Basiswissen Wundmanagement

Transkript

1 Modul 2: Wunddokumentation / Wundüberleitungsbogen Thomas Grafenkamp & Martina Hüppler Annika Schulze-Geiping Wunddokumentation und Wundüberleitungsbogen Gliederung 1. Pflegedokumentation 2. Wunddokumentation 3. Wundüberleitungsbogen 1

2 1. Pflegedokumentation Pflegedokumentation dient zur Informationsweitergabe im Pflegeprozess Dokumentation als wesentlicher Bestandteil einer guten und kontinuierlichen pflegerischen Versorgung Pflege und pflegerische Tätigkeiten müssen sichtbar sein! Evaluierung ist nur durch gute Dokumentation möglich! Rechtliche und wirtschaftliche Rechtfertigung Warum soll ich alles aufschreiben? Die Pflegedokumentation ist unabdingbarer Bestandteil des Alltags. Bei Unterlassung kann es zu falscher Versorgung kommen einfach deshalb, weil das Pflegepersonal nicht über aktuelle Entwicklungen im Krankheitsverlauf oder über neue Therapieanordnungen unterrichtet ist. 2

3 Die Dokumentation bietet... jederzeit Möglichkeit einer Analyse bzgl. Status und Verlauf Anpassung von entsprechenden Maßnahmen Verringerung des Arbeitsaufwandes schnellere Einarbeitung neuer Mitarbeiter geforderte Argumente von der Rechtsprechung Pflegedokumentation Die gesetzlichen Grundlagen zur Pflegedokumentation bzw. Qualitätssicherung im Gesundheitswesen wurden 1989 mit dem 137 SGB V und 1996 mit dem 80 SGB XI festgelegt. 3

4 Dokumentationspflicht zur Therapiesicherung, Beweissicherung, Qualitätssicherung, Rechenschaftslegung... Wichtig: Zeitnahe Erfassung (leserlich!) Möglichst auch mittels Fotodokumentation Jederzeit Einsichtsrecht des Patienten und evtl. der Angehörigen Die Behandlungsmaßnahmen müssen für Fachpersonal transparent gemacht werden, sie müssen nachvollziehbar und verständlich sein! Unterlassene Dokumentation oder Mängel führen zur Beweislastumkehr! (d.h. der Arzt bzw. der/die Pflegende muss im Ernstfall beweisen, dass keine Behandlungsfehler begangen wurden bzw. dass Maßnahmen durchgeführt wurden) 2. Wunddokumentation Auch bei der Wundversorgung ist eine Dokumentation aller Maßnahmen elementarer Bestandteil der Pflege. Die Komplexität der Erkrankungen und die häufig lange Behandlungsdauer und Pflege, z.b. bei Dekubitus, führt bei lückenhafter Dokumentation nicht selten zu einer unübersichtlichen Datenlage. Es ist aber für aktuelle therapeutische Entscheidungen wichtig, den gesamten Krankheitsverlauf zu kennen. Das wird nur durch eine exakte und standardisierte Pflegedokumentation erreicht. 4

5 Bestandteile einer modernen Wunddokumentation Patient Wunde Wundversorgung Verlauf Schmerzen Lokalisation Wer? Komplikationen Befinden Beeinflussende Faktoren Ressourcen Bedürfnisse Anamnese Grunderkrankungen Größe Schweregrad Granulation Epithelisierung Wundinfektion Wundmorphologie Wundart Was? Wann? Wie? Wie oft? Therapie- und Heilungsverlauf Fotodokumentation Das Team gewinnt immer! Erfolge werden sichtbar gemacht Dadurch Erhöhung der Motivation und Arbeitszufriedenheit Kompetenzen werden gestärkt Unsicherheiten werden vermieden Kontinuität und Qualität der Versorgung 5

6 Bestandteile einer Wunddokumentation Wunderfassungsbogen mit aktuellem Status und Verlaufsberichten Wundüberleitungsbogen Fotodokumentation 3. Wundüberleitungsbogen Der einheitliche Wundüberleitungsbogen im östlichen Ruhrgebiet Ziel: Eine kontinuierliche und einheitliche Wunddokumentation von ambulanten Diensten, Krankenhäusern, teilstationären und stationären Pflegeeinrichtungen in der Region. 6

