Vergleichende Ganganalyse nach minimalinvasiver Hüftgelenksimplantation in Yale-Technik versus transglutealen Zugang nach Bauer.

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1 Vergleichende Ganganalyse nach minimalinvasiver Hüftgelenksimplantation in Yale-Technik versus transglutealen Zugang nach Bauer Hagemeyer D, Thummerer Y, Böhm H, Mitternacht J, Kipping R, Scheuerer K. Einleitung Durch den demographischen Wandel steigt die Zahl der endoprothetischen Gelenkeingriffe kontinuierlich an. In der Behandlung der Hüftarthrose hat die Hüftgelenksalloarthroplasik seit langem einen festen Platz. In den letzten Jahren haben sich unterschiedliche minimalinvasive Zugangstechniken etabliert, deren Ziel es ist, durch Schonung der Weichteile eine schnellere Rehabilitation des Patienten nach dem operativen Eingriff zu ermöglichen. Zur Beurteilung des Operationsergebnisses der minimalinvasiven Techniken im Vergleich zu konventionellen Standardzugängen gewinnt die Ganganalyse, mit der sich Gangstörungen sehr objektiv erfassen lassen, zunehmend an Bedeutung. Da unsere Sinnesorgane Täuschungen unterliegen und auch klinische Scores keine objektiven Ergebnisse liefern () () (), ist das Messen von Gangparametern die objektivste Methode, das postoperative Ergebnis nach totalendoprothetischer Versorgung zu evaluieren. Minimal-invasiver und konventioneller Zugang In dieser prospektiven Studie vergleichen wir die Unterschiede zwischen einem minimalinvasiven Zugang, im Folgenden Yale- Zugang genannt (YALE; n=) und einem transglutealen Zugang nach Bauer (KONV; n=). Der Yale Zugang zeichnet sich gegenüber anderen Zugängen dadurch aus, dass er wenig Weichteilschaden verursacht und trotzdem einen guten Überblick über das Operationsfeld ermöglicht. Insbesondere der Tractus iliotibialis und die Glutealmuskulatur bleiben vollkommen ungeschädigt. Die Vergleichsmethode ist der langjährig etablierte transglutale Zugang nach Bauer (). Als Evaluationsinstrumente verwenden wir, wie angesprochen, die instrumentelle Ganganalyse, ergänzt um klinische Scores sowie die Ergebnisse eines Fragebogens. Insbesondere interessiert hier die kurz- und mittelfristige empfindung Mobilität und Gehfähigkeit, der Patienten. Material und Methoden Patientenkollektiv Für diese Studie wurden Patienten rekrutiert. Die Auswahl der Probanden erfolgte zufällig nach Reihenfolge und der Bereitschaft an dieser Studie teil zu nehmen. Die Yale-Gruppe bestand aus Patienten (YALE; n=; Männer; Frauen; Alter, ± 9, Jahre; BMI 7, ±, ()) Die andere Gruppe wurde mit einem transglutealen Zugang nach Bauer (7) versorgt (KONV; n=; Männer; Frauen; Alter, ±,; BMI,7 ± 9,7). Alle Patienten wurden von den Operateuren Dr. med. Konrad Scheuerer oder Dr. med. Robert Kipping in der Wolfart-Klinik in Gräfelfing operiert. Verwendet wurden überwiegend zementfreie Implantate: Pinnacle- Pfannensystem und Corail - Schaft der Fa. De Puy, Johnson & Johnson. Insgesamt mussten sieben Patienten ausgeschlossen werden: aus der YALE-Gruppe war einem Patient die Anreise zu weit, ein Patient war nicht mehr erreichbar und ein Patient wurde wegen Nebenerkrankungen ausgeschlossen. In der KONV-Gruppe war einem Patienten die Anreise zu weit, ein Patient konnte wegen starker LWS- en an den Messungen nicht teilnehmen. Bei zwei Patienten konnte die erste Messung nicht durchgeführt werden. Insgesamt mussten sieben Patienten ausgeschlossen werden. Operationsmethoden YALE-Methode Seit einigen Jahren ist der Trend zu beobachten, immer mehr Patienten eine minimal-invasive Operationsmetode an zu bieten, zu welchen auch die YALE-Methode zählt. Dabei gibt es viele verschiedene Zugangswege die als minimal invasiv bezeichnet werden () (9) Die Definition eines minimal invasiven Zuganges ist nicht nach eindeutigen Kriterien fest gelegt. Wir definieren diesen hier nicht ausschließlich nach der Länge des Hautschnittes sondern vielmehr nach dem verringerten Grad an operativer Weichteilschädigung (). Die ersten Versuche sich minimalinvasivem dem Hüftgelenk zu