FALLSTUDIE : Invivo Bakteriologie an stark exsudierendem Ulcus cruris venosum unter der Komplikation von rezidivierendem

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Lioba Weiner
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1 Autor: C. Hampel Kalthoff, ORGAMed Dortmund GmbH, DE Dortmund Einleitung: Die superabsorbierende Wundauflage curea P1 hat nachweislich eines Fachgutachtens der Universitätsmedizin Göttingen eine bakteriostatische Wirkung 1. Dies ist nicht überraschend, da ein solcher Effekt auch von anderen superabsorbierenden Wundauflagen berichtet wird 2,3. Uns hat in diesem Zusammenhang die Auswirkung der invitro Ergebnisse invivo interessiert. Die Gelegenheit dies zu untersuchen ergab sich im August 2011 im Pflege und Therapie Stützpunkt für Menschen mit chronischen Wunden in Dortmund, wo wir eine 50 jährige Patientin mit einem Ulcus cruris venosum aufgrund einer lymphatischen Insuffizienz betreuten. Bei dieser Patientin war es seit dem Behandlungsbeginn im Januar 2011 wiederkehrend zu kritischen Kolonisationen des linken Beines gekommen, in Folge derer die Patientin einmal aufgrund eines s stationär behandelt werden musste. Fallbeschreibung: Am linken Bein, auf Höhe des Caput mediale des M. gastrocnemius hatte sich ein ausgeprägtes Ulcus cruris venosum ausgebildet. Die Wunde war in mehrere Teilwunden aufgeteilt. Die größte Teilwunde verlief von exterior nach interior auf der dorsalen Seite des linken Unterschenkels und hatte eine Fläche von ca. 24 x 17 cm. Sie war inselartig von weiteren Teilwunden umgeben, die Flächen bis zu ca. 5 cm² hatten. Die Wunden bestanden seit über 9 Jahren (Abb. 1). Abb. 1: Situation nach der stationären Behandlung. 1 SCHMELZ U. (2011): Fachgutachten der Universitätsmedizin Göttingen, Abt. Med. Mikrobiologie: Mikrobiologische Validierung "curea P1" vom 01. März WIEGAND C., ABEL M., RUTH, P., HIPLER U. C. (2009): Antibacterial and antifungal effect of polyacrylate superabsorbers, EWMA 2009, Poster. 3 BRUGGISSER R. (2005): Bacterial and fungal absorption properties of a hydrogel dressing with a superabsorbent polymer core, J Wound Care Oct;14(9): Seite 1 von 6

bakteriostatische Wirkung 1. Dies ist nicht überraschend, da ein solcher Effekt auch von anderen superabsorbierenden Wundauflagen berichtet wird 2,3.

2 Die Umgebungshaut war stark uneben und es bestanden Hautrhagaden. Dadurch gestaltete sich die Reinigung und Pflege der Umgebungshaut schwierig. Die Keimbesiedelung in der unebenen Haut war problematisch für die Heilung der Wunden. Im Laufe der Versorgung kam es immer wieder zu kritischen Kolonisationen der Umgebungshaut und der Wundflächen, die dazu führten, dass die Patientin im August 2011 für 14 Tage mit einem kritischen in stationäre Behandlung aufgenommen werden musste. Nach Abklingen der Infektion, wurde sie Ende August zur ambulanten Wundversorgung entlassen. Aufgrund der stabilen Situation nach der stationären Behandlung und der weiter bestehenden sehr starken Exsudation hatten wir uns entschlossen, zu diesem Zeitpunkt mit der Anwendungsbeobachtung mit dem Superabsorber P1 zu beginnen. Therapie: Wir haben während der Wundbehandlung mit dem Superabsorber ca. alle 14 Tage Wundabstriche sowohl an der Wunde als auch an den Wundrändern genommen. An 5 von 7 Tagen der Woche wurde eine wundrandnahe Lymphdrainage durchgeführt. Die Kompression erfolgte in einer Kombination von flachgestrickten Bermudashorts und Unterschenkelkompressionsverbände mit Kurzzugbinden. Aufgrund der Flaschenhalsanatomie wurde der Unterschenkel aufgepolstert um eine gleichmäßige Druckverteilung zu gewährleisten (Abb. 2). Abb. 2: Kausaltherapie durch Kompression Wundbehandlung: Die Wunden wurden mit curea P1 20x30 cm Wundauflagen als primäre Wundauflagen versorgt. Um die extreme Exsudation aufzufangen, wurden nach der regulatorischen Abklärung mit dem Hersteller eine sterile Saugvorlage (Liquisorb 40x60 cm) als sekundäre Wundauflage über unverletzter Haut ergänzt (Abb. 3). Die kombinierte Absorptionskapazität und die Verwendung von nur noch einer Wundauflage, steigerte die Lebensqualität der Patientin erheblich. Der Verband war 24 Stunden stabil. Es gelangte kein Exsudat in die Unterpolsterung, bzw. bis zu den Kurzzugbinden. Abb. 3: Kombination von curea P1 (rot umrandet) und Liquisorb als sekundäre Wundauflage. Seite 2 von 6

