Komplikationenliste der SGIM

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Elke Regina Giese
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1 Komplikationenliste der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) Methodik und damit erkennbare Problemzonen klinischen Handelns. Max Stäubli Für die Arbeitsgemeinschaft Komplikationenliste: 30 Internistische Kliniken der Schweiz Komplikationenliste der SGIM Bei allen Patienten werden systematisch und prospektiv registriert: 1. alle risikobehafteten Interventionen 2. alle Komplikationen/Fehler und komplikationsträchtigen Situationen Ziel: Reduktion der Komplikationen medizinischer Eingriffe 1

Max Stäubli Für die Arbeitsgemeinschaft Komplikationenliste: 30 Internistische Kliniken der Schweiz Komplikationenliste der

2 Komplikationenliste der SGIM seit 1998 Jetzt: 30 Kliniken beteiligt mit Patienten, 8000 Komplikationen 2

3 Erfassungsblatt pro Patient Datenpool Kasuistik-Bulletin 2x pro Jahr mit Expertenkommentaren von Ärzten, Apothekern und Pflegefachleuten mit Verbesserungsvorschlägen 1 Statistikbericht pro Jahr Gedankenexperiment: Eine einzige Klinik für Innere Medizin im Spital Schweiz 10`000 Betten H H Mit 320`000 Patienten pro Jahr 3

Verbesserungsvorschlägen 1 Statistikbericht pro Jahr Gedankenexperiment: Eine

4 Komplikationshäufigkeit in der Inneren Medizin des Spital Schweiz x/J 1x/2J 1x/4J 1x/8 1x/16J Komplikationshäufigkeit im Regionalspital Problemfelder? 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 4

5 2005: Umfrage in Schweizer Kliniken Fragebogen: 426, Rücklauf: 52% Frage: Werden auch Zwischenfälle aus anderen Spitälern besprochen? % der Antwortenden ja regelmässig Innere Medizin Chirurgie Geb./Gyn. Anästhesie Pädiatrie Arbeitsgruppe Komplikationenliste: 30 Kliniken (Stand 2007) Sentinella-System 5

100 75 % der Antwortenden ja regelmässig 50 25 0 Innere Medizin Chirurgie Geb.

6 Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2. Klinische Beispiele: a) Unterschätzung der Blutungsproblematik 81 Patienten mit Bauchwandhämatom unter 175`000 Patienten Keine Gerinnungshemmung 8% Aspirin allein 8% 31 % Aspirin + Antikoagulation Antikoagulation 53% Alter 77 ± 10 Jahre Geschlecht: 28 m, 53 f 6

Bauchwandhämatom unter 175`000 Patienten Keine Gerinnungshemmung 8% Aspirin allein

7 Bauchwandhämatom: 8 Todesfälle Alter/Geschlecht 83.7/6f Antikoagulation 8 Antikoagulation und Aspirin 3 Ec Transfusionen 5 Heparin in Bauchdecke 4 Bauchwandhämatome sind gefährlich! 81 Bauchwandhämatome bei 16 Injektion von Heparin in die Bauchdecke bei 3 sichtbare Ausbreitung des Hämatoms von der Injektionsstelle aus 1 Todesfall 1x chirurg. Evakuation 1 x konservativ Erholung 7

8 Hochrechnung auf 1 Jahr für die Innere Medizin der Schweiz 148 Bauchwandhämatome (BWH) mit 14 Todesfällen Bei Oberschenkelhämatomen wurden keine Todesfälle beobachtet. Hochrechnung für Deutschland: 1500 BWH, 140 Tote Hochrechnung USA: 6900 BWH, 650 Tote 73-jähriger Mann: Selbstinjektionen von Fraxiorte Rasche Injektion Langsame Injektionen 8

Hochrechnung für Deutschland: 1500 BWH, 140 Tote Hochrechnung USA: 6900 BWH, 650 Tote

9 Komplikationen bei Punktionen, Biopsien, Drainagen 1998 bis bis 2006 Anzahl % Punktionen + Biopsien + Drainagen Komplikationen davon relavante Blutung davon iatrogene Gerinnungshemmung 22* 0.1 Todesfälle total 3 - bei Leberbiopsie 1 - bei Pleurapunktion 2** * 1 weiterer Fall mit Leberbiopsie unter Aspirin ohne Blutung. **1 Fall: falsche Stichrichtung; keine Gerinnungsstörung 9

4 davon iatrogene Gerinnungshemmung 22* 0.