nähern gehen auf Dr. Richard Berger (Chicago) aus dem Jahre zurück. Grundlegende Arbeiten in Bezug auf -Inzisionen- Techniken wurden von R. Kennon und I.M. Keggi im Jahre 9 veröffentlicht (). Konkret handelt es sich bei der YALE-Methode um einen - Inzisonen Zugang, den J.F. Irving () etabliert hat. Dabei werden Pfanne und Schaft durch zwei unterschiedliche Hautschnitte implantiert. Der Patient liegt dabei in Seitenlage (siehe Abb. ) auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch. Die zweit Schnitte sind eine Kombination aus dem distalen Anteil eines Smith- Peterson-Schnittes () welcher zwischen dem Musculus tensor fasciae latae und dem Musculus Sartorius im so genannten gefäßfreien Intervall verläuft und einem kleinen dorsalen glutealen Moore-Zugang () mit Längsspaltung des Glutaeus Maximus, und Ablösen der Musculi gemelli und des M. Obturatorius internus. Der Ansatz M. Piriformis kann dabei vollständig erhalten werden. Der Name Yale-Zugang geht zurück auf grundlegende Arbeiten der beiden nordamerikanischen Orthopäden K.J. Keggi und J.F. Irving (). Im Unterschied zum - Inzisionenzugang nach Berger () ermöglicht der Zugang einen zirkumferenten Einblick auf die Pfanneneingangsebene von ventral. So kann die Pfannenpositionierung unter optimaler Sicht vorgenommen werden. Im Bereich des dorsalen Zuganges wird nicht wie bei Berger transmuskulär pelvitrochantär vorgegangen, sondern dorsocaudal des Ansatzes des M. piriformis. Die pelvitrochantäre Muskulatur bleibt unberührt. Dabei ist die Schafteingangsebene ebenso zirkumferent einsehbar, ohne Einschränkung bei Positionierung des Hüftschaftes. Ein Nachteil vieler minimalinvasiver Techniken, nämlich die eingeschränkte Übersicht über das Operationsgebiet, entfällt dabei. Eine Zugangserweiterung ist uneingeschränkt im Sinne eines erweiterten dorsalen Zuganges möglich. Vergleicht man den Zugang mit dem anterolateralen oder dem transglutealen minimal invasivem Zugang () so ist auch hier die Schonung der Fascia lata mit Ihrem Tensor fasciae latae sowie des Musculus gluteus medius und minimus der augenfälligste Unterschied. Bauer-Zugang Der Bauer-Zugang () ist ein seit vielen Jahren weit verbreiteter und etablierter transglutealer Zugang. Der Patient wird hierbei in Rückenlage gelagert. Nach lateraler Längseröffnung des Tractus iliotibialis wird der M. Vastus lateralis und die Pelvitrochantäre Muskulatur mit dem Elektokauter in Längsrichtung gespalten und das Hüftgelenk dargestellt. Messungen Die Patienten wurden jeweils drei Mal zur ganganalytischen Untersuchung einbestellt. Das erste Mal unmittelbar postoperativ, ein zweites Mal nach Monaten und schließlich ein letztes Mal nach Monaten. Es wurden reflektierende Klebemarker nach dem Plug in Gait Schema der Firma Vicon aufgeklebt und die Patienten gebeten auf ebender Strecke mehrmals mit frei wählbarer Geschwindigkeit auf und ab zu gehen. Erfasst wurde immer ein Doppelschritt bestehend aus Stand- und Schwungphase zweier aufeinanderfolgender Schritte. Auf der Zeitskala wurde auf einen Schritt normiert. Dies bedeutet, dass die Zeit zwischen zwei aufeinander folgenden Fersenkontakten derselben Seite mit % gleich gesetzt wurde. Für die Erhebung der Daten wurde das System VICON MX der Firma Vicon Motion Systems Ltd. verwendet. Dieses besteht aus Infrarotkameras vom Typ MX und zwei Kraftmessplatten der Firma Kistler Instrumente GmbH. Zusätzlich wurden alle Messungen mit Hilfe einer Sony-Videokamera vom Typ DCR- HC7E aufgenommen. Außerdem wurden alle Patienten mit einem Oberflächen EMG versehen. Die Kameras nahmen die Daten mit einer Frequenz von Hz, AMTI (=die Kraftmessplatten) mit Hz und das EMG ebenfalls mit Hz auf. Als Marker wurden reflektierende Klebemarker der Prophysics bezogen. Für die Erfassung und Auswertung der Daten wurden die Programme Workstation und Polygon der oben genannten Firma VICON verwendet. Die mathematische und statistische Verarbeitung fand mit Hilfe des Programmes Matlab der Firma The MathWorks, Inc. Zusätzlich zu den mit Hilfe des VICON-System erfassten Daten wurden EMG Daten von ausgewählten Muskeln abgeleitet. Die gemessenen Muskeln waren M. tibialis anterior, M. gluteus medius, M. gluteus maximus, M. rectus femoris und der M. tensor fasiciae latae. Das EMG wurde nach den Richtlinien des SENIAM-Konzepts auf geklebt (

