Konzept zur Neuausrichtung der stationären Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung ab dem Jahr 2012

Transkript

1 Konzept zur Neuausrichtung der stationären Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung ab dem Jahr 2012 Entwurf, Stand Mit dem Ziel einer weiteren Qualitätssteigerung und nachhaltigen Qualitätssicherung sowie einer Konzentration auf die besonders folgen- und kostenträchtigen Verletzungsfälle werden die stationären Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung ab dem Jahr 2012 neu geordnet. Aufbauend auf den bewährten Verfahren zur Heilbehandlung und Rehabilitation von schweren Unfallverletzungen werden die stationären Heilverfahren in Zukunft stärker nach Art und Schwere der Verletzung differenziert. Neben der akutstationären Behandlung werden auch die Bereiche der Rehabilitation sowie die Komplikations- bzw. Rekonstruktionsbehandlungen in ein umfassendes Gesamtkonzept zur Versorgung schwerer und schwerster Verletzungsfälle einbezogen. Damit werden alle relevanten Phasen der stationären Heilverfahren abgebildet und mit definierten Qualitätsanforderungen unterlegt, die auf den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Unfallversicherung und den Bedarf ihrer Versicherten ausgerichtet sind. (vgl. als Anlage 1 die schematische Übersicht der künftigen Verfahren). Die Verbindung der Verletzungsschwere mit der zeitlichen Zuordnung (Akutbehandlung Rehabilitation Komplikationsbehandlung) und die Definition von Qualitätsstandards für jede Ebene ermöglicht eine enge Synchronisation mit der Fallsteuerung durch den Unfallversicherungsträger. Sie erlaubt eine zielgenaue Heilverfahrensteuerung nach dem jeweiligen Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf, ggf. auch in die eine höhere Versorgungsebene. I. Akute stationäre Heilverfahren Die stationären Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung gliedern sich für die Akutphase in das stationäre Durchgangsarztverfahren (DAV), das Verletzungsartenverfahren (VAV) und das Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV). Die Zuordnung der Fälle erfolgt für die Akutphase über den neu gefassten Verletzungsartenkatalog, der das bisherige Verletzungsartenverzeichnis ablöst und in modifizierter Form weiterführt (Anlage 2). Die Diagnosen für das neue Schwerstverletztungsartenverfahren (SAV) wurden in den Katalog eingearbeitet und systematisch durch Fettdruck in den Erläuterungen hervorgehoben. Punkt 10 des Verletzungsartenkataloges wird neu formuliert und beschreibt nunmehr die Mehrfachverletzungen mit schwerer Ausprägung (Polytrauma mit Injury Severity Score: ISS > 25). Die bisher in Punkt 10 des Verletzungsartenverzeichnisses benannten Verletzungsfolgen mit Komplikationen, fehlendem Heilungsfortschritt und/oder Korrekturbedürftigkeit werden aus dem Verletzungsartenkatalog ausgeklammert und in einen neuen Komplikationsartenkatalog überführt.

