Laparoskopische Hysterektomie: Benigne, radikale, Lymphonodektomien

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1 Laparoskopische Hysterektomie: Benigne, radikale, Lymphonodektomien Dimitri Sarlos Chefarzt Gynäkologie, Kantonsspital Aarau Komplikationen in der operativen Gynäkologiem, Prävention und Behandlung Frühjahrsfortbildung der gynécologie suisse, St. Moritz, März 2011

2 Hysterectomy in the United States Approximately 600,000 hysterectomies are performed each year in the United States. Hysterectomy is the second most frequent major surgical procedure among reproductive-aged women. From 2000 through 2004, an estimated 3.1 million U.S. women had a hysterectomy. By age 65, more than 37 percent of all women in the United States will have had a hysterectomy Annual hospital costs for hysterectomy exceed $5 billion per year in the US Data from the National Center of Disease Control and Prevention

3 Dtsch Arztebl Int 2010; 107(20): 353-9

4 laparoskopische Hysterektomie Minimal invasiv Kurze Hospitalisation / Rekonvaleszenz Keine Narben Sehr grosse Uteri bis 1500 g ohne Laparotomie Wichtiger: - bessere Sicht (Lupeneffekt!) - atraumatische Technik - Erkennen und Therapieren von anderen abdominalen Pathologien (Endometriose!)

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6 Changes in serum interleukin-6 (A), C-reactive protein (B), cortisol (C), plasma glucose (D), white blood cell count (E), 24-hour urinary excretion of cortisol (F), epinephrine (G), and norepinephrine (H) in patients undergoing laparoscopic hyster-ectomy (solid line) and abdominal hysterectomy (dotted line). Am J Obstet Gynecol, July 1998 Volume 179 Number 1 p1 to p5

7 Verschiedene Typen der laparoskopisch assistierten Hysterektomien LAVH: laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie TLH: totale laparoskopische Hysterektomie LASH: laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

8 Totale versus suprazervikale Hysterektomie Mehrere Randomisierte Studien zeigten dass: - das Prolapsrisiko im apikalen Kompartiment nach suprazervikaler Hysterektomie nicht seltener ist - die Orgasmusfähigkeit nach totaler oder suprazervikaler Hysterektomie unverändert bleibt Vaginalstumpfprobleme sind seltener nach SCH Thema der minimal invasivsten Hysterektomie Problem des Morcellierens Rest-Zervix: 1. weiter zur Vorsorge, 2. Spotting aus dem Stumpf

9 Suprazervikale versus totale Hysterektomie Das Entscheidende ist der Wunsch der Patientin! Bei Prolapsoperationen immer suprazervikal! Bei Zervixpathologien immer total!

10 Indikationen der laparoskopischen Hysterektomie Grosser, vaginal nicht operabler Uterus Adnexpathologie Endometriose i.r. des lap. Stagings von Korpus oder Zervixkarzinomen i.r. von laparoskopischen Prolapsoperationen (LASH)

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14 Komplikationen der Laparoskopischen Hysterektomie Dünndarmläsionen Kolonläsionen Ureterläsionen Blasenläsionen Gefässläsionen

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16 Am J Obstet Gynecol Jan;176:118-2 Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations Härkki-Sirén P, Sjöberg J, Mäkinen J, Heinonen PK, Kauko M et al.

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18 Wattiez et al. 2002, JAAGL

19 Wattiez et al. 2002, JAAGL

20 Donnez O. et al., BJOG, Vol 116, Issue 4 p , March 2009

21 Dünndarmläsionen

22 Dünndarmläsionen sind selten meist durch den entry bedingt (Adhäsionen) Prophylaxe: - sichere entry-technik - Trendelenburg-Lage, Dünndarm aus kl. Becken luxieren - Adhäsiolysen immer ohne Strom, mit viel Zug am Gewebe können laparoskopisch oder über Minilaparotomie versorgt werden (PDS 4-0, seromuskulär, einschichtig, longitudinal)

23 Kolonläsionen

24 Kolonläsionen meist betroffen Sigma und Rektum termische Läsionen mit sek. Durchbruch Läsionen durch direktes Trauma Prophylaxe: - bei elongiertem Sigma transiente proximale Fixation - Vorsicht beim Absetzten des Uterus mit monopolarem Haken können laparoskopisch oder offen meist durch direkte Naht behoben werden (PDS 4-0, EKN, seromuskulär, 1- oder 2 schichtig) DAS WICHTIGSTE: LÄSION ERKENNEN!!!

