INHALTSVERZEICHNIS. Zusammenfassung / Betroffene Amtsstelle Seite 2. I. Anlass Seite 3. II. Beantwortung Seite 6

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3 1 INHALTSVERZEICHNIS Zusammenfassung / Betroffene Amtsstelle Seite 2 I. Anlass Seite 3 II. Beantwortung Seite 6 1. Rechtslage in Liechtenstein Seite 6 2. Rechtslage in der Schweiz Seite 9 3. Schlussfolgerungen Seite 11 III. Antrag Seite 12

4 2 ZUSAMMENFASSUNG Im Rahmen der im Frühjahr 2000 abgeschlossenen Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung wurde entschieden, weder einen Leistungsabbau noch einen Leistungsausbau zu vollziehen. Folgerichtig sind denn auch grundsätzlich keine zusätzlichen komplementärmedizinischen Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeführt worden. Die Regierung ist sich allerdings bewusst, dass die Aufnahme komplementärmedizinischer Leistungen in den Grundleistungskatalog der Krankenkassen ein Bedürfnis darstellt. Wie bereits mehrfach geäussert, steht die Regierung einer solchen Aufnahme trotz damit verbundenen Mehrkosten grundsätzlich offen gegenüber. Aus diesem Grunde soll diese Thematik in der sog. Leistungskommission, die mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz eingeführt worden ist, umfassend abgeklärt und diskutiert werden. Dabei ist empfehlenswert, sich an der bestehenden Regelung in der Schweiz zu orientieren und die dortigen Erfahrungen bzw. Auswirkungen bei der Prüfung einer liechtensteinischen Lösung entsprechend zu berücksichtigen. Die Regierung wird dann auf der Basis des Antrages der Leistungskommission entscheiden. ZUSTÄNDIGES RESSORT Ressort Gesundheit und Soziales BETROFFENE AMTSSTELLE Amt für Volkswirtschaft

5 3 Vaduz, den 31. Oktober 2000 P Sehr geehrter Herr Landtagspräsident Sehr geehrte Frauen und Herren Abgeordnete Die Regierung gestattet sich, dem Hohen Landtag nachstehende Postulatsbeantwortung betreffend die Übernahme komplementärmedizinischer Leistungen und Heilmittel in die Krankenpflegegrundversicherung zu unterbreiten. I. ANLASS Mit Datum vom 1. Mai 2000 hatten die Abgeordneten Dr. Egon Matt und Paul Vogt ein Postulat mit folgendem Wortlaut eingereicht: "Der Landtag wolle beschliessen: Die Regierung wird eingeladen, die Übernahme komplementärmedizinischer Leistungen und Heilmittel in die Grundversicherung und deren Vergütung durch die obligatorische Krankenversicherung zu prüfen, sofern sie von Ärztinnen und Ärzten erbracht werden. Das Postulat wurde wie folgt begründet:

6 4 Die Stellung der Komplementärmedizin in der Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten hat sich in den letzten Jahren grundlegend gewandelt. Heilen ist heute kein Monopol der Schulmedizin mehr. Viele Menschen bevorzugen heute wenn immer möglich natürliche Heilverfahren und sie suchen deshalb ergänzend zur Schulmedizin Naturheilpraktiker/Innen oder Ärzt/Innen mit entsprechender Erfahrung auf. Dabei geraten sie oft in einen Dschungel krankenversicherungsrechtlicher Probleme, insbesondere was die Kostenübernahme komplementärmedizinischer Leistungen und Arzneien betrifft. Der Bereich der Komplementärmedizin oder Naturheilkunde ist in Liechtenstein bisher nur ungenügend geregelt. Für die nicht-ärztlichen HeilpraktikerInnen (Naturheilpraktiker) fehlt bisher eine klare gesetzliche Regelung über Ausbildungserfordernisse, Zulassungsbedingungen und Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Normalerweise erfolgt eine Kostenübernahme oder -beteiligung nur im Rahmen einer Zusatzversicherung. Für die Krankenkassen ist es aber kein leichtes Unterfangen, unter den mannigfaltigen Anbieterinnen alternativer Heilmethoden die Spreu vom Weizen zu trennen. In der Schweiz haben die fünf grössten Krankenkassen eine private Firma damit beauftragt, die bis Komplementärtherapeuten und -therapeutinnen auf ihre Fähigkeiten zu überprüfen. Wer den Test besteht, wird in das sogenannte Erfahrungsmedizinische Register (EMR) aufgenommen. Die mittlerweile 35 angeschlossenen Krankenkassen vergüten nur die Leistungen jener Therapeutinnen, die im EMR eingetragen sind. Eine Vergütungspflicht für nicht-ärztliche Heilpraktikerinnen im Rahmen der Grundversicherung steht derzeit in der Schweiz nicht zur Diskussion. Anders die Situation bei Ärztinnen und Ärzten mit Erfahrung in Komplementärmedizin: Seit dem 1. Juli 1999 werden in der Schweiz folgende komplementärmedizinische Behandlungen als Pflichtleistungen der Krankenkassen anerkannt: Homöopathie, anthroposophische Medizin, Neuraltherapie, Phytotherapie, chinesische Medizin und Akupunktur. Die Leistungen werden übernommen, wenn die Ärztinnen eine Weiterbil-

