TNF-alpha-Therapie bei chronisch entzündlichen

Transkript

1 Fragen zur... Anti-TNF-alpha-Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Interview mit Dr. Thomas Ochsenkühn Fast 400 CED-Betroffene, Partner und Angehörige aus München und Umgebung zog es am Samstag, dem 31. Januar 2004 bei strahlendem Sonnenschein nicht in die schneebedeckten Berge in der Umgebung Münchens, sondern in den Hörsaal des Klinikums Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität zu einem vom DCCV-Landesverband Bayern in Zusammenarbeit mit dem Klinikum organisierten Arzt-Patienten-Seminar über Anti- TNF-alpha-Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Die Referenten kamen aus den USA, aus Belgien, Österreich und Deutschland. So referierte Prof. Dr. Gary Lichtenstein von der University of Pennsylvania School of Medicine in Philadelphia über die Therapie des schweren Morbus Crohn, Professor Dr. Gert D Haens aus Leuven sprach über die Therapie der Fisteln und Prof. Dr. Herbert Tilg aus Hall/Tirol informierte über die Erhaltungstherapie mit Infliximab. Dessen Wirkungsweise wurde sehr anschaulich von Prof. Dr. Andreas Stallmach erläutert. Deutlich wurde, dass in anderen Ländern die Therapie mit Anti-TNF-alpha weniger skeptisch gesehen wird als in Deutschland, wo etwa Patienten mit Infliximab behandelt wurden. Klar wurde auf der Veranstaltung auch, dass vor der Gabe von Infliximab eine strenge Indikationsstellung und eine intensive Voruntersuchung nötig sind. Die BR-Redaktion dankt Dr. Thomas Ochsenkühn vom Klinikum Großhadern, der die Veranstaltung zusammen mit der DCCV-Landesbeauftragten Kristiane Preuss organisierte, für die Beantwortung der folgenden Fragen. Wir möchten damit zur Aufklärung beitragen über ein Thema, das für eine kleine Gruppe von Patienten wichtig sein kann, bei denen andere Therapieverfahren erfolglos geblieben sind. Wir werden die Diskussion über die Anti-TNT-alpha-Therapie in den nächsten Ausgaben des BR fortführen Die Fragen stellte BR-Redakteur Wolfgang Tönnesmann. 78 Medizin Aktuell

2 Herr, gemeinsam mit der DCCV haben Sie am ein Arzt-Patienten-Seminar im Klinikum Großhadern durchgeführt, bei dem es um die Anti-TNF-alpha-Therapie bei CED ging. Haben Sie eine Erklärung dafür, warum es an diesem Tag trotz Sonnenschein und Schnee fast 400 Münchner in Ihre Klinik gezogen hat? Weil das Thema interessiert. Man hat schon viel gehört über die Anti- TNF-alpha-Therapie mit Infliximab und wollte sich bei den Experten informieren, wie es wirklich ist. Viele sagten auch, dass sie sich geehrt fühlten, dass die Kollegen aus USA und Belgien zu ihnen gekommen sind. Was genau versteht man unter der Anti-TNF-alpha-Therapie? Diese Therapie, die es ja jetzt schon über fünf Jahre gibt, besteht aus einem Antikörper gegen einen der wichtigsten Entzündungsvermittler, den es in uns gibt, das TNF-alpha. TNF-alpha findet sich frei im Blut und gebunden auf den Zellen, die zerstörerisch gegen den Darm wirken. Wenn der Antikörper kommt, wird das TNF-alpha im Blut unwirksam gemacht und zusätzlich gehen diejenigen Zellen, auf denen das TNF-alpha sitzt, hocheffektiv zugrunde und die Entzündungssituation beim Morbus Crohn löst oder entspannt sich. Kristiane Preuss im Gespräch mit Dr. Thomas Ochsenkühn. Medizin Aktuell 79

