführt Fehler: Für den Bedarf zweier Pflegekräfte wird die Zeit nicht verdoppelt Fehler: Entweder Wasserlassen oder Windelwechsel Fehler: Annahme, mehr als fünf Toilettengänge und Windelwechsel pro Tag würden nicht angerechnet

4 55. Fehler: Annahme, die Unterkörperwäsche sei beim Windelwechsel bereits inbegriffen Fehler: Die Aktivierung wird nicht berechnet Fehler: Prophylaxen werden berechnet Fehler: Annahme, es gäbe keine Hilfe beim Verlassen der Wohnung in einem Heim Fehler: Sondenkost und Nahrungsaufnahme zusammen geht nicht Fehler: Zur Rasur zählt auch die Körperbehaarung Fehler: Rasur eines Damenbartes wird nicht angerechnet Fehler: Beruhigende Gespräche bleiben unberücksichtigt Fehler: Gehen wird als Grundbedürfnis gesehen und daher als anrechenbar Fehler: Annahme, eine nächtliche Verrichtungen zählt nur, wenn sie immer anfällt Begrifflichkeiten Fehler: Der Hilfebedarf wird mit der Leistung verwechselt Fehler: Der Begriff»selbstständig«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Unterstützung«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Anleitung«wird falsch angewendet Fehler: Der Begriff»teilweise Übernahme«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Transfer«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»mundgerechte Zubereitung«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Hilfe bei der Nahrungsaufnahme«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Windelwechsel«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Intimpflege«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Wohnung«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Gehen«wird falsch verwendet Fehler: Der Begriff»Teilkörperwäsche«wird falsch verwendet Pflegedokumentation Fehler: Diagnosen werden nicht sortiert und gewichtet Fehler: Der Leistungsnachweis wird zur Ermittlung des Hilfebedarfs herangezogen Fehler: Die Pflegedokumentation wird nicht angeschaut Fehler: Die Pflegeplanung wird nicht gewürdigt Fehler: Der Pflegedokumentation wird nicht geglaubt Fehler: Die Pflegedokumentation wird nicht ordnungsgemäß geführt

5 9 Das Gutachten Fehler: Annahme, jeder habe ein Recht auf das Gutachten Fehler: Annahme, man könne sich einfach als Pflegeperson eintragen lassen Fehler: Pflegebegründende Diagnosen werden vom Gutachter festgelegt Fehler: Hilfsmittel sind bei der Einstufung kein Thema Fehler: Heilmittel sind bei der Einstufung kein Thema Sonstiges Fehler: Annahme, die Begutachtungsrichtlinie sei nicht erhältlich Fehler: Der Gutachter äußert sich zur Pflegestufe Fehler: Nur wenige Minuten entscheiden über eine Stufe Fehler: Annahme, Sondenernährung verhindere die Stufe III Fehler: Annahme, ein Katheter verhindere die Stufe III Fehler: Annahme, ein Rollstuhlfahrer müsse mindestens in Stufe I eingestuft werden Fehler: Annahme, eine Härtefallregelung gäbe es nur für Menschen im Wachkoma Fehler: Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK Fehler: Jeder, der pflegt, nennt sich Pflegeperson Fehler: Pflegebedürftige erwarten umfassende Serviceleistungen Fehler: Annahme, nur körperliche Gebrechen führen zur Einstufung Fehler: Annahme, die Gutachter wüssten Bescheid Literatur Register