Im Laufe der Versorgung kam es immer wieder zu kritischen Kolonisationen der Umgebungshaut und der Wundflächen, die dazu führten, dass die Patientin im August 2011 für 14 Tage mit einem kritischen in

3 Bakteriologie: Trotz der aus unserer Sicht optimalen Versorgung entstand Anfang September 2011 erneut eine kritische Kolonisation. In Absprache mit den therapieverantwortlichen Ärzten wurde das Therapiekonzept nicht abgeändert. Es wurden alle hygienischen Maßnahmen überprüft, die Umgebungshaut wurde mit einer Cortison Hautcreme täglich eingecremt und es wurden die Wunden und die Umgebungshaut ausschließlich mit dem curea P1 abgedeckt. Abb. 4: Rezidiv des im September 2011 Für die Bakteriologie wurden über zwei Monate alle zwei Wochen Abstriche von der die Wunde umgebenden Haut als auch aus der Wunde genommen. Die Ergebnisse wurden semiquantitativ in vier Klassen unterschieden. Es wurden die Keime (1) gramnegativ unspez. ( ) (2) grampositiv unspez. (+) (3) Pseudomonas aeruginosa ( ) (4) Streptococcus Gruppe C (+) untersucht. (5) Staphylococcus aureaus (+) (6) Bakterioides thetaiotaomicron ( ) (7) Enterococcus faecalis (+) Die Befunde können als Verlaufskurven dargestellt werden (0 = nicht nachweisbar, 1 = nachweisbar, 2 = deutlich vorhanden und 4 = stark vertreten): Wundgrund 1) gramnegativ Umgebungshaut Seite 3 von 6

Es wurden alle hygienischen Maßnahmen überprüft, die Umgebungshaut wurde mit einer Cortison Hautcreme täglich eingecremt und es wurden die Wunden und die Umgebungshaut ausschließlich mit dem curea P1

4 2) grampositiv 3) Pseudo. aeruginosa 4) Streptococcus Gr. C 5) Staph. auraeus Seite 4 von 6