25 Morbidität und Mortalität von nicht erkannten Kolonläsionen

26 Laparoskopische Versorgung einer Rektumläsion

27 Ureterläsionen

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29 Ureterläsionen

30 Ureter- Anatomie proximal

31 Ureter-Anatomie distal

32 Vermeidung von Ureterläsionen bei der Lap. Hysterektomie Immer Uterusmanipulator mit Delineator verwenden Manipulator immer maximal nach kranial drücken keine monopolare Koagulation! auf den Uterus zu arbeiten (auch auf der re Seite) keine ungezielte Koagulation (Prinzipien der Blutstillung beachten) in Risikosituationen Ureter darstellen (Endometriose, intralig. Myome)

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34 Uterusmanipulatoren Tintara Rumi Clermont- Ferrant Hohl

35 Thermische Ureterschädigungen meist durch wiederholte Bipolare oder Monopolare Koagulation Irreversibler Gewebeschaden bei T>60 C (Protein - Denaturierung) Irreversibler Gewebeschaden - Monopolarer Koagulation: bis 3cm - Bipolare Koagulation: 1-2cm - Ligashure, Biclamp, Plasmakinetique: 0.5-1cm - Ultracision (Ultraschall): 2-3 mm

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38 Vermeidung von Blasenlsäsionen

39 Blasenläsionen Risikofaktor: St.n. Sectio cäsarea Endometriose v.a. der Plica vesico-uterina Prophylaxe: Manipulator, bei unklarer Anatomie Blase füllen Läsionen problemlos laparoskopisch versorgbar: Vicryl 2-0, EKN oder fortlaufend, ein oder 2 schichtig DK für ca. 1 Woche DAS WICHTIGSTE: LÄSION ERKENNEN!!!

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41 Laparoskopische Versorgung einer Blasenläsion

42 Zusammenfassung Die laparoskopische Hysterektomie ist minimal Invasiv Komplikationen können auftreten Komplikationen sind nicht häufiger als bei vag. oder abdominalen Vorgehen Entscheidend ist die Erfahrung des Operateurs Teaching!!

43 Radikale Laparoskopische Hysterektomie

44 A comparative study of laparoscopic radical hysterectom with radical abdominal hysterectomy for early-stage cervical cancer: a long-term follow-up study. Lee EJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jan 24 CONCLUSIONS: LRH is a useful alternative to RAH for the management of early-stage cervical cancer. The benefits of LRH include reduced blood loss, fewer transfusions and shorter hospital stay, with comparable oncologic outcome.

45 Comparison of laparoscopy and laparotomy for management of endometrial carcinoma: a meta-analysis Wu N. et al. Int J Gynecol Cancer Apr;19(3): CONCLUSIONS: The survival outcome and recurrence rate after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma were similar to those in the laparotomy procedures. However, the complication rate was lower after laparoscopy compared with laparotomy.

46 Zusätzliche Risiken bei der Rad. Hysterektomie Schädigung der parasympathischen Nervenfasern Nn. Splanchnici - Blasenentleerungsstörungen - Störung der Darmentleerung Läsionen des distalen Ureters Läsionen des Blasenbodens

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49 Vermeiden von Läsionen der viszeralen Nerven Radikalität muss der onkologischen Situation angepasst sein PIVER II Resektionen sind nerve sparing procedures Bei Piver III müssen die Nerven dargestellt werden! Cavae: - dorsalen Parametrien - lange Vaginalmanschette - lateraler Anteil des Blasenpfeilers

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51 Laparoskopische Lymphonodektomie

52 Laparoskopische Lymphonodektomie i.r. Staging bei Endometriumkarzinomen meist pelvin und paraaortal Beim Staging von Zervixkarzinomen bei neg. Sentinel LK oder primär Bei Ovarialkarzinomen Figo Ia + Ib

53 Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneallymphadenectomies. Köhler C et al. Gynecol Oncol Oct;95(1): CONCLUSION: By transperitoneal laparoscopic lymphadenectomy, an adequate number of lymph nodes can be removed in an adequate time and independent from body mass index. The complication rate is low and can be minimized by standardization of the procedure

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55 Risiken der laparoskopischen Lymphonodektomie Gefässläsionen Nervenläsionen - N. Genotofemoralis - N. obturatorius - N. Hypogastricus (Plexus hypogastricus superior) Lymphödem

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60 Laparoskopische Paraaortale Lymphonodektomie Ist laparoskopisch gut machbar Scheint onkologisch sicher zu sein V.a. adipöse Patientinnen profitieren Lernkurve

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65 Verletzungen der Zysterna chyli Zentrales Lymphgefäss meist retroaortal leicht rechts Achtung bei den interaortocavalen tiefen Lymphknoten Therapie ist konservativ!

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69 Zusammenfassung Laparoskopie ist etabliert beim Zervix und beim Endometriumkarzinom Komplikationen sind selten und können meist laparoskopisch beherrscht werden Onkologische Radikalität ist mindestens so gut wie bei der offenen Chirurgie (evtl. besser) Die Laparoskopie darf zu keinen onkologischen Kompromissen führen Durch eine Systematisierung des Eingriffs lassen sich Komplikationen verringern

70 Danke für ihre Aufmerksamkeit