2 Ergebnisse Ganganalyse Wir betrachteten zum einen verschiedene Parameter für die untere Extremität. Diese sind Abduktion Hüfte max Schwung, welcher die maximale Abduktion in der Hüfte während der Schwungphase darstellt, Flexion Hüfte max Schwung mit dem man erkennt wie weit das Bein in der Schwungphase maximal angehoben wird und Extension Hüfte max welcher für die maximale Streckung in der Hüfte steht. Darüber hinaus werteten wir Daten für Bewegungen im Becken und im Oberkörper zum Raum aus. Bei der Ganganalyse wird zwischen Hüfte, relativ zum Oberschenkel Winkel und Becken, relativ zum Raum unterschieden. Diese Daten sind Flexion Thorax Durchschnitt als Gradmesser für die durchschnittliche Beugung des Oberkörpers nach vorne über die gesamte Standund Schwungphase, die Seitneigung Thorax Gesamt welche das Ausmaß der Seitwärtsbewegung des Oberkörpers in der Frontalebene (Duchenne Hinken) zeigt. Absinken Oberkörper max Stand der das maximale Abkippen des Oberkörpers in der Standphase veranschaulicht, Flexion Becken Hüfte Durchschnitt mit welchem man die durchschnittliche Neigung des Beckens nach vorne beurteilt, Schiefstand Becken Umfang der den Umfang der Seitwärtsneigung des Beckens zeigt und Hochstand Becken max Stand welcher die Größe für den Hochstand des Beckens in der Standphase (Trendelenburg Gangbild) darstellt. Alle Parameter werden in Grad dargestellt. Die von uns untersuchten Weg-Zeit-Parameter waren Geschwindigkeit dimensionslos, also die Ganggeschwindigkeit. Ausserdem Schrittlänge dimensionslos als Messgröße für die Länge eines Einzelschrittes, Schrittdauer dimensionslos welche für die Zeitdauer pro Einzelschritt steht und Spurbreite dimensionslos welcher die Abstand der medialen Malleolen darstellt. Alle diese Parameter sind dimensionslos. Die Balken sind mit Die Balken sind mit YALE + Zahl und KONV + Zahl beschriftet. Wobei die Zahl für den Zeitpunkt unmittelbar postoperativ steht, für drei Monate postoperativ und für die Messung nach Monaten. Für die Testung auf statistische Signifikanz führten wir bei allen Parametern einen t-test auf dem Signifikanzniveau % durch. Postoperativ Beine Flexion Thorax Durchschnitt p=. Seitneigung Thorax Gesamt p=. Absinken Oberkörper max Stand p=. Flexion Becken Durchschnitt p=. Schiefstand Becken Umfang p=. Hochstand Becken max Stand p=.9 Betrachtet man die Messwerte für die obere Extremität so ist am Auffälligsten, dass bei der KONV-Gruppe eine signifikant größere Neigung des Oberkörpers nach ventral zu erkennen (p=.) ist. Dies setzt sich auch in einer vermehrten Ventralflexion des Beckens fort. Weg-Zeit-Parameter Geschwindigkeit dimensionslos Grafik Weg-Zeit-Parameter; postoperativ Schrittlänge dimensionslos Geschwindigkeit dimensionslos p=. Schrittlänge dimensionslos p=. Schrittdauer dimensionslos p=. Spurbreite dimensionslos p=. Schrittdauer dimensionslos Die YALE-Gruppe zeigt eine insgesamt signifikant schnellere Fortbewegung (p=.). Dies setzt sich aus einer größeren Schrittlänge und einer verkürzten Schrittdauer zusammen. Die Spurbreite bei den MIS operierten Patienten ist breiter als bei den mittels standard-lateral operierten Patienten. Drei Monate Beine Spurbreite dimensionslos Flexion Hüfte maximal [ ] Extension Hüfte maximal [ ] Abduktion Hüfte max Schwung [ ] - - Flexion Hüfte maximal [ ] Extension Hüfte maximal [ ] - - Abduktion Hüfte max Schwung [ ] YALE KONV - YALE KONV - YALE KONV - - Grafik Untere Extremität; Monate Grafik Untere Extremität; postoperativ Flexion Hüfte maximal p=. Extension Hüfte maximal p=. Abduktion Hüfte max Schwung p=. Die Aufnahmen postoperativ zeigen bei dem Parameter Extension Hüfte maximal, und dem Parameter Abduktion Hüfte max Schwung (p=.), die größten Unterschiede