We can work it out Aggression als Krisenereignis in der psychiatrischen Pflege: Probleme und Lösungsansätze

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1 We can work it out Aggression als Krisenereignis in der psychiatrischen Pflege: Probleme und Lösungsansätze Referat gehalten anlässlich der Forensiktage Klinik Nette-Gut Its been a hard days night Krisen, Interventionen und Sanktionierungen im Massregenvollzug!? 7. November 2006 Klinik Nette-Gut für forensische Psychiatrie D Andernach, Deutschland. Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 1

2 Dynamik der Aggression Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Depression (?) Frühwarnzeichen Deeskalation Abwehr körperlicher Angriffe Beratung und ggf. Therapie Stressmanagement normales Verhalten Pharmakotherapie Richter 2001 Präventionsansätze Verhaltenstherapie Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 2

3 Normales Verhalten Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase Stationsmerkmale Vorhersage Training normales Verhalten Richter 2001 Life is very short and there's no time for fussing and fighting, my friend Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 3

4 Stationsbeurteilungsbogen Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 4

5 Stationsatmosphäre 60 Skala 7: Ärger und Aggression PZH MW alle Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 5

6 Normales Verhalten Krankenhauspolitik für die Handhabung von Aggression Stellungnahme des Berufsverbandes zur Aggression in der Pflege Meldesystem für Aggressionsereignisse Risikoeinschätzung für Aggression Sicherheitsdispositiv Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 6

7 Aggression ein Interaktionsmodell Nijman, H., J. acampo, D. Ravelli, and H. Merckelbach, A tentative model of aggression on inpatient psychiatric wards. Psychiatr Serv, (6): p Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 7

8 Die Brøset-Violence-Checkliste (BVC) Eines der wenigen Instrumente zur kurzfristigen Vorhersage von Gewaltereignissen bei stationären psychiatrischen Patienten, das kurz und auch unter klinischen Umständen einfach anzuwenden Das Instrument wurde entwickelt von Roger Almvik, Pflegeforscher, Trondheim (Norwegen) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 8

9 Die norwegische BVC 6 Verhaltensweisen werden als 2 bis 3x täglich als vorhanden (1 Punkt) bzw. nicht vorhanden (0 Punkte) eingeschätzt Die Punkte werden zu einer Gesamtpunktezahl addiert (maximal 6 Punkte). 0 = geringes Risiko 1-2 = mässiges Risiko, es sollten präventive Massnahmen ergriffen werden 3 = hohes Risiko, es sind präventive Massnahmen und Pläne zum Umgang mit einem allfälligen Angriff erforderlich Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 9

10 BVC Items (1) Item Verwirrt Reizbar Beschreibung erscheint offensichtlich verwirrt und desorientiert. Ist sich möglicherweise der Zeit, des Ortes und der Personen nicht bewusst. ist schnell verärgert oder wütend. Nicht in der Lage, die Anwesenheit anderer zu tolerieren. Unbeherrscht Das Verhalten ist übermäßig laut oder Krach verursachend. Z.B. schlägt Türen, schreit beim Sprechen, etc Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 10

11 BVC Items (2) Item Physisches Drohen Beschreibung Körperliches Drohen Eine deutliche Absicht, eine andere Person zu bedrohen. Z.B. eine aggressive Körperhaltung einnehmen, an der Kleidung einer anderen Person reißen, Ballen der Faust, Heben eines Armes oder Fusses Verbales Drohen Angriffe auf Gegenstände Verbales Drohen - Ein verbaler Ausbruch, der mehr ist als nur eine erhobene Stimme; und der die klare Absicht hat, eine andere Person zu verängstigen oder einzuschüchtern, z.b. verbale Angriffe, Beschimpfungen, verbal neutrale Kommentare, die auf eine knurrende aggressive Art und Weise geäußert werden Angreifen von Gegenständen Eine aggressive Handlung, die sich gegen einen Gegenstand und nicht gegen eine Person richtet, z.b. das wahllose Zuschlagen oder Zerschlagen von Fenstern, Treten, Schlagen oder Kopframmen gegen einen Gegenstand, oder das Zerschlagen von Möbeln. Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 11

12 Abderhalden in Brøset Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 12

13 BVC-CH Kein Risiko Sehr hohes Risiko Punkte Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 13

14 Eigenschaften BVC-CH Validierung der übersetzten Checkliste in der Schweiz (209 Pat./6 Stationen/1214 Ratings) Sensitivity (true positives) Specificity (false positives) No discrimination BVC VAS BVC+VAS BVC: AUC 0.87 (95%-CI: ) VAS: AUC 0.93 (95%-CI: ) BVC-CH: AUC 0.94 (95%-CI: ) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 14

15 Interpretation BVC-CH 0-3 Punkte: Sehr geringes Risiko 4-6 Punkte: Geringes Risiko (ca. 1 von 100 PatientInnen mit diesem Risiko wird gegen Personen gewalttätig) 7-9 Punkte: Erhebliches Risiko (ca. 1 von 10 PatientInnen mit diesem Risiko wird gegen Personen gewalttätig) Punkte: Hohes Risiko (ca. 1 von 4 bis 5 PatientInnen mit diesem Risiko wird gegen Personen gewalttätig) Bei RisikopatientInnen ( 7) Verpflichtung, präventive Massnahmen in Erwägung zu ziehen (aus Liste) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 15

