Anmeldung zum Bezug von Sozialhilfe (Familie)

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1 SOZIALDIENST TELEFON BAHNHOFPLATZ 1 TELEFAX POSTFACH 167 Priska.schoepfer@giswil.ow.ch 6074 GISWIL Anmeldung zum Bezug von Sozialhilfe (Familie) Dossier: 1

2 Inhaltsverzeichnis 1. PERSONALIEN ANTRAGSTELLERIN/ANTRAGSTELLER PERSONALIEN EHEGATTIN/-GATTE / KONKUBINATSPARTNERIN/ - PARTNER KINDER (Adresse nur notwendig wenn nicht im gleichen Haushalt ANDERE IM GLEICHEN HAUSHALT LEBENDE PERSONEN ARBEIT KRANKENKASSE VERSICHERUNGEN WOHNVERHÄLTNISSE EINKOMMEN VERMÖGEN SCHULDEN ANGABEN ZUR VERWANDTENUNTERSTÜTZUNG GRUND DES ANTRAGES BANK- / POSTVERBINDUNG ZUR ÜBERWEISUNG DER SOZIALHILFE KURZE BESCHREIBUNG IHRES PROBLEMS WAS HABEN SIE UNTERNOMMEN UM DAS PROBLEM ZU LÖSEN? IHR ANTRAG AUF BERATUNG/UNTERSTÜTZUNG AN DAS SOZIALAMT? BEMERKUNGEN NOTWENIDIGE UNTERLAGEN NOTIZEN

3 Bei Auswahlfragen das zutreffende Feld ankreuzen. 1. Personalien Antragstellerin/Antragsteller (bei Verheirateten oder Verwitweten auch Name als ledige Person) 1.1 Familienname 1.2 Vorname 1.3 Adresse Strasse + Nr. PLZ / Ort 1.4 Telefonnummer (inkl. Vorwahl) Privat Natel Geschäft -Adresse 1.5 & AHV-Nummer AHV-Nummer 1.6 Zivilstand ledig im Konkubinat seit 1. Ehe 2. Ehe verheiratet seit verheiratet seit freiw. getrennt seit freiw. getrennt seit gerichtl. getrennt seit gerichtl. getrennt seit geschieden seit verwitwet seit geschieden seit verwitwet seit 1.7 Konfession katholisch konfessionslos reformiert christ./altkath. muslime keine Angaben andere hindu 3

4 1.8 Schweizerinnen/Schweizer Heimat-Gemeinde Heimat-Kanton Ausländerinnen/Ausländer Staatszugehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B F C N L andere, was? Der Ausländerausweis ist gültig bis 1.9 Einreise in die Schweiz, Zuzug Kanton Obwalden Einreise Schweiz am Aus welchem Land? Zuzug Kanton Obwalden am Aus welchem Kanton? Zuzug Giswil am Aus welcher Gemeinde? 1.10 Ausbildung Schulbesuch weniger als 7 Jahre obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität Diplommittelschule höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule, Fachhochschule andere Erlernter Beruf 1. Beruf evt. 2. Beruf evt. 3. Beruf 2. Personalien Ehegattin/-gatte / Konkubinatspartnerin/ -partner (Personalien bei Geschiedenen sind ebenfalls anzugeben) 2.1 Familienname 2.2 Vorname 2.3 & AHV-Nummer AHV-Nummer 4

5 2.4 Zivilstand ledig verheiratet seit freiwillig getrennt seit gerichtlich getrennt seit geschieden seit verwitwet seit 2.5 Konfession katholisch konfessionslos reformiert christ./altkath. muslime hindu keine Angaben andere 2.6 Schweizerinnen/Schweizer: Heimatgemeinde Heimat-Gemeinde Heimat-Kanton Ausländerinnen/Ausländer Staatszugehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B F C N L andere, was? Der Ausländerausweis ist gültig bis 2.7 Einreise in die Schweiz, Zuzug Kanton Obwalden Einreise Schweiz am Aus welchem Land? Zuzug Kanton Obwalden am Aus welchem Kanton? Zuzug Giswil am Aus welcher Gemeinde? 2.8 Ausbildung Schulbesuch weniger als 7 Jahre obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität Diplommittelschule höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule, Fachhochschule andere 5