6 Das Verfahren 1 Das Verfahren 1. Fehler: Annahme, der Antrag müsse einer Form entsprechen Kein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bedarf irgendeiner bestimmten Form. Man kann also schreiben, wie man will. Hauptsache, es wird klar, was man möchte. So kann der Antrag lauten:»ich bitte um Einstufung.«oder:»Ich bitte um Feststellung meiner Pflegestufe.«oder:»Bitte, schicken Sie mir einen Gutachter«. Evtl. kommt auf dieses Schreiben hin ein Formvordruck der Pflegekasse, der vor der Begutachtung ausgefüllt werden soll. (siehe 2. Fehler) 2. Fehler: Annahme, die Vordrucke der Kasse seien korrekt Die Vordrucke der Pflegekasse sind auszufüllen, denn der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht. Dennoch muss man bei diesen Vordrucken genau hinsehen. Einige Formulare sind bei der Auflistung der pflegerischen Verrichtungen unvollständig. Das muss kein böser Wille sein, aber evtl. wird das, was auf dem Vordruck fehlt, später auch nicht berechnet werden. Schließlich hat man diese Hilfe zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht angegeben. Oder es werden irreführende Fragen gestellt, die einen Hilfebedarf nicht korrekt abbilden lassen. Wenn beispielsweise die Frage lautet:»wird dem Patienten das Essen gereicht?«, dann zielt das nur auf die Hilfeart der vollständigen Übernahme der Verrichtung ab. Die anderen Hilfearten, wie Anleitung und Beaufsichtigung, die mitunter einen höheren Hilfebedarf als ein Essenreichen darstellen, bleiben hier außer Betracht. Diese Fragestellung lässt also die anderen Hilfearten außen vor und das ist grundsätzlich nicht korrekt. Tabelle 1 stellt alle anrechenbaren Verrichtungen dar, inklusive der Hilfearten und Pflegeminuten als Richtwerte aus der Begutachtungsrichtlinie. Alle Verrichtungen in dieser Liste sind einzeln anrechenbar. Was hingegen als Verrichtung nicht aufgeführt ist, wird entsprechend auch nicht berücksichtigt. 3. Fehler: Unrechtmäßiger Antragsteller Immer wieder gehen Anträge bei den Pflegekassen ein, die nicht rechtmäßig unterzeichnet sind. So unterschreibt die Tochter für den Vater, die Nichte für die Tante, die Freundin für eine Bekannte, die Pflegeeinrichtung für den Pflegebedürftigen. Das alles ist nicht korrekt und könnte angefochten werden. 10

7 3. Fehler: Unrechtmäßiger Antragsteller Tabelle 1: Anrechenbare Verrichtungen Versicherter benötigt Hilfe bei: Minuten Hilfeart Häufigkeit Körperpflege Anleitung Hilfebedarf Beaufsichtigung pro Tag und Unterstützung pro Woche Teilübernahme Vollständige Übernahme Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Oberkörperwäsche 8 bis 10 Unterkörperwäsche 12 bis 15 Gesicht und Hände 1 bis 2 Duschen 15 bis 20 Baden 20 bis 25 Zahnpflege 5 Kämmen 1 bis 3 Rasur 5 bis 10 Haarewaschen (außerhalb von Bad/Dusche) Ausscheiden Wasserlassen 2 bis 3 Stuhlgang 3 bis 6 Richten der Kleidung 2 Wechsel der Windel nach Urin 4 bis 6 Wechsel der Windel nach Stuhl 7 bis 10 Wechsel kleiner Vorlagen 1 bis 2 Wechsel/Entleeren des Urinbeutels 2 bis 3 Wechsel/Entleeren des Stomabeutels 3 bis 4 Ernährung Mundgerechte Zubereitung (auch Getränke eingießen) 2 bis 3 Nahrungsaufnahme oral (auch Trinken) 15 bis 20 Nahrungsaufnahme per Sonde 20 Zwischenmahlzeit jeweils anteilig 11

8 Das Verfahren Versicherter benötigt Hilfe bei: Minuten Hilfeart Häufigkeit Mobilität Aufstehen/Zubettgehen 1 bis 2 Umlagern 2 bis 3 Ankleiden Gesamtkörper 8 bis 10 Ankleiden Oberkörper 5 bis 6 Ankleiden Unterkörper 5 bis 6 Entkleiden Gesamtkörper 4 bis 6 Entkleiden Oberkörper 2 bis 3 Entkleiden Unterkörper 2 bis 3 Gehen/Treppensteigen Stehen (Transfer) 1 Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/Pflegeeinrichtung Hauswirtschaft Beheizen der Wohnung Einkaufen Reinigen der Wohnung Wäsche waschen Bügeln Zubereitung von Mahlzeiten Unterschriftsberechtigt sind nur folgende Personen: Der Versicherte Der Bevollmächtige des Versicherten (schriftlich) Der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten (Fürsorge Gesundheit) Die Pflegeperson im häuslichen Bereich Sollte jetzt jemand aus dem pflegerischen Bereich einer stationären Einrichtung denken:»na prima, dann lassen wir uns eben von jedem Bewohner eine Vollmacht geben«, so muss er sich evtl. die Frage gefallen lassen, ob man bei einem Interessenskonflikt denn überhaupt eine Vollmacht einholen kann. Schließlich hat der Bewohner das Interesse, das Heimentgelt gering zu halten, also in einer niedrigen Stufe zu bleiben. Das Heim hingegen handelt evtl. aus entgegengesetztem Interesse und möchte eine höhere Pflegestufe erreichen. Eine höhere Pflegestufe bedeutet auch ein höheres Heimentgelt. 12