der beiden Gruppen. Die YALE-Gruppe weist eine Abduktionsbewegung beim Schwingen im Normbereich (- )() während die KONV-Gruppe kaum abduziert. Bei der YALE-Gruppe ist die Hüfte weniger extendiert. Oberkörper Flexion Thorax Durchschnitt [ ] Flexion Becken Durchschnitt [ ] - Grafik Oberkörper; postoperativ Seitneigung Thorax Gesamt [ ] Schiefstand Becken Umfang [ ] Absinken Oberkörper max Stand [ ] Hochstand Becken max Stand [ ] Flexion Hüfte maximal p=.9 Extension Hüfte maximal p=. Abduktion Hüfte max Schwung p=.7 Nach drei Monaten ist der Unterschied nach wie vor bei den Parametern Flexion Hüfte und Abduktion Hüfte max Schwung am größten ausgeprägt. Allerdings sinkt das Signifikanzniveau bei dieser Messung. Oberkörper Flexion Thorax Durchschnitt [ ] Flexion Becken Durchschnitt [ ] - YALE KONV YALE KONV Grafik Oberkörper; Monate Seitneigung Thorax Gesamt [ ] Schiefstand Becken Umfang [ ] YALE KONV YALE KONV Flexion Thorax Durchschnitt p=. Seitneigung Thorax Gesamt p=.e- Absinken Oberkörper max Stand p=. Absinken Oberkörper max Stand [ ] Hochstand Becken max Stand [ ] YALE KONV YALE KONV

3 Flexion Becken Durchschnitt p=. Schiefstand Becken Umfang p=. Hochstand Becken max Stand p=. Die Analyse des Oberkörpers zeigt nach wie vor einen größeren Wert in der Flexion Thorax Durchschnitt für die KONV-Gruppe, der Unterschied hat jedoch abgenommen. In der Seitenneigung des Oberkörpers haben sich bei dieser Messung die Werte im Vergleich zur postoperativen Messung umgekehrt. Bei leicht gesunkenen Werten in der YALE-Gruppe sind nun die Werte für die KONV-Gruppe deutlich höher. Dies ergibt nach drei Monaten ein deutlich größeres Ausmaß der Seitwärtsschwingung des Oberkörpers in der KONV-Gruppe. Das gleiche Phänomen der Umkehrung der Werte zeigt sich bei der maximalen Kippung des Thorax in der Standphase. Zu dem hier untersuchten Zeitpunkt ist die Kippung des Thorax bei der KONV-Gruppe deutlich höher, da sich der Wert bei der YALE-Gruppe verkleinert, bei der KONV- Gruppe aber im zeitlichen Verlauf deutlich vergrößert hat. Weg-Zeit-Parameter Geschwindigkeit dimensionslos Schrittlänge dimensionslos 7 Schrittdauer dimensionslos... Spurbreite dimensionslos Oberkörper Flexion Thorax Durchschnitt [ ] Flexion Becken Durchschnitt [ ] Grafik Oberkörper; Monate Seitneigung Thorax Gesamt [ ] Flexion Thorax Durchschnitt p=. Seitneigung Thorax Gesamt p=. Absinken Oberkörper max Stand p=.9 Flexion Becken Durchschnitt p=. Schiefstand Becken Umfang p=. Hochstand Becken max Stand p=. Schiefstand Becken Umfang [ ] Absinken Oberkörper max Stand [ ] - - Die Analyse der Thoraxprameter zeigt in Flexion Thorax Durchschnitt einen bei beiden Gruppen aufrechteren Gang nach zwölf Monaten im Vergleich mit der Messung nach drei Monaten. Diese Veränderung zeigt sich etwas stärker bei der YALE-Gruppe. Auch in der Flexion Becken Durchschnitt ist eine Verringerung der Flexion bei beiden Gruppen vorhanden, hier erkennt man aber leichte Vorteile für die YALE-Gruppe. Hochstand Becken max Stand [ ] YALE KONV Grafik Weg-Zeit-Parameter; Monate YALE KONV YALE KONV YALE KONV Weg-Zeit Parameter. 7. Geschwindigkeit dimensionslos p=. Schrittlänge dimensionslos p=. Schrittdauer dimensionslos p=. Spurbreite dimensionslos p=. Die Ganggeschwindigkeit hat sich bei beiden Gruppen im Vergleich zur Voruntersuchung verbessert, wobei der Vorteil der YALE- Gruppe nahezu erhalten geblieben ist. Bei der Spurbreite haben sich ebenfalls beide Gruppen verbessert. Aber auch hier ist die schmalere Spurbreite der KONV-Gruppe auch noch bei dieser Messung zu erkennen. Geschwindigkeit dimensionslos Schrittlänge dimensionslos Schrittdauer dimensionslos.. Spurbreite dimensionslos Zwölf Monate Grafik 9 Weg-Zeit-Parameter; Monate Beine Geschwindigkeit dimensionslos p=.9 Schrittlänge dimensionslos p=. Schrittdauer dimensionslos p=. Spurbreite dimensionslos p=. Flexion Hüfte maximal [ ] Extension Hüfte maximal [ ] - - Abduktion Hüfte max Schwung [ ] - - Nach zwölf Monaten konnte sich die Yale-Gruppe in der Ganggeschwindigkeit