6 Erlernter Beruf 1. Beruf evt. 2. Beruf evt. 3. Beruf 3. Kinder (Adresse nur notwendig, wenn nicht gleicher Haushalt) 3.1 Name Vorname. Adresse, PLZ/Ort AHV-Nummer Staatsangehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B F C N L andere, was? Ausländerausweis gültig bis _ Schulbesuch weniger als 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, Diplommittelschule Höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule Fachhochschule Nicht feststellbar Andere 3.2 Name Vorname Adresse, PLZ/Ort AHV-Nummer Staatsangehörigkeit 6

7 Kategorie Ausländerausweis B F C N L andere, was? Gültig bis Schulbesuch weniger als 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, Diplommittelschule Höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule Fachhochschule Nicht feststellbar 3.3 Name Vorname Adresse, PLZ/Ort AHV-Nummer Staatsangehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B F C N L andere, was? Ausländerausweis gültig bis _ Schulbesuch weniger als 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, Diplommittelschule Höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule Fachhochschule Nicht feststellbar 7

8 4. Andere im gleichen Haushalt lebende Personen Name / Vorname Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat Name / Vorname Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat Name / Vorname Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat 5. Arbeit 5.1 Antragstellerin/Antragsteller Name Arbeitgeber (Firma) 5.2 Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/-partner Name Arbeitgeber (Firma) 5.3 Kinder (nur nötig wenn im gleichen Haushalt) Name / Vorname Kind Name Arbeitgeber (Firma) Name / Vorname Kind Name Arbeitgeber (Firma) Name / Vorname Kind Name Arbeitgeber (Firma) 8

9 6. Krankenkasse 6.1 Antragstellerin / Antragssteller Name der Versicherung Vers.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. 6.2 Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/ -partner Name der Versicherung Vers.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. 6.3 Kinder (nur nötig wenn Kinder mitunterstützt werden) Name / Vorname Kind Name der Versicherung Vers.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. Name / Vorname Kind Name der Versicherung Vers.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. Name / Vorname Kind Name der Versicherung Vers.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. 6.4 Prämienverbilligung Wurde die Kantonale Prämienverbilligung zur Krankenkasse in diesem Jahr bereits beantragt? Ja Nein 9

10 7. Versicherungen 7.1 Hausratversicherung Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 7.2 Haftpflichtversicherung Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 7.3 Lebensversicherung Name Versicherung 7.4 Andere Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 8. Wohnverhältnisse 8.1 Adresse des Vermieters / der Vermieterin Name / Vorname 8.2 Höhe der Miete und Nebenkosten / Hypothek Miete pro Monat Fr. Nebenkosten Fr. Parkplatz pro Monat Fr. Anzahl Zimmer Standard der Wohnung 8.3 Heizung Zentralheizung Elektroheizung Elektroboiler 10

11 9. Einkommen 9.1 Antragstellerin/Antragssteller Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium / Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: 9.2 Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/ -partner Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium/ Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: 9.3 Kinder (nur auszufüllen, wenn Kinder im gleichen Haushalt leben) Name / Vorname Kind Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium / Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: Name / Vorname Kind Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat 11

12 Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium / Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: Name / Vorname Kind Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium / Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: Hiermit bestätige/n ich/wir, dass ich/wir über kein weiteres Einkommen verfüge/n. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin Unterschrift Ehegattin/Ehegatte, eingetragene/r Partner/in oder Konkubinatspartner/in 10. Vermögen 10.1 Antragsstellerin/Antragssteller a) konto I a) konto II a) konto III 12

13 b) Postkonto c) Sparhefte Nummer d) Anderes Vermögen Bargeld Fr. -/Postguthaben Fr. Sparbüchlein Fr. Lebensversicherung Fr. Weitere Vermögenswerte Fr. (z. B. Darlehen, Aktien, Obligationen usw.) 10.2 Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/ -partner a) konto I a) konto II a) konto III b) Postkonto c) Sparhefte Nummer d) Anderes Vermögen Bargeld Fr. 13

