Wunddokumentation. Fachtagung Wunde ICW 08. November 2018 Dozentin: Tanja Chlup, MSc

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1 Wunddokumentation Fachtagung Wunde ICW 08. November 2018 Dozentin: Tanja Chlup, MSc

2 Inhaltsverzeichnis 1 Die Verpflichtung zur Wunddokumentation 2 Notwendigkeit einer Wunddokumentation 3 Nutzen und Funktion der Wunddokumentation 4 Voraussetzungen 5 Wundanamnese 6 Kriterien der Wunddokumentation 7 Fotodokumentation 8 EDV-gestützte Wunddokumentation 9 Fazit 2

3 1 Die Verpflichtung zur Wunddokumentation 3

4 Verpflichtung zur Dokumentation Gesetzlich geforderte Qualitätssicherung Krankenpflege- bzw. Altenpflegegesetz: KrPflG 3 AltPflG 3 Pflegeberufereformgesetz (bisheriger Entwurf) 4 und 5 Nachweis durchgeführter, behandlungspflegerischer Tätigkeiten 4

5 Verpflichtung zur Dokumentation Gesetzlich geforderte Qualitätssicherung SGB XI 112 Qualitätsverantwortung SGB XI 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität SGB XI 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege SGB V 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit SGB V 135 a Verpflichtung zur Qualitätssicherung 5

6 2 Notwendigkeit einer Wunddokumentation 6

7 Grundlage einer koordinierten Therapie Darstellung und Weitergabe relevanter Informationen Einheitliche und transparente Wundbehandlung Abbildung des Heilungsverlaufs Faktenlieferung für Prognoseeinschätzung Zeitnahe Probleme- und Komplikationserfassung Qualitätssicherung und steigerung Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeit Sicherheit und Kontinuität in der Versorgung 7

8 3 Nutzen und Funktion der Wunddokumentation 8

9 Nutzen der Wunddokumentation Nachvollziehbarer Behandlungsprozess Prävention von Versorgungsbrüchen Entgegenwirken der Schnittstellenproblematik 9

10 Funktion Mittel der Koordination Mittel der Abrechnung Bestandteil der Qualitätssicherung Rechtliche Absicherung 10

11 Im Falle eines Rechtsstreits Vollständige Dokumentation als Nachweis geleisteter Arbeit Im Schadensfall, bei Versäumnis: Regressforderungen Aufkündigung des Versorgungsvertrags 11

12 Nachweis geleisteter Arbeit Wichtig: Persönlich und zeitnah innerhalb von 24 Stunden Vorhandene Handzeichenlegende: Handzeichen als Unterschrift ausreichend Jährliche Aktualisierung der Handzeichenlegende Umgehender Eintrag bei neuen Mitarbeiter/inne/n 12

13 Nachweis geleisteter Arbeit Wichtig: Korrekturen sind kenntlich zu machen (Datum, Unterschrift). Falsche Eintragungen sauber durchstreichen Einsatz von Korrekturfluid, Radierungen, Überklebungen, Schwärzungen, Entnahme oder Neuverfassung ganzer Seiten: Urkundenfälschung 13

14 Nachweis geleisteter Arbeit Merke: Nachträgliche Eintragungen und Korrekturen werden zunächst als Fälschung gewertet. Daumann, 2018, S

15 Weitere rechtliche Absicherung Patient/in lehnt Versorgung ab: In Dokumentation festhalten Nachvollziehbar die Risiken der ablehnenden Haltung und Entscheidung darlegen Belehrung ebenfalls dokumentieren 15

16 3 Voraussetzungen 16

17 Spezielle Fachkenntnisse Anatomie und Physiologie der Haut Fachwissen über Wunden Wundheilung und Wundbehandlung Kenntnisse über den aktuellen Stand der Wissenschaft (z. B. Expertenstandards) Allgemeine Kenntnisse über professionelle Dokumentation => Zur Wunddokumentation pflegerische/n Fachexpert/in/en hinzuziehen 17

18 Wunddokumentationsbögen Einfach, überschaubar und zeitnahe Erfassung Veränderungen sofort erkennbar Eingabe der Daten durch ankreuzen Allgemein verständliche Vorformulierungen Feld Sonstiges für auffällige Besonderheiten bzw. Pflegebericht Pro Bogen nur 1 Wunde 18

19 4 Wundanamnese 19

20 Beispielhafte Inhalte laut DNQP Erfassung von Patienten- und Angehörigenwissen: Wundursache/n Bedeutung spezieller Maßnahmen, wie Bewegung, Kompressionstherapie, Druckverteilung Symptome, z. B. Wundfeuchtigkeit, Geruch, Juckreiz Wundheilung und Vorstellung zur Abheilungszeit 20

21 Beispielhafte Inhalte laut DNQP Erfassung wund- und therapiebedingter Einschränkungen: Schmerzen Mobilitäts- / Aktivitätseinschränkungen Unangenehme Gerüche, hohe Exsudatmenge Juckreiz, Schwellung der Beine Schwierigkeiten in der persönlichen Hygiene Abhängigkeit von anderen/fremder Hilfe Psychosoziale Aspekte Einschränkung bei Kleider- und Schuhauswahl Schlafstörungen 21

