Minimal invasive Endoprothetik - nur Marketing?

Transkript

1 Minimal invasive Endoprothetik - nur Marketing? F.Göbel, A. Hagel Orthopädie Uni-Halle

2 Definition Schonung der Muskulatur Geringes Weichteiltrauma Geringer Knochenverlust Niedriger Blutverlustes Verbesserte Frühfunktionalität

3 M.I.S. - Warum? Druck durch Kostenträger Marketing Arzt/ Krankenhaus Marketing Industrie Patientenanspruch Versuch eine exzellente Methode zu verbessern

4 Kostenträger Entwicklungen in Deutschland - Reduktion der Fallkosten (DRG s) stat. Verweildauer Implantatkosten Personalkosten niedrige Komplikationsrate - schnelle und problemlose Rehabilitation ( íntegrierte Versorgung )

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6 Mgl. Vorteile Innerhalb der ersten Wochen Schmerz, Hospitalisation, Rehabilitation, Arbeitsfähigkeit Kosmetik Blutverlust, Transfusionen Erhalt anatomischer Grenzen, Narben

7 Mgl. Nachteile (Schlechterer Übersicht und mangelnder Erfahrungen mit neuem Zugang geschuldet) Insgesamt höhere Komplikationsrate (Implantatposition, Frakturen, Nervenläsionen, )

8 R.L. Barrack (Current Concepts in Joint Replacement, Orlando 2003) Häufige Ursachen für Versagen und Revision nach THA: mangelnde Fixation Instabilität Infektion M.I.S. THA ist keine Lösung dieser Probleme, kann sie aber verschlimmern!

9 M.I.S. THA vs. Standard incision W.M. Goldstein et al.:minimal Incision Total Hip Arthroplasty JBJS 85-A (2003) 33-38

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11 A.G. Rosenberg (Current Concepts in Joint Replacement, Orlando 2003) größere technische Herausforderung längere Lernkurve mit größerer Komplikationsrate keine Technik für jeden Operateur

12 Minimal-Invasive Zugänge zum Hüftgelenk Porto-Alegre-Technique Dorsaler Zugang Two-Incision-Technique Ventraler Zugang nach Smith-Peterson Antero-lateraler Zugang nach Watson-Jones

13 Porto-Alegre-Technique

14 Porto-Alegre-Technique Mauro Meyer, Moinhos de Vento Anterior Posterior zum Muskel Anterior vom Gluteus med. und minimus Zugang zum Azetabulum Posterior vom Gluteus med. und minimus Zugang zum Femur durch Fossa piriformis

15 Porto-Alegre-Technique Mauro Meyer, Moinhos de Vento 01/ / Hüftprothesen bei 271 Patienten 220 mit Porto-Alegre-Technique 2 Luxationen 2 Femurfrakturen vom Typ I A 14 varisch positionierte Schäfte Keine Bluttransfusionen

16 Minimal-Invasiver dorsaler Zugang

17 Minimal-Invasiver dorsaler Zugang Vastus lateralis M. gluteus min. M. gluteus med. M. gluteus max. M. piriformis M. quadratus femoris M. gemellus inf. M. gemellus sup. M. obturator int.

18 Minimal-Invasiver dorsaler Zugang T. Sculco (AAOS 2003) posterolateral approach, 484 THA, av. Follow up 2,8 y. (1-5,4 y.) av. skin incision 8,2 cm (6-10 cm) Radiol. evaluation: Cup inclination 42,4 (28-59 ) cement mantle 95% Barrack A or B Dome gap 5,2 % > 1,5 mm Complications: Dislocation 4 Femur # 1 Ischiadicus palsy 2 Hematoma 2 Infection 0

19 Two-Incision-Technique

20 Two-Incision-Technique Sartorius T. fascia lata

21 Two-Incision-Technique Femurkopf Kapsel Fovea post. Pfeiler

22 Two-Incision-Technique Hinterer Eintrittspkt.

23 Two-Incision-Technique N.G. Sotereanos, Pittsburgh 07/ / Patienten mit 152 Hüftprothesen Alle als MIS Two-Incision beendet Entlassung am 2. Tag post operationem OP Zeit 110 min (1,5 4,4 Stunden) J Arthroplasty (submitted)

24 Two-Incision-Technique N.G. Sotereanos, Pittsburgh 3 Femurfrakturen vom Typ I A 1 Luxation Pfannenrevision 1 Schaftmigration Wechsel 1 periprothetische Fraktur (Sturz) 1 temporäre Läsion des N. femoralis alle Komplikationen in den ersten 53 Fällen J Arthroplasty (submitted)