5 6) Bakter. thetaiotaomicron 7) Entero. faecalis Im Verlauf der Therapie konnte nachgewiesen werden, dass die Besiedlung der Wunde durch gramnegative (1) und grampositive Keime (2) allgemein reduziert wurde, für die Keime (4) bis (6) deutlich reduziert wurde; (3) hingegen persistierte. Dies wird auf die Biofilmbildung zurückgeführt: durch den Verbund im Biofilm werden Pseudomonas immobilisiert und nicht durch das Wundexsudat ausgespült. Das Vorkommen von (7) ist untypisch und wird auf mangelnde Hygiene zurückgeführt. Weiter wurde nachgewiesen, dass der oft multiresistente Erreger 4 (6) B. thetaiotaomicron als klassischer Wundkeim effektiv reduziert wird. Ergebnis: Es wird deutlich, dass eine superabsorbierende Wundauflage, wie curea P1, eine Keimbekämpfung effektiv unterstützen kann. Sowohl grampositive als auch gramnegative Keime wurden sowohl auf den Wundrändern als auch in der Wunde reduziert. Probleme traten allerdings bei dem Pseudomonas aeruginosa auf, da die Keime in einem Biofilm (einer Matrix aus Fetten und Polysachariden) immobilisiert und nicht mehr durch das Exsudat ausgespült werden. Je weiter die restliche Besiedlung reduziert wurde, umso weiter konnte sich Pseudomonas a. ausbreiten. Das generelle Exsudatmanagement war sehr gut. Durch die Verstärkung des Verbandes mit der sterilen Saugvorlage konnte das überschießende Exsudat gut aufgefangen werden, was der Patientin einen geregelten Tagesablauf mit der notwendigen Sicherheit ermöglichte. Durch gute interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen wie Physiotherapeuten, Dermatologen/Venologen, Schmerztherapeut, Chirurgen und Pflegefachkräften konnte die Wunde erfolgreich geschlossen werden (Abb. 5). Dabei wurde auf die Komplikationen durch rezidierende Kolonisationen situationsgerecht reagiert und eine der Patientin angepasste Kompressionstherapie angewendet. Entscheidend war auch, dass der Versorgungsprozess von pflegerischen Fachexperten koordiniert wurde und das sehr gute kompliante Verhalten der Patientin. 4 SNYDMAN D.R., MCDERMOTT L., CUCHURAL G.J. JR., HECHT D.W., IANNINI P.B., HARRELL L.J., JENKINS S.G., O'KEEFE J.P., PIERSON C.L., RIHS J.D., YU V.L., FINEGOLD S.M., GORBACH S.L. (1996): Analysis of trends in antimicrobial resistance patterns among clinical isolates of Bacteroides fragilis group species from 1990 to 1994; Clin Infect Dis Dec;23 Suppl 1: Seite 5 von 6

deutlich reduziert wurde; (3) hingegen persistierte.

6 Abb. 5: Therapieabschluss am Dank: Ein weiterer wichtiger Faktor war die Sicherstellung der Finanzierung der Versorgung: Im Rahmen einer Einzelfallentscheidung hatte sich die Krankenkasse der Patientin als Kostenträger bereit erklärt, die Kosten für diese intensive anderthalbjährige ambulante Versorgung im Pflege Therapiestützpunkt für Menschen mit chronischen Wunden zu übernehmen. Den Aufwendungen von ca standen zuvor angefallene Kosten von über gegenüber. Als Alternativtherapie wurde der Patientin in der Vergangenheit von verschiedenen Ärzten die Amputation empfohlen, mit den entsprechenden Folgerisiken und kosten. Literatur: SCHMELZ U. (2011): Fachgutachten der Universitätsmedizin Göttingen, Abt. Med. Mikrobiologie: Mikrobiologische Validierung "curea P1" vom 01. März WIEGAND C., ABEL M., RUTH, P., HIPLER U. C. (2009): Antibacterial and antifungal effect of polyacrylate superabsorbers, EWMA 2009, Poster. BRUGGISSER R. (2005): Bacterial and fungal absorption properties of a hydrogel dressing with a superabsorbent polymer core, J Wound Care Oct; 14(9): SNYDMAN D.R., MCDERMOTT L., CUCHURAL G.J. JR., HECHT D.W., IANNINI P.B., HARRELL L.J., JENKINS S.G., O'KEEFE J.P., PIERSON C.L., RIHS J.D., YU V.L., FINEGOLD S.M., GORBACH S.L. (1996): Analysis of trends in antimicrobial resistance patterns among clinical isolates of Bacteroides fragilis group species from 1990 to 1994; Clin Infect Dis Dec; 23 Suppl 1: curea medical GmbH Betriebsstätte/Postanschrift: Sitz der Gesellschaft: Zum Eichberg 2, D Berlingerode Münsterstraße Tel.: D Steinfurt Fax: Seite 6 von 6

bereit erklärt, die Kosten für diese intensive anderthalbjährige ambulante Versorgung im Pflege Therapiestützpunkt für Menschen mit chronischen Wunden zu übernehmen. Den Aufwendungen von ca. 90.

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