An die Teilnehmer des 32. Autoimmunologie-Rundversuches Innsbruck, April 2011

Transkript

1 Univ. Klinik für Innere Medizin Rheumalabor Leiter: a. Univ.- Prof. DDr. M. Herold Anichstraße 35 A Innsbruck Tel. 0512/ , Fax 0512/ Werner.Klotz@uki.at An die Teilnehmer des 32. Autoimmunologie-Rundversuches Innsbruck, April 2011 Sehr geehrte ÖQUASTA Teilnehmer! Die beiden Proben des 32. Autoimmunologie-Rundversuches stammen wieder aus der Rheumaambulanz unserer Klinik. Die unterschiedlichen Beschwerdemuster sind typisch für die vielfältigen klinischen Zeichen einer Autoimmunerkrankung. Probe 1/A: Eine 84-jährige Frau ist seit der Erstdiagnose im Jahr 1998 wegen einer LORA (late onset rheumatoid arthritis) an unserer Rheumaambulanz in Betreuung. Seit kurzer Zeit werden Schmerzen beim Gehen im Bereich der Vorfüße beklagt, ansonsten keine arthritistypischen Beschwerden. Unverändert störend die ausgeprägte Siccasymptomatik in den Augen. Eine Bestimmung der Antinukleären Antikörper und der ACPA wird im Labor angefordert. Im Blut der Patientin lassen sich neben einer Rheumafaktoraktivität nur Antikörper gegen citrullinierte Peptide nachweisen. Positive Rheumafaktoren und ACPA ist eine für die Diagnose LORA eher untypische Befundkonstellation. Patienten mit LORA sind eher Rf und ACPA negativ. Bei Patienten, die dennoch Rf und/oder ACPA positiv sind, ist eine Kontrolle der Antikörper wenig sinnvoll. Die Titer werden vom Therapieerfolg kaum beeinflusst, die Änderung der Titerstufe hat keine therapeutische Konsequenz. Die beschriebene Siccasymptomatik ist ein häufiges Begleitphänomen bei der chronischen Polyarthritis, dazu passende SS-A Antikörper sind oft, aber nicht immer nachweisbar. Unabhängig von einer vorhandenen Autoimmunerkrankung wird eine Siccasymptomatik oft auch als störendes Symptom im hohen Alter beobachtet. Die neu aufgetretenen Schmerzen in den Zehengelenken lassen primär an eine Aktivierung der chronischen Polyarthritis (cp oder RA oder LORA bei Erkrankungsbeginn im fortgeschrittenen Alter) denken. Im vorliegendem Fall stehen sie aber in keinem Zusammenhang mit der Grundkrankheit (in der klinischen Untersuchung keine Schwellung, keine Druckschmerzhaftigkeit, serologische Entzündungsmarker unauffällig). Es handelt sich hier um typische Arthrosebeschwerden, welche auf neue Schuhe mit fehlenden Einlagen zurückgeführt werden. Die Anforderung auf ANA und ACPA ist im vorliegenden Fall (hohes Alter, unauffälliger klinischer Befund) eher nicht gerechtfertigt. Probe 2/B: Die ca. 70-jährige Patientin kommt nach längerer Zeit wieder zur Konsultation in die Rheumaambulanz wegen immer wiederkehrender, nicht genau zuordenbarer, die Lebensqualität massiv einschränkender Schmerzzustände. Vom Hausarzt wurden zwischenzeitlich immer wieder Schmerzinfusionen mit mäßigem Erfolg verabreicht. Die klinische Symptomatik mit nicht näher zuordenbaren Schmerzzuständen passt zu einer Autoimmunerkrankung, die Ergebnisse der Autoantikörperdiagnostik sprechen für das Vorliegen mehrerer Erkrankungen im Sinne eines Overlapsyndroms. Seit 1995 besteht eine substitutionsbedürftige Hypothyreose nach Hashimotio Thyreoiditis, im Jahr 1999 wird ein Sjögren Syndrom mit oraler und okulärer Siccasymptomatik und lymphozytären Infiltraten in den Lippendrüsen diagnostiziert. Seit Dezember 2000 wird zusätzlich die Diagnose einer histologisch bestätigten Autoimmunhepatitis im Patientenakt angeführt. Die im Serum der Patienten nachgewiesenen Autoantikörper unterstreichen die klinischen Diagnosen. 32. AIS-RV Kommentar Seite 1 von 4