nochmals leicht steigern, wohingegen die KONV-Gruppe bei dieser Messung etwas langsamer gegangen ist. Die verringerte Ganggeschwindigkeit setzt sich aus einer kürzere Schrittlänge und kürzerer Schrittdauer zusammen. Bei der Spurbreite zeigt die YALE-Gruppe ein im Zeitverlauf erneut schmäler gewordenes Gangbild während die KONV-Gruppe bei diesem Wert gleich bleibt. Grafik 7 Untere Extremität; Monate - Flexion Hüfte maximal p=. Extension Hüfte maximal p=. Abduktion Hüfte max Schwung p=. - Der Vergleich der unteren Extremität im Zeitverlauf zeigt keine signifikanten neuen Unterschiede zwischen den Gruppen. Klinische Parameter Um die zwei Gruppen miteinander zu vergleichen, benutzen wir den anerkannten Merle d Aubigné-Score (7). Die Daten vor und nach Operation wurden von uns erhoben. Die Daten in der Rehabilitation wurden uns freundlicherweise durch die Klinik Rosenhof zur Verfügung gestellt. Diese Daten konnten von allen Patienten ausgewertet werden. Grafik Ergebnis Merle d Aubigné-Score

4 Voroperation Nach Operation Rehabilitation Rehabilitation Rehabilitation,,,,,9, T Test,7 E, E,, E, E E, 9E E Patientenfragebogen Im Zuge der Messung wurden nach drei Monaten Fragebögen an die Patienten verteilt. Ziel hier war es, dass diese ihren derzeitigen Gesundheitszustand nach verschiedenen Parametern subjektiv beurteilen. Zurück erhalten haben wir aus der YALE-Gruppe und aus der KONV-Gruppe Fragebögen. Als erster Parameter wurde definiert, wobei die Skala von bis Punkte reicht. "" steht für grösst möglicher und "" für kein. Hierbei erreichte die YALE-Gruppe einen Mittelwert von,7 Punkten (StAbw,), die KONV-Gruppe den Mittelwert von 9,79 Punkten (StAbw,). Der zweite Parameter beschreibt die Gehstrecke die nach folgenden Punkten gestaffelt ist: Zu vergeben waren maximal Punkte Punkt = weniger als Minuten Punkte = weniger als Minuten Punkte = weniger als Stunde Punkte = Stunde Punkte = unbegrenzt Die YALE-Gruppe erreichte dabei einen Mittelwert von,77 Punkten (StAbw,99 die KONV-Gruppe von, Punkten (StAbw,99). Den dritten Parameter stellt die Frage nach der Funktion dar. Hier waren maximal Punkte möglich. Konkretisiert wurde die Frage nach der Funktion wie folgt: - Aufstehen aus dem Sitzen - Treppüensteigen aufwärts - Treppensteigen abwärts - Aufstehen aus dem Liegen - Selbstständig ankleiden/schuhe anziehen - Autofahren/Mitfahren im Auto - Liegen auf der operierten Seite Alle diese Funktionen konnten mit bis Punkten bewertet werden, wobei Punkt der Beurteilung große Probleme, Punkte wenig Probleme und Punkte keine Probleme entspricht. Bei der YALE-Gruppe lag das Ergebnis bei 9,779 Punkten (StAbw,997) bei der KONV-Gruppe bei 7,9 Punkten (StAbw,79). bei einem mit Hüft TEP versorgten Patienten nachweisen. Auch die Gegenseite wich bei diesem Patienten deutlich vom Normalbefund ab. Es müssen in dieser Fragestellung weitere Untersuchungen erfolgen und Vergleichswerte der verschiedenen Operationstechniken geschaffen werden. Diskussion Als positiv für die YALE-Methode stellt sich die höhere Ganggeschwindigkeit dar. Als positives Ergebnis kann außerdem der physiologischere Umfang der Abduktion in der YALE-Gruppe gewertet werden. Die KONV-Gruppe ist aufgrund von Narben nicht fähig genug, zu abduzieren. Die nicht signifikant geringere Hüftextension bei der YALE-Gruppe kann durch eine bessere Stabilisierung der Hüfte bei geringerem Weichteiltraume interpretiert werden. Die Aussagekraft der Messungen zum Zeitpunkt eins wird stark dadurch eingeschränkt, dass zu diesem Zeitpunkt bei der KONV- Gruppe alle Patienten (bis auf einen) noch mit Krücken laufen während bei der YALE-Gruppe nur noch Probanden eine Gehstütze benötigen Hiermit lässt sich auch die signifikant erhöhte Flexion des Oberkörpers nach vorne in der KONV-Gruppe erklären ebenso wie den geringeren Umfang der Seitwärtsbewegungen des Oberkörpers in der KONV-Gruppe. Diese werden bei der ersten Messung zweifelsfrei durch die Stabilisierung mittels Gehstützen hervorgerufen. Auch bei der Dreimonatsmessung liefen