J. Jung K. Anagnostakos D. Kohn

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1 Orthopäde : DOI /s Online publiziert: 13. Mai 2012 Springer-Verlag 2012 J. Jung K. Anagnostakos D. Kohn Klinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar Klinische Ergebnisse nach minimal-invasiver Hüftendoprothetik Die Anzahl minimal-invasiv implantierter Hüftgelenke ist in den letzten Jahren stetig gestiegen. Dabei kommen viele verschiedene Implantationsverfahren zum Einsatz. Der Begriff minimal-invasiv (MIS) ist nicht exakt definiert. Für die Mehrzahl der orthopädischen Chirurgen ist der Begriff mit der Schonung der Muskulatur verknüpft, während andere besonders kurze und kosmetisch günstige Hautschnitte darunter verstehen. Weiterhin werden in Verbindung mit MIS-Zugängen eine verminderte Schmerzsymptomatik und ein geringerer perioperativer Blutverlust beschrieben [32]. Von Kritikern der Methode wird allerdings häufig das geringe Sichtfeld und das damit verbundene Risiko einer Implantatfehllage und kürzeren Standzeit genannt [2, 16]. Hintergrund Obgleich die Datenlage zu Prothesenstandzeiten und klinischen Ergebnissen bisher noch gering ist, entscheiden sich immer mehr Chirurgen dazu, minimalinvasive Operationsmethoden nicht zuletzt bei jungen und damit besonders aktiven Patienten einzusetzen. In den letzten Jahren wurden zunehmend prospektive Studien mit größeren Patientenkollektiven von inzwischen auch in minimal-invasiven Verfahren erfahrenen Operateuren untersucht. Eine Einschränkung bleibt jedoch meist der kurze Nachuntersuchungszeitraum, der oft nur 3 6 Monate beträgt. Nur wenige Studien haben eine Nachuntersuchungszeit von 12 Monaten und mehr vorzuweisen. Die große Bandbreite verschiedener Verfahren und Zugangswege erschwert einen Vergleich zusätzlich. Material und Methode Wir führten eine Recherche in MEDLINE durch. Hierzu wurde die Datenbank nach verschiedenen Suchbegriffen durchsucht. Der Fokus lag auf klinischen Ergebnissen nach Hüfttotalendoprothesen(HTEP)- Implantation in minimal-invasiver Technik sowie auf Studien, die einen Standardzugang (lateral, anterolateral, posterior) mit einer minimal-invasiven Technik vergleichen. Als minimal-invasive Technik wurden der direkte anteriore, der anterolaterale, der minimal- invasive posteriore sowie der Micro-hip -Zugang von anterior eingeschlossen. Einbezogen wurden Studien von In einem ersten Schritt konnten 169 Studien identifiziert werden. In einem zweiten Schritt wurden alle Studien ausgeschlossen, die eine Oberflächenersatzprothese oder eine Hemiendoprothese zum Thema hatten sowie alle experimentellen Untersuchungen. Auch wurden Studien, bei denen eine Fraktur als Operationsindikation vorlag, ausgeschlossen. Kleinstserien (<10 Patienten) und Fallberichte wurden ebenfalls nicht berücksichtigt, um ein möglichst hohes Evidenzniveau zu erreichen. In der Sichtung wurde besonderes Augenmerk auf klinisch gut validierte funktionelle Scores, Schmerzangaben/-scores, Angaben zu Bewegungsumfängen und Schmerzmittelverbrauch sowie Ganganalysen und Einschluss der initialen Lernkurve gelegt. Von den so ausgewählten Publikationen wurden die Volltexte genauer analysiert. Eine Übersicht der eingeschlossenen Studien zeigt. Tab. 1. Ergebnisse Insgesamt wurden 19 deutsch- und englischsprachige Studien von eingeschlossen. Es konnten insgesamt 801 minimal-invasiv operierte Hüften erfasst werden. Diese ließen sich unterteilen in: F 191 Hüftoperationen mit direktem anteriorem Zugang (DAA)/Microhip -Zugang (. Abb. 1), F 481 Hüftoperationen mit minimal-invasivem anterolateralem Zugang/modifiziertem -Zugang und F 129 Hüften mit minimal-invasivem posteriorem Zugang. Weiterhin wurden 695 über einen Standardzugang operierte Hüften in die Untersuchung eingeschlossen, diese gliederten sich in F 414 über den transglutäalen Zugang nach Bauer/Hardinge, F 165 über den posterioren Zugang und F 116 über den anterolateralen Zugang operierte Hüften. Der kürzeste Nachuntersuchungszeitraum betrug 6 Wochen, der längste 3 Jahre. Die kleinste Studie umfasste 13, die größte 100 Hüftgelenke. In 9 Studien wurden klinische Scores erhoben und zusätzlich die Schmerzinten- Der Orthopäde

2 Leitthema Tab. 1 Übersicht der eingeschlossenen Studien Studie Jahr Studientyp Fälle konventionell Zugang konventionell Fälle MIS Zugang MIS Follow-up Dorr et al. [4] 2007 PRC blind 30 Posterior 30 MIS posterior 6 Monate Mayr et al. [14] 2009 PRC 16 Bauer 17 DAA 3 Monate Wohlrab et al. [31] 2008 PRC 20 Bauer 20 Modifizierter 3 Monate Mazoochian et al. [15] 2009 PRC 26 Bauer 26 Modifizierter 3 Monate Hardinge Fink et al. [5] 2010 PC 50 Posterior 50 MIS posterior 6 Wochen Sendtner et al. [26] 2011 PC 60 Bauer 74 Micro Hip 1 Jahr Varela Egocheaga et al. [28] 2010 PRC 25 Posterior 25 MIS posterior 1 Jahr Yang et al. [33] 2010 PRC blind 55 Posterolateral 55 Anterolateral 3 Jahre OCM Pospischill et al. [20] 2010 PRC 20 Hardinge 20 Modifizierter 3 Monate Goosen et al. [8] 2011 PRC blind 60 Posterolateral 60 Posterolateral 1 Jahr Martin et al. [12] 2011 PRC 41 Hardinge 42 Anterolateral 1 Jahr Matziolis et al. [13] 2011 PRC 20 Bauer 20 Anterolateral 1 Jahr Mouilhade et al. [16] 2011 PC 49 Anterolateral 92 Modifizierter 6 Wochen Müller et al. [17] 2011 PRC 16 Direkt lateral 21 Anterolateral 1 Jahr Schleicher [25] 2011 PC 64 Bauer 64 MIS posterior 6 Monate Sander et al. [24] 2011 PC 10 Bauer 48 Modifizierter 6 Monate Foucher et al. [6] 2011 PRC 13 2 incision 13 Modifizierter 12 Monate Goebel et al. [7] 2011 Retrospektive 100 Bauer 100 DAA 6 Wochen Kohortenstudie Müller et al. [17] 2011 PRC 20 Hardinge 24 Mod. Watson Jones 12 Monate PRC prospective, randomized, controlled, DAA direkter anteriorer Zugang, OCMOrthopädische Chirurgie München, MIS minimal-invasiv. sität der Patienten postoperativ gemessen. Hier konnte in fast allen Studien nachgewiesen werden, dass das Schmerzniveau bei der minimal-invasiven Hüftoperation niedriger war [4, 5, 7, 8, 16, 33].» Das Schmerzniveau bei der minimal-invasiven Hüftoperation ist niedriger Der Harris Hip Score (HHS) war bei 4 Studien nach 6 Wochen signifikant [8, 15, 16, 31], in weiteren 3 Studien auch noch nach 12 Wochen [8, 31, 33], jedoch nur in einer Studie auch nach über einem Jahr [33]. In den 6 Studien, die eine instrumentelle Ganganalyse verwendeten, zeigten sich in der frühen Heilungs- und Rehabilitationsphase signifikant e Werte für Schrittweite und Kadenz in der Gruppe der minimal-invasiv behandelten Patienten gegenüber den konventionell operierten Patienten. Nach einem und nach 3 Jahren bestanden jedoch keine signifikanten Unterschiede mehr [6]. Die in den vorliegenden Studien untersuchten minimal-invasiven Zugänge unterscheiden sich bzgl. der Anatomie grundlegend. Hierbei werden jeweils verschiedene Muskel-, Nerven- und Gefäßstrukturen kompromittiert, sodass theoretisch von einem unterschiedlichen funktionellen Ergebnis ausgegangen werden muss. Um eine Verzerrung der Ergebnisse aufgrund der Heterogenität der Zugangswege zu vermeiden, werden die Ergebnisse