7 5 dung in dieser Disziplin vorweisen können, die von der Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) anerkannt ist. Zum Teil ist die Übernahme durch die Grundversicherung noch bis 2005 befristet und unterliegt einer Evaluation. In Liechtenstein hat die Regierung in der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz vom 14. März 2000 lediglich die Akupunktur als von der Grundversicherung zu übernehmende Behandlung aufgenommen. Auch innerhalb der Liechtensteinischen Ärzteschaft hat in den letzten Jahren eine Neuorientierung stattgefunden. Etliche liechtensteinische Ärztinnen und Ärzte haben Zusatzausbildungen in Richtung Komplementärmedizin absolviert, es ist ihnen aber bisher nicht erlaubt, die entsprechenden Leistungen und zum Teil auch Arzneimittel der Grundversicherung zu belasten. Vielmehr sind solche Leistungen und Arzneimittel direkt den PatientInnen in Rechnung zu stellen, die sie allenfalls über eine Zusatzversicherung von ihrer Krankenkasse wieder rückvergütet bekommen. Dies stösst bei Patientinnen und Patienten zunehmend auf Unverständnis einerseits wegen des damit verbundenen bürokratischen Aufwandes und andererseits weil der Naturheilkunde auf diese Weise immer noch ein gewisser Sonderstatus anhaftet. Im Sinne einer Gleichberechtigung von Schulmedizin und Naturheilkunde sollte es den ÄrztInnen freigestellt sein, welche Therapien und welche Heilmittel sie anwenden, sofern deren Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erwiesen ist. Dies trifft auf die in der Schweiz seit 1. Juli 1999 in die Grundversicherung aufgenommenen komplementärmedizinischen Verfahren inklusive der dazu gehörenden Heilmittel zu. Auch unter dem Aspekt der Therapiewahlfreiheit der PatientInnen ist die Zeit reif für eine Übernahme komplementärmedizinischer Leistungen in die Grundversicherung, allerdings beschränkt auf ÄrztInnen. Die Beschränkung der Vergütungspflicht auf ÄrztInnen rechtfertigt sich auch aus Gründen des Gesundheitsschutzes der Bevölkerung, da Ärztinnen und Ärzte in Ausübung ihres Berufes die Fähigkeit erwerben, zu entscheiden, ob die geschilderten Be-

8 6 schwerden Zeichen einer gefährlichen Krankheit sein können und deshalb allenfalls komplementärmedizinische Verfahren ungeeignet sind. Mit einer ins Gewicht fallenden Kostensteigerung ist nicht zu rechnen, da ein Arzt oder eine Ärztin in der Praxis häufig entweder die eine (Schulmedizin) oder andere Methode (Komplementärmedizin) anwenden wird, während unter den derzeitigen Bedingungen die Patientinnen häufig Schulmediziner und Heilpraktiker gleichzeitig konsultieren, was insgesamt Mehrkosten verursacht. Nach Artikel 46 Abs. 1 und 3 der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz vom 14. März 2000 empfiehlt eine Leistungskommission der Regierung, ob bestimmte Leistungen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind oder nicht. Die Postulanten laden die Regierung ein, diese Kommission umgehend einzusetzen und mit der Umsetzung dieses Postulates zu beauftragen. Der Landtag hat das Postulat in seiner Sitzung vom 14./15./16. Juni 2000 an die Regierung überwiesen. Die Regierung nimmt zu den im Postulat aufgeworfenen Fragen wie folgt Stellung: II. BEANTWORTUNG 1. Rechtslage in Liechtenstein In der jüngsten Vergangenheit blühte die Diskussion betreffend Übernahme komplementärmedizinischer Leistungen durch die Grundversicherung immer wieder auf. So wurde bereits anlässlich der ersten Lesung betreffend die Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ein massvoller Ausbau bei den Leistungen - nämlich im Be-