bei der KONV-Gruppe noch Patienten mit Krücken. Die YALE Patienten liefen hier alle ohne Gehilfen. Zu diesem Zeitpunkt zeigt die KONV-Gruppe einen größeren Umfang der Seitneigung. Dies bedeutet ein vermehrtes seitliches Schwanken des Oberkörpers (Duchenne- Gangbild). Dies kann durch ein muskuläres Defizit der Abduktoren in Verbindung gebracht werden (). Ein weiterer Hinweis für ein muskuläres Defizit, insbesondere des M. gluteus medius und minimus ist das Absinken des Beckens zur gesunden Seite bei der KONV-Gruppe im Sinne eines Trendelenburg Hinkens (). Allerdings ist dieser Effekt sehr gering ausgeprägt. Ebenso kann festgestellt werden, dass bei allen drei Messungen die YALE-Gruppe eine erhöhte Abduktion des Beines in der Schwungphase zeigt und auch die Spurbreite vergrößert ist. Dies deutet auf ein weiterbestehendes Koordinationsdefizit der Muskulatur hin und damit der Balance. Dadurch, dass bei der KONV-Gruppe eine Inzision des Tractus iliotibialis erfolgt, kann eine verminderte Spannung dieser Struktur für dieses Phänomen verantwortlich sein. Außerdem kann man aufgrund der Tatsache, dass die YALE Patienten früher ohne Gehstützen gehen annehmen, dass sich ein in dieser Zeit erworbener vorsichtiger Gang auch nach Monaten noch nicht wieder normalisiert hat. Anders als einige andere Untersuchungen verzichteten wir auf eine Messung präoperativ, da bei Patienten mit Hüftgelenksarthrose das Gangbild beschwerdebedingt so stark und so individuell unterschiedlich verändert ist, dass qualitative Aussagen kaum möglich erscheinen. Außerdem interessiert uns weniger die Verbesserung der Gangphysiologie bei jedem Einzelnen, sondern vielmehr der Vergleich zweier Operationsmethoden miteinander. Bei den mit Fragebogen untersuchten Parametern, Gehstrecke und Funktion schneidet die YALE Methode besser ab. Dies kann auf das geringere Weichteiltrauma und das Vermeiden von Muskelinzisonen zurückgeführt werden. Beim klinischen Score liegt die KONV-Gruppe unmittelbar postoperativ bei den Größen und vorne allerdings liefert die YALE Technik einen höheren Wert beim. Bei der zweiten Messung und allen folgenden Messungen hat die YALE Technik bessere Ergebnisse in allen untersuchten Parametern. Diese Erhebung zeigt die gleiche Tendenz wie die von uns mittels Fragebogen und mit Hilfe der Ganganalyse ermittelte Überlegenheit der YALE-Technik. Grafik Ergebnis Patientenfragebogen en Gehstrecke Funktionen t Test,9,997,79 EMG-Daten Die bei den Patienten aufgenommenen EMG-Daten lassen noch kein eindeutiges Ergebnis erkennen. Wie aussagekräftig die Daten aufgrund der unvermeidbaren leichten Abweichung der Positionen bei jeder Messung und des Cross-Talks anderer Muskel im Gewebe darunter sind, muss sich zeigen. Da das EMG die der Aktivierung einzelner motorischer Einheiten in der Muskulatur auf der Hautoberfläche aufnimmt und nicht jede Bewegung immer von derselben motorischen Einheit gesteuert wird, entstehen auch hier Schwierigkeiten mit der Aussagekraft der Daten. Sinnvoll erscheint uns daher die Messung einer On/Off-Schwelle um die Aktivierung des Muskels zu beobachten. Sander et al. () konnten in Ihrer Arbeit mittels EMG eine großflächigere und stärkere Aktivierung der operierten Seite Im Rahmen der Literarurrecherche zum Thema ganganalytischer Vergleich minimalinvasiver Operationsmethode, fällt zum einen die ungenaue Definition von minimalinvasiv auf: teilweise erfolgt die Zuordnung zu den unterschiedlichen Gruppen nach der Länge des Hautschnittes, andere Autoren stellen das Kriterium der Weichteilschonung in den Vordergrund (9-). Zum anderen unterscheiden sich die Untersuchungszeiträume deutlich: sie variieren zwischen einigen Wochen und mehreren Jahren. Auch unterscheiden sich die für den Vergleich herangezogenen Operationsmethoden, so dass es kaum möglich ist, zwei gleich aufgebaute Studien zu finden. Die Messtechnik unterscheidet sich bei den einzelnen Arbeiten auch sehr, ebenso wie die damit erhobenen Parameter. Auch der Umfang der Studien hinsichtlich der Anzahl der Probanden reicht von einem guten Dutzend bis zu mehreren Hundert. Es muss daher versucht werden eine Tendenz bei den vorliegenden Arbeiten zu finden. Krych et. al () vergleicht in seiner erschienen Arbeit den zwei-inzisionen MIS Zugang nach Berger () und einen mini posterioren Zugang (). Untersucht wurden Patienten in einer randomisierten prospektiven Studie präoperativ und sechs Wochen postoperativ. Der posterieore Zugang verletzt ähnlich wie der YALE-Zugang die pelvitrochanteren Muskelansätze nicht. Es zeigten sich für den mini-posterioren Zugang eine stärkere

