Spezielle Massnahmen zur Beeinflussung der Stimmungslage, des Verhaltens oder von Demenzsymptomen

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1 Leitlinien zum MDS-Punkt P2d Spezielle Massnahmen zur Beeinflussung der Stimmungslage, des Verhaltens oder von Demenzsymptomen Merkblatt Menschen mit kognitiven Einschränkungen, emotionalen Reaktionen und auffallendem Verhalten sind eine grosse Herausforderung im Alters- und Pflegeheim. Es gibt verschiedene Massnahmen, als Fachpersonen zu intervenieren. Wie bei Vielem ist eine überlegte, mit dem ganzen interdisziplinären Team abgesprochene Intervention der hilfreiche Ansatz. Da in den I- und B-Gruppen dieser MDS-Punkt als pflegeaufwandgruppen-relevantes Kriterium eine wesentliche Bedeutung hat, wird dieser MDS-Punkt oft auch von den Krankenversicherern kontrolliert. Und in der Interpretation gibt es immer wieder unterschiedliche Auffassungen. Dieses Merkblatt wurde dazu verfasst, den RAI-Anwenderinnen * und den Kostenträgern einen Leitfaden für die Anwendung des MDS-Punktes P2d zur Verfügung zu stellen. Diese Leitlinien wurden von Fachpersonen der beteiligten Kostenträger und Fachleuten der Q-Sys gemeinsam erarbeitet, alle beteiligten Personen haben eine langjährige Erfahrung in der Langzeitpflege, im Speziellen in der Kontrollfunktion der RAI-Anwendung. Ziel Originaltext aus dem RAI-NH-Handbuch 2007 Erfassen individueller, auf spezielle psychiatrische, psychologische und soziale Schwierigkeiten fokussierte Massnahmen. Definition a. interdisziplinäre Fallbesprechung in den letzten 30 Tagen mit Anpassung der Pflegeplanung / Förderplanung Die Bewohnerin war Mittelpunkt (anwesend oder abwesend) einer Fallbesprechung von Angehörigen mindestens zweier Berufsgruppen. Die Pflegeplanung / Förderplanung wurde dabei besprochen und angepasst bzw. bestätigt. d. spezielle Massnahmen zur Beeinflussung der Stimmungslage, des Verhaltens oder von Demenzsymptomen Bewohnerinnen mit Depressionsanzeichen (E1), Verhaltensauffälligkeiten (E4, J1e, J1i) oder Anzeichen von Demenz (B2a, B2b, B4) bzw. Problemen, sich verständlich zu machen (C4) benötigen meist einen Rahmen (), der individuell und konkret auf sie abgestimmt ist, damit sie sich im Alltag ihren Ressourcen entsprechend bewegen können. Bedingung zur Kodierbarkeit: dokumentierte konkrete Zielsetzung dokumentierte mit 24-Stunden-Optik dokumentierte symptomabhängige spezielle individuelle Interventionen Evaluation im Pflegebericht Realisierung durch das ganze Team Umsetzungsverantwortung bei benannter Tagesverantwortlicher Vorgehen Das Pflege- und Betreuungsteam erarbeitet gemeinsam und unter Einbezug der Nachtwachen die speziellen Massnahmen, wenn möglich unter Mitwirkung der Bewohnerin. Sammeln der Ressourcen / Einschränkung der Bewohnerin. Vereinbaren, welches Verhalten der Bewohnerin tragbar oder tolerierbar ist, Grenzen festlegen. Denkbare Massnahmen sammeln, aus den realisierbaren auswählen, festlegen und im Team für verbindlich erklären. Dokumentation der beschlossenen konkreten Massnahmen in der Pflegeplanung (bzw. auf einem eigenen Blatt). Festlegen des Evaluationsdatums. * In diesem Merkblatt wird wo immer möglich die weibliche Form für Personen benutzt; alle Aussagen gelten jedoch immer für beide Geschlechter. Q-Sys AG Seite 1 von 6

