Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen in die kardiologische Sport- und Bewegungstherapie

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1 Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen in die kardiologische G. Sudeck 1 O. Höner 2 K. Edel 3 Zusammenfassung Ein körperlich-aktiver Lebensstil zählt zuden wichtigsten Zielen der kardiologischen Rehabilitation, um die zahlreichen evidenzbasierten Gesundheitswirkungen körperlichsportlicher Aktivitäten langfristig zu nutzen. Angesichts optimierungsbedürftiger Effekte kardiologischer Rehabilitationsmaßnahmen in Hinblick auf die Veränderung des bewegungsbezogenen Lebensstils wurde das Interventionsprogramm VIN-CET (Volitional Interventions within Cardiac Exercise Therapy) entwickelt, das auf die Förderung sportlicher Aktivitäten im Alltag abzielt. Dabei handelt es sich um ein theoriegeleitetes Interventionsprogramm, das die üblichen motivierenden Maßnahmen (z.b. Wissensvermittlung, Vermittlung von Ausführungskompetenzen und positiven Körpererfahrungen) durch sogenannte volitionale Interventionsformen ergänzt, die Aspekte der häufig schwierigen Umsetzung von guten Absichten zur Veränderung der inaktiven Lebensgewohnheiten fokussieren. Stichworte: Gesundheitsverhalten, Volition, Intervention, Sporttherapie, kardiologische Rehabilitation ä Verhaltenswirkungen kardiologischer Rehabilitationsprogramme Der moderne Kanon kardiologischer Rehabilitationsmaßnahmen zielt auf Basis eines biopsychosozialen Gesundheitsverständnis darauf ab, die Krankheitsursachen zu beeinflussen und dem Patienten die bestmöglichen physischen, psychischen und sozialen Bedingungen zu schaffen, die es ihm unter Einsatz seiner eigenen Anstrengungen erlauben, so gut 1 Institut für Sportwissenschaft, Universität Bern 2 Institut für Sportwissenschaft, Johannes-Gutenberg-Universität Mainz 3 Innere Medizin-Kardiologie, Diabetologie, Park-Klinik Bad Hermannsborn Eingegangen: n. n. nnn Angenommen durch Review: n. n. nnn wie möglich am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben [7]. Vor diesem Hintergrund hat sich die als ein Grundpfeiler kardiologischer Rehabilitationsprogramme etabliert. Dabei erlangt sie ihren besonderen Stellenwert insbesondere über die fundierten empirischen Evidenzen für eine positive Beeinflussung der Morbidität und Mortalität und der günstigen Modifikation von biomedizinischen Risikofaktoren. Darüber hinaus vermehren sich Befunde über positive Auswirkungen auf den psychosozialen Gesundheitszustand, wie auf die Funktionsfähigkeit im Alltag, depressivesymp- tomatiken oder allgemein die Einschätzung der Lebensqualität [2,19]. Neben der Verbesserung dieser Gesundheitsparameter durchdie während eines (stationären) kardiologischen Rehabilitationsprogramms müssen sportliche Aktivitäten im Alltag regelmäßig und langfristig fortgesetzt werden, um Rehabilitationserfolge auszubauen und langfristig zu sichern. Im Hinblick auf diese Nachhaltigkeit positiver Gesundheitswirkungen stellt sich der kardiologischen somit die zentrale Aufgabe, einen sportlich-aktiven Lebensstil der Patienten zu fördern (Verhaltenswirkungen). Nach Gerdesund Weis [5] ist damit eine edukative Zielsetzung der formuliert, deren bisheriges Erreichen als verbesserungswürdig eingestuft werden muss. So vollbringt lediglich die Hälfte der Patienten im Anschluss anein kardiologisches Rehabilitationsprogramm ein sportliches Aktivitätsniveau, das den Empfehlungen kardiologischer Fachgesellschaften entspricht. Darüber hinaus führt nahezu ein Drittel der Patienten überhaupt keine sportlichen Aktivitäten fort, sodass das rehabilitative Potenzial sportlicher Aktivitäten in keinerlei Weiseausgeschöpft wird (für eine Zusammenfassung der Verhaltenswirkungen kardiologischer Rehabilitationsprogramme) [16]. Ursachen für diesemangelnden Verhaltenswirkungen können auf der Angebotsseite vor allem darin gesehen werden, dass die Therapieinhalte starkdurch eine Ausrichtung auf kurzfristige somatisch-funktionelle Erfolge des körperlichen Trainings geprägt sind und die edukative G. Sudeck etal.: Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen Bewegungstherapie und Gesundheitssport 2007; 23: 1 5 1