9 4. Fehler: Es wird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt Wer bei der Antragstellung keine Fehler machen möchte, sollte immer den links genannten berechtigten Personenkreis beachten. Das heißt natürlich nicht, dass eine stationäre Einrichtung bei einer veränderten Pflegesituation untätig bleiben muss (siehe auch Fehler Nummer 4). 4. Fehler: Es wird hingenommen, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt Jede Leitung einer stationären Pflegeeinrichtung kennt sicher diese Situation: Die Pflegesituation des Bewohners hat sich deutlich verändert, man bittet den Bewohner (oder seinen Bevollmächtigten oder Betreuer) einen Höherstufungsantrag zu stellen und dieser weigert sich. Bis 2002 konnte die Einrichtungsleitung hier nur um die Einsicht und die Mitwirkung des Bewohners bitten, hatte aber sonst keinerlei Handhabe. Seit dem 1. Januar 2002 schaffte die Änderung im SGB XI, hier im Rahmen des PQsG (Pflegequalitätssicherungsgesetz), eine Änderung: Gemäß 87a Abs. 2 hat das Heim jetzt eine Möglichkeit, Einfluss zu nehmen. Ist der Pflegebedarf so hoch, dass der Pflegebedürftige einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist der Pflegebedürftige verpflichtet, einen Antrag zur Begutachtung zu stellen. Der Heimträger hat den Heimbewohner schriftlich aufzufordern. Die Aufforderung muss begründet werden und ist an den zuständigen Sozialhilfeträger und die zuständige Pflegekasse weiterzuleiten. Weigert sich der Bewohner dennoch, einen Antrag zu stellen, so ist das Heim berechtigt,»ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegestufe«( 87 Abs. 2 SGB XI) zu berechnen. Ein Beispiel: Wird der Heimbewohner, bisher in Stufe I, am 20. Juni aufgefordert, einen Antrag zu stellen, so wäre das Heim bei Verweigerung berechtigt, ab dem 1. August das Heimentgelt nach Pflegestufe II zu berechnen. Der Sozialhilfeträger wird aber auch dann kein höheres Heimentgelt bezahlen. Denn die Höhe des zu zahlenden Betrages richtet sich beim Sozialhilfeträger immer nur nach dem Bescheid der Pflegekasse. Wenn der MDK nach einer höheren Berechnung die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe nicht bestätigt, muss die Einrichtung das zu Unrecht berechnete Heimentgelt mit 5 % Verzinsung zurückzahlen. Mit diesem Paragrafen hat jede Einrichtung jetzt ein probates Mittel gegen die permanente Weigerung mancher Bewohner (oder deren Vertreter). Aber gleichzeitig ist darauf zu achten, dass jede Aufforderung und jede Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe auch tatsächlich gerechtfertigt und die Begutachtung gut vorbereitet sein muss. 13