2 Bemerkungen zur ANA Diagnostik auf der HEp-2 Zelle: Die beiden ANA negativ, bzw. schwach positiven Proben bereiteten bei der ANA Diagnostik leichte Schwierigkeiten. Die ANA negative Probe 1/A wurde von 4 von 28 Teilnehmern als positiv beurteilt, 7 von 28 Teilnehmern bewerteten umgekehrt die Probe 2/B als ANA negativ. Probe 1/A zeigt auf den HEp-2 Zellen mit monospezifischem anti-human IgG Konjugat keine als positiv zu bewertende Kernfluoreszenz. Auch das Zytoplasma der HEp-2 Zellen wird nicht angefärbt. Probe 2/B zeigt eine schwache, feingranuläre Färbung der Zellkerne, welche durch das gleichzeitige Vorliegen von anti-mitochondrialen Antikörpern nicht einfach zu erkennen ist. Im Immunoblot lassen sich Antikörper gegen Kernporen (gp210 Antigen) nachweisen, welche für die feingranuläre Fluoreszenz verantwortlich sein dürften. Im Falle höherer Titer ist bei Antikörpern gegen dieses Antigen einfacher zu erkennen, dass sie an Antigene im Bereich der Kernmembran binden und so in der Immunfluoreszenz ein feingranulär-membranöses Muster erzeugen. Die grobgranuläre zytoplasmatische Fluoreszenz mit typischer perlschnurartiger Anordnung der Zielstrukturen ist charakteristisch für Antikörper gegen AMA vom Typ M2. Ein Verdacht auf das Vorliegen solcher Antikörper sollte aber immer auf dem KSL-Gewebsschnitt oder durch einen spezifischen Immunoassay für Antikörper gegen das M2 Antigen bestätigt werden. 25 R R neg 1:40 1:80 1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560 1:5120 1:10240 >1:10240 Probe A Probe B R = Ergebnis Ref erenzlabor 32. Rundversuch ÖQUASTA Autoimmunserologie; Ergebnisse HEp-2 Titer 1. Muster Bemerkungen zur Analytik auf dem KSL Schnitt: Probe 2/B, die auf der HEp-2 Zelle eine grobgranuläre Anfärbung des Zytoplasmas verursacht, wurde von allen Teilnehmern auf den KSL Schnitten richtig als AMA positiv erkannt. Im Immunoblot konnten in dieser Probe weiters (die im Rundversuch nicht abgefragten/bewerteten) Antikörper gegen SLA nachgewiesen werden. Zusammen mit den gp210 Antikörpern und den positiven AMA M2 unterstreichen diese die Diagnose einer Autoimmunhepatitis bzw. eines PBC-AIH Overlaps. 32. AIS-RV Kommentar Seite 2 von 4

3 Bemerkungen zur ANCA Analytik: Die AMA positiv und ANA schwach positive Probe 2/B wurde von 3 Teilnehmern als ANCA positiv beurteilt. Die fehlende zytoplasmatische Fluoreszenz auf den formalinfixierten Granulozyten zeigt aber, dass hier keine typischen ANCA vorliegen. 2 Teilnehmer beurteilten diese Probe als atypische ANCA positiv. Atypische ANCA können bei ANA positiven Proben durch Immunfluoreszenz weder eindeutig nachgewiesen noch ausgeschlossen werden. Aus diesem Grund wurden in der Bewertung der atypischen ANCA sowohl positive als auch negative Ergebnisse als richtig anerkannt. 2 bzw. 3 Teilnehmer beurteilten die Untersuchung durch ANCA-Screening EIA oder Untersuchungen auf spezifische Antikörper gegen MPO und PR3 als nicht indiziert. Nach internationalem Consensus (Savige et al. 1999; Am J Clin Pathol 111: ) sollten für ein optimales Screening immer die Immunfluoreszenz und der spezifische Test auf PR3 und MPO Antikörper parallel verwendet werden. Bemerkungen zur ENA Analytik: Grundsätzlich ist bei Proben, welche im ANA Screening auf der HEp-2 Zelle als ANA negativ beurteilt werden, eine weiterführende Subtypisierung nicht indiziert. Als Ausnahmen gelten Antikörper gegen SSA/Ro und Jo-1, wo bei entsprechendem klinischen Verdacht eine Untersuchung auf diese Antikörper erfolgen sollte, da positive Proben nicht in allen Fällen auf der HEp-2 Zelle erfasst werden. Bei der ANA negativen Probe 1/A geben die Angaben zur Klinik des Patienten in der Aussendung (ausgeprägte Siccasymptomatik) einen Hinweis auf das Vorliegen eines Sjögren Syndroms, was eine Testung auf SSA-Antikörper auch bei ANA negativen Proben rechtfertigen würde. Mit Rücksicht auf durchaus andere Meinungen zu dieser Problematik wurde auch nicht indiziert als gültiges Ergebnis beurteilt. Je 5 Teilnehmer beurteilten die SS-B/La Antikörper bei Probe 2/B als schwach positiv bzw. positiv. Hier wurden aber von verschiedenen Teilnehmern, die das Testbesteck der gleichen Firma verwendeten, negative, schwach positive und positive Ergebnisse übermittelt, was die Interpretation dieser diskrepanten Ergebnisse erschwert. Die überwiegende Mehrzahl der Teilnehmer beurteilte die Probe in Übereinstimmung mit uns als Referenzlabor als SS-B/La negativ, was damit als Zielwert festgelegt wird. Bemerkungen zur Nukleosomen Analytik: Bei den anti-nukleosomen Antikörpern hat sich schon bei den letzten Rundversuchen gezeigt, dass die einzelnen Testbestecke keine vergleichbaren Resultate liefern, weshalb wir diesen Parameter nicht bewerten können. Den interessierten Teilnehmer möchten wir auf die Gesamtauswertung und den Methodensplit verweisen, wo die Ergebnisse der einzelnen Methoden zum Vergleich angeführt werden. 32. AIS-RV Kommentar Seite 3 von 4