2 Zielsetzung hingegen konzeptionell unter- die Ausbildung einer Verhaltensge- nal Interventions within Cardiac Exercise repräsentiert ist [10]. Zudem identifiziert wohnheit, sodass ein Rückfall in einen Therapy) [16]. Die Grundprinzipien des In- Keck [12] insbesondere für stationäre kar- inaktiven Lebensstil droht. Edukative terventionsprogramms setzen an den zu- diologische Rehabilitationsprogramme ein Maßnahmen müssen demnach die vor skizzierten konzeptionellen und struk- strukturelles Defizit, insofern das Nach- (langfristige) Stabilisierung der Alltags- turellen Schwachpunkten kardiologischer sorgeangebot in der Regel nur unzurei- integration sportlicher Aktivitäten un- Rehabilitationsprogramme an. So werden chend einbezogen wird. terstützen. erstens volitionale Interventionsmaßnahmen als Ergänzung zur Motivierung der ä Handlungspsychologische Differenzierung edukativer Maßnahmen Innerhalb dieser handlungspsychologischen Ausdifferenzierung edukativer Teilaufgaben lässt sich lediglich der Aspekt der Motivierung in den Bereich der Moti- Patienten betont und zweitens die Patienten unter Rückgriff auf nachgeschaltete Institutionen über wohnortnahe Bewegungsangebote informiert. Drittens wird Zur Entwicklung effektiverer Interventionsmaßnahmen zur Förderung sportlicher Aktivitäten wird allgemein ein theoriegeleitetes Vorgehen gefordert [3]. Innerhalb der Gesundheitsverhaltensforschung hat sich hierfür eine handlungspsychologische Betrachtungsweise etabliert, die den Aspekt der Intentionalität hervorhebt. Dadurch wird das Gesundheitsverhalten heute vielfach ais ein dynamischer Prozess aufgefasst, in dem die handelnde Person qualitativ unterschiedliche Stufen der Verhaltensänderung bis zur gewohnheitsmäßigen Alltagsintegration durchläuft [15]. Mit Blick auf die Interventionsgestaltung ist damit die Annahme verbunden, dass eine Individualisierung edukativer Maßnahmen dem persönlichen Entwicklungsstand im Prozess der Verhaltensänderung Rechnung tragen muss ( maßgeschneiderte Intervention). Im Einklang dazu haben Sudeck, Höner und Willimczik [17] drei Probleme der stabilen Weiterführung sportlicher Aktivitäten unterschieden, die in drei edukativen Teilaufgaben für die sporttherapeutische Arbeit münden: ä Patienten sind nicht ausreichend motiviert, Sportaktivitäten in ihren Alltag zu integrieren, und müssen durch Maßnahmen der Motivierung der Absicht näher gebracht werden, einen sportlich-aktiven Lebensstil aufbauen vation im engeren Sinne einordnen, der sich nach Heckhausen [8] auf die Zielauswahl und die Bewertung von Handlungsergebnissen begrenzt. Die Aufgabenbereiche der Initiierung und Stabilisierung sind hingegen dem Bereich der Volition zuzuordnen, in dem volitionale Prozesse der Handlungssteuerung die Vorbereitung und tatsächliche Realisierung zielgerichteter Aktivitäten z.b. durch die Überwindung des inneren Schweinehundes sicherstellen müssen. Selten aber werden volitionale Interventionstechniken zur Initiierung und Stabilisierung von Sportaktivitäten im Alltag (z.b. konkrete Planung poststationärer Sportaktivitäten, Förderung des Barrierenmanagements oder der