Erstversorgung von thermischen Verletzungen auf der INS

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1 Interdisziplinäre Notfallstation Kinderspital Luzern Erstversorgung von thermischen Verletzungen auf der INS 2018 / Dr. Krieg, Dr. Seeger, Dr. Trück, Dr. Zundel, Dr. Lehner Seite 1 / 7 1. Sofortmassnahmen präklinisch - sofortiges Handeln und Vermeiden weiterer Hitzeeinwirkung auf die Haut - sofortige Kühlung mit lauwarmen Wasser 20 C, nicht länger als 10min (Gefahr der Hypothermie v.a. bei kleinen Kindern) - beim Kühlen Kleidung kurzzeitig belassen, im Anschluss aber möglichst rasch entfernen - nach Möglichkeit steril Abdecken ggf. mit Frischhaltefolie 2. Allgemeines - stets auf adäquate Analgosedation achten (siehe Kispi Wiki) - Behandlung thermischer Verletzungen I. Grades mit Bepanthen Salbe ohne Verband, Ialugen Plus Verbände obsolet - Kontrolle Tetanus Schutz, Immunisierung bei Bedarf (siehe Kispi Wiki) - keine prophylaktische Antibiotikatherapie bei thermischen Verletzungen - bei Erstversorgung keine Prognose über Outcome und Narbenbildung an Eltern, definitive Beurteilung erst im Verlauf (5-7d) möglich - Elterninformation und Abgabe Merkblatt Toxic Shock Syndrom (TSS) - auf ausreichenden Sonnenschutz (LSF 50) 1-2 Jahre nach der Verletzung achten - an die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung (und entsprechend Abklärung über Kinderschutzgruppe in stationärem Setting) sollte gedacht werden bei: - inadäquater Anamnese oder divergierenden Erklärungen - verspätetem Aufsuchen eines Arztes - verdächtigem Verletzungsmuster wie z.b. scharf begrenzt, handschuh- / strumpfförmige oder kreisrunde Verletzungen, ungewöhnliche Lokalisation, unerklärte Begleitverletzungen 3. Beurteilung / Dokumentation der thermischen Verletzung 3.1. Lokalisation Extremitäten / Stamm / Kopf-Gesicht-Hals / Genitale / Zirkuläre Verletzung 3.2. Ausdehnung - Angabe in Prozent der verbrannten Körperoberfläche (%VKOF) - zur Einschätzung Handflächenregel: Handfläche einschliesslich Finger = 1 %VKOF - modifizierte 9-er Regel, bzw. mittels App (Micha Seeger gibt Rückmeldung) - Verletzungen I. Grades = Rötung werden nicht in %VKOF miteingerechnet (?unklar)

2 3.3. Tiefe Grad I Grad IIa / oberflächlich Grad IIb / tief Grad III Grad IV Rötung der Haut (Typus Sonnenbrand), Narbenfreie Abheilung Rötung, Blasenbildung, starke Schmerzen, starke Sekretion, Kapillardurchblutung wegdrückbar (Spatel), Rekapillarisierung spontan, Narbenfreie Abheilung Rötung, Blasenbildung, Schmerzen in den Randzonen, keine Rekapillarisierung auf Spateldruck, Sensibilität teilweise erhalten, Abheilung unter Narbenbildung Blasenbildung möglich, Sensibilität aufgehoben, blasse-gräuliche Haut, derbe ledrige Konsistenz, Abheilung unter Narbenbildung bei Stromverletzung, derbe ledrige Haut, Verkohlung, tiefe Wunden, Zirkulationsstörungen Abbildung 1. Verbrennungschirurgie, Lehnhardt, Hartmann, Reichert; Springer; 1. Aufl ed Dokumentation - obligate Fotodokumentation (INS Kamera) der Verletzung vor und nach Débridement - Archivierung der Bilder mit exakter Angabe der Lokalisation im MedFolio (Übersicht Dokumente) ersetzt das Ausfüllen des Verbrennungsschemas /Eintrittsblattes 4. Hospitalisationsindikationen 4.1. Ausdehnung und Tiefe - thermische Verletzungen II. Grades 5 % VKOF bei Säuglingen - thermische Verletzungen II. Grades 10% VKOF bei älteren Kindern