16 Vorankündigung Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase Frühwarnzeichen Krankheit Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) normales Verhalten Richter 2001 We can work it out Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 16

17 Wer wird aggressiv? Risikodiagnosen im stationären Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie (v.a. Störungen des Sozialverhaltens, beginnende Persönlichkeitsstörungen) Gerontopsychiatrie (v.a. Demenz) Allgemeine Psychiatrie (v.a. schizophrene Psychosen, weniger Persönlichkeitsstörungen) Suchtbehandlung (v.a. Intoxikationen, Entzüge) somatische Kliniken (v.a. Demenz, Intoxikationen) Anamnese: Aggressives Verhalten gegen andere Personen (erlerntes Verhalten?) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 17

18 Stationäres Vorkommen Schizophrenie 62% POS 11% Geistige Behinderung 19% Persönlichkeitsstörung 18% Suchterkrankung 12% Epilepsie 11% Manie 9% Depressive Syndrome 2% Andere 4% Steinert et al Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 18

19 Biopsychologische Risikofaktoren Physiologie (körperliche Erregung bzw. Anspannung, z.b. Vigilanz, Herzfrequenz) Kognition (z.b. Probleme, die Umwelt zu verstehen) Emotion (z.b. unmittelbare affektive Reaktionen auf einen Umweltreiz) Impulskontrolle (z.b. auf einen Reiz mit einer unmittelbaren Handlung zu reagieren) Inkongruenz zwischen den verschiedenen Komponenten (z.b. Kognition vs. Emotion) (Weber 1999) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 19

20 Eskalation Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase Deeskalation Try to see it my way normales Verhalten Richter 2001 Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 20

21 Körperbotschaften Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 21

22 Grundregeln der Deeskalation Frühzeitig und angemessen agieren Einschätzen der Situation: Vorgeschichte, Grunderkrankung, aktuelle Situation, Sichtweise und emotionale Befindlichkeit Sicherheitsaspekte: andere Personen, Flucht- und Notfallmöglichkeiten, gefährliche Gegenstände... Eigenes Auftreten: ruhig, sicher, bestimmt und selbstbewusst begegnen Sie dem Patienten mit Empathie, Respekt, Aufrichtigkeit und Fairness Vermeidung von persönlichem Machtkampf Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 22

23 Deeskalationsstrategien I Klar formulierte Grundsätze gegen Gewalt in der Einrichtung Offener Umgang mit jedweder Form von Gewalt Präsenz der MitarbeiterInnen im Stationsalltag Keine Dominanzorientierung (wer hat's hier zu sagen?) Keine Machtspiele (z.b. Recht behalten wollen um jeden Preis) Goldene Regel: Situationsbeherrschung vor Beherrschung des Patienten Richter, D., Fuchs, J.M. & Bergers, K.-H. (2001). Konfliktmanagement in psychiatrischen Einrichtungen. Münster/Düsseldorf: GUVV Westfalen-Lippe, Rheinischer GUV; Omer, H. (2004). Nonviolent Resistance: A New Approach to Violent and Self-Destructive Children. Cambridge: Cambridge UP Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 23

24 Deeskalationsstrategien II Selbstbewusstes Auftreten ohne Provokation Frühzeitige und angemessene Reaktion auf drohende Eskalation Realistische Erwartungen setzen: Ist die Situation wirklich gewaltfrei zu beherrschen? Empathie, Wertschätzung, Aufrichtigkeit und Fairness als Basis der Kommunikation Klare Signale von Einfühlung und Sorge Richter, D., Fuchs, J.M. & Bergers, K.-H. (2001). Konfliktmanagement in psychiatrischen Einrichtungen. Münster/Düsseldorf: GUVV Westfalen-Lippe, Rheinischer GUV; Omer, H. (2004). Nonviolent Resistance: A New Approach to Violent and Self-Destructive Children. Cambridge: Cambridge UP Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 24

25 Krise Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase Schonendes Eingreifen normales Verhalten Richter 2001 There's a chance we might fall apart before too long Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 25

26 Wing tsun Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 26

27 Armgriff Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 27

28 Krise Phasenverlauf einer Gewaltsituation (nach Breakwell 1995) Vorankündigung Eskalation Krise Erholung Postphase Let us see it our way normales Verhalten Richter 2001 Registrierung Aufarbeitung Reflexion Beratung Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 28

29 Staff Observation of Aggression Scale Revised Nijman & Palmstierna, 1998 Entwickelt für Forschungszwecke und klinische Anwendung Breite Definition von Aggression: Erfasst verbale und physische Aggression, gegen sich selbst, auf Gegenstände und gegen andere Personen gerichtete Erfasst 5 Merkmale von Aggressionsereignissen: (1) Auslöser, (2) eingesetzte Mittel, (3) Ziel, (4) Konsequenzen für das Ziel/Opfer und (5) ergriffene Massnahmen Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 29