7 Patientendaten Patient/in Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift. Telefon/Fax Konfession Familienstand Krankenkasse KV-Nummer Hausarzt/-ärztin Nur auszufüllen, wenn der Wundüberleitungsbogen nicht als Anhang zum allgemeinen Überleitungsbogen mitgegeben wird. Kontaktdaten verlegende und übernehmende Einrichtung Von Ansprechpartner/in Telefon externe/r Wundmanager/in Name / Firma Telefon An Kontaktdaten und Ansprechpartner des bisherigen Versorgers werden für Rückfragen angegeben. Sofern ein/e externe/r Wundmanager/in eingeschaltet wurde, werden diese Kontaktdaten angegeben. 7

8 Wundanamnese Entstehungszeitpunkt der Wunde Ursachen der Wunde Wo ist die Wunde entstanden? Liegen Grunderkrankungen vor, die die Wundheilung beeinflussen? Handelt es sich um ein Rezidiv? Etc. Wundart Ulcus Cruris Venös Arteriell Gemischt Diabetischer Fuß Dekubitus Postoper. Wundheilungsstörung Sonstiges Freitext für kurze Beschreibung bzgl. Art und Lokalisation 8

9 Wundlokalisation W1 Wunden werden im Bild markiert. Eine entsprechende Nummerierung (W1, W2, etc.) wird angegeben. W2 Wundbeschreibung Lokalisation Haut- Tiefe in Fläche in Wund- Infektion/ Exsudation Fistelgänge/ Wundumgebung Wundrand schichten cm / mm cm / mm zustand Abstrich Taschenbildung Wunde 1 Länge: Breite: Wunde 2 Länge: Breite Wunde 3 Länge: Breite Hautschichten Wundzustand Infektion/ Abstrich Exsudation Wundumgebung Wundrand 1 = Epidermis, Dermis 2 = Subkutis 3 = Faszie, Muskeln 1 = Epithel 2 = Granulation 3 = Fibrin 4 = Nekrose 1 = nein 2 = ja a = nein b = ja Zustand Menge 1 = serös a = kaum 2 = blutig b = mäßig 3 = eitrig c = viel 1 = unauffällig a = trocken 2 = gerötet b = glänzend 3 = mazeriert c= schuppig 4 = ödematös 1 = unauffällig 2 = gerötet 3 = mazeriert 4 = ödematös 4 = Sehnen, Knochen z.b.1b Bei Fistelgängen Füllmenge NaCl angeben. 9

10 Wundbehandlung Débridement Spülung Verband Zusätzliche Maßnahmen Häufigkeit der Versorgung Nr. Hilfsmittel/Produkt Nr. Nr. Hilfsmittel/Produkt Hilfsmittel/ Produkt Datum Datum Datum Débridement 1 = mechanisch 1 = autolytisch 3 = enzymatisch 4 = chrirurgisch 5 = biologisch 6 = sonstige Spülung 1 =Lavasept /Prontosan 2 = Octenisept 3 = Ringer 4 = NaCL 5 = sonstige Verband Primärverband (A) A1 = Alginate A2 = Hydrogele A3 = Hydrofaser A4 = Schaumstoffe A5 = sonstige Sekundärverband (B) B1 = Folien B2=Vakuumversiegelung B3 = Hydrokolloide B4 = Silikon B5 = Kompressen B6 = Schaumstoff Zusätzliche Maßnahmen 1 = Kompression 2 = Druckentlastung 3 = Mobilisation 4 = Lymphdrainage 5 = sonstige B7 = sonstige z.b. A1, B1 z.b.comfeel Wundschmerzbeschreibung Stärke des Schmerzes laut WHO-Skala: _ Fotodokumentation Fotodokumentation ja nein Einverständnis liegt bei ja nein 10

11 Wundüberleitungsbogen Fazit: Eine optimale und schnelle Versorgung wird durch die Anwendung des einheitlichen Wundüberleitungsbogen gewährleistet. Für die Mitarbeiter bietet der Bogen eine schnellere Übersicht über relevante Patientendaten und dadurch eine Arbeitserleichterung und Verminderung von Missverständnissen in der Überleitung. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 11