der verschiedenen minimal-invasiven Zugänge einzeln aufgeführt. MIS posterior vs. Standard Hier wurden insgesamt 5 Studien ausgewertet [4, 5, 8, 25, 28]. Bei allen bis auf eine Studie [25] wurde der MIS posteriore Zugang mit dem dorsalen Standardzugang verglichen. Nur in der Arbeit von Dorr et al. [4] wurde der Hautschnitt verlängert, um bei der Nachuntersuchung eine Verblindung gewährleisten zu können. Bei allen posterioren Zugängen wurde die Schnittlänge verglichen. Die Präparation der tiefen Schichten entsprach dem Vorgehen beim Standardzugang. Somit ist beim posterioren Zugang das minimalinvasive Vorgehen nicht scharf von der Standardoperation zu trennen. Schmerz. Die Studien zeigen übereinstimmend einen zumindest unmittelbar postoperativ geringeren Schmerzmittelbedarf und eine geringere Schmerzintensität bei den Patienten für den minimalinvasiven Zugang. Die Unterschiede waren aber lediglich in den ersten postoperativen Wochen nachzuweisen. In allen Studien zeigte sich eine Verringerung des Analgetikaverbrauchs [4, 8]. Scores. Während der HHS in der Arbeit von Goosen et al. [8] ein es Ab- 400 Der Orthopäde

3 Zusammenfassung Abstract schneiden der minimal-invasiv operierten Patienten gegenüber dem Standardzugang zeigte, konnten Dorr et al. [4] in ihrer Arbeit diesbezüglich keinen Unterschied feststellen. Ganganalyse. Die nach 6 Wochen durchgeführten Ganganalysen erbrachten keine Unterschiede zwischen minimal-invasiv vs. über einen Standardzugang operierten Patienten [4, 25]. Komplikationen. Fink et al. [5] und Goosen et al. [8] fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren im Bezug auf die Komplikationsrate. Sozialmedizinische Aspekte. Ein weiterer Vorteil der MIS-Methode liegt in einer kürzeren Krankenhausverweildauer, einem kürzeren Gebrauch von Hilfsmitteln (Gehstützen, Rollator [4]) und einem schnelleren Erreichen der Ziele in der Physiotherapie [25]. MIS anterolateral vs. Standard Elf Studien befassten sich mit anterolateralen Zugängen [6, 12, 13, 15, 16, 17, 20, 24, 31, 33]. In dieser Gruppe finden sich die verkürzten anterolateralen Standardzugänge und der so genannte anterolaterale OCM-Zugang (in der Orthopädischen Chirurgie München [OCM] entwickelt). Schmerz. Für diesen Zugang sind die Angaben bzgl. des Analgetikaverbrauchs uneinheitlich. Während Martin et al. [12] und Wohlrab et al. [31] keinen signifikanten Unterschied feststellen konnten, zeigte sich bei Mouilhade et al. [16] und Yang [33] in den ersten Tagen einen signifikant reduzierten Analgetikaverbrauch für die minimal-invasiven Zugänge. Scores. In den klinischen Scores ergab sich für den HHS sowie den Score nach Merle d Aubigne ein signifikant es Ergebnis für die MIS-Gruppe in den ersten 3 Monaten [8, 31]. Nach 6 bis 12 Monaten waren die Unterschiede zwischen der MIS- und der konventionell versorgten Patientengruppe nicht mehr signifikant [13, 17]. Orthopäde : Springer-Verlag 2012 Ganganalyse. In den nach einem bzw. 3 Monaten durchgeführten Ganganalysen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden [20]. DOI /s J. Jung K. Anagnostakos D. Kohn Klinische Ergebnisse nach minimal-invasiver Hüftendoprothetik Zusammenfassung Ziel. Es wurde eine Darstellung und Auswertung der aktuellen Literatur der klinischen Ergebnisse unter besonderer Berücksichtigung der verschiedenen aktuell angewendeten Verfahren nach minimal-invasiver Hüftendoprothetik vorgenommen. Methode. In einer Medline-Recherche wurden Studien analysiert, die klinische Ergebnisse nach