3 Warum erscheint diese Therapie so viel versprechend welche neuen Dimensionen werden durch sie eröffnet? Vor fünf Jahren erschien die Therapie nur viel versprechend, jetzt aber sind wir über diese Phase hinaus. Wir wissen heute, dass wir ein gutes Medikament für den Morbus Crohn haben und wo wir aufpassen müssen, wir wissen auch, dass Infliximab kein Wundermittel ist und auch nicht bei allen Patienten wirkt. Für mich am eklatantesten ist die schnelle und hohe Wirksamkeit gegen die entzündliche Aktivität beim Morbus Crohn. Die Substanz eröffnet dadurch neue Dimensionen in der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie. Was ebenfalls erstaunlich ist, ist der Erfolg im Einsatz bei Patienten, die bereits Immunsuppressiva haben und dennoch nicht in die Remission zu bringen waren. Die Erfolge von Infliximab haben die wissenschaftlichen Aktivitäten auf allen Gebieten der CED vervielfacht und gerade bei jungen Forschern euphorisch gewirkt. Sie haben nämlich gesehen, dass die teilweise menschenunwürdigen Schicksale von CED-Patienten nicht mehr hingenommen werden müssen. Welche Patienten können von dieser Therapie profitieren? Wie gesagt, Patienten, die mit Immunsuppressiva und Steroiden nicht in Remission zu bringen sind, Patienten, die Steroide oder Immunsuppressiva nicht vertragen oder schwere Nebenwirkungen erlebt hatten und ebenfalls nicht in Remission zu bringen sind, und natürlich die Fistelpatienten. Aber auch Patienten, die mehrfach voroperiert wurden. Was sagen Sie einem Patienten, von dem Sie glauben, ihm mit Infliximab helfen zu können? Dass was ich einem Patienten sage, der Infliximab braucht, unterscheidet sich nicht von dem, was ich den anderen CED-Patienten sage. Ich sage ihnen, dass wir ihnen helfen können. Ich erläutere ihnen, dass wir sie zuerst gründlich untersuchen, um möglichst genau Ausmaß, Art, Befallsmuster und Lokalisation der Entzündung herauszufinden. Wenn wir dann meinen, dass wir mit Infliximab helfen könnten, legen wir die Datenlage bezüglich Erfolgen und Risiken der Infliximabtherapie vor und berichten von eigenen Erfahrungen mit über 100 Patienten. Meist zitiere ich dann Paul Rutgeerts, den angesehenen Gastroenterologen aus Belgien, der sagt, dass Patienten mit Morbus Crohn heutzutage er- 80 Medizin Aktuell

4 warten können, etwa 6 12 Monate nach der Erstdiagnose dauerhaft in Remission leben zu können. Das heißt für uns, dass wir der Krankheit früh und effizient entgegen treten müssen, um langfristige Folgeschäden zu vermeiden. Infliximab ist dabei eine der Möglichkeiten, die wir haben. Grundlage dafür, und das kann man nicht oft genug betonen, ist die Immunsuppression zum Beispiel mit Azathioprin. Infliximab sollte in ein immunsuppressives Gesamtkonzept eingefügt sein. Das heißt, wenn ich einem Patienten, dem Kortison nicht mehr hilft, oder der es nicht verträgt, im Schub Infliximab gebe, so muss er dann langfristig auf Immunsuppressiva eingestellt werden. Andererseits kann Infliximab als Dauertherapie eingesetzt werden, wenn der Patient trotz Immunsuppressiva nicht in Remission gehalten werden kann, oder diese Therapie nicht verträgt. Es wird dann zirka alle 8 Wochen gegeben. Wer fällt letztlich die Entscheidung zugunsten oder gegen eine Anti- TNF-alpha-Therapie? Arzt? Patient? Beide zusammen? Die Frage wundert mich, denn die Entscheidung für oder gegen eine Therapie treffen doch immer Patient und Arzt zusammen. Kein mündiger Patient würde ein anderes Vorgehen akzeptieren. Egal ob wir Antibiotika, Steroide, Magenschutz, Schmerzmittel oder Infliximab geben, wägen wir Wirkung und Risiken immer zusammen mit dem Patienten ab. Wenn wir das Gefühl haben, dass die Patienten unsicher sind, ge- Aufmerksame Zuhörer beim Arzt-Patienten-Seminar in München. Medizin Aktuell 81