2 Spezielle Massnahmen zur Beeinflussung der Stimmungslage, des Verhaltens oder von Demenzsymptomen Zielsetzung: Erfassen individueller, auf spezielle psychiatrische, psychologische, soziale und kognitive Schwierigkeiten fokussierte Massnahmen im Rahmen des konkreten Tagesverlaufs. Vernetzung im MDS: Es handelt sich um konkrete individuelle Massnahmen ausgelöst durch die Stimmungslage = MDS Punkt E1 und/oder das Verhalten MDS-Punkte E4, J1e, J1i und/oder von Demenzsymptomen MDS-Punkte B2a, B2b, B3, B4 Auswahl: Ausgewählt werden Bewohnerinnen, für welche die gelebte Abteilungsstruktur (gemeint sind auch Abteilungen mit besonderer Ausrichtung) nicht ausreicht. Mögliche Gründe dafür sind: sie haben aufgrund depressiver Stimmung zu wenig eigenen Antrieb sie verhalten sich so, dass die Sozialgemeinschaft darunter leidet sie gefährden sich selbst sie erkennen nötige Grenzen nicht sie verfügen über Ressourcen, die nur genutzt werden können, wenn die Anleitung jeden Tag gleich erfolgt. Vorgehen: Schritt 1 Begründung der Auswahl Das Team begründet, weshalb die ausgewählte Bewohnerin mehr Begleitung benötigt als dies durch die Abteilungsstruktur und die Pflegehandlungen gegeben ist. Schritt 2 Definition der Schwerpunkte Aufbauend auf der Begründung bespricht das Team die Schwerpunkte der Bewohnerinnensituation, die in die konkrete individuelle aufgenommen werden sollen. Das Team benennt diese und hält die Phänomene dazu fest (was tut die Bewohnerin bzw. tut sie nicht und was sind die Auswirkungen). Beispiele sind: Antriebslosigkeit und die konkreten, sichtbaren Auswirkungen Orientierungslosigkeit und das konkrete Verhalten Störung der Sozialgemeinschaft und das konkrete Verhalten Verwahrlosungstendenz und das konkrete Verhalten Selbstgefährdungstendenz und das konkrete Verhalten Vorhandene Ressourcen, die nur genutzt werden können, wenn die Anleitung jeden Tag gleich erfolgt und die konkreten Situationen dazu Lücken in Handlungsabläufen (B2b), konkret in welchen Handlungsabläufen, und wo genau ist die Lücke. Q-Sys AG Seite 2 von 6

3 Schritt 3 Definition der konkreten individuellen Massnahmen während der Wachzeit Das Pflege- und Betreuungsteam bespricht die Ressourcen, die Einschränkung und die Auffälligkeiten der Bewohnerin die konkreten, individuellen Massnahmen im Verlauf der ganzen Wachzeit (wenn die Bewohnerin nachtaktiv ist, auch Massnahmen in der Nacht) das Vorgehen, wenn Massnahmen der nicht umgesetzt werden können Massnahmen die nur in speziellen Situationen zum Tragen kommen die Grenzen des tragbaren Verhaltens Das Team legt die konkreten, individuellen Massnahmen fest, die während der ganzen Wachzeit umgesetzt werden. Diese Massnahmen sind für alle Teammitglieder verbindlich. Dokumentation: Schwerpunkte Die in Schritt 2 definierten Schwerpunkte werden in der Individualplanung oder auf dem Blatt der individuellen, konkreten dokumentiert. Der Text ist so konkret abgefasst, dass klar ist, was genau die Bewohnerin macht bzw. nicht macht und was die Auswirkungen sind. Zielsetzung Entweder wird eine übergeordnete individuelle Zielsetzung erstellt oder jedem Schwerpunkt wird ein eigenes Ziel zugeordnet. Die bildet, auf einem separaten Blatt, in chronologischem Ablauf, die konkreten und individuellen, für alle verbindlichen Massnahmen für die ganze Wachzeit der Bewohnerin ab. Das Ziel dieses planes ist, mit einem einzigen Dokument Übersicht über die ganze Situation zu erhalten und sich im Tagesverlauf schnell orientieren zu können. Die enthält die Spalten; Zeitpunkt/Zeitrahmen, konkrete individuelle Massnahmen und fakultativ die Verweisspalte Individualplan. Empfehlung: Wenn die Schwerpunkte im Individualplan aufgeschrieben und diese Schwerpunkte mit Nummern versehen werden, so lassen sich die Massnahmen den Schwerpunkten zuordnen. Dies erleichtert eine gezielte Evaluation eines einzelnen Schwerpunktes und hilft aufzuzeigen, welchem Schwerpunkt die individuelle Massnahme zugeordnet ist (Anhang I). Die Massnahmen, die nur in speziellen Situationen (Wenn-dann-Massnahmen) zum Tragen kommen, werden am Schluss der vermerkt oder im Individualplan bei den entsprechenden Schwerpunkten erwähnt. Q-Sys AG Seite 3 von 6

