Neuroleptika für Demenzkranke Risiken und zulassungsüberschreitende Anwendung

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1 Neuroleptika für Demenzkranke Risiken und zulassungsüberschreitende Anwendung Dirk K. Wolter Neuroleptika werden üblicherweise bei der Behandlung von schizophrenen Erkrankungen oder Psychosen eingesetzt. Seit langem werden diese Medikamente aber auch verordnet, um Unruhe, Aggressivität, Angst oder Schlafstörungen bei Demenzkranken günstig zu beeinflussen nicht ohne Gefahr für die PatientInnen. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen, kommt es immer wieder zu Konflikten um die weitere medikamentöse Behandlung. Krankenhausärzte neigen dazu, neue teure Arzneimittel zu verordnen. Ein Grund hierfür ist die fehlende Kenntnis der Behandlungskosten im ambulanten Bereich. Meist wissen die KlinikärztInnen nicht einmal über die anfallenden Kosten in ihrem eigenen Krankenhaus bescheid und selbst wenn sie es wüssten, ergäbe sich ein schiefes Bild, weil die Arzneimittelhersteller durch hohe Rabatte dort für eine völlig andere Preissituation sorgen als im ambulanten Bereich. Der niedergelassene Arzt hingegen sieht sich aufgrund seiner Budgetbegrenzungen veranlasst, auf die Preise zu achten. Das führt häufig dazu, dass niedergelassene ÄrztInnen die Entlassungsmedikation des Krankenhauses verändern, teure Medikamente entweder ganz weglassen (wie etwa Antidementiva) oder aber neue teure Präparate durch alte billige ersetzen (zum Beispiel Seroquel durch Haloperidol). Off-label-use Allerdings spielt nicht nur der Preis eine Rolle, sondern auch die Frage, für welche Situation ein Medikament behördlich zugelassen ist ( zugelassene Indikation ). Unter off-label-use versteht man die Verordnung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb des von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs, beispielsweise hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen), der Dosierung oder der Behandlungsdauer. Im Deutschen spricht man vom zulassungsüberschreitenden Einsatz oder der zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln. Die Pharmaunternehmen entscheiden selbst über den Umfang ihrer Zulassungsanträge. Aus wirtschaftlichen Überlegungen heraus sind diese oft sehr eng gefasst und Anträge auf Erweiterung bestehender Zulassungen selten. Ein wichtiger Grund liegt in den hohen Kosten für die geforderten klinischen Prüfungen. Für viele seltene Indikationen ist überhaupt kein zugelassenes Medikament verfügbar, und in Fachgebieten mit rasch voranschreitender Forschung hinkt der Zulassungsstatus der Präparate den Therapiestandards weit hinterher. Andererseits sind die Zulassungen für ältere Medikamente aus heutiger Sicht häufig sehr weit und 1

2 vage formuliert und halten sich nicht wie heute üblich an die Einteilung des verbindlichen Diagnosenkatalogs International Classification of Diseases (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (siehe Beispiele in Tabelle 2, Seite 5). Zum off-label-einsatz kommt es im Rahmen eines so genannten Heilversuchs, wenn zugelassene Medikamente unwirksam waren oder nicht vertragen wurden. Auf vielen medizinischen Gebieten, vor allem in der Kinderheilkunde und in der Onkologie, wird ein Großteil der Medikamente off-label angewendet. Die behandelnden Ärzte haften in diesem Fall für die medizinische Richtigkeit beziehungsweise für eventuelle Nebenwirkungen, während das Haftungsrisiko des Herstellers vermindert ist. An die Aufklärung der Patienten werden ebenfalls zusätzlich erhöhte Anforderungen gestellt. Finanzielle Konsequenzen Bis hierher gilt die beschriebene