2 1. Stationäres D-Arzt-Verfahren (DAV) Wie bisher können Durchgangsärzte an Krankenhäusern mit unfallchirurgischen und unfallchirurgisch-orthopädischen Abteilungen beteiligt werden. In diesem stationären Durchgangsarztverfahren (DAV) werden alle Akutverletzungen mit stationärem Behandlungsbedarf nach Arbeitsunfällen behandelt. Ausgenommen bleiben Verletzungen, die unter den Verletzungsartenkatalog fallen. Zulassungsvoraussetzung zum stationären D-Arzt-Verfahren ist zum einen die spezielle unfallchirurgische Kompetenz des verantwortlichen D-Arztes, wie sie in den Anforderungen zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung vom gefordert wird. Darüber hinaus wird der Anforderungskatalog an den stationären Durchgangsarzt um weitere definierte Ausstattungs- und Organisationsmerkmale der Institution ergänzt (Anlage 3). Hierbei erfolgt eine Anlehnung an den Anforderungskatalog für lokale Traumazentren im Sinne des Weißbuchs Schwerverletztenversorgung der DGU. 2. Verletzungsartenverfahren (VAV) In Kliniken, die am Verletzungsartenverfahren (VAV) beteiligt sind, werden wie bisher neben den Regelfällen auch schwere Verletzungen unter dem Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung behandelt. Zulassungsvoraussetzungen sind eine besondere unfallchirurgische Kompetenz und definierte erweiterte Ausstattungs- und Organisationsmerkmale der Klinik. Hinsichtlich der personellen, sächlichen und räumlichen Ausstattung erfolgt eine Anlehnung an die im Weißbuch formulierten Anforderungen an regionale Traumazentren. Daneben werden weitere Anforderungen beschrieben, die den Besonderheiten der gesetzlichen Unfallversicherung und ihres gesetzlichen Auftrags zur Rehabilitation Arbeitsunfallverletzter Rechnung tragen. Die Krankenhäuser werden auf der Grundlage der neu gefassten Anforderungen zur Beteiligung von Krankenhäusern am VAV (Anlage 4) von den Landesverbänden der DGUV mit öffentlich-rechtlichem Vertrag zugelassen. Behandelt werden alle akuten Verletzungen einschließlich derjenigen des Verletzungsartenkataloges (VAK). Ausgenommen sind die durch Fettdruck gekennzeichneten, besonders folgeträchtigen Verletzungen, die die den am Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) beteiligten Kliniken vorbehalten bleiben. Im VAV wird eine Mindestfallzahl von XX erstversorgten Fällen pro Kalenderjahr eingeführt. Die Mindestfallzahl gilt als erreicht, wenn sie in einem fünfjährigen Betrachtungszeitraum im Durchschnitt jedes Jahr oder in den letzten drei Jahren dieses Zeitraums jeweils erreicht wurde. Um eine flächendeckende Versorgung im VAV sicherzustellen, sind Ausnahmezulassungen trotz nicht erreichter Mindestfallzahl möglich. Dies ist insbesondere dann denkbar, wenn eine Unterversorgung in der entsprechenden Region droht und die Klinik alle weiteren Qualitätskriterien im VAV erfüllt.

3 3. Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) Als herausgehobener Teil eines neu geordneten VAV wird ein Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) eingeführt, in dem besonders schwere Verletzungsformen behandelt und rehabilitiert werden. Diese besonders schweren Verletzungsformen definieren sich über einen regelmäßig besonders hohen Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf, zu erwartende schwerwiegende Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Wiedereingliederungsperspektive der Versicherten sowie über hohe Folgekosten für das System der gesetzlichen Unfallversicherung. Zum SAV werden Zentren der unfallchirurgischen Maximal- und Schwerpunktversorgung in bedarfsgerechter Anzahl zugelassen. Zu diesen Kliniken zählen die neun BG-Unfallkliniken sowie weitere geeignete Traumazentren. Daneben können im Bedarfsfall weitere spezialisierte Zentren zur Versorgung Arbeitsunfallverletzter zugelassen werden (z.b. Querschnittgelähmtenzentren, Brandverletztenzentren oder neurologische Zentren). In den zum SAV zugelassenen Einrichtungen werden alle akuten Verletzungen einschließlich der im Verletzungsartenkatalog (VAK) genannten Diagnosen ohne Ausnahme behandelt. Die Anforderungen an Krankenhäuser zur Beteiligung am Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) sind als Anlage 4 beigefügt. Neben einer hohen unfallchirurgischen Kompetenz und besonderen Ausstattungs- und Organisationsmerkmalen zählt zu den wesentlichen Anforderungen der Aufbau von qualifizierten SGB VII-Netzwerken in Kooperation mit geeigneten Anbietern von Rehabilitationsleistungen. Mit dem Ziel einer nahtlosen Rehabilitation und zur Umsetzung der Reha-Pfade ist dabei insbesondere eine institutionalisierte Kooperation mit einer oder mehreren Einrichtungen der stationären Rehabilitation erforderlich, die die Anforderungen an das Schwerstverletzungsartenverfahren-Reha (SAV-reha) erfüllen (dazu unten II.). Die zugelassenen SAV-Kliniken werden vertraglich einer BG-Klinik zugeordnet. Sie beteiligen sich an den regelmäßigen Qualitätszirkeln der jeweiligen BG-Klinik sowie an den übergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen des zuständigen DGUV- Landesverbandes. Die am SAV beteiligten Krankenhäuser werden auf der Grundlage des Anforderungskataloges von den Landesverbänden der DGUV durch öffentlich-rechtlichen Vertrag zugelassen. Nur Kliniken, die die Anforderungen erfüllen und von der DGUV am SAV beteiligt wurden, können die für Kooperationshäuser der BG-Kliniken gesondert kalkulierten und mit der DGUV vereinbarten Vergütungssätze abrechnen. II. Stationäre Rehabilitationsverfahren Mit Blick auf den besonderen Versorgungsauftrag der gesetzlichen Unfallversicherung, der neben der Heilbehandlung auch die berufliche, schulische und soziale Rehabilitation Arbeitsunfallverletzter beinhaltet, kommt der Ausgestaltung der medizini-