30 SOAS-R (2) Pro Ereignis ein SOAS-R Bogen; in jeder Spalte muss mindestens ein Item angekreuzt werden Schweregrad: Jedem Item ist ein Schweregrad zugeordnet (0 9 Punkte; rot). Pro Spalte wird der grösste Wert gewählt, die Summe dieser 5 Werte ergibt den Schweregrad des Ereignisses (0 22 Punkte). Ereignisse mit 9 Punkten gelten als schwerwiegend Zeitbedarf 4-5 Minuten In der CH: Zusätzliche Messung des Schweregrads mittels Visuell-Analog-Skala Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 30

31 Folgen nach Aggression (Personal) Diagnosen/Symptome (PTSD, Muskelverspannung, Stress, Angst/Furcht) Gefühle (Wut, Schuld, Selbstvorwürfe, Machtlosigkeit, Erbarmen mit dem Täter) Kognition (Überzeugungssystem, Unglaube, Bedrohung der persönlichen Integrität ) Soziale Interaktion (Beziehungsstörungen (PatientIn, KollegInnen), Stigma) Arbeitsplatz (Zweifel über Kompetenz, tiefere Arbeitsmoral und Arbeitszufriedenheit, Unsicherheit) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 31

32 Das Nachgespräch mit PatientInnen Daten aus CH: Nach nur rund 33% aller Aggressionsereignisse findet ein Nachgespräch mit PatientInnen statt Laufende Schweizer Studie Mittels Delphimethode werden Kriterien und Inhalte eines Gesprächsleitfadens für ein strukturiertes Nachsorge-Gespräch mit Patienten nach Zwangsmassnahmen erhoben. Debriefing für das Personal unterschiedliche Ergebnisse Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 32

33 Nachsorge: Ein Beispiel aus Lausanne Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 33

34 Schweizer Studien Prof. Dr. H.-J. Haug, Klinik Schlössli, Oetwil am See, CH Prof. Dr. J. E. Fischer, Universität Heidelberg, D Chris Abderhalden, Leiter Forschungsstelle, UPD, Bern, CH Dr. Ian Needham, Leiter Forschung Fachbereich Gesundheit, FHS, St. Gallen, CH Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 34

35 Studie auf 24 Akutstationen in CH 5785 Hospitalisationen Pflegetage Aggressionsereignisse = 1652 SOAS-R 9 = 980 Attacken gegen Personen = 603 Zwangsmassnahmen = 1728 Zwangsmassnahmen ohne Aggressionsereignis = 733 Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 35

36 Stationstypen Typ Phase 1 Phase 2 Phase 3 1 Basismessung Tr Tr-Brø 2 Basismessung Brø Brø-Tr 3 Basismessung Brø-Tr Brø-Tr 4 Basismessung Kontrolle Brø-Tr 5 Basismessung Brø Brø Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 36

37 Alle Ereignisse All groups R 2 = Soas > 9 Attack Zwang R 2 = R 2 = B 1 B 2 B 3 I 1 I 2 I 3 A 1 A 2 A 3 Logarithmisch (Zwang) Logarithmisch (Soas > 9) Logarithmisch (Attack) Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 37

38 Schwere Ereignisse Incidents SOAS-R >8 (rates per 100 treatment days; 95%-C I) Training BVC BVC+Training BVC-Pref erence Cont rol Phase 1 Phase 2 Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 38

39 Attacken gegen Personen Physical attacks (rates per 100 treatment days; 95%-C I) Training BVC BVC+Training BVC- Phase 1 Phase 2 Pref erence Cont rol Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 39

40 Zwangsmassnahmen Coercive measures (rates per 100 treatment days; 95%-C I) Training BVC BVC+Training BVC- Preference Phase 1 Phase 2 Control Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 40

41 Diskussion Die Ergebnisse zeigen klar, dass eine Reduktion von Aggressionsereignissen und Zwangsmassnahmen möglich ist. Die Mechanismen, die zum Zustandekommen der beachtlichen Reduktion von Aggression und Zwang auf vielen Stationen geführt haben, können wir allerdings noch wenig erklären. Verlässliche Aussagen über spezifische Wirkungen der zwei Interventionen können aufgrund der bisherigen Analyseschritte noch nicht gemacht werden. Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 41

42 Schlussfolgerungen Dank Training können monatlich 2 Aggressionsereignisse auf einer 17-Bett-Station oder rund 2000 Aggressionsereignisse jährlich auf den 86 Akutstationen in der Deutschschweiz vermieden werden Auch die systematische Risikoeinschätzungen hilft bei der Senkung von vor allem schwerer Aggression Der Trainingskurs wird Empfohlen für den Einsatz auf psychiatrische Akutstationen vor allem zur Senkung von Zwangsmassnahmen und schweren Aggressionsereignissen Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 42

43 Titel: Arial 28 / Fett Do I have to keep on talking till I can't go on? Mitglied der Fachhochschule Ostschweiz FHO 43