Problematik für KrankenhausärztInnen und Niedergelassene gleichermaßen. Ein bedeutsamer Unterschied besteht jedoch in wirtschaftlicher Hinsicht: Während der off-label-einsatz im Krankenhaus keine finanziellen Konsequenzen hat, wirkt sich im ambulanten Bereich aus, dass die Krankenkassen für off-label eingesetzte Medikamente nicht aufkommen müssen. Wenn ein niedergelassener Arzt ein Medikament off-label verordnet, können ihm die Kosten von seinem Honorar abgezogen werden. Diese Regelung besteht im Prinzip schon seit langem, allerdings wurde der off-label- Einsatz in der Vergangenheit häufig toleriert oder schlicht gar nicht nachgeprüft. Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen erhöhen jedoch den Druck: So hat die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns ihre Mitglieder Anfang des Jahres 2008 darauf hingewiesen, dass das Regressverfahren verschärft und die Beweislast umgekehrt wurde. In der Konsequenz hat der niedergelassene Arzt nun keine Chance mehr, den Regress in der Erörterung vorher abzuwenden, sondern er kann nur gegen den bereits durchgeführten Regress klagen und hoffen, dass er sein Geld nach einem langwierigen und ungewissen Verfahren zurück bekommt 1. Es liegt auf der Hand, dass die Bereitschaft, off-label-verordnungen zu riskieren, dadurch verringert wird. Die Erstattungsfähigkeit von off-label verordneten Medikamenten durch die Krankenkassen hat immer wieder auch die Gerichte beschäftigt, bis hin zum Bundessozialgericht (2002 und 2006) und Bundesverfassungsgericht (2005). Ein wichtiger Gesichtspunkt war dabei für die Gerichte, ob unabhängig von der amtlichen Zulassung Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht, der wissenschaftlich dokumentiert sein sollte (in der Regel durch wissenschaftliche Studien), wobei jeder Fall individuell betrachtet werden muss. Die Ärzte Zeitung hat am die Lage in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung folgendermaßen zusammengefasst: 2

3 Tabelle 1 Stufen des off-label-use bei fehlender therapeutischer Alternative Spürbare positive Einwirkung auf den Krankeitsverlauf muss absehbar sein Stufe Schwere der Erkrankung 1 keine schwerwiegende Erkrankung 2 schwerwiegende Erkrankung 3 lebensbedrohende Erkrankung off-label-use kein off-label-use off-label-use bei begründeter Erfolgsaussicht off-label-use auch bei geringerer Erfolgsaussicht Quelle: Prof. Christian Dierks, Tabelle: Ärzte Zeitung, Wirksamkeit kaum nachweisbar Off-label-Einsatz von Psychopharmaka findet bei Demenzkranken häufig statt, wenn es um die Behandlung von nichtkognitiven Symptomen oder Verhaltensstörungen geht (die aktuelle politisch korrekte Bezeichnung lautet herausforderndes Verhalten ). Dies soll am Beispiel von Neuroleptika verdeutlicht werden. Zu dieser Medikamentengruppe gehören klassische konventionelle Präparate wie Haldol, Dipiperon, Eunerpan, Dominal oder Ciatyl-Z, aber auch neue wie Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Solian oder Abilify. Die neuen Substanzen werden häufig als atypische Neuroleptika oder kurz Atypika bezeichnet, im englischen Sprachraum auch als second generation antipsychotics. Neuroleptika haben ihren Platz typischerweise in der Behandlung schizophrener Erkrankungen, aber auch bei Psychosen anderer Art daher die synonyme Bezeichnung Antipsychotika. Diese Medikamente werden seit langem auch eingesetzt, um zum Beispiel Halluzinationen und Wahn, Unruhe und Aggressivität oder Angst und Schlafstörungen bei Demenzkranken günstig zu beeinflussen. Die wissenschaftliche Evidenz hierfür ist gering. Es liegen nur wenige wissenschaftliche Studien vor, die den heutigen Anforderungen gerecht werden, besonders für einige ältere Substanzen. Wo eine Wirksamkeit nachgewiesen wurde, war sie gruppenstatistisch nur gering, das gilt für die alten und die neuen Substanzen gleichermaßen; es profitieren offenbar nur Patienten mit sehr ausgeprägter Symptomatik 2. 3