Implantation einer Hüfttotalendoprothesen(HTEP)-Implantation darstellten. Besonderer Fokus würde auf einen möglichst hohen Evidence-based-medicine(EBM)- Level gelegt. Es wurden Daten von Studien zwischen 2007 bis 2011 berücksichtigt. Wir untersuchten die vorliegenden Arbeiten nach klinischen Scores, Ganganalysen, postoperativen Schmerzangaben und anderen Scores. Ergebnisse. Es wurden insgesamt 24 Studien (davon 19 vergleichende) mit insgesamt 801 minimal-invasiv (MIS) operierten und 695 konventionell operierten Hüften untersucht. In nahezu allen Studien zeigte sich eine Überlegenheit der MIS- gegenüber den konventionellen Gruppen in Bezug auf postoperative Schmerzen, Blutverlust und rasche Rehabilitation. Diese Vorteile waren nach 3 bis 6 Monaten weitestgehend verschwunden. Die Komplikationsraten waren in beiden Gruppen nie signifikant unterschiedlich. Die klinischen Scores (z. B. Harris Hip Score) zeigten nach 3 bis 6 Monaten zumeist keinen signifikanten Unterschied. Schlussfolgerung. Die vorliegenden Studien zeigen für alle MIS-Zugänge Vorteile in der frühen postoperativen Phase gegenüber den konventionellen Hüftzugängen. Diese verschwinden nach etwa 3 bis 6 Monaten. Bei vergleichbarem Risiko für Komplikationen bieten die MIS-Zugänge Vorteile in der frühen postoperativen Phase und Rehabilitation. Schlüsselwörter Minimal-invasiv Hüfte Endoprothetik Klinische Ergebnisse Metaanalyse Clinical results of minimally invasive total hip arthroplasty Abstract Aim. This article presents an analysis and review of recent literature with a focus on clinical results after minimally invasive (MIS) total hip arthroplasty (THA) and with special attention to the different approaches currently used. Methods. An online database (Medline) search for clinical trials after THA between 2007 and 2011 was performed with a special focus on prospective controlled randomized trials focusing on THA with a MIS approach. The data were analyzed for pain, blood loss, complications, gait analysis, Harris hip and other scores. Results. A total of 24 studies (19 comparative studies) were included in this study with a total of 801 MIS THA cases and 695 conventionally operated hips. Almost every study showed superior results for the MIS group with respect to postoperative pain, blood loss and rehabilitation but these advantages almost totally disappeared after 3 6 months. The complication rate was comparable in both groups. After 3 6 months the clinical scores, such as the Harris hip score did not show any differences between conventional and MIS groups. Conclusions. In this present study all MIS approaches showed advantages over the conventional surgical approach but these benefits disappeared after 3 6 months. With comparable risks for complications, MIS surgical approaches are superior in the early postoperative phase and rehabilitation. Keywords Minimally invasive Hip joint Total hip arthroplasty Clinical results Meta-analysis Komplikationen. Auch bzgl. der Komplikationsraten fanden sich bis auf eine Ausnahme keine Unterschiede. In einer Studie von Sander et al. [24] wurde in der MIS-Gruppe eine höhere Anzahl von Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis gefunden. Sozialmedizinische Aspekte. Die Länge des Krankenhausaufenthalts war lediglich Der Orthopäde