Handlungskontrolle) systematisch in die sporttherapeutische Arbeit integriert, sodass die üblicherweise fokussierten Maßnahmen der Motivierung (z.b. positive Körpererfahrungen, Wissensvermittlung) für eine nachhaltige Verhaltensänderung zu kurz greifen [4, 18]. Unter dieser Prämisse mangelt es der kardiologischen insbesondere für bereits ausreichend motivierte und absichtsvolle Patienten an spezifischen volitionalen Interventionsmaßnahmen, die für die individuellen Bedürfnisse und die motivationale Ausgangslage maßgeschneidert sind. eine größtmögliche Integration von Interventionsmaßnahmen in bestehende Therapieelemente angestrebt, um eine Übertragbarkeit in die alltägliche Rehabilitationspraxis sicherzustellen. Hierfür bieten vor allem die sporttherapeutischen Gruppen eine kostengünstige Möglichkeit für eine regelhafte Programmdurchführung. Neben diesem praktischen Argument soll die Integration der Maßnahmen in die sporttherapeutischen Gruppen dazu führen, dass die edukative Aufgabe der Sportund Bewegungstherapie sowohl in der Wahrnehmung der Patienten als auch in der der Therapeuten stärker verankert wird. Dabei kann es als förderlich angesehen werden, dass Lernprozesse inhinblick auf die Änderung des Bewegungsverhaltens in enger zeitlicher und struktureller Verknüpfung zum eigentlichen körperlichen Tun initiiert werden [10]. Theoriebasierung des Interventionsprogramms Zentrales Kennzeichen der Entwicklung des Interventionsprogramms VIN-CET war ein theoriegeleitetes Vorgehen, mit dem aus einer handlungspsychologischen Perspektive ein System von Handlungsempfehlungen generiert wurde, das für die sporttherapeutische Praxis in sechs Interventionsmodule ausgestaltet wurde. Der erste Schritt der theoriegeleiteten zu wollen. ä Trotz hoher Motivation gelingt es Patienten im Alltag nicht, ihre vorhandene Absicht in die Tat umzusetzen und sportlich aktiv zuwerden ( intention- ä Konzeption des Interventionsprogramms VIN-CET Interventionsentwicklung bestand in der Identifikation relevanter Verhaltensdeterminanten, die im Lichte allgemeiner psychologischer Handlungstheorien sowie gegenstandsspezifischer Theorien des behavior-gap [14]). Edukative Maß- Als Problemlösung für die volitionalen Gesundheitsverhaltens als bedeutsame nahmen müssen hierbei auf eine er- Aufgabenbereiche der Initiierung und Sta- Einflussgrößen der Durchführung regel- folgreiche Initiierung von sportlichen bilisierung wurde das Interventionspro- mäßiger Sportaktivitäten charakterisiert Aktivitäten im Alltag hinwirken. gramm VIN-CET entwickelt, das zur Inte- werden können [9]. Für das Interventions- ä Patienten haben bereits sportliche Ak- gration in die kardiologische Sport- und programm wurden hierbei volitionale De- tivitäten initiiert, aber ihnen misslingt Bewegungstherapie konzipiert ist (Volitio- terminanten fokussiert, die in volitional- 2 G. Sudeck etal.: Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen Bewegungstherapie und Gesundheitssport 2007; 23: 1 5

3 handlungsrealisierende ( Bewältigungsplanung und Handlungskontrolle) sowie volitionalressourcenbezogene Merkmale (volitionale, wahrgenommene soziale Unterstützung) untergliedert wurden (vgl. rechte Spalte in Tab.1). In einem zweiten Schritt wurde das verfügbare Wissen über die Möglichkeiten zur Veränderung der relevanten Verhaltensdeterminanten analysiert. Dazu wurden interventionsorientierte Elemente der Rubikon-Theorie der Handlungsphasen [6, 8], der sozial-kognitiven Theorie von Bandura [1], des Transtheoretischen Modells [13] sowie Interventionstechniken der Verhaltenstherapie herangezogen [11]. Aus dieser Analyse gingen noch nicht allzu spezifische Handlungsempfehlungen