4 Gefährliche Nebenwirkungen Bemerkenswert ist die Situation in Hinblick auf die Sicherheit und Verträglichkeit: Seit 2003 gab es Diskussionen um ein erhöhtes Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse wie Schlaganfall und verwandter Krankheitsbilder. 2004/2005 sorgten entsprechende Warnhinweise der amerikanischen Food and Drugs Administration (FDA) für Verunsicherung. Daneben schickten die Hersteller von Risperdal und Zyprexa persönliche, so genannte Rote-Hand-Briefe an ÄrztInnen, in denen sie auf das erhöhte Risiko von Schlaganfallereignissen speziell bei Demenzkranken hinwiesen. Für andere der neuen Substanzen brachen Produzenten daraufhin entsprechende Studien ab oder führten sie erst gar nicht durch. Es handelt sich offenbar nicht um ein spezielles Problem der neuen teuren Antipsychotika, sondern es betrifft alle Neuroleptika: Ihr Einsatz ist mit Nebenwirkungen und einer erhöhten Mortalität verbunden 3, kardiovaskuläre Todesursachen machen etwa die Hälfte der Todesfälle aus 4. Eine wesentliche Rolle spielt offenbar die unspezifische Sedierung, die sich über Aktivitäts- und Mobilitätsreduzierung sowie verminderte Reaktionsfähigkeit auf vielfältige Weise indirekt auswirken kann (Thrombose, hypostatische Pneumonie, Hypotonie mit Kollapsneigung oder hämodynamischen Hirninfarkten, Kraftverlust, Sturzgefährdung usw.). Es werden aber auch Beeinflussungen der Thrombozytenfunktion, anticholinerge Effekte und Dyskinesien der Atemmuskulatur diskutiert 5. Mehrere Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die Risiken der alten Antipsychotika mindestens ebenso so groß sind wie die der neuen, eher noch größer 6. Deshalb warnte die FDA im Juni 2008 gleichermaßen vor dem Einsatz von alten wie neuen Antipsychotika bei Demenzkranken 7. Eine britische Untersuchung findet jedoch ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko bei neuen Antipsychotika im Vergleich zu den konventionellen bei Demenzkranken 8, eine aktuelle große Studie zum plötzlichen Herztod sieht ebenfalls keinen Vorteil bei den neuen Substanzen 9. Problematisch an den meisten Studien ist, dass sowohl bei den konventionellen wie bei den neuen Antipsychotika chemisch sehr verschiedenartige Medikamente zusammengefasst werden, dass über die zuletzt auf den Markt gekommenen neuen Antipsychotika (fast) keine Daten vorliegen und dass umgekehrt die internationalen Studien die in Deutschland häufig verwendeten Substanzen Pipamperon und Melperon überhaupt nicht berücksichtigen 10. Verordnungspraxis alt gegen neu Die erwähnten Rote-Hand-Briefe lieferten manch niedergelassenem Arzt neben den hohen Kosten der neuen Antipsychotika eine zusätzliche Begründung dafür, doch lieber die alten Substanzen zu verordnen. Schließlich stellt die unterschiedliche Zulassungssituation ein weiteres Argument für dieses Verordnungsverhalten dar. In Tabelle 2 sind einige Antipsychotika 4