9 7 reich der Komplementärmedizin - vorgeschlagen. Ende des vergangenen Jahres wurde der Regierung zudem eine Kleine Anfrage zur selben Thematik gestellt. Nach bisherigem Recht (vor dem Inkrafttreten des revidierten Krankenversicherungsgesetzes am 1. April 2000) ergab sich der Leistungsumfang der Grundversicherung aus den Tarifverträgen. Dies bedeutete, dass ärztliche Leistungen im Rahmen komplementärmedizinischer Therapien lediglich dann übernommen wurden, wenn diese in entsprechenden Tarifverträgen vorgesehen waren. Sodann existierten im liechtensteinischen Arzttarif lediglich einzelne Positionen betreffend Akupunkturleistungen. Hinsichtlich der Arzneimittel war und ist die Spezialitätenliste des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) auch für Liechtenstein anwendbar. Dies bedeutet, dass all jene Arzneimittel, welche in dieser Liste eingetragen sind, ausnahmslos von den liechtensteinischen Krankenversicherern im Rahmen der Grundversicherung erstattet werden müssen (auch pflanzliche oder biologische Heilmittel). Da hinsichtlich des Leistungsumfanges der Grundversicherung in der Vergangenheit eine gewisse Rechtsunsicherheit bestand, hat die Regierung durch die vollständig überarbeitete Verordnung zum KVG die Leistungen einheitlich und systematisch neu geregelt: Die von den Ärzten erbrachten Leistungen zur Diagnose und Behandlung einer Krankheit sind von den Krankenkassen grundsätzlich zu vergüten. Das Gesetz unterscheidet bei diesen Grundsätzen nicht zwischen Schulmedizin und Komplementärmedizin. Ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder die Wirtschaftlichkeit einer bestimmten Behandlungsart umstritten, hat die Leistungskommission der Regierung eine Empfehlung zur Frage der Leistungspflicht abzugeben. Mit der Einführung dieser Regelung hat die Regierung zum grössten Teil die in der Schweiz bereits getroffenen Entscheide über die Leistungspflicht übernommen. Ein ausgesprochenes Ziel der Gesundheitsreform war es aber auch, weder einen Leistungsabbau noch einen Leistungsausbau, welcher mit einem entsprechenden Kostenschub

10 8 verbunden wäre, vorzunehmen. Nach diesem Grundsatz hatte man sich schliesslich entschieden, vorerst keine zusätzlichen komplementärmedizinischen Leistungen zulasten der Grundversicherung einzuführen. Solche Leistungen können durch die Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Gegenwärtig werden von allen in Liechtenstein anerkannten Krankenkassen Zusatzversicherungen angeboten, welche unter bestimmten Voraussetzungen die Kostenübernahme komplementärmedizinischer Leistungen vorsehen. Die Nachfrage nach Zusatzversicherungen für Alternativmedizin ist in Liechtenstein sehr gross (über 80% aller für Krankenpflege versicherten Personen haben eine solche Zusatzversicherung). Die Tendenz ist weiter steigend. Um den Entwicklungen im Gesundheitswesen und der Erwartungshaltung der liechtensteinischen Bevölkerung gerecht zu werden, hat die Regierung eine Leistungskommission eingesetzt. Diese setzt sich zusammen aus Vertretern der Behörden, der medizinischen Leistungserbringer und des Krankenkassenverbandes. Sie hat zur Aufgabe, der Regierung Empfehlungen abzugeben, ob bestimmte Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden sollen. Solche Leistungen müssen allerdings stets die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllen. Sobald alle Vertreter nominiert worden sind, wird die Regierung die Leistungskommission unverzüglich einsetzen. Einer allfälligen Aufnahme komplementärmedizinischer Leistungen in den Grundleistungskatalog steht die Regierung nicht grundsätzlich ablehnend gegenüber. Die Regierung hat im Landtag bereits mehrfach festgehalten, dass sie sich unter gewissen Voraussetzungen einen entsprechenden massvollen Ausbau des Leistungskataloges in der Grundversicherung grundsätzlich vorstellen kann. Allerdings bedarf dies ausführlicher Abklärungen und Diskussionen, zumal eine solche Erweiterung mit entsprechenden Auswirkungen verbunden sein dürfte. Eine umfassende Behandlung in der Leistungskommission ist bereits vorgesehen, wobei die Erfahrungen und Auswirkungen in der Schweiz herangezogen werden können.