4 Leitthema in einer Untersuchung verglichen worden. Ein signifikanter Unterschied war nicht nachweisbar [12]. MIS direkt anterior vs. Standard Für den direkten anterioren Zugang liegen 3 relevante Studien vor [7, 14, 26]. Bei der Studie von Goebel et al. [7] handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie. Sie ist aufgrund der hohen Fallzahl von je 100 Patienten/Gruppe von besonderem Interesse. Schmerz. In den beiden Vergleichsstudien zeigte sich ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau für die MIS-Gruppe unmittelbar postoperativ. Dieser Unterschied ist in der Kontrolle 12 Wochen postoperativ nicht mehr nachweisbar [14]. Insgesamt ergab sich sogar im Zeitraum bis 6 Monate postoperativ ein etwas höheres Schmerzniveau in der MIS-Gruppe [7]. Allerdings durften die Patienten in der MIS-Gruppe voll-, die Patienten nach Standardzugang hingegen nur mit 20 kg teilbelasten. Scores. In nur einer Studie konnte ein signifikant es Ergebnis für den minimal-invasiven Zugang im WOMAC-Score (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) nachgewiesen werden [14]. Ganganalyse. In den Ganganalysen konnten Mayr et al. [14] nach 6 und 12 Wochen eine verte Kadenz, Schrittlänge und Gehgeschwindigkeit für die MIS-Gruppe herausarbeiten. Komplikationen. In keiner Studie wurden exakte Angaben zu Komplikationen berichtet. Sozialmedizinische Aspekte. In einer Arbeit war die Krankenhausverweildauer in der MIS-Gruppe signifikant kürzer [7]. Ebenso konnten die Patienten im Vergleich zur konventionell operierten Gruppe die gesetzten physiotherapeutischen Ziele schneller erreichen [7]. Die Ergebnisse im Einzelnen sind in. Tab. 2 dargestellt. Diskussion Abb. 1 9 Beispiel für den direkten anterioren Zugang (DAA). a Lagerung des Patienten mit der Hüfte über dem Gelenk des Operationstischs. b Die Doppelosteotomie des Schenkelhalses erleichtert die anschließende Entfernung des Hüftkopfs. c Darstellung der Pfanne. Die Fräsung erfolgt mit abgewinkelten Instrumenten. d Darstellung des proximalen Femurs zur Implantation des Femurschafts. (Mit frdl. Genehmigung der Firma Stryker, Duisburg, Deutschland) Betrachtet man die aktuelle Literatur und dabei insbesondere die aktuellen Metaanalysen, fällt auf, dass der Begriff minimal-invasiv weiterhin sehr unscharf definiert ist. Je nach Autor wird der Zugang zur Hüfte nur sehr ungenau beschrieben [32]. Häufig wird derselbe Zugang je nach Schnittlänge als MIS oder Standard bezeichnet [9], während andere den Begriff minimal-invasiv nur im Zusammenhang mit Schonung der Muskulatur und nicht über die Schnittlänge definiert sehen [13, 17, 32, 33]. Die beschriebene Problematik wird durch inkonstante und variable Namensgebung weiter verkompliziert. Die hohe Variabilität lässt einen präzisen Vergleich verschiedener Verfahren mit daraus resultierenden belastbaren Zahlen zum jetzigen Zeitpunkt kaum zu [27, 29, 32].» Ein präziser Vergleich der Verfahren ist durch die hohe Variabilität kaum möglich Eine Betrachtung der bisherigen Ergebnisse ohne eindeutige Klassifizierung der einzelnen Zugänge ist aus unserer Sicht jedoch irreführend, da die daraus abgeleiteten Ergebnisse keine klaren Aussagen zu einem spezifischen Verfahren zulassen. 402 Der Orthopäde

