KRANKENVERSICHERUNGSRECHT Wintersemester 2008/09

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1 Prof. Dr. Ulrich M. Gassner, Mag. rer. publ., M. Jur. (Oxon.) Universität Augsburg KRANKENVERSICHERUNGSRECHT Wintersemester 2008/09 Begleitlektüre zur Vorlesung: Bitte bringen Sie unbedingt als unentbehrliches Handwerkszeug folgende Gesetzessammlungen mit in die Vorlesung: SGB V, 15. Aufl. 2008, Beck-Texte dtv 5559 VersR, 14. Aufl. 2008, Beck-Texte dtv 5579 Zur Vor- und Nachbereitung der Vorlesung empfehle ich vor allem: Eichenhofer, Eberhard, Sozialrecht, 6. Aufl Igl, Gerhard / Welti, Felix, Sozialrecht, 8. Aufl Muckel, Stefan, Sozialrecht, 6. Aufl Waltermann, Raimund, Sozialrecht, 7. Aufl Empfehlenswert sind ferner: Bley, Helmar / Kreikebohm, Ralf / Marschner, Andreas, Sozialrecht, 9. Aufl Brand, Jürgen (Hrsg.), Praxis des Sozialrechts, 2008 Eichenhofer, Eberhard / Abig, Constanze, Klausurenkurs im Sozialrecht, 2008 Fuchs, Maximilian / Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2005 Halm, Wolfgang E. (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Versicherungsrecht 3. Aufl Jäger, Horst / Braun, Hans-Dieter, Sozialversicherungsrecht und sonstige Bereiche des Sozialrechts, 12. Aufl Kokemoor, Axel, Sozialrecht, 2. Aufl Maydell, Bernd von / Ruland, Franz / Becker, Ulrich (Hrsg.), Sozialrechtshandbuch (SRH), 4. Aufl Schäfer, Heinz / Senger-Sparenberg, Ulrike, Sozialrecht, Bde. 1 und 2, 3. Aufl Seewald, Otfried, Krankenversicherungsrecht, SGB V, 2006 (Skript), Terbille, Michael / Baumann, Frank (Hrsg.), Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 2. Aufl

2 Folien, Schaubilder und sonstige Materialien sind auf meiner Website unter der URL 10ws_2008_09/001_vorlesungen/002_krankenversicherungsrecht/ zu finden. Das Passwort wird in der Vorlesung bekannt gegeben. Vorbemerkung: Die Vorlesung behandelt sowohl die gesetzliche wie auch die private Krankenversicherung (GKV und PKV). Ihrer Bedeutung entsprechend nimmt das Recht der GKV den weitaus größten Raum ein (Abschnitt A.). Die Vorlesung schließt mit einem vergleichenden Teil (Abschnitt C). Für die Abschnitte B und C wird ein Skript ausgegeben

3 ÜBERBLICK A. Das Recht der GKV 1. Entstehung und Entwicklung der GKV I. Historische Entwicklung II. Gesundheits reformen 2. Politische und wirtschaftliche Bedeutung der GKV I. Ordnungspolitische Bedeutung II. Wirtschaftliche Bedeutung III. Europarechtliche und -politische Dimensionen 3. Strukturmerkmale der GKV I. Öffentlich-rechtliche, soziale und gegliederte Versicherung II. Naturalleistungs- bzw. Sachleistungsprinzip III. Solidarprinzip (Umverteilung) IV. Wirtschaftlichkeitsprinzip 4. Grundlagen des Rechts der GKV I. Stellung im Sozialrecht II. Verfassungsrechtliche Grundlagen 1. Sozialstaatsprinzip 2. Grundrechte 3. Rechtsstaatsprinzip 4. Spannungsverhältnis 5. Verfassungsrechtliche Vorgaben für die Organisation III. Sonstige Rechtsquellen des Rechts der GKV 1. SGB V 2. Bundes- und Landesgesetze 3. Untergesetzliche Rechtsquellen 4. Internationalrechtliche und gemeinschaftsrechtliche Grundlagen 5. Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung I. Krankenversicherungsträger II. Kassenzuständigkeit und Wahlrechte der Versicherten III. Organisationsstrukturen IV. Gemeinsame Selbstverwaltung V. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) VI. Anlaufstellenfunktion 6. Mitgliedschaft und Versicherungsverhältnis I. Allgemeines II. Beginn der Mitgliedschaft III. Mitgliedschaftsrecht in der Selbstverwaltung IV. Versicherungsverhältnis und Leistungsansprüche - 3 -