4 schen Rehabilitationsverfahren im Anschluss an eine akutstationäre Behandlung entscheidende Bedeutung zu. Im Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation stehen mit der Berufsgenossenschaftlichen Stationären Weiterbehandlung (BGSW) und der Komplex- Stationären-Rehabilitation (KSR) bewährte Verfahren zur Nachbehandlung von schweren und schwersten Unfallverletzungen zur Verfügung. Hinzu kommt ab dem Jahr 2011 das Verfahren der Arbeitsplatzbezogenen muskuloskelettalen Rehabilitation (ABMR) bzw. die Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBO) an den Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken. Im Bereich der ambulanten Rehabilitation sind die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) und die Leistungen der (einfachen) Physiotherapie/Krankengymnastik definiert und etabliert. Die Zuordnung der Fälle zu den einzelnen Rehabilitationsverfahren erfolgt grundsätzlich unter Berücksichtigung des konkreten Rehabilitationsbedarfs auf der Grundlage definierter Eingangskriterien. Die Rehabilitationsverfahren der DGUV lassen sich dabei im Regelfall den Stufen der akutstationären Behandlung zuordnen. Dabei kann zunächst der Verletzungsartenkatalog herangezogen werden: Für Fälle des stationären D-Arzt-Verfahrens (Nicht-Katalog-Verletzungen) sind in der Regel ambulante Leistungen der Physiotherapie/Krankengymnastik, in Ausnahmefällen auch in der erweiterten Form der EAP, ausreichend. Die Rehabilitation im Anschluss an das Verletzungsartenerfahren (VAV) erfolgt vorzugsweise im Rahmen einer Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP), bei Bedarf auch stationär im Rahmen einer Berufsgenossenschaftlichen stationären Weiterbehandlung (BGSW). Fälle, die akut im Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) versorgt wurden, bedürfen in aller Regel einer spezialisierten und interdisziplinären stationären Rehabilitationsmaßnahme in Form einer BGSW, ABMR. MBO o- der KSR. Auf dieser Ebene der Versorgung schwerster und folgenreicher Verletzungsfälle gelten zudem erhöhte Anforderungen an die Zusammenarbeit der Einrichtungen im Netzwerk sowie mit dem Reha-Management der Unfallversicherungsträger. Auf der Ebene des SAV wird deshalb ein neues Rehabilitationsverfahren in Form des Schwerstverletzungsartenverfahren-Reha (SAV-Reha) eingeführt. Voraussetzung einer Zulassung ist zunächst die Erfüllung der im Rahmen der BGSW oder ABMR geltenden Voraussetzungen. Die Erbringung von Leistungen der KSR und MBO bleibt grundsätzlich den BG- Kliniken vorbehalten. Darüber hinaus werden auf dieser Stufe besonders definierte Kompetenzen im Bereich der Heilverfahren- und Reha-Steuerung verlangt. Die im Rahmen des SAV beteiligten Reha-Einrichtungen sind gefordert, eine enge und institutionalisierte Kooperation mit einem am SAV beteiligten Krankenhaus einzugehen. Sie sind so ein zentraler Baustein des auf dieser Ebene eingerichteten SGB VII-Netzwerks. Schließlich haben sich die am Verfah-