5 Tab. 2 Übersicht der klinischen Ergebnisse der eingeschlossenen Studien Studie Jahr Zugang MIS Zugang konventionell Analgetikaverbrauch Dorr et al. [4] 2007 MIS posterior Posterior MIS signifikant Wohlrab et al. [31] 2008 Modifizierter VAS Harris Hip Score Score nach Merle d Aubigne MIS signifikant Besser Bauer n.r. 6 und 12 Wochen 92/83 und 96/91 n.r. n.r. n.r. MIS signifikant Mayr et al. [14] 2009 DAA Bauer n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Signifikant nach 6 und 12 Wochen Mazoochian et al. [15] 2009 Modifizierter Hardinge Bauer n.r. n.r. 6 und 12 Wochen 78/71 und 87/78 Schnellere Reha (in den ersten 12 Wochen n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Sendtner et al. [26] 2011 Micro Hip Bauer n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Fink et al. [5] 2010 MIS posterior Posterior MIS signifikant n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Varela Egocheaga 2010 MIS posterior Posterior n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. et al. [28] Yang et al. [33] 2010 Anterolateral OCM Pospischill et al. [20] 2010 Modifizierter Posterolateral Hardinge Goosen et al. [8] 2011 Posterolateral MIS Posterolateral Martin et al. [12] 2011 Anterolateral Hardinge Weniger am ersten Tag n.r. 3 und 36 Monate 84/75 und 91/91 n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. nach 3 Monaten Weniger am ersten Tag n.r. 6 und 12 Wochen 77/72 und 94/90 n.r. Nach 12 Monaten Matziolis et al. [13] 2011 Anterolateral Bauer n.r. n.r. Nach 12 Monaten Mouilhade et al. [16] 2011 Modifizierter Anterolateral Müller et al. [17] 2011 Anterolateral Direkt lateral Schleicher et al. [25] Weniger am ersten Tag n.r. Nach 6 Wochen MIS n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Nach 12 Monaten n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r MIS posterior Bauer n.r. n.r. n.r. n.r. MIS signifikant SF-36 WOMAC Ganganalyse Physioziele Krankenhausauf- enthalt MIS signifikant n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Komplikationen Der Orthopäde

6 Leitthema Tab. 2 Übersicht der klinischen Ergebnisse der eingeschlossenen Studien (Fortsetzung) Krankenhausaufenthalt Komplikationen SF-36 WOMAC Ganganalyse Physioziele VAS Harris Hip Score Score nach Merle d Aubigne Studie Jahr Zugang MIS Zugang konventionell Analgetikaverbrauch n.r. n.r. Nach Läsion N. cutaneus femoris 3/0, sonst Bauer n.r. 6 Monate 92/92 Sander et al. [24] 2011 Modifizierter n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. nach einem Jahr 2 incision Foucher et al. [6] 2011 Modifizierter Schmerzen MIS signifikant n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. MIS signifikant MIS signifikant Goebel et al. [7] 2011 DAA Bauer MIS signifikant n.r. Trend aber n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. Trend aber Müller et al. [17] 2011 Modifizierter Hardinge VAS visuelle Analogskala, WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, nicht signifikant, n.r. nicht recherchiert, DAA direkter anteriorer Zugang, Aus diesem Grund entschieden wir uns, im Ergebnisteil zur Vereinfachung die einzelnen minimal-invasiven Zugänge getrennt zu betrachten. Auch bei einzelner Betrachtung der Zugänge scheinen Vor- und Nachteile aber in den einzelnen Gruppen vergleichbar zu sein. Dies ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass bei allen MIS-Zugängen eine geringere Muskel- und Weichteilschädigung im Vergleich zum Standardzugang zu beobachten ist. Fasst man die unterschiedlichen minimal-invasiven Zugänge zusammen, ergeben sich zahlreiche Parallelen. Bei allen Gruppen sind Unterschiede zwischen minimal-invasiv operierten Patienten und solchen mit Standardzugang nur für 3, maximal 6 Monate nachzuweisen. Nur wenige Studien konnten danach noch signifikante Unterschiede bei einzelnen Faktoren herausarbeiten [14]. Dieses gilt sowohl für klinische Ergebnisse, die sich in den Scores (z. B. HHS) widerspiegeln, als auch für die instrumentelle Ganganalyse [14, 20]. Hinsichtlich der