5 mit ihren zugelassenen Indikationen aufgeführt, oben ältere und unten neue Substanzen. (Es gibt daneben zahlreiche weitere Antipsychotika in Deutschland auf dem Markt, die jedoch für unser Thema der Demenzbehandlung nicht so bedeutsam sind.) Tabelle 2 konventionelle Handelspräparate (Substanz) Ciatyl-Z (Zuclopenthixol) Dipiperon (Pipamperon) Dominal (Prothipendyl) Eunerpan (Melperon) Haldol (Haloperidol) neue Handelspräparate (Substanz) zugelassene Indikationen Psychomotorische Erregungszustände und aggressive Verhaltensweisen bei Demenz Schizophrenie, Manie, Erregungszustände bei geistiger Behinderung Schlafstörungen, besonders bei geriatrischen Patienten, Erregungszustände Unruhe-/Erregungszustände im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen Schlafstörungen, Verwirrtheitszustände, psychomotorische Unruhe, Erregungszustände bei Oligophrenie, Demenz, Alkoholkrankheit, besonders im Alter Akute und chronische schizophrene Syndrome, organisch bedingte Psychosen, akute manische Syndrome, akute psychomotorische Erregungszustände, Tic-Erkrankungen zugelassene Indikationen Abilify (Aripiprazol) Risperdal (Risperidon) Seroquel (Quetiapin) Solian (Amisulprid) Zyprexa (Olanzapin) Schizophrenie, Manie Schizophrenie, Manie, Kurzzeitbehandlung bis zu sechs Wochen von anhaltender Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz, die auf nichtpharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko von Eigen- und Fremdgefährdung besteht. Schizophrenie, Manie, Depression bei bipolarer Erkrankung Schizophrenie Schizophrenie, (mäßig) schwere Manie, Phasenprophylaxe bipolar, wenn manische Phase angesprochen hat Alte und neue Neuroleptika und ihre Indikationen Die hier beispielhaft aufgeführten älteren Neuroleptika dürfen also zur Behandlung von herausforderndem Verhalten bei Demenz eingesetzt werden. Die neuen Antipsychotika sind hingegen für diese Indikation nicht zugelassen. Die einzige (relative) Ausnahme stellt Risperdal dar, zugelassen aber nur bei anhaltender Aggression und in Dosierungen bis zu 5

6 zwei Milligramm täglich und für maximal sechs Wochen. Die Zulassung besteht außerdem nicht für die meisten Risperidon-Generika. Ein niedergelassener Arzt muss also keine Honorarkürzung befürchten, wenn er Haldol oder Ciatyl-Z verordnet, wohl aber bei der off-label- Verschreibung von Zyprexa oder Seroquel. Dabei werden die neuen teuren Antipsychotika in der Klinik meist mit gutem Grund verwendet, weil sie nämlich häufig besser verträglich sind, vor allem im Hinblick auf so genannte extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen ( EPS oder EPMS zum Beispiel Parkinson-Syndrom), aber auch im Hinblick auf Sedierung oder Kreislaufnebenwirkungen. Dennoch ist generell Vorsicht geboten: wo Wirkung, da auch Nebenwirkung. Mitunter treten auch unter den neuen Antipsychotika nicht tolerierbare Nebenwirkungen 11 auf und umgekehrt können auch alte Menschen herkömmliche Neuroleptika gut vertragen. Es gilt stets, die Entscheidung im Einzelfall zu treffen, wobei häufig die Dosierung eine entscheidende Rolle spielt. Insbesondere aber ist eine sorgfältige und strenge Risikoabwägung unerlässlich: Welche Gefahren entstehen, wenn die Symptome nicht behandelt werden (Wahn, Angst, Unruhe, Aggressivität usw.), im Vergleich zum Risiko von Nebenwirkungen, die auftreten können, aber nicht zwangsläufig auftreten müssen? Selbstverständlich müssen zuvor nichtmedikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft worden sein! Fazit: Einsatz sorgfältig abwägen Antipsychotika können bei nichtkognitiven Störungen bei Demenz hilfreich sein, sie bewirken aber keine Wunder. Die neuen teuren Antipsychotika ( atypische Neuroleptika ) sind wahrscheinlich nicht wirksamer als die älteren. Der Einsatz von Antipsychotika bei Demenzkranken kann mit zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden sein. Einige neue Antipsychotika sind höchstwahrscheinlich besser verträglich, aber es ist nicht sicher, ob dies für alle neuen Substanzen gilt. Sie sind vor allem nicht automatisch