14 -/Postguthaben Fr. Sparbüchlein Fr. Lebensversicherung Fr. Weitere Vermögenswerte Fr. (z. B. Aktien, Obligationen usw.) 10.3 Kinder (nur ausfüllen, wenn Kinder im gleichen Haushalt leben) Name / Vorname Kind a) konto I _ a) konto II a) konto III b) Postkonto c) Sparhefte Nummer d) Anderes Vermögen Bargeld Fr. -/Postguthaben Fr. Sparbüchlein Fr. Lebensversicherung Fr. Weitere Vermögenswerte Fr. (z. B. Aktien, Obligationen usw.) Name / Vorname Kind a) konto I 14

15 a) konto II a) konto III b) Postkonto c) Sparhefte Nummer d) Anderes Vermögen Bargeld Fr. -/Postguthaben Fr. Sparbüchlein Fr. Lebensversicherung Fr. Weitere Vermögenswerte Fr. (z. B. Aktien, Obligationen usw.) 10.4 Auto Marke (genaue Angaben) Schildnummer Jahrgang Kaufpreis Kilometerstand Heutiger Wert gemäss Euro-Tax 10.5 Liegenschaften, Wohnungen, Grundstücke, usw. (auch im Ausland) Genaue Bezeichnung Vollständige Adresse Anzahl Zimmer Grösse in Quadratmeter 15

16 Kaufjahr Kaufpreis (Fr. o. Euro) Aktueller Wert Hiermit bestätige/n ich/wir, dass ich/wir über kein weiteres Vermögen verfüge/n. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin Unterschrift Ehegattin/Ehegatte, eingetragene/r Partner/in oder Konkubinatspartner/in 11. Schulden 11.1 Privatschulden Privatschulden Fr. Name des Gläubigers 11.2 schulden schulden Fr. Name der 11.3 Kreditschulden Kredit 1, Fr. Name der Kredit 2, Fr. Name der Kredit 3, Fr. Name der Kredit 4, Fr. Name der 16

17 11.4 Mietzinsschulden Ausstehende Mieten Fr. Zeitraum 11.5 Ausstehende Prämien der Krankenkasse Ausstehende KK-Prämien Fr. Zeitraum 11.6 Ausstehende Steuern Ausstehende Steuern Fr. Zeitraum 11.7 Andere Schulden Andere Schulden Fr. Genaue Bezeichnung Andere Schulden Fr. Genaue Bezeichnung 11.8 Aktuelle Betreibungsverfahren Läuft gegen Sie ein Betreibungsverfahren? Ist das Einkommen gepfändet? Wenn Ja bei welchem Betreibungsamt? Adresse PLZ / Ort Ja Nein Ja Nein Falls gegen Sie ein Betreibungsverfahren oder eine Pfändung läuft, bringen Sie die Berechnung zum betreibungsrechtlichen Existenzminimum mit. 12. Angaben zur Verwandtenunterstützung 12.1 Antragsstellerin / Antragssteller Name / Vorname der Mutter Name / Vorname des Vaters 17

18 Grosseltern väterlicherseits Verstorben am Name/Vorname Grossmutter Name / Vorname Grossvater Verstorben am Name / Vorname Grossmutter Grosseltern mütterlicherseits Verstorben am Name / Vorname Grossmutter Name / Vorname Grossvater Verstorben am Name / Vorname Grossmutter 12.2 Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartner/ -partner Name / Vorname der Mutter Name / Vorname des Vaters 18

19 Grosseltern väterlicherseits Verstorben am Name / Vorname Grossmutter Name / Vorname Grossvater Verstorben am Name / Vorname Grossmutter Grosseltern mütterlicherseits Verstorben am Name / Vorname Grossmutter Name / Vorname Grossvater Verstorben am Name / Vorname Grossmutter 12.3 Kinder Name / Vorname Name / Vorname 13. Grund des Antrages 13.1 Arbeitslosigkeit Ausstehende Arbeitslosentaggelder seit 19

20 Arbeitslos seit Stempelbeginn am Bei der Arbeitslosenversicherung ausgesteuert seit Datum der letzten Auszahlung Arbeitslosentaggelder Arbeitslosenkasse RAV-Betreuer/in Tel. Wurden Kürzungen von Arbeitslosentaggeldern verfügt oder wissen Sie, dass eine Kürzung bevorsteht? Ja Nein Anzahl Tage Ab welchem Datum? Grund der Kürzung 13.2 Krankheit / Unfall / Behinderung Die Arbeitsunfähigkeit wird bestätigt durch: Name Arzt Tel. Arztzeugnis ist gültig von bis Umfang der Leistungseinschränkung in % Ausstehende Taggelder seit Art: Adresse der Versicherung Ausstehende IV-Rente Datum der IV-Anmeldung Datum IV-Entscheid Ausstehende Ergänzungsleistungen Datum der EL-Anmeldung Datum EL-Entscheid 13.3 Trennung /Scheidung Trennung beantragt am Name Gericht Scheidung beantragt am Name Gericht 20

21 13.4 Fehlende Frauen- und / oder Kinderalimente Trennungsverfügung Scheidungsurteil Unterhaltsvertrag vom Adresse Behörde Höhe Frauenalimente Fr. ausstehend seit Höhe Kinderalimente Fr. ausstehend seit Adresse Alimenteninkassostelle: Zuständige Beraterin Tel Ausbildung Ausstehende Stipendien Stipendiengesuch eingereicht am Name/Adresse Stipendienstelle 13.6 Andere Gründe für die Anmeldung Welche? (genaue Beschreibung) / Postverbindung zur Überweisung der Sozialhilfe Name der Kontonummer Name Kontoinhaberin/inhaber Postcheckkonto-Nummer 21

22 15. Kurze Beschreibung Ihrer jetzigen Situation 16. Was haben Sie unternommen um Ihre Situation zu verbessern? 17. Ihr Antrag auf Beratung/Unterstützung an das Sozialamt? 18. Bemerkungen 22

23 Hiermit bestätige/n ich/wir, dass alle gemachten Angaben richtig und alle Fragen wahrheitsgetreu beantwortet sind. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin Unterschrift Ehegattin/Ehegatte, eingetragene/r Partner/in oder Konkubinatspartnerin/ -partner 19. Notwendige Unterlagen Das Vorliegen der unten aufgeführten Unterlagen ist für die Prüfung der Anspruchsberechtigung zur Sozialhilfe unentbehrlich. Solange die verlangten Unterlagen nicht komplett eingereicht sind, kann das Gesuch um finanzielle Unterstützung nicht bearbeitet werden. Die Unterlagen sind für sämtliche Haushaltsmitglieder einzureichen Formulare, Rechtstitel und Verträge (Originale) Trennungsverfügung Scheidungsurteil Unterhaltsvertrag Vormundschaftlicher Beschluss/Urkunde Bevorschussungsunterlagen Alimenteninkassostelle 19.2 Versicherungsausweise aktuelle Krankenkassenpolice Abrechnungen Krankentaggelder Unfalltaggeld-Verfügung IV, EL, AHV Verfügung/Abrechnung SUVA-Verfügung, letzte Abrechnung BVG/letzte Abrechnung AHV-Karte 19.3 Policen Hausrat- & Mobiliarversicherung Privathaftpflichtversicherung Police Lebensversicherung Police Unfallversicherung 23

24 19.4 Einnahmen /Vermögen Lohnabrechnungen der letzten sechs Monate Abrechnungen aus AHV, IV, EL, SUVA, ALV, ALH, Krankenkasse, andere Unterlagen Liegenschaften Lohnausweis Fahrzeugausweise Darlehnsverträge Weitere Unterlagen zu Vermögen 19.5 Verschiedenes Auszüge sämtlicher, detaillierten - und PC-Konten der letzten sechs Monate Mietvertrag, inkl. Änderungen letzter aktuelle Arbeitsvertrag Arbeitszeugnisse und Lebenslauf Leasingverträge Ausweis (Pass, Identitätskarte, Ausländerausweise usw. für alle Mitunterstützten) letzte Steuerveranlagung /Kopie Steuererklärung Abrechnung über die Bezahlung der AHV-Mindestbeiträge 20. Notizen (evt. separates Blatt verwenden) 24