postoperativen Schmerzen ergibt sich ein ähnliches Bild. Keine der Untersuchungen konnte einen Nachteil der MIS-Methode zeigen. Allerdings gibt es nur wenige Autoren, die den unmittelbaren postoperativen Verlauf hinsichtlich der Schmerzsituation der Patienten genau genug untersucht haben [4, 5, 7, 16, 33]. Bei dezidierter Betrachtung der ersten h postoperativ sind signifikante Unterschiede zwischen den MIS- und konventionellen Zugängen feststellbar. Hier zeigen sich dann für alle MIS-Gruppen auffallend ähnliche Ergebnisse. In den ersten h nach der Operation fanden mehrere Autoren einen signifikant verringerten Analgetikaverbrauch [4, 7, 8, 33] bei den Patienten, bei denen die HTEP mittels eines MIS-Zugangs implantiert wurde. Andere Studien konnten keinen signifikanten Unterschied herausarbeiten [12, 17, 31]. Dies scheint daran zu liegen, dass gerade bei diesen Studien der gesamte stationäre Aufenthalt zusammen ausgewertet wurde und somit der initiale Vorteil der MIS-Verfahren in den ersten 72 h nicht mehr signifikant wird [4, 7, 8]. Insgesamt zeigt sich bei den neueren Studien ( ) eine Stabilisierung 404 Der Orthopäde

7 der Daten hinsichtlich Operationszeiten und Komplikationen. Dies deutet darauf hin, dass zumindest in Zentren mit großer Operationsfrequenz die Lernkurve weitestgehend abgeschlossen ist und die Operationszeiten sich nicht mehr signifikant von den Standardzugängen unterscheiden [26, 27, 29]. Das gilt für alle minimal-invasiven Operationen unabhängig vom Zugangsweg. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die vorliegenden Zahlen zu Operationszeiten und Komplikationen nun auch stabil sind und man keine Verzerrung aufgrund unterschiedlich langer Operationszeiten erwarten muss. Bezüglich des Erreichens der Physiotherapieziele konnten die Patienten der MIS-Gruppe in den vorliegenden Studien signifikant früher ihre Rehaziele erreichen. Dieser Effekt war für alle MIS- Zugänge gleichermaßen festzustellen [4, 7, 25]. Bei der Ganganalyse herrscht ein heterogenes Bild vor. Während Mayr et al. [14] in ihrer Studie nach 12 Wochen ein signifikant es Ergebnis hinsichtlich der Analyseparameter Schrittlänge und Geschwindigkeit für die MIS-Gruppe nachweisen konnten, wurde ein solches Ergebnis von anderen Autoren nicht bestätigt [4, 6, 20, 24]. Dabei ist zu bemerken, dass die Arbeit von Mayr et al. die einzige ist, welche die Ganganalyse beim direkten anterioren Zugang betrachtet hat. Die Autoren, die den modifizierten - Zugang mittels Ganganalyse nachuntersucht haben, konnten keinen signifikanten Unterschied zum Gangbild nach konventioneller Operation feststellen [4, 20, 24]. Hier müssen weitere Untersuchungen im Ganglabor zeigen, ob der direkt anteriore Zugang zumindest im Ganglabor anderen überlegen scheint. Betrachtet man die Krankenhausverweildauer als Hinweis für ein schonenderes Operationsverfahren, würde man diesbezüglich Vorteile bei den MIS-Zugängen erwarten. Dorr et al. [4] und Goebel et al. [7] haben eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer nachgewiesen, während Schleicher et al. [25] keinen signifikanten Unterschied feststellen konnten. Diese Resultate werden jedoch erheblich davon beeinflusst, dass die unterschiedlichen Gesundheitssysteme (USA und Deutschland) durch Pauschalisierung auch unterschiedliche Anreize zur frühen Entlassung bieten und damit nicht unwesentlich zu einer Verkürzung der Verweildauer führen. Zumindest in Deutschland besteht durch die Fallpauschalisierung kein solch starker Anreiz für