hervor, die zur Anwendung in der sporttherapeutischen Arbeit durch sechs Interventionsmodule konkretisiert wurden. Bei der nachfolgenden Vorstellung der Inhalte und Organisation dieser Interventionsmodule ist im Sinne des Implementierungswissens nach Fuchs [3] zu berücksichtigen, dass darin bereits erforderliche Anpassungen an die spezifischen Begebenheiten der kardiologischen Rehabilitationseinrichtung enthalten sind, in der eine erste Evaluationsstudie durchgeführt wurde (Park-Klinik Bad Hermannsborn). Inhalte und Organisation der Interventionsmodule Die Tab.1 enthält eine Übersicht über die Bezeichnungen, Inhalte und anvisierten Verhaltensdeterminanten der sechs Interventionsmodule. Für die methodische Umsetzung wurden die Interventionsmodule in einer Patientenbroschüre ausformuliert. Sie stellte das Kernstück der Intervention dar, indem sie einen standardisierenden Leitfaden für die gruppenbasierte Programmdurchführung bereit hält und das inhaltliche Bindeglied zwischen den einzelnen Interventionsmodulen liefert. Durch die Verbindung von Patientenbroschüre und Gruppenarbeit bestand zudem die Möglichkeit, dass die Therapeuten auf die eigenständige Bearbeitung von Interventionsinhalten hinwirken konnten und die Patienten sich selbstständig in ihrem eigenen Lerntempo mit der jeweiligen Thematik eines Moduls auseinandersetzen konnten. Der modulartige Aufbau des Interventionsprogramms ermöglichte es, zweimal wöchentlich Interventionsmodule unabhängig voneinander in die sporttherapeutische Gruppenarbeit zu integrieren. Dadurch wurde klinikspezifischen Bedingungen Rechnung getragen, wie der Verordnung unterschiedlicher Gruppentherapien (z.b. Hocker-, Übungs- und Trainingsgruppe) mit verschiedener Therapiedichte sowie der Halboffenheit der sporttherapeutischen Gruppen. Die individuelle Vermittlung von wohnortnahen Möglichkeiten zur Weiterführung regelmäßiger Sportaktivitäten war nicht in die sporttherapeutischen Gruppen integriert. Hierfür wurde nach Ermittlung der Heimatadresse der Patienten ein persönliches Informationsblatt über wohnortnahe Bewegungsangebote erstellt (insbesondere Nachsorgeangebote des Rehabilitationssports), das den Patienten in Tab.1 Inhalte und Ziele der Interventionsmodule. der Regel in der zweiten Woche des Klinikaufenthalts als Ergänzung der Patientenbroschüre zur Verfügung gestellt wurde. Damit sollte esinsbesondere den zuvor inaktiven Patienten ermöglicht werden, eine fundiertere Zielsetzung und Planung für die eigenständige Weiterführung sportlicher Aktivitäten vornehmen zu können. ä Wirksamkeit und Perspektiven In einer ersten Evaluationsstudie wurde das Interventionsprogramm VIN-CET in einem quasi-experimentellen Design einer stationären Standardrehabilitation gegenübergestellt. Die Stichprobe bestand aus 111 Patienten mit kardiologischer Diagnose (M Alter =66,4 Jahre; 43,2%Frauen), die mit einer Absicht zur Weiterführung sportlicher Aktivitäten ausgestattet waren und entsprechend den edukativen Teilaufgaben der Initiierung oder Stabilisierung zugeordnet werden konnten. Sie wurden an insgesamt vier Erhebungszeitpunkten zu Beginn und am Ende der stationären Rehabilitationsmaßnahme schriftlich befragt sowie drei und zwölf Monate nach Titel Inhalte Verhaltensdeterminanten Soll ich wirklich aktiv weitermachen? Wie soll es nach der Reha aktiv weitergehen? (Individuelle) Weiterführungsmöglichkeiten am Wohnort Gut geplant ist halb gewonnen! Hindernisse regelmäßiger Sportaktivität:Wie bleibe ich trotzdem regelmäßig aktiv? Sport- und Bewegungsplaner Konkretisierung persönlicher positiver und negativer Erwartungen hinsichtlich regelmäßiger Sportaktivitäten (Verstärkung positiver und