25 One-Incision - modifizierter Smith-Peterson

26 One-Incision-Technique Modifizierter Smith-Peterson

27 Wohlrab D et al. Z Orthop 2004 VERGLEICHSSTUDIE Bauer-Zugang vs. MIS anteriorer Zugang Prospektiv randomisiert 100 Zugang nach Bauer MIS-Zugang präoperativ Punkte im Harris Hip Score (HHS) Schmerz Deformität Gang Aktivität Bewegung HHS

28 VERGLEICHSSTUDIE Bauer-Zugang vs. MIS anteriorer Zugang Punkte im Harris Hip Score (HHS) 100 Zugang nach Bauer MIS-Zugang * p<0,05 p<0,05 3 Tage postop. p<0,05 p<0,05 Punkte im Harris Hip Score (HHS) 100 Zugang nach Bauer MIS-Zugang p<0,05 10 Tage postop. p<0,05 p<0,05 0 Schmerz Deformität Gang Aktivität Bewegung HHS 0 Schmerz Deformität Gang Aktivität Bewegung HHS Punkte im Harris Hip Score (HHS) 100 Zugang nach Bauer MIS-Zugang Wochen postop. Punkte im Harris Hip Score (HHS) 100 Zugang nach Bauer MIS-Zugang Monate postop. 0 Schmerz Gang Aktivität 0 Schmerz Gang Aktivität

29 VERGLEICHSSTUDIE Bauer-Zugang vs. MIS (Mod. Smith Peterson) Komplikationen MIS-Gruppe 6x (22%) temporäre Hypästhesie N. cutaneus femoris lateralis 1x intraop. Fissur prox. Femur Standard-Gruppe keine Komplikationen

30 VERGLEICHSSTUDIE Bauer-Zugang vs. MIS (Mod. Smith Peterson) Vorteile MIS in den ersten 2 Wochen Kaum noch Unterschiede schon nach 6 Wochen Blutverlust geringfügig niedriger Höhere Komplikationsrate bei anteriorem Zugang (N.cutaneus fem.lateralis) Folge:Änderung des Zugangs

31 One-Incision-Technique Modifizierter Watson-Jones

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33 M.I.S. - limitations Kennon et al. (2003) M.I.S. = Maximally intraoperative stress

34 Knochensubstanzerhalt Birmingham Hip Resurfacing N: 1030 Average age: 52,9 (15 84,5) years Diagnosis: OA 78%, CDH 7%, AVN 5%, others 10% Revisions: 6 4 Femoral neck fractures 1 Infection 1 AVN Dislocation: 1 (traumatic)

35 Knochensubstanzerhalt Surface arthroplasty is the only minimally-invasive THA today! (H. Amstutz, Hip Society Meeting 2003)

36 Knochensubstanzerhalt JBJS, Vol. 82-B, No. 7, September 2000

37 Study ABG-Mayo - Prospective randomised (40:40) - Time period 8/00-12/01-4 surgeons - Clinical ( 3 Monate) - Radiological - Bone scan

38 Knochendichte (g /cm ²) 2 1,5 1 0,5 0 Osteodensitometrie Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Zone 6 Zone 7 ABG Mayo

39 The exposure yielded ex-cellent results clinically and radiographically with restoration of stability and motion. Using the limited exposure did not result in implant malpositioning.

40 M.I.S. TKA D.A. Hungerford (Current Concepts in Joint Replacement, Orlando 2003) Many of the malalignments could be deduced to have been caused either by haste or lack exposure. The cause was, however, surgeon error. If the surgeon, with full exposure, cannot reproductibly and reliably align the knee, what will the outcome be with limited exposure? If MIS becomes widespread in total knee replacement, there will be a significant and predictable increase in the number of technical failures.

41 MIS is not a procedure,it is a new philosophie in joint replacement Aaron G. Rosenberg, Hip &Knee Forum 2004 Chicago/Illinois Komplikationen bei MIS Exzellente Ergebnisse der Standardimplantationen

42 Zusammenfassung Es gibt viele Techniekn minimal invasiver Endoprothetik Nahezu alle verfügbaren Daten gründen sich auf Erfahrungsberichte Die höheren Komplikationsraten sind einer anspruchvollen Technik geschuldet und treten vor allem in der Lernkurve auf Ob langfristig vergleichbar exzellente Ergebnisse wie bei Standardimplantationen erreicht werden können, bleibt abzuwarten Vor einer breiten Etablierung der Methode, sollten prospektive, randomisierte und kontrollierte Vergleichstudien die Überlegenheit minimal invasiver Implantationen bewiesen haben

43 Innovationen sind nicht marktgetrieben, sie treiben den Markt. Der Preis für solches Treiben ist gleichsam ständige Atemnot. Josef Brauner, Vors. Sony Deutschland

44 Vielen Dank Orthopädie Uni-Halle