4 Bemerkungen zur ACPA Analytik: Die deutlich positiven Antikörper gegen ACPA in Probe 1/A wurden von allen Teilnehmern richtig erkannt, in Probe 2/B liegen dagegen Antikörper vor, welche spezifisch das MCV Antigen (mutiertes citrulliniertes Vimentin) erkennen. Nach unserer Erfahrung reagieren die meisten Seren vergleichbar mit Testbestecken, welche CCP oder MCV Antigene enthalten. In seltenen Fällen wird aber nur eine Antigen(mischung) erkannt. ACPA stellen damit eine heterogene Gruppe von Autoantikörpern dar. Für Teilnehmer mit Testbestecken, welche CCP Antigene (CCP, CCP2, CCP3) als Antigen verwenden, wird negativ als Zielwert festgelegt, für den MCV Assay gelten positive und stark positive Ergebnisse als richtig. Wieder möchten wir an alle Teilnehmer appellieren, die Angaben zur verwendeten Methodik bei jedem Rundversuch zu kontrollieren und gegebenenfalls zu aktualisieren. Nur auf Basis dieser Angaben ist es möglich, den Rundversuch vernünftig auszuwerten. Wie immer hoffen wir, dass wir durch die Auswahl unserer Proben interessante klinische Fälle liefern und die Auswertung Sie dazu stimuliert, an den Rundversuchen mit Freude teilzunehmen und die österreichweite Analytik der Autoantikörper zu optimieren. Anregungen von Seiten der Teilnehmer nehmen wir gerne entgegen. Etwaige Einsprüche gegen die Bewertung Ihres Labors richten Sie bitte innerhalb eines Monats schriftlich oder per an das Büro der ÖQUASTA. Für das gesamte Team des Rheumalabors Innsbruck, das an der Probensammlung, der Befundinterpretation und an der Auswertung beteiligt ist, zeichnen als Verantwortliche Werner Klotz, Autoimmunologie Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Laborleiter 32. AIS-RV Kommentar Seite 4 von 4

5 32. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTA Probe 1/A HEp-2 Zellen: Verdünnung 1:40: ANA negativ Crithidia luciliae: keine Fluoreszenz des Kinetoplasten KSL (kidney, stomach, liver): keine spezifische Anfärbung von Magen, Niere oder Leber Bilder Seite 1 von 4

6 32. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTA Probe 1/A Granulozyten Ethanol fixiert; Verdünnung 1:20: ANCA-negativ Granulozyten Formalin fixiert; Verdünnung 1:20: Zytoplasma und Kerne negativ Probe 2/B HEp-2 Zellen: Verdünnung 1:40: ANA schwach positiv, feingranuläre Anfärbung des Zellkerns; grobgranuläre, perlschnurartige Anfärbung des Zytoplasmas, Verdacht auf das Vorliegen von AMA Bilder Seite 2 von 4

7 32. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTA Probe 2/B Crithidia luciliae: keine Fluoreszenz des Kinetoplasten KSL (kidney, stomach, liver): AMA positiv; grobgranuläre zytoplasmatische Anfärbung der Belegzellen (Parietalzellen) KSL (kidney, stomach, liver): AMA positiv; granuläre Anfärbung der Nieren-Tubuli KSL (kidney, stomach, liver): AMA positiv; feingranuläre Anfärbung der Hepatozyten Bilder Seite 3 von 4

8 32. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTA Probe 2/B Granulozyten Ethanol fixiert; Verdünnung 1:20: ANCA-negativ, leichte, vermutlich durch ANA oder AMA bedingte perinukleäre Anfärbung der Kerne Granulozyten Formalin fixiert; Verdünnung 1:20: Zytoplasma und Kerne negativ Bilder Seite 4 von 4