4 V. Ende der Mitgliedschaft 1. Versicherungspflichtige 2. Freiwillig Versicherte VI. Versicherungsverhältnis ohne Mitgliedschaft 1. Beendigung der Mitgliedschaft 2. Tod des Stammversicherten 7. Versicherter Personenkreis I. Überblick II. Pflichtversicherte 1. Versicherungspflichtiger Personenkreis 2. Zusammenfallen eines die Versicherungspflicht begründenden Tatbestandes mit einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit 3. Ausnahmen von der Versicherungspflicht 4. Beitragszahlung ohne Versicherungspflicht III. Freiwillig Versicherte 1. Funktion der freiwilligen Versicherung 2. Die Beitrittstatbestände im Einzelnen 3. Beitrittserklärung 4. Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung IV. Mitversicherte Familienangehörige 1. Familienversicherung des Ehegatten und Lebenspartners des Mitglieds 2. Familienversicherung der Kinder des Mitglieds 8. Versicherungsfälle I. Überblick II. Krankheit III. Schwangerschaft und Mutterschaft 9. Leistungen I. Überblick 1. Finalität der Leistungen 2. Leistungsarten 3. Sach- und Dienstleistungsprinzip 4. Gesetzlich und satzungsmäßig bestimmte Dienstleistungen 5. Pflicht- und Ermessensleistungen 6. Haupt- und Ergänzungs- bzw. Nebenleistungen 7. Solidarprinzip und Eigenverantwortung 8. Stand der medizinischen Erkenntnisse 9. Wirtschaftlichkeitsgebot 10. Zuzahlungen, Härtefall- und Bonusregelungen 11. Ausschluss und Beschränkung von Leistungen II. Die Leistungen im Einzelnen 1. Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten 2. Leistungen bei Krankheit 3. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 4. Kinderpflegekrankengeld 5. Hospizleistungen - 4 -

5 6. Sterbegeld 7. Leistungen zur Rehabilitation 8. Fahrtkosten 9. Antragserfordernis, Versichertenkarte 10. Leistungserbringungsrecht I. Gegenstand des Leistungserbringungsrechts II. Leistungserbringung durch Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten 1. Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten 2. Kassenärztliche Vereinbarungen 3. Rechtsbeziehungen 4. Hausärztliche und fachärztliche Versorgung III. Krankenhausversorgung 1. Krankenhäuser 2. Krankenhausgesellschaften 3. Rechtsbeziehungen 4. Finanzierung 5. Schiedsstelle IV. Heil- und Hilfsmittelleistungen 1. Heil- und Hilfsmittelerbringer 2. Berufsverbände der Heil- und Hilfsmittelerbringer 3. Vereinbarungen auf Verbandsebene V. Leistungserbringung durch Apotheken und pharmazeutische Unternehmen 1. Apotheken 2. Berufsverbände der Apotheker 3. Vereinbarungen auf Verbandsebene 4. Pharmazeutische Unternehmen VI. Sonstige Leistungserbringer 1. Hebammenhilfe 2. Häusliche Krankenpflege 3. Haushaltshilfe 4. Soziotherapie und Krankentransportleistungen 5. Hospizleistungen VII. Neue Versorgungsformen in der GKV 1. Disease-Management-Programme 2. Hausarztzentrierte Versorgung 3. Besondere Versorgungsaufträge 4. Modellvorhaben 5. Integrierte Versorgung 6. Vertragswettbewerb 11. Finanzierung der Krankenversicherung I. Beiträge II. Sonstige Einnahmen III. Gesundheitsfonds IV. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich V. Insolvenzfähigkeit - 5 -

6 B. Das Recht der privaten Krankenversicherung 1. Allgemeines I. Entwicklung und Rechtsgrundlagen II. Strukturmerkmale 2. Grundsätze I. Der Krankheitsbegriff II. Der Versicherungsfall III. Notwendige Heilbehandlung 3. Ausschlüsse I. Zeitliche Begrenzung II. Sachliche Ausschlüsse 4. Erstreckung der Versicherung auf andere I. Kindernachversicherung II. Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses 5. Beendigung des Krankenversicherungsvertrages I. Beendigung des Krankenversicherungsvertrages durch den Versicherungsnehmer 1. Ordentliche Kündigung 2. Außerordentliche Kündigung II. Beendigung durch den Versicherer 1. Ordentliche Kündigung 2. Außerordentliche Kündigung 3. Anfechtung wegen arglistiger Täuschung 6. Neufestsetzung der Prämie und Tarifwechsel 7. Verbot der abweichenden vertraglichen Regelung C. Vergleich zwischen GKV und PKV 1. Unterscheidung nach formellen Kriterien 2. Unterscheidung nach materiellen Kriterien 3. Konvergenztendenzen - 6 -