Sonderausbildung Nr. VIII Abschlußarbeit für die kommissionelle Prüfung

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1 Karl Mader Sonderausbildung für Intensiv- und Anästhesiepflege am A. ö. Krankenhaus Mistelbach Sonderausbildung Nr. VIII Abschlußarbeit für die kommissionelle Prüfung

2 Sauerstoffmangel hält nicht nur die Maschine an, er ruiniert die Maschinerie. J. S. Haldane 2

3 Inhalt Vorwort...4 Sicherung der Atemwege...5 Begriffsbestimmung...5 Guedel-Tubus...6 Wendl-Tubus...7 Komplikationen...7 Gesichtsmaske...7 Larynxmaske...8 LMA-ProSeal...8 Anwendung...9 LMA Fastrach...10 C-Trach...11 Pharyngealtuben...12 Combitubus...13 Intubation...14 Endotrachealtubus...15 Formen...15 Vorgehen...17 Ausstattung zur routinemäßigen...17 Standardintubation:...17 Komplikationen...19 Komplikationen der endotrachealen Intubation...19 Alternativen...20 Sonderformen...20 Tracheotomie...20 Die schwierige Intubation...21 Definition des schwierigen Atemweges...22 Inverse Intubation (Eispickelmethode)...23 Vermeidung von bedrohlichen Situationen (cv-ci)...23 Prädiktion zur schwierigen Intubation...24 Test nach Patil...24 Best Cormack...24 Klassifikation nach Mallampati...25 Hilfsmittel zur Beherrschung besonderer Situationen...25 TRACHEOQUICK...25 WuScope...26 Retrograde Intubation...26 Trachlight Stylet (Tracheal Lightwand)...27 Verstellbarer Patil-Syracuse Handgriff...27 Shikany-Intubationsstilett...28 Upsher-Skope...28 McCoy-Spatel...29 Bullard- Intubationsbesteck...29 Bronchoskopische Wachintubation...30 Epilog...32 Quellenverzeichnis...33 Bildverzeichnis

4 Vorwort Ich fand keine Daten, die verlässlich definierern, wie lange es dauert oder wieviel Fälle von Atemwegsverlegungen man betreuen muß, bis Selbstvertrauen und Kompetenz im Behandeln schwieriger Atemwege gewährleistet sind. Viele Anästhesisten werden darin übereinstimmen, daß manche Assistenzärzte nach ungefähr 50 erfolgreichen Intubationen ein ausreichendes Niveau an Geschicklichkeit und Erfahrung erworben haben, um eine leichte bis durchschnittlich schwierige Intubation durchführen zu können. Nicht-Anästhesisten mögen dazu neigen, zu glauben, daß eine gewisse Geschicklichkeit beim Beatmen mit Maske und dem Beatmungsbeutel es für sie überflüssig macht, die Intubation zu erlernen. Die Maskenbeatmung ist jedoch nicht leicht durchzuführen, ist nicht immer ausreichend und kann zu ernsten Konsequenzen führen. Es muß auch betont werden, daß die Versorgung der Atemwege mehr beinhaltet, als nur die Beherrschung der endotrachealen Intubation allein. Es gibt keine wesentlichere Aufgabe in der Medizin, als die Sicherung einer adäquaten Oxigenierung und ausreichenden Atmung. Die Techniken hierfür sind gut etabliert, dennoch treten atmungsbezogene Zwischenfälle weiterhin immer wieder auf. Diese Arbeit beleuchtet, zur Einschulung von Anästhesie-Pflegepersonal auf der Station, die wichtigsten Hilfsmittel zum Freihaltens der Atemwege und beschreibt die üblichen Anwendungstechniken, mit denen man sich in der Ausbildungsperiode vertraut machen sollte. Das Atemwegsmanagement kann einfach darin bestehen, daß zusätzlich Sauerstoff über eine Sonde oder Maske gegeben wird, oder so ausgeklügelt und komplex sein, wie bei der endotrachealen Intubation und nachfolgenden maschinellen Beatmung. In einigen Fällen kann eine Krikoidotomie oder Tracheotomie erforderlich sein. Diese Arbeit beschreibt die Routineanwendung und allgemeine Bedingungen, die eine absolute oder notwendige Indikation für ein Eingreifen im Bereich der Atemwege darstellen und Umstände, die die sofortige Hinzuziehung von diesbezüglichen Fachleuten notwendig machen. In der Anästhesie besteht neben der Schmerzausschaltung und Relaxierung die allerdringendste Aufgabe darin, für freie Atemwege zu sorgen, den Patienten mit Sauerstoff zu versorgen und ihm die Elimination des CO ² zu ermöglichen. Erfolgt dies nicht, kann der Patient schwere neurologische Folgeschäden erleiden oder sterben. Der Anästhesist ist in der Lage, in kompetenter Weise für die Sicherung der Atemwege Sorge zu tragen. Aus diesem Grunde habe ich dieses komplexe Thema gewählt und mir den Kopf darüber zerbrochen, wie die eminente Wichtigkeit eines gesicherten Atemwegs ins Bewusstsein aller beteiligten an der interdisziplinären Tätigkeit Atemwegssicherung gebracht werden könnte. Karl