eine besonders frühe Entlassung wie in den USA. Das größte Problem aller Studien ist der zu kurze Nachuntersuchungszeitraum. Die vorliegenden Studien untersuchten mit Ausnahme der Arbeit von Yang et al. ([33], 3 Jahre) minimal 6 Wochen und maximal ein Jahr. Damit bleibt die entscheidende Frage nach der Standzeit der Prothesen unbeantwortet. Wenngleich Mandereau et al. [11] eine korrekte Pfanneninklination mit geringer Streubreite der Winkelwerte präsentierten, war doch die Femuranteversion hoch variabel, was zu einer Beeinträchtigung der Prothesenartikulation und damit zu einer verkürzten Standzeit führen könnte. Nach wie vor unklar ist somit, ob die eventuell eingegangenen Kompromisse in der Darstellung des Operationssitus zu suboptimaler Platzierung der Endoprothese und damit zu einer verkürzten Haltbarkeit führen [6]. Obwohl seit vielen Jahren Hüftendoprothesen über MIS-Zugänge implantiert werden, gibt es noch keine langfristigen Ergebnisse in der Literatur, die eine Beurteilung der Standzeiten zulässt.» Der zu kurze Nachuntersuchungszeitraum ist das größte Problem aller Studien Seitens der Komplikationen zeigten die aktuellen Studien übereinstimmend gleich niedrige und vergleichbare Komplikationsraten. Dies dürfte daran liegen, dass nunmehr eine mehrjährige Erfahrung mit MIS-Operationen besteht und in manchen Zentren bereits über 1000 solcher Operationen durchgeführt wurden [26, 32]. Neue Metaanalysen bestätigen diesen Trend zu vergleichbaren Komplikationsraten [32], wogegen in älteren Studien noch höhere Komplikationsraten für die verschiedenen MIS-Zugänge berichtet wurden [3, 27, 29]. Lediglich eine aktuelle Arbeit zeigte eine erhöhte Komplikationsrate im Hinblick auf den N. cutaneus femoris lateralis [24]. In dieser Arbeit Der Orthopäde

8 Leitthema wurde ein modifizierter - Zugang mit einem transglutäalen Zugang nach Bauer verglichen. Postoperativ wurde zwar die Schädigung des N. cutaneus femoris lateralis beschrieben (MIS), eine mögliche Schädigung des beim transglutäalen Zugang nach Bauer gefährdeten N. gluteus superior jedoch nicht untersucht. Dies sollte bei der Interpretation der Komplikationsraten beachtet werden. Fazit Die neuen MIS-Zugänge zur Hüftendoprothetik sind fast alle mit initial en Ergebnissen bzgl. der Schmerzsymptomatik und der Frühmobilisation vergesellschaftet. Die Komplikationsraten nach minimal-invasiven und Standardzugängen sind vergleichbar. Diese Vorteile verschwinden nach 3 12 Monaten und sind langfristig nicht mehr nachweisbar. Noch ist unklar, ob durch den limitierten Zugang zum Operationsgebiet die Implantationsqualität leidet, was zu schlechteren Langzeitergebnissen führen könnte. Hierzu werden langfristige Vergleichsstudien benötigt. Um die klinischen Ergebnisse noch beurteilen zu können, sind zukünftig Studien unabdingbar, die die verschiedenen MIS-Zugänge auch untereinander vergleichen. Korrespondenzadresse Dr. J. Jung Klinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße, Gebäude 37, Homburg/Saar Dr.med.Jung@gmx.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, Oberthaler W (1979) The transgluteal approach to the hip joint. Arch Orthop Trauma Surg 95(1 2): Bernasek TL, Lee WS, Lee HJ et al (2010) Minimally invasive primary THA: anterolateral intermuscular approach versus lateral transmuscular approach. Arch Orthop Trauma Surg 130(11): Cheng T, Feng JG, Liu T, Zhang XL (2009) Minimally invasive total hip arthroplasty: a systematic review. 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