besser, nur weil sie neu sind. Einige ältere Antipsychotika sind für die Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenzkranken zugelassen. Neue teure Antipsychotika sind (mit einer relativen Ausnahme) für die Behandlung von herausforderndem Verhalten bei Demenzkranken nicht zugelassen. Sie können nur off-label eingesetzt werden. Diese off-label-behandlung von schweren Verhaltensstörungen bei Demenzkranken, die sich anders nicht günstig beeinflussen lassen, erfüllt die Kriterien der Rechtsprechung, weil es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt und weil Aussicht auf Erfolg besteht. Voraussetzung ist aber, dass konventionelle Antipsychotika mit Zulassung aufgrund von Kontra- 6

7 indikationen von vornherein nicht in Betracht kommen (zum Beispiel Haloperidol bei Parkinson-Syndrom) beziehungsweise dass sie nicht eingesetzt werden können, weil vorangegangene Behandlungsversuche wegen intolerabler Nebenwirkungen oder fehlender Wirkung erfolglos waren. Die Warnungen vor den Gefahren des Antipsychotikatikaeinsatzes bei Demenzkranken dürfen keinesfalls dazu führen, pauschal darauf zu verzichten. Allerdings erinnern sie uns daran, dass diese Medikamente nur gezielt nach individueller Risikoabwägung bei schwerwiegenden Symptomen verordnet werden dürfen, dass zuvor Ursachen des herausfordernden Verhaltens angegangen und nichtmedikamentöse Interventionen ausgeschöpft sein müssen. Medikamentöse Alternativen sollten in Erwägung gezogen werden. Die Anwendung muss zeitlich begrenzt erfolgen (Absetzversuche), die Therapie muss sorgfältig überwacht werden (zum Beispiel EKG-Kontrollen). Die Anwendung sollte erfahrenen ÄrztInnen vorbehalten sein! Dirk K. Wolter geb. 1956, ist Chefarzt des Fachbereichs Gerontopsychiatrie am Inn-Salzach-Klinikum in Wasserburg am Inn. Anmerkungen 1 Persönliche Mitteilung von in Bayern niedergelassenen Nervenärzten. 2 Ballard C., Waite J.: The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database Systematic Reviews Jan 25; (1): CD Ballard C., Lana M.M., Theodoulou M., Douglas S., McShane R., Jacoby R., Kossakowski K., Yu L.M., Juszczak E.; Investigators DART-AD: A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Medicine Apr 1; 5(4): e76. Jeste D.V., Blazer D., Casey D., Meeks T., Salzman C., Schneider L., Tariot P., Yaffe K.: ACNP White Paper: update on use of antipsychotic drugs in elderly persons with dementia. Neuropsychopharmacology Apr; 33(5): Epub 2007 Jul 18. Lee P.E., Gill S.S., Freedman M., Bronskill S.E., Hillmer M.P., Rochon P.A.: Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. British Medical Journal Jul 10; 329 (7457): 75. Epub 2004 Jun 11. 7

8 Rosenheck R.A., Leslie D.L., Sindelar J.L., Miller E.A., Tariot P.N., Dagerman K.S., Davis S.M., Lebowitz B.D., Rabins P., Hsiao J.K., Lieberman J.A., Schneider L.S.; Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness-Alzheimer's Disease (CATIE-AD) investigators: Cost-benefit analysis of second-generation antipsychotics and placebo in a randomized trial of the treatment of psychosis and aggression in Alzheimer disease. Archives of General Psychiatry Nov; 64 (11): Schneider L.S., Dagerman K., Insel P.S.: Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. The American Journal of Geriatric Psychiatry Mar; 14 (3): Schneider L.S., Tariot P.N., Dagerman K.S., Davis S.M., Hsiao J.K., Ismail M.S., Lebowitz B.D., Lyketsos C.G., Ryan J.M., Stroup T.S., Sultzer D.L., Weintraub D., Lieberman J.A.; CATIE-AD Study Group: Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine Oct 12; 355 (15): Ballard C., Hanney M.L., Theodoulou M., Douglas S., McShane