Abbau negativer Erwartungen) Zielkonkretisierung aufbauend auf gesundheitsorientierten Aktivitätsempfehlungen (Aktivitätstypen, Häufigkeit, Dauer, Intensität) und einer Unterscheidung zwischen körperlichen Alltagsaktivitäten und gesundheitsorientierten Sportaktivitäten Identifikation persönlicher Präferenzen hinsichtlich des sozialen Kontexts von Sportaktivitäten Vermittlung zentraler Anlaufstellen und konkreter wohnortspezifischer Kontaktmöglichkeiten Konkretisierung von Umsetzungsplänen hinsichtlich zentraler realisierungsbezogener Aspekte (Wo, Wann, Mit wem etc.) Identifikation persönlicher Barrieren regelmäßiger Sportaktivitäten sowie von Strategien für ihre Überwindung Vorstellung eines Sport- und Bewegungsplaners als Selbstregulationsinstrument für die Initiierung und Stabilisierung von Sportaktivitäten im Anschluss an den Klinikaufenthalt Wünschbarkeit (motivational: Pros und Cons) soziale Unterstützung, soziale Unterstützung Bewältigungsplanung, Bewältigungsplanung, Handlungskontrolle, G. 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4 dem Klinikaufenthalt telefonisch kontaktiert. Die bisher bis zur 3-Monats-Katamnese ausgewerteten Daten [16] wiesen hinsichtlichder Verhaltenswirkungen auf das Ausmaßaktueller Sportaktivitäten als Ergebnisauf, dass die Patienten, die dasin- terventionsprogramm VIN-CET absolviert hatten, insbesondere bei einem (Wieder-)Einstieg in einen sportlich-aktiven Lebensstil unterstützt wurden. So zeigten sich imvergleich zur Standardrehabilitation bei niedrigeren Häufigkeitsanforderungen (bis zu2-mal/woche mit einer akkumulierten Mindestdauer von 1Std./ Woche) generell praktisch bedeutsame Effekteauf die poststationären Sportaktivitäten. Für das zeitliche Volumen sportlicher Aktivitäten (Min./Woche) sowie für ein Aktivitätsniveau, das mit dreimal wöchentlichen Sportaktivitäten den Empfehlungen kardiologischer Fachgesellschaften entspricht, ergaben sich differenzielle EffekteinAbhängigkeit des Entwicklungsstadiums des Sporttreibens. So zeigten sich die Verhaltenswirkungen bei jenen Patienten von einer größeren praktischen Bedeutsamkeit, die vor dem Klinikaufenthalt inaktiv waren und die Initiierung einer Sportaktivität beabsichtigten. Hinsichtlich der theoriegeleiteten Annahmen über die Wirkmechanismen des Interventionsprogramms ergab sich generell eine empirische Fundierung für die positive Beeinflussung der volitionalen vom Beginn zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme. Daneben zeigten sich wiederum in Abhängigkeit des Entwicklungsstadiums des Sporttreibens differenzielle Wirkmechanismen: Patienten aus dem Bereich derinitiierung profitierten während des Klinikaufenthalts hinsichtlich der Entschlossenheit und der Bewältigungsplanung, während sich für den Bereichder Stabilisierung positiveef- fekteauf die Handlungskontrolle drei Monatepoststationär finden ließen. Der Vorteil der bisher in der 3-Monats-Katamnese nachgewiesenen Verhaltenswirkungen lässt sich insbesondere darin sehen, dass die Patienten wichtige Schritte im Prozess derverhaltensänderung vollziehen. Somit werden durch das Interventionsprogramm VIN-CET günstigere Voraussetzungen für die sporttherapeutischen und ärztlichen AkteureimRahmen der kardiologischen Nachsorge geschaffen, um weitergehend auf die edukative Zielerreichung entsprechend den Aktivitätsempfehlungen kardiologischer Fachgesellschaften hinzuwirken. Durch die 1-Jahres- Katamnese werden hierfür Informationen gewonnen, inwieweit die Verhaltenswirkungen nachhaltig sind und von den Patienten stabilisiert werden können. Für zukünftige Anwendungen des Interventionsprogramms in der regulären kardiologischen können die