5 Verbesserung der Kraftparameter der Hüftstreckung (p=,), und eine nicht signifikante größere Verbesserung Hüftbeugung (p=,) und der Innenrotatoren (p=,). Auch bei den Weg-Zeit Parametern lag der mini-posterior Zugang bei der Ganggeschwindigkeit (p=,) und der Einbeinstandzeit (p=,) vorne. Ausserdem waren die Momente der Hüftbeuger (p=,), der Abduktoren (p=,), der Hüftstrecker (p=,) und der Aussenrotatoren (p=,9) bei der mini-posterioren Technik überlegen. Wie die Metaanalyse von Ewen et al. () zeigen konnte, sind einige Anpassungen des Gangbildes charakteristisch. So ist die Ganggeschwindigkeit auf Grund der kürzeren Schrittlänge vermindert () (7) (). Ganganalytisch konnten bei Palieri et al. nach Tagen eine längere Dauer der Schwungphase und ein weiteres Bewegungsausmaß auf der nicht operierten Seite nachgewiesen werden. Auf der operierten Seite zeigten sich eine verringerte Adduktion und eine mittels EMG nachgewiesene korrekte Aktivierung des M. gluteus medius. Nach 9 Tagen konnten eine bessere Extension und Flexion beider Hüften und eine geringere Verkippung in der terminalen Standphase nachgewiesen werden (9). Zu keinem Zeitpunkt konnten bei Pospischill et al. Unterschiede in den Weg-Zeit-Parametern (Ganggeschwindigkeit, Schrittlänge, Schrittfrequenz und Doppelschrittlänge) gezeigt werden. Nicht signifikant konnte aber nach Tagen eine geringere Abnahme des Bewegungsausmaßes der Hüfte beobachtet werden. Hauptsächlich verursacht wurde diese durch eine reduzierte Hüftstreckung (). Vergleicht man die Gangparameter zu einem frühen postoperativen Zeitpunkt bis Wochen, so zeigen sich bei mehreren Arbeiten keine signifikanten Unterschiede in der Ganganalyse (, -). Dagegen konnte Leuchte et al. in seiner Arbeit aus 9 leichte Vorteile für die minimalinvasive Gruppe bei den Parametern Symmetrie und Normalisierung der mechanischen Belastung nachweisen. In den Untersuchungen von Palieri et. al (9) konnte bei der Messung nach einem Monat für die Dauer der Schwungphase, das Bewegungsausmaß der Gegenseite, Aktivierungszeit des M. gluteus medius und die Adduktion bessere Werte für die MIS Patienten ermittelt werden, ohne aber, dass diese signifikant waren. Bei der Messung nach drei Monaten waren bei der MIS-Gruppe die Parameter Beckenschiefstand am Ende der Standphase und Flexion beidseits der Standardgruppe überlegen. Dahingegen war bei der Standardgruppe eine bessere Hüftextension zu messen. Auch Meneghini et al. () zeigte eine inkonstante Verbesserung einzelner Gangparameter welche aber laut Verfasser nicht signifikant genug waren, um eine Aussage hinsichtlich der Überlegenheit einer Methode treffen zu können. Nach sechs Wochen waren bei Mayr et al. (7) nur in der MIS Gruppe die Parameter Doppelunterstützung und Schrittzeit im Vergleich zur Messung präoperativ signifikant verbessert. Darüber hinaus gibt es die Untersuchung von Foucher et al. () bei der zwei verschiedene minimalinvasive Zugänge (modifizierter Watson Jones/-Inzisonen Zugang, Berger) miteinander verglichen werden. Hierbei verbesserten sich beide Gruppen signifikant im Verlauf, ohne dass ein Vorteil für eine Gruppe erkennbar gewesen ist. Ein von Jung et al durchgeführter Vergleich von Studien zu diesem Thema konnte zeigen, dass die minimalinvasiven Zugänge in den Parametern Blutverlust, postoperativer und Rehabilitation den konventionellen Zugängen überlegen sind. Diese Vorteile verschwinden allerdings nach - Monaten (9). Ebenso