R., Kossakowski K., Gill R., Juszczak E., Yu L.M., Jacoby R.; for the DART-AD investigators (2009): The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebocontrolled trial. Lancet Neurology. Early Online Publication, 9 January 2009 doi: /S (08) Gill S.S., Rochon P.A., Herrmann N., Lee P.E., Sykora K., Gunraj N., Normand S.L., Gurwitz J.H., Marras C., Wodchis W.P., Mamdani M.: Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. British Medical Journal Feb 26; 330 (7489): 445. Epub 2005 Jan 24. Gill S.S., Bronskill S.E., Normand S.L., Anderson G.M., Sykora K., Lam K., Bell C.M., Lee P.E., Fischer H.D., Herrmann N., Gurwitz J.H., Rochon P.A.: Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Annals of Internal Medicine Jun 5; 146 (11): Kales H.C., Valenstein M., Kim H.M., McCarthy J.F., Ganoczy D., Cunningham F., Blow F.C.: Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry Oct; 164 (10): Knol W., van Marum R.J., Jansen P.A., Souverein P.C., Schobben A.F., Egberts A.C.: Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly people. Journal of the American Geriatrics Society Apr; 56(4): Epub 2008 Feb 7. Schneider L.S., Dagerman K.S., Insel P.: Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA Oct 19; 294 (15): Setoguchi S., Wang P.S., Alan Brookhart M., Canning C.F., Kaci L., Schneeweiss S.: Potential Causes of Higher Mortality in Elderly Users of Conventional and Atypical Antipsychotic Medications. Journal of the American Geriatrics Society Aug 4. [Epub ahead of print] 5 Daiello L.A. (2007): Atypical antipsychotics for the treatment of dementia-related behaviors: an update. Medicine and Health, Rhode Island Jun; 90(6): Trifirò G., Spina E., Gambassi G. (2009): Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research: the Official Journal of the Italian Pharmacological Society. 2009; 59: 1-12 Epub ahead of print: doi: /j.phrs

9 6 Rochon P.A., Normand S.L., Gomes T., Gill S.S., Anderson G.M., Melo M., Sykora K., Lipscombe L., Bell C.M., Gurwitz J.H.: Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Archives of Internal Medicine May 26; 168(10): Schneeweiss S., Setoguchi S., Brookhart A., Dormuth C., Wang P.S.: Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ Feb 27; 176 (5): Wang P.S., Schneeweiss S., Avorn J., Fischer M.A., Mogun H., Solomon D.H., Brookhart M.A.: Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. The New England Journal of Medicine Dec 1; 353 (22): FDA (2008) Food and Drug Administration: Warnung : (Zugriff ). Deutsches Ärzteblatt , e-pub. 8 Douglas I.J., Smeeth L.: Exposure to antipsychotics and risk of stroke: self controlled case series study. British Medical Journal Aug 28; 337: a1227. doi: /bmj.a Ray W.A., Chung C.P., Murray K.T., Hall K., Stein C.M. (2009): Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. The New England Journal of Medicine Jan 15; 360(3): Ausführliche Darstellung: Wolter D.K. (2009): Risiken von Antipsychotika im Alter, speziell bei Demenzen. Eine Übersicht. Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie 22(1), 2009, Der Artikel steht außerdem unter als pdf zum Download zur Verfügung. 11 Die Diskussion um das andersartige Nebenwirkungsspektrum der neuen teuren Antipsychotika und die damit verbundene Frage, ob in einer Zusammenschau aller positiven und negativen Aspekte der Fortschritt wirklich so groß ist, wie die Hersteller die Psychiatrie glauben machen wollen, muss hier ausgespart bleiben. Vgl. z. B. Finzen A.: Der Zeitgeist ist nicht doppelblind. Über die wechselhafte Bewertung von Psychopharmakawirkungen in fünf Jahrzehnten. Sozialpsychiatrische Informationen 2/2008,