ausgearbeiteten Interventionsinhalte und -materialen an die spezifischen Begebenheiten weiterer Rehabilitationseinrichtungen angepasst werden. So wird derzeit eine zweite Evaluationsstudie an der Drei-Burgen-Klinik der LVA Rheinland-Pfalz in Bad Münster (CA Dr. Keck) durchgeführt, in der z.b. sprachlichgestalterische Veränderungen der Patientenbroschüre mit Blick auf die im Mittel über 10Jahre jüngere Patientengruppe einer Arbeiter-Rentenversicherung vorgenommen wurden und die edukativen Maßnahmen innerhalb geschlossener sporttherapeutischen Gruppen realisiert wurden. Für solche weiteren Konkretisierungen des Interventionsprogramms VIN- CET erweist sich die in der Interventionsentwicklung fokussierte Nutzung bestehender Therapieelemente von erheblichem Vorteil. Dabei ist grundsätzlich die Beobachtung hervorzuheben, dass das Interventionsprogramm realisierbare Maßnahmen für die Rehabilitationspraxis bereithält, die zu einer Schwerpunktverlagerung zu Gunsten der üblicherweise unterrepräsentierten edukativen Maßnahmen führt und dabei in einem aus handlungspsychologischer Sicht notwendigen Zusammenspiel von motivationalen und volitionalen Interventionsmaßnahmen resultiert. Literatur 1 Bandura A:Social foundations of thought and action. Asocial cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA: Meta-Analysis. Secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Annals of Internal Medicine. 2005; 143: Fuchs R: Sport, Gesundheit und Public Health. Göttingen: Hogrefe; Fuchs R: Motivation und Volition im Freizeit- und Gesundheitssport. In: TietjesM, StraußB(Hrsg.): Handbuch Sportpsychologie. Schorndorf: Hofmann; 2006; Gerdes N, Weis J: Zur Theorie der Rehabilitation. 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5 18 Sudeck G, Höner O, Willimczik K: Volitionspsychologische Aspekteinder Reha- Motivation: Transfer sportlicher Aktivitäten in den Alltag. In: Nübling R, Muthny FA, BengelJ(Hrsg.): Reha-Motivation und Behandlungserwartungen. Bern: Huber; 2006: Summary 19 Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe JA, Noorani H, Rees Ketal: Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal ofmedicine. 2004; 116: Korrespondenzadressen Dr. Gorden Sudeck MPH Universität Bern Institut für Sportwissenschaft Bremgartenstr Bern Tel.: +41/(0)316/ Integration of theory-driven educativemeasures in cardiac sports and movement therapy Promoting physicalactivity is one of the most importantgoals of cardiac rehabilitation to attain the evidence-based long-term health benefits of physical activity. Facing the relatively poor adherenceto exerciserecommendationsby cardiac patients in routine clinical practice, we developed the intervention program VIN-CET (Volitional Interventions within Cardiac Exercise Therapy)thattargets on promoting physical exercise. This theory-based intervention program aims tocomplement standard cardiac rehabilitation programs, which ingeneral focus on motivationalinterventions. Therefore, it contains volitional interventions that target on the often difficult realisation of intentions for the regular and long-term execution of physical exercise. Keywords: Health behavior,volition, intervention, exercise therapy, cardiac rehabilitation Junior-Prof. Dr. Oliver Höner Johannes-Gutenberg- Universität Mainz Institut für Sportwissenschaft Saarstr Mainz Tel.: 06131/ uni-mainz.de Dr. med. Klaus Edel Innere Medizin- Kardiologie, Diabetologie Chefarzt Park-Klinik Bad Hermannsborn Fachklinik für Kardiologie und Diabetes Hermannsborn Bad Driburg Tel.: 05253/ G. Sudeck etal.: Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen Bewegungstherapie und Gesundheitssport 2007; 23: 1 5 5