10 Checkliste Blutgerinnung Punktion/Biopsie viszeraler Organe, interventionelle Endoskopie, Myelografie. (siehe auch Rückseite dieses Blattes) Für die genannte Patientin/den genannten Patienten wurde die Zumutbarkeit des folgenden Eingriffs:... in Bezug auf die Blutgerinnungsverhältnisse geprüft Bedingungen für die Punktion viszeraler Organe und Todesfälle bedingt durch medizinische Eingriffe Tödliche iatrogene Komplikationen 1998 bis 2005 Anzahl % Todesfälle davon Blutungen bis 40 % der Blutungstodesfälle wären vermeidbar gewesen. 10

.. in Bezug auf die Blutgerinnungsverhältnisse geprüft Bedingungen für die Punktion viszeraler Organe und Todesfälle bedingt durch

11 Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2. Klinische Beispiele: a) Unterschätzung der Blutungsproblematik b) Identifikation von Patienten Verwechslungen 1998 bis 2005: Von den 142 Fällen waren 124 bedingt durch die Faktoren Team, Kommunikation, Prozesse. 39; 27% 7; 5% 2; 1% 37; 26% 12; 8% des Medikamentes Pflege des Medikamentes Arzt des Patienten der Körperseite im Röntgen 45; 33% im Kardex 11

Verwechslungen 1998 bis 2005: Von den 142 Fällen waren 124 bedingt durch die Faktoren Team,

12 Patientenverwechslungen im Spital Fördernde Faktoren: Anonymisierung durch Kürzere Aufenthaltszeiten Mehr Administration, weniger Zeit am Patienten Kürzere Schichtzeiten mehr Schichten Vermehrung der Dienstzweige Personelle Trennung von Verordnung und Durchführung einer Massnahme Personelle Trennung von Pflege- und Transportfunktion Sprachliche Barrieren Patientenverwechslungen im Spital Auch komatöse Patienten sollten sicher identifiziert werden können! 12

Personelle Trennung von Verordnung und Durchführung einer Massnahme Personelle Trennung von Pflege- und

13 Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2. Klinische Beispiele: a) Unterschätzung der Blutungsproblematik b) Identifikation von Patienten c) Nichtbeachtung von Medikamenten- Unverträglichkeit Medikamenten-Unverträglichkeit nicht beachtet: in 60% Augmentin! 7% 7% Nicht beachtete Unverträglichkeit, n=30 3% Penicillin 3% 3%3% Cephalosporin 3% Sulfonamid 3% 68% Metamizol Penicilline, davon 18 mal Augmentin Metformin Tramadol Codein Furosemid Corticosteroid 13

Medikamenten- Unverträglichkeit Medikamenten-Unverträglichkeit nicht beachtet: in 60% Augmentin!

14 Nichtbeachtung einer Medikamenten-Unverträglichkeit Penicilline: Unverträglichkeit häufig Aminopenicillin wie Augmentin wird häufig verschrieben. Massnahmen: Soll die Spitalapotheke die Penicillin- Packungen entsprechend kennzeichnen? Z.B. Achtung: Allergien häufig. Fragen Sie Ihren Patienten! Verhinderung des Fehlers via elektronische Verordnung. Allergiepass: Ausfüllen beim Spitaleintritt Sicht- und greifbar: z.b. im Kardex-Sichtfach Bei neu erkannten oder vermuteten Überempfindlichkeiten sofort nachführen Die Berücksichtigung der Allergien ist Sache der Aerzte. 14

Fragen Sie Ihren Patienten! Verhinderung des Fehlers via elektronische Verordnung.