10 Das Verfahren 5. Fehler: Annahme, nach Antragstellung komme ein Gutachter Jeder, der einen Antrag stellt, erwartet, dass binnen einer gewissen Frist ein Gutachter auftaucht. Aber das ist weder gesetzlich vorgeschrieben noch in der Begutachtungsrichtlinie als erforderlich beschrieben. Gemäß 18 SGB XI gilt:»der MDK hat den Pflegebedürftigen in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Diese Untersuchung kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn die Aktenlage eindeutig ist.«und in der Begutachtungsrichtlinie, Seite 18, Punkt 2.3»Der Besuch«, steht der nahezu identische Wortlaut:»Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, welche Pflegestufe vorliegt und ob und in welchem Umfang geeignete therapeutische bzw. rehabilitative Leistungen in Betracht kommen, kann die Begutachtung des Antragstellers bzw. Pflegebedürftigen im Wohnbereich unterbleiben.«6. Fehler: Ein Unberechtigter schreibt den Widerspruch Wie bei der Antragstellung (siehe Fehler Nummer 3) gilt auch beim Widerspruch, dass die Interessen des Versicherten zu schützen sind. Auch hier sollte nicht die Pflegeeinrichtung den Widerspruch formulieren. Berechtigt sind nur folgende Personen: Der Versicherte Der Bevollmächtige des Versicherten (schriftlich) Der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten Die Pflegeperson im häuslichen Bereich 7. Fehler: Der Widerspruch wird begründet Wenn der Bescheid der Pflegekasse eingeht und man mit diesem nicht einverstanden ist, so ist der Versicherte (sein Betreuer oder Bevollmächtigter) berechtigt, binnen der im Bescheid genannten Frist (ein Monat) zu widersprechen. Dieser Widerspruch sollte jedoch nicht begründet werden. Dieser Widerspruch kann formlos geschehen, z. B.:»Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom 15. Januar 2007.«Es kann sinnvoll sein, vorher das persönliche Gespräch mit dem Sachbearbeiter der Kasse zu suchen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, dem Versicherten alle notwendigen Auskünfte zu erteilen und bei Problemen beratend zur Seite zu stehen. 14

11 Register Register Ablenkung 42 Aktivierung 50, -(s)auftrag 81 Anleitung 28, 59 Antrag, Form 10 Antragsteller, unrechtmäßiger 10 Hilfebedarf 57, anrechenbarer 43, außerhalb der Grundpflege 46, nicht täglich wiederkehrender 45, schwankender 42 Hilfsmittel 73 Beaufsichtigung 29 Bedürfnis, es 44 Begutachtung 30, 32, -(s)ort 33, -(s)richtlinie 74, -(s)zeitpunkt 18 Behandlungspflege 37 Berechnung 25 Besonderheiten, e 24 Damenbart 54 Diagnose 66 Eilantrag 36 Eilbegutachtung 35 Einsicht, fehlende 42 Erschwernisfaktor 38, 40 Finanzierung 36 Gehen 55, 65 Gespräche, beruhigende 54 Grundpflege 46 Gutachten 15, 71 Härtefallregelung 78 Heilmittel 74 Heimvertrag 46 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 62 Inkontinenzmaterial 63 Intimpflege 63 Katheter 77 Kleidung 33 Körperbehaarung 53 Kranke, psychisch 41 Leistungsnachweis 67 Leistungspflicht 17 Maßnahme 43 Minutenwert 20, 22 Motivation, mangelnde 42 Nahrungsaufnahme 30, 52 Pflege, passivierende 25, -bedarf, Vortäuschung 31, -begründende Diagnosen 72, -dokumentation 66, 68, 69, 70, -maßnahmen, krankheitsbedingte 37, -person 72, 80, -planung 69, nicht angepasste 19 Plausibilitätsprüfung 67 Prophylaxe 51 86

12 Register Rahmen- und Versorgungsverträge 46 Rasur 53 Rollstuhlfahrer 77 Unterkörperwäsche 49 Unterstützung 58 Urkundenfälschung 70 Schulter-Nacken-Griff 33 Schürzengriff 33 selbstständig 57 Serviceleistung 81 Sonden, -ernährung 76, -kost 52 Sozialamt 36 Tageswert 23 Teilkörperwäsche 66 Toilettengang 26 f., 48 Transfer 60 Übernahme, teilweise 29, 60, vollständige 29 Überversorgung 25 Umgestaltung des Wohnraumes 36 Unterbrechung 42 Verlassen der Wohnung 51 Verrichtung 10, 23, nächtliche 56, Obergrenzen 27 Vorbereitung 17 Vordruck 10 Wachkoma 78 Wahrnehmungsstörung 42 Weglauftendenzen 42 Widerspruch 14, 15, berechtigter 14 Wille des Pflegebedürftigen 44 Windelwechsel 47, 49, 63 Wohnung 64 Zeitaufwand, für zwei Pflegekräfte 47 Zeitorientierungswert 20, 25 Zeitpunkt 32 Zubereitung, mundgerechte 61 87