4 Definition von konkret: der Text ist so abgefasst, dass die Massnahme von allen Leserinnen (Pflegemitarbeiterinnen) identisch umgesetzt werden kann. Definition von individuell: die Massnahme zeigt auf, was bei dieser Bewohnerin speziell beachtet werden muss. Evaluation Das Evaluationsdatum wird prospektiv gesetzt. Entweder wird für die ganze ein Datum gewählt oder es wird für jeden definierten Schwerpunkt ein separates Datum gewählt. Das Intervall wird fachlich begründet (Massnahmen, deren Erfolg nicht gesichert ist bzw. die in der Versuchsphase sind, werden enger evaluiert als solche, die sich bereits bewährt haben); spätestens jedoch nach 3 Monaten. Die dokumentierte Evaluation gibt Auskunft über die Umsetzung und die Wirkung der Massnahmen. Umsetzung: Die konkreten, individuellen Massnahmen werden von allen Teammitgliedern gleich umgesetzt. Kann eine oder mehrere Massnahmen wiederholt nicht umgesetzt werden, so wird das im Verlaufsbericht vermerkt und am Tagesrapport besprochen. Änderungen von beschlossenen individuellen, konkreten Massnahmen werden im Team besprochen. Es ist eine tagesverantwortliche Pflegeperson benannt. Q-Sys AG Seite 4 von 6

5 Anhang I: Variante einer MIT Vernetzung zum Individualplan Die Ausgangslage = Probleme und Ressourcen (Schwerpunkte) und die Ziele stehen im Individualplan mit prospektivem Evaluationsdatum. Sie werden mit Nummern versehen und die entsprechenden Massnahmen in der werden den Nummern zugeordnet. So ist es möglich, die Schwerpunkte einzeln zu evaluieren. Hier werden alle Massnahmen konkret aufgelistet, und zwar von Beginn der Wachzeit bis wieder zur Schlafenszeit. Pro Massnahme ein Feld belegen und weitere Felder hinzufügen wenn nötig. Das Worddokument steht den Anwenderinnen als Vorlage unter Arbeitsunterlagen zur Verfügung. Zeitrahmen / Zeitpunkt Vormittag Name: spezielle, konkrete Massnahme wann, wo, was, wie, wer IP-Nr. Nachmittag Abend Nacht Datum und Visum der zuständigen Pflegeperson Q-Sys AG Seite 5 von 6

6 Anhang II: Variante einer OHNE Vernetzung zum Individualplan Die Ausgangslage = Probleme und Ressourcen und die Ziele werden auf diesem separaten Blatt aufgeführt. Hier werden alle Massnahmen konkret aufgelistet, und zwar von Beginn der Wachzeit bis wieder zur Schlafenszeit. Pro Massnahme ein Feld belegen und weitere Felder hinzufügen wenn nötig. Das Worddokument steht den Anwenderinnen als Vorlage unter Arbeitsunterlagen zur Verfügung. Zeitrahmen / Zeitpunkt Vormittag Name: spezielle, konkrete Massnahme wann, wo, was, wie, wer Nachmittag Abend Nacht Datum und Visum der zuständigen Pflegeperson prospektives Evaluationsdatum: Q-Sys AG Seite 6 von 6