5 ben wir ihnen Zeit und vertagen die Entscheidung. Die Therapie steht nicht zusammenhangslos im Raum. Der Patient muss eingebunden sein in das Wissen um seine Erkrankung, in das Wissen um Möglichkeiten und Risiken all derjenigen Therapien, die für ihn in Frage kommen. Bei dem Arzt-Patienten-Seminar und dem vorausgegangenen wissenschaftlichen Symposium haben Experten aus den USA, aus Belgien, Frankreich und Österreich referiert. Wissenschaftler aus Deutschland waren eher rar gesät. Gibt es in Deutschland eine größere Zurückhaltung bei der Anwendung von Infliximab als in anderen Ländern? Woran liegt das? Gerade in Deutschland haben sich sehr viele Forscher mit dem Thema CED und Infliximab beschäftigt und erfolgreich international publiziert, wie z.b. Prof. Schreiber oder Prof. Stallmach, die auch bei uns waren. Als Infliximab auf den Markt kam, waren die Meinungsbildner in Deutschland zunächst sehr zurückhaltend. Diese Zurückhaltung hat dann unverständlicherweise angehalten, als die großen Studien bereits gezeigt hatten, dass es sich um eine sichere und effektive Therapie handelt. Über kurz oder lang wird Infliximab aber auch bei uns den Stellenwert einnehmen, der ihm zusteht. Wie sicher und wie effektiv ist die Therapie denn? Wir haben gerade die Erfahrung mit unseren ersten 100 Patienten, die Infliximab erhalten, hatten, zusammengefasst und das kann man demnächst auch nachlesen. Infliximab ist sicher, wenn man den Patienten genau untersucht und gut betreut, Infektionen ausschließt und vorbeugt. Aktuelle Studien aus den USA zeigen, dass der Einsatz von Steroiden bei den CED ein viel größeres Sicherheitsrisiko darstellt als z.b. Infliximab oder Immunsuppressiva. Zur Effektivität lässt sich sagen, dass wir etwa 3 von 5 Patienten, die einen steroidrefraktären Verlauf haben, in die Remission bringen können. Bei Patienten, die noch keine Immunsuppressiva erhalten hatten und hohe Dosen Steroide brauchen, oder Kontraindikationen gegen die Gabe von Steroide haben, liegt die Remissionsrate noch etwas höher, bei uns bei etwa 80%. Wenn wir Infliximab langfristig geben, müssen wir bei etwa 30% der Patienten die Therapie wegen Unverträglichkeiten oder fehlendem Effekt beenden. 82 Medizin Aktuell

6 Die Therapie mit Infliximab kostet eine Menge Geld ca Euro pro Infusion. Inwieweit sollen oder dürfen wirtschaftliche Erwägungen eine Rolle bei Entscheidung für eine Anti-TNF-alpha-Therapie spielen? Die Medikation ist zugelassen und wird, wenn nötig, eingesetzt. Es ist in der Bundesrepublik zum Glück noch nicht vorgekommen, dass Patienten Medikamente, die sie brauchen, aus finanziellen Gründen vorenthalten wurden. Es gibt Berechnungen für andere Versicherungssysteme, wie das der USA und von Großbritannien, die zeigen, dass eine Dauertherapie mit Infliximab die Gesamtbehandlungskosten der CED-Patienten senken kann. Krankenhausaufenthalte und Operationen werden reduziert, die Arbeitsfähigkeit und die Lebensqualität der Patienten werden erhöht. Man muss auch bedenken, dass die Therapie mit Infliximab sowieso nur für einen Teil der Crohn-Patienten notwendig ist, der wohl zwischen 5 und 15% liegen dürfte. Worauf sollte man als Patient auf jeden Fall achten, wenn man mit Infliximab behandelt wird? Dass man dauerhaft eng mit seinem betreuenden Arzt zusammenarbeitet, und sich meldet, wenn einem etwas ungewöhnlich erscheint. Der Arzt sollte viel Erfahrung mit CED Patienten haben. Die meisten Patienten sind immunsupprimiert und haben deshalb ein leicht erhöhtes Risiko für Infektionserkrankungen, wie z.b. der Atem- und Harnwege. Wie sehen Sie die Zukunft der Anti-TNF-alpha-Therapie? Infliximab wird vielleicht auch bei der Colitis Ulcerosa eingesetzt werden können, falls die großen, soeben zu Ende gegangenen Studien positive Signale aussenden. Auf jeden Fall wird diese Therapie ein essentieller Bestandteil eines immunsuppressiven Gesamtkonzepts des Morbus Crohn sein. Es spricht sehr viel dafür, dass der zerstörerische Kreislauf einer chronischen Aktivität beim Morbus Crohn durch eine frühzeitige und anhaltende Therapie unterbrochen werden sollte. Des Weiteren bestehen bereits weitere Zulassungen für chronisch entzündliche Erkrankungen wie zum Beispiel die Rheumatoide Arthritis und Morbus Bechterew. Medizin Aktuell 83