11 9 Zur Problematik betreffend Kostenübernahme von Leistungen nicht-ärztlicher Heilpraktiker wird die Regierung im Rahmen der Beantwortung dieses Postulats nicht eingehen, zumal hierzu eine separate Motion für die gesetzliche Regelung der Naturheilkunde an die Regierung überwiesen wurde. Die Regierung wird anlässlich dieser Motionsbeantwortung hierzu Stellung nehmen. 2. Rechtslage in der Schweiz Ab dem 1. Juli 1999 werden die Leistungen der Anthroposophischen und der Chinesischen Medizin, der Homöopathie, der Neuraltherapie und der Phytotherapie vorerst für die Dauer von sechs Jahren (d.h. bis zum 30. Juni 2005) von den Krankenversicherern zulasten der Grundversicherung übernommen. Akupunkturleistungen sind bereits seit längerer Zeit kassenpflichtig. Die Kostenübernahme befindet sich in Evaluation. Die Leistungsvergütung ist an die Grundvoraussetzung geknüpft, dass die Leistungen von Ärztinnen oder Ärzten erbracht werden, deren Weiterbildung in der betreffenden Disziplin durch die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) anerkannt ist. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) erwartet dadurch Zusatzkosten von 110 Millionen Franken pro Jahr, was nahezu einem Prämienprozent entsprechen würde. Die Krankenversicherer rechnen sogar mit Kosten in der Höhe von 200 Millionen Franken. Komplementärmedizinische Kreise dagegen sind der Ansicht, ihre Therapien würden sich eher kostensenkend auswirken. Letztlich weiss jedoch niemand genau, wie hoch die finanziellen Folgen schliesslich ausfallen werden. In der Schweiz wurde von 1992 bis 1998 ein Nationales Forschungsprogramm (NFP 34) zum Thema Komplementärmedizin durchgeführt. Diese empirische Studie umfasste unter anderem eine gesundheitsökonomische Analyse der Wirkungen des Angebots komplementärmedizinischer Leistungen der Krankenkassen. Mit Hilfe der aus dieser

12 10 Arbeit gewonnenen Erkenntnisse sollten die Konsequenzen eines ausgebauten Angebotes an komplementärmedizinischen Leistungen im Pflichtleistungskatalog der Grundversicherung messbar werden. Im Mittelpunkt standen folgende drei Fragestellungen: - Werden komplementärmedizinische Leistungen zusätzlich zu schulmedizinischen Leistungen in Anspruch genommen oder werden diese ersetzt? - Welche Wirkung hat das Angebot komplementärmedizinischer Leistungen auf den subjektiven Gesundheitszustand der Patienten (Effektivität)? - Wie ist das Verhältnis zwischen Aufwand (Kosten) und Ertrag (Gesundheitszustand) (volkswirtschaftliche Effizienz)? Die Ergebnisse der breit angelegten gesundheitsökonomischen Analyse wurden wie folgt zusammengefasst: Es zeigte sich, dass die effektive Nachfrage nach alternativmedizinischen Leistungen wesentlich geringer war als ihre Präsenz in den Medien. Die alternativmedizinischen Leistungen wurden zusätzlich zu denjenigen der Schulmedizin in Anspruch genommen. Dennoch verursachten sie keine signifikant höheren Heilkosten, da ihr Stellenwert (noch) klein ist. Andererseits konnte die Hypothese, wonach alternative Heilmethoden zu einer Senkung der Gesundheitskosten führen sollen, nicht gestützt werden. Die Möglichkeit einer Inanspruchnahme alternativer Heilmethoden hatte keinen erkennbaren Einfluss auf den Gesundheitszustand. 1 1 Forschende Komplementärmedizin, Februar 1999; Band 6, Supplement 1, Seite 7

13 11 Erwartungsgemäss gab die Studie Anlass zu öffentlichen Diskussionen und die Ergebnisse blieben nicht unangefochten. 3. Schlussfolgerungen Nach Ansicht der Regierung sollten komplementärmedizinische Leistungen grundsätzlich die gleichen Chancen auf Anerkennung erhalten wie schulmedizinische Leistungen, sofern sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Unter diesem Aspekt wäre auch die Behandlungsfreiheit der Ärzte und die freie Therapiewahl durch die Patienten gewährleistet. Auf der anderen Seite muss man sich allerdings bewusst sein, dass eine Ausweitung der Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherung mit entsprechenden Mehrkosten verbunden ist. Dieser Grundsatz gilt auch bei einer Übernahme komplementärmedizinischer Leistungen in den Grundleistungskatalog der Krankenkassen. Nach Auffassung der Regierung ist es sinnvoll, diese Thematik in der Leistungskommission umfassend zu behandeln, zumal in diesem Gremium sowohl die Ärzte als auch die Krankenversicherer vertreten sind. Als Diskussionsgrundlage kann die Regelung in der Schweiz herangezogen werden. Ebenfalls sollen Studienergebnisse und Erfahrungen in der Schweiz mit berücksichtigt werden. Im Rahmen der Ausarbeitung von gesetzlichen Zulassungsvorschriften für nichtärztliche Naturheilpraktiker wird auch deren Stellung in der Krankenversicherung ü- berprüft werden müssen.

14 12 III. ANTRAG Aufgrund der vorstehenden Ausführungen stellt die Regierung den A n t r a g, der Hohe Landtag wolle die Postulatsbeantwortung zur Kenntnis nehmen und das Postulat abschreiben. Genehmigen Sie, sehr geehrter Herr Landtagspräsident, sehr geehrte Frauen und Herren Abgeordnete, die Versicherung der vorzüglichen Hochachtung. REGIERUNG DES FÜRSTENTUMS LIECHTENSTEIN