5 ren der SAV-reha beteiligten Einrichtungen zur Durchführung der von der DGUV für diese Versorgungsstufe eingeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen zu verpflichten. Nur Kliniken, die diese Anforderungen erfüllen und von der DGUV am SAV-reha-Verfahren beteiligt wurden, können die für Kooperationshäuser der BG-Kliniken gesondert kalkulierten und mit der DGUV vereinbarten Vergütungssätze abrechnen. Neben der Verletzungsschwere können weitere Eingangskriterien für die Einleitung und die konkrete Form des (stationären) Rehabilitationsverfahrens maßgeblich sein. Hierzu gehört in erster Linie die Feststellung des konkreten Rehabilitationsbedarfs im Reha-Management unter Würdigung der konkreten (drohenden) Teilhabestörungen und der Kontextfaktoren im Sinne der ICF. Dabei sollen die derzeit für schwere und schwerste Verletzungen entwickelten SGB VII-Reha-Pfade eine Richtschnur für die Zuordnung des konkreten Falles in die bedarfsgerechte Rehabilitationsform bilden. III. Komplikationsartenverfahren Verletzungsfolgen mit Komplikationen, fehlendem Heilungsfortschritt und/oder Korrekturbedürftigkeit waren bisher von Punkt 10 des Verletzungsartenverzeichnisses erfasst. Komplikationsbehandlungen weisen unter zeitlichen wie inhaltlichen Aspekten jedoch Besonderheiten auf, denen in den heikverfahrenstrukturen rechnung zu tragen ist. Die Komplikationsdiagnosen werden deshalb künftig in einen eigenständigen Komplikationsartenkatalog und in ein Komplikationsartenverfahren überführt (Anlage 6). Auch im Bereich der Komplikationsoperationen lässt sich grundsätzlich eine Zuordnung zu den drei Stufen der akutstationären Verfahren vornehmen: Auf der Ebene des stationären Durchgangsarztverfahrens werden Folge- und Komplikationsoperationen grundsätzlich nicht durchgeführt. Auf der Ebene des VAV werden alle Folge- und Komplikationseingriffe durchgeführt, sofern diese nicht über den Komplikationsartenkatalog dem besonderen Komplikationsartenverfahren (KAV) zugewiesen werden. Regelhafte Folgeeingriffe wie Pseudarthrosebehandlungen oder einfache Umstellungen können also weiterhin auf dieser Ebene erbracht werden. Auf der Ebene des Schwerstverletzungsartenverfahrens (SAV) wird ein Komplikationsartenverfahren (KAV) eingeführt, in dem alle im Komplikationsartenkatalog genannten Konstellationen ohne Ausnahme behandelt werden können. Auch spezielle Verfahren der Rekonstruktionschirurgie und Komplikationsbehandlungen (z.b. mikrochirurgische Rekonstruktionen, ventrale Wirbelsäulenumstellungen, chronische Osteistis) werden demnach auf dieser Ebene behandelt.

6 Die Behandlung der im Komplikationsartenkatalog besonders hervorgehobenen schweren und komplizierten Folgezustände bleibt damit grundsätzlich den BG-Kliniken und anderen am Schwerstverletztenverfahren (SAV) beteiligten Zentren vorbehalten. Der an dieser Klinik verantwortliche Durchgangsarzt kann jedoch weitere spezialisierte Leistungserbringer zur Durchführung dieser Komplikations- und Folgebehandlungen hinzuziehen. Anlagen Anlage 1: Schematische Darstellung der stationären Heilverfahren Anlage 2: Verletzungsartenkatalog (Entwurf) Anlage 3: Anforderungen zur Beteiligung von Ärzten am (stationären) Durchgangsarztverfahren (Entwurf) Anlage 4: Anforderungen zur Beteiligung von Krankenhäusern am Schwerstverletzungsartenverfahren der DGUV (Entwurf) Anlage 5: Anforderungen zur Beteiligung von Krankenhäusern am Verletzungsartenverfahren (Entwurf) Anlage 6: Anforderungen zur Beteiligung von Rehabilitationskliniken am SAV-reha (Entwurf) Anlage 7: Komplikationsartenkatalog (Entwurf)