15 Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2. Klinische Beispiele: a) Unterschätzung der Blutungsproblematik b) Identifikation von Patienten c) Nichtbeachtung von Medikamenten- Unverträglichkeit d) Fehlerstatistik 100 Ursachen von 346 Fehlern % Individuum Team+Kommunik. Prozesse Strukturen 15

Patienten c) Nichtbeachtung von Medikamenten- Unverträglichkeit d) Fehlerstatistik 100

16 Die bei 346 Fehlern betroffenen Eingriffe % Medikamente Instrumenteller Eingriff Zusatzdiagnostik Kontrastmittel Diagnostik Kontusionstrauma Transfusion Eingriff verschoben Arzt/Pat. Beziehung Physik. Therapie Reanimation Zentralkatheter Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2. Klinische Beispiele: a) Unterschätzung der Blutungsproblematik b) Identifikation von Patienten c) Nichtbeachtung von Medikamenten- Unverträglichkeit d) Fehlerstatistik 3. Interdisziplinäre Konferenz für die Patientensicherheit pro Spital 16

Beziehung Physik. Therapie Reanimation Zentralkatheter Problemfelder 1. Die Sichtweise Spital Schweiz wird kaum gepflegt. 2.

17 Interdisziplinäre Konferenz für die Patientensicherheit im eigenen Spital Mit: Ärztlichen Disziplinen Pflegedienst Apotheke Hygiene Technischem Dienst Informationsabteilung Weiteren je nach Problemstellung Z.B. monatlich Interdisziplinäre Konferenz für die Patientensicherheit im eigenen Spital Behandlung von Problemen: aus dem eigenen Spital und anderen Spitälern. Ziele: Elimination von unsicheren Handlungen und Bedingungen Schnittstellenprobleme Standards, spitalweit verbindlich 17

monatlich Interdisziplinäre Konferenz für die Patientensicherheit im eigenen Spital Behandlung von Problemen: aus dem

18 Ein System zur Verbesserung der Patientensicherheit im Spital durch Verminderung von Komplikationen/Fehlern funktioniert nur, wenn die Spitalleitung und insbesondere die Klinikleitung es voll unterstützt. (Leadership commitment) Aktuelle Sponsoren: Sekretärinnen: Altana GlaxoSmithKline SGIM private Geldgeber Spitäler S. Scheitlin R. Meyenberg Y. Kato I. Vitelli Dissertanten: G.M. Semadeni D. Stäbler 18

19 Fazit Unfallpyramide: 1. Unfälle sind keine Schicksalsschläge 2. Proportionalität zwischen Unfallzahlen und Unsicherheiten 3. Die Vermeidung der schweren Unfälle führt über die Elimination der Bagatellunfälle. 19

20 Fazit Komplikationenpyramide 1. Komplikationen sind keine Zufälle. 2. Proportionalität zwischen unsicheren Handlungen und Bedingungen und Komplikationen 3. Die Vermeidung der Komplikationen führt über die Elimination der unsichern Handlungen und Bedingungen. 20

21 Fehlerarten 1998 bis 2005 Analyse von 423 Fehlern No fault error: 14; 3% Cognitive error: 126; 30% System error: 283; 67% System error cognitive error No fault error Spital Schweiz Die Kommunikation zwischen den Spitälern ist schlecht. Grund? Zerklüftung: viele kleine Kantone viele kleine Spitäler Eigenständigkeit, Originalität beansprucht, auch betreffend Komplikationen Jahrhundertereignis im kleinen Spital 21

22 Iatrogene Blutung 175`000 konsekutive Patienten 740 mit Leberbiopsie/-Punktion 8 transfusionsbedürftige Blutungen 4 unter Gerinnungshemmung 1 Todesfall 4 normale Gerinnungsverhältnisse Todesfälle durch medizinische Eingriffe 1998 bis 2005 Anzahl Blutungen; 94%: Antikoag. Medik. Nebenw. 216`000 Patienten Instrumentell Sturz Ersticken durch Bettgitter Lungenembolie Sepis durch Venenkath. Ergometrie mit Stents Todesursache 22

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