22 Beispielhafte Inhalte laut DNQP Abfrage von bereits vorhandenen wundbezogenen Hilfsmitteln: An- und Ausziehhilfen Kompressionsstrümpfe Orthetische Schuhversorgung Druckverteilende Matratzen Sitzkissen Positionierungskissen 22

23 Beispielhafte Inhalte laut DNQP Selbstmanagementkompetenzen Von Patienten / Angehörigen: Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen Verbandswechsel Ernährung Blutzuckereinstellung Rauchentwöhnung Hautschutz und pflege Etc. 23

24 Beispielhafte Inhalte laut DNQP Weitere Angaben: Alter Medikation Allergie/n Soziales Umfeld Immunstatus, Tumor/en Begleit- und Stoffwechselerkrankungen, Operationen Geistiger und seelischer Zustand Kontinenzsituation Lebensgewohnheiten Informationen über Krankheitsbild und Einstellung dazu 24

25 5 Kriterien der Wunddokumentation 25

26 Beispielhafte Inhalte Medizinische Wunddiagnose Beispiele der Wundklassifikation Beispiele Schweregradeinteilung Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen Wundlokalisation Wunddauer Rezidive Wundgröße Wundrand/-umgebung Wundgrund/Gewebeart 26

27 Beispielhafte Inhalte Wundgeruch Exsudation Infektionszeichen Wundschmerzen Angaben zur Therapie: Produktname und größe Datum Handzeichen der Pflegekraft 27

28 Wunddokumentation - Fachtagung Wunde ICW Tanja Chlup, MSc Vorgehen bei der Wunddokumentation Jeder Verband wird dokumentiert Vermerk von Veränderungen Vollständiges Wundassessment inklusive Wundvermessung: Spätestens nach 4 Wochen Zusätzlich nach wundbezogenen Interventionen bzw. akuten Veränderungen, z. B. chir. Débridement, Infektion Im Abstand von 4 Wochen: Überprüfung der Wirksamkeit, ggf. Änderungen im Maßnahmenplan 28

29 Praxis Planimetrie: Nachzeichnen der Wunde auf steriler Wundfolie zur Bestimmung der Wundgröße Protz,

30 6 Fotodokumentation 30

31 Fotodokumentation Ein Kann zur Unterstützung kein Muss Vorbehalt: Manipulierbarkeit Kein Ersatz für schriftliche Dokumentation Grundvoraussetzung: Einwilligung de/r/s Patient/in/en oder ggf. ihrer/seiner Angehörigen durch vorherige Aufklärung (vgl, StGB 201a). Schriftliche Dokumentation der, jederzeit widerrufbaren Zustimmung 31

32 Kriterien der Fotodokumentation Wunde immer nach der Reinigung fotografieren Ausnahme: spezielle Auffälligkeiten, z. B. im Verbandsmaterial Erkennbarkeit der Wundgröße, z. B. durch Anlegen von Einmalpapierlineal Achtung: Skalen, Nummerierungen, Notizen auf weißen Papier wird durch Blitzlicht unkenntlich Erneute Aufnahme spätestens nach 4 Wochen. Zusätzlich bei gravierenden Veränderungen 32

33 Fotodokumentation Vor der Reinigung Nach der Reinigung Protz,

34 Fotodokumentation Tiefenbestimmung mit steriler Messsonde Protz,

35 Fotodokumentation Nahaufnahme Empfehlung: Übersichtsaufnahme Protz,

36 Kriterien der Fotodokumentation Beschriftung des Papierlineals: Patientencode oder Name, Vorname, Geburtsdatum Datum der Fotografie Angabe der Körperseite Aufnahme mittels Makrofunktion mit identischen Lichteinfall, ggf. Blitz; gleicher Auflösung, Abstand und Winkel; Schatten vermeiden; gleiche Patientenposition; neutraler Hintergrund 36

37 6 EDV-gestützte Wunddokumentation 37

38 EDV- gestützte Wunddokumentation Hilfreiches Organisationsmittel zum zeitnahen Datentransfer bei Entlassung oder Verlegung Auswahl infrage kommender Wundversorgungsprodukte Ergebnisse und Verläufe werden sichtbar Kostenkalkulation Statistische Erhebungen Einverständnis ist Voraussetzung Mitarbeiterschulungen notwendig 38

39 EDV- gestützte Wunddokumentation lediglich Gegenstand eines Augenscheinbeweises und freie Beweiswürdigung durch den Richter im Rechtsfall?!??!? 39

40 EDV- gestützte Wunddokumentation Als Vollbeweis und notwendige Rechtsverbindlichkeit: Fälschungssichere Speicherung Qualifizierte digitale Signatur Ausdruck der EDV-gestützten Wunddokumentation Unterschrift vom Verursacher 40

41 Fazit Eingrenzung möglicher Spielräume der subjektiven Wahrnehmung Einheitliche und systematische Form der Wunddokumentation Einheitliche Sprache Standardisiertes Vorgehen 41

42 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 42

43 Literaturverzeichnis DAUMANN, Stephan (2018): Wundmanagement und Wunddokumentation, 5. Auflage, Kohlhammer, Stuttgart DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2015): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung, Osnabrück PROTZ, Kerstin (2017): Was gehört in die Wunddokumentation, In: Die Schwester Der Pfleger, 56. Jahrg., 9/17 PROTZ, Kerstin (2016): Moderne Wundversorgung, 8. Auflage, Elsevier, Urban & Fischer, München 43