überzeugt von den Vorteilen des minimalinvasiven Zuganges zeigt sich Wörner et al nach einer Analyse von vergleichenden Studien (). Ein verringertes niveau in der Zeit nach der OP konnte von mehreren Autoren zu Gunsten des MI Zuganges nachgewiesen werden () () () () (). In Bezug auf den Harris Hip Score konnten Wochen postoperativ bei den meisten minimalinvasiven Verfahren bessere Ergebnisse gemessen werden () () () (). Nach Wochen war der Unterschied nicht mehr so deutlich () () (). Nach zwölf Monaten konnte nur noch bei einer Gruppe ein Unterschied nachgewiesen werden (). Darüber hinaus scheint sich bei minimal invasiven behandelten Patienten der postoperative Krankenhausaufenthalt zu verkürzen (9). Auf der anderen Seite gilt es zu bedenken, dass auch Untersuchungen vorliegen, die negative Aspekte eines kleinen Zuganges zeigen. Dazu gehört die eingeschränkte Übersicht über das OP Gebiet was in manchen Fällen zur fehlerhaften Positionierung des Implantates führt () (). Auch wurden bei der Metaanalyse von vier Studien () () () () durch Reininga et al. signifikante Hinweise gefunden, dass die Operationsmethode keinen Einfluss auf die Qualität der Gangfunktion hat (9). Die Komplikationsrate schien in älteren Studien zu Ungunsten der MIS höher zu sein () (7) (). Wobei sie bei aktuellen Metaanalysen im minimal-invasivem Setting nicht höher war (). In diesen Studien (,, 7, -, 9-) ist die intensität und auch der mittelverbrauch bei der MIS Gruppe geringer. Allerdings lassen sich diese Effekte nur in den ersten Wochen nach der Operation nachweisen. In den Untersuchungen von Martin et al(), und Wohlrabe et al. () konnten dagegen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden. Bei Goebel et al. ist die Schmerintensität in der MIS bis Monate postoperativ höher. Viele Studien haben in den letzten Jahren versucht anhand von klinischen Scores das Outcome der endoprothetischen Versorgung eines Hüftgelenkes zu erfassen. Meist in einer Untersuchung zusammen mit anderen Parametern wie etwa der Ganganalyse oder Fragebögen. So ist auch bei uns der Merle d Aubigné-Score nur ein Parameter unter Vielen. Eine Übersicht über die relevanten Studien zur Ganganalyse der letzten Jahre und ihre Ergebnisse bietet die Arbeit von Jung et al. (9). Er unterteilt die Studien in drei Gruppen: Erstens wird der posteriore mininmalinvasive Zugang, zweitens der anterolaterale und drittens der direkt anteriore Zugang mit einem Standardzugang verglichen. Hierbei zeigt sich im Hinblick auf die klinischen Scores, dass die Mehrzahl der Arbeiten einen Vorteil der Minimalinvasiven- Technik gegenüber der Standard-Technik in den ersten drei Monaten zeigen (, ). Wohingegen Dorr et. al. () ebenso wie Palieri et al. (9) (HHS, Barthel Index) bei ihren Untersuchungen keinen signifikanten Unterschied feststellen konnten. Nach mehr als sechs Monaten waren die Unterschiede nicht mehr signifikant (9, ). Zusammenfassung Die Ganganalyse hat sich zunehmend als Instrument für die Beurteilung des postoperativen Outcomes etabliert. So gibt es inzwischen zahlreiche Arbeiten, die einen teilweisen Vergleich der Ergebnisse ermöglichen. Allerdings sollte eine standardisierte Methodik entwickelt werden, um die Resultate wirklich umfassend miteinander vergleichen zu können. Aufgrund der Anzahl der untersuchten Patienten, ist ähnlich wie bei den meisten anderen bisher durchgeführten Studien, kaum möglich Aussagen zu treffen, die auf signifikanten Ergebnissen basieren. Eine Überlegenheit der YALE- Methode zeichnet sich in einigen Parametern ab, insbesonders in der frühen postoperativen Phase. Auch wenn sich die Ergebnisse im Verlauf annähern, scheint die Überlegenheit auch noch nach Monaten auf Seite der YALE- Methode zu liegen. Es sollten weitere Studien mit größeren Patientenkollektiven durchgeführt werden, um die statistische Aussagekraft zu erhöhen. Die Anwendung eines Oberflächen-EMG`s simultan zur Ganganalyse enthält vielversprechende Ansätze..

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