3 - alle thermische Verletzungen Grad III 4.2. Lokalisation thermische Verletzungen in relevanter Grösse und Tiefe im Gesicht / an der Hand / am Fuss, über grossen Gelenken, Genital- / Analbereich und zirkuläre Läsionen 4.3. Spezielle Unfallmechanismen Inhalationstrauma (Cave: Lungenödem!), Elektrotrauma (Cave: Herzrhythmusstörungen: sh. Algorithmus Stromverletzungen), kombinierte Verletzungen (z.b. SHT ) 4.4. Soziale Faktoren Verdacht auf battered child, schwierige soziale Verhältnisse oder sprachliche Verständigung 5. Débridement 5.1. Wundauflagen - Mepilex Ag (Bild 1): Schaumverband mit Silber, dieser kann nach initialem Débridement bis zu 5 Tage belassen werden und haftet kaum an der Wunde. Vorteil: weniger häufige und weniger schmerzhafte Verbandswechsel, Infektionsschutz durch Silberionen, hohe Aufnahmekapazität von Exsudat, hoher Tragekomfort, reduzierter Wundgeruch - Mepilex transfer Ag (Bild 2): etwas dünner, haftet besser v.a. an Finger und Zehen - Mepilex (Bild 3): trockener Schutzverband z.b. grosse geschlossene Blasen palmoplantar Bild 1 Bild 2 Bild Ablauf Débridement - stets adäquate Analgosedation (siehe Kispi Wiki) - Patient im Hinblick auf potentielle Narkose immer vorerst nüchtern belassen - individueller Entscheid (OA KiChir / AA Pikett KiChir, OA INS) ob Débridement auf INS oder im OP stattfindet. Dieser ist abhängig von Lokalisation und Ausdehnung der thermischen Verletzung, respektive Patientenalter / adäquater Analgosedation - insbesondere bei Débridement auf der INS ist auf eine sterile Arbeitsweise zu achten - Débridement mit Prontosan und sterilen Kompressen (alternativ Debrisoft ) - Cave: ein vollständiges Débridement (kraftvolle Entfernung nekrotischer und fibrinöser Beläge) fördert die Wundheilung und dient als Prophylaxe einer Wundinfektion.

4 - kein Débridement obligat notwendig bei: - vereinzelten, kleinen, geschlossenen Blasen (z.b. an Fingern ) - grosse geschlossene Blasen palmoplantar (Schmerzreduktion und Schutzfunktion): Behandlung initial mit trockenem Schutzverband, nach Aufplatzen sekundär Mepliex Ag oder direkt Bepanthen Salbe bei trockenen Wundverhältnissen 5.3. Verbandstechnik Verbände mit Mepilex (transfer) Ag und Mepilex - bei Bedarf Zuschneiden des Schaumverbandes auf passende Grösse (siehe Vorlage Schnittmuster Mepilex Ag im Anhang) - dieser wird direkt auf die desinfizierte / débridierte Wunde gelegt (ca. 2cm überlappend mit der intakten Haut) - darüber folgt ein Sekundärverband zur Absorption von Wundsekret mit sterilen Gazekompressen oder Kerlix (Krüllbinde) - und eine Fixation wahlweise mit elastischer Binde, selbsthaftender Binde (Coban, Cave: nicht fest anziehen) oder Netzverband Spezielle Lokalisationen - Gesicht / Ohren / Hals: bei kleinflächigen Verletzungen I. Grades Behandlung mit Bepanthen Salbe ohne Verband, grösserflächige Verletzungen oder Grad II Rücksprache OA KiChir / AA Pikett KiChir (ad OP zum Débridement und Mepilex Ag). Keine Anwendung von topischen Steroiden. Betroffene Haut um Augen mit Floxal Augensalbe behandeln, bei unmöglichem Lidschluss Applikation von Vitamin A Augensalbe. Bild 4 - Intimbereich: immer individuelle Beurteilung ggf. Behandlung mit Mepilex Ag. Achtung: bei ödematösen Verletzungen im Intimbereich muss immer ein Blasenkatheter gelegt werden, zudem stationäre Aufnahme (Information an OA KiChir / AA Pikett KiChir) Zirkuläre Verletzungen - wenn Extremitäten zirkulär verletzt sind, muss die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pdms) regelmässig (zu Beginn stündlich) kontrolliert werden - d.h. Finger- bzw Zehenkuppen müssen freiliegen" (Bild 7) - damit sie zwischen den Kontrollen aber dennoch gedeckt sind, soll ein Jelonet mit einer sterilen Kompresse darüber gelegt (Bild 8) und mit einem Netzverband (Bild 9) fixiert werden. - für das Verbinden von Finger und Zehen, eignet sich Mepilex Ag transfer, weil es dünner ist und besser haftet.

5 Bild 5 Bild 6 Bild 7 Bild 8 Bild 9 6. Verlaufskontrolle im ambulanten Setting - auch bei geplanten Verbandswechseln auf adäquate Analgosedation achten, Instruktion an Eltern Analgesie (NSAR/Paracetamol) schon zu Hause zu geben - wann: erster ambulanter Verbandswechsel nach 3-5 Tagen (je nach Verletzung) in unserer KiChir Sprechstunde (AA KiChir), Terminvereinbarung via Sekretariat (041 / ) - wo: - im Gipszimmer bei unkomplizierten Verletzungen - nüchtern auf INS (durch AA KiChir) bei potentiellem Bedarf an erweiterter Analgosedation (junges Alter, grossflächige Verletzung oder spezielle Lokalisation) oder antizipierbarem Bedarf eines erneuten Débridements - Ausnahme: kleinflächige Verletzungen Grad II an nicht funktionellen / sensiblen Körperstellen können primär durch den Kinder- / Hausarzt nachkontrolliert werde Literatur - Das thermisch verletzte Kind - Monatsschrift Kinderheilkunde : Treatment for burn blisters: debride or leave intact? Emergency Nurse, May 2014, Vol 22, Number 2, Merkblatt Erstversorgung von thermischen Verletzungen, Universitäts - Kinderspital Zürich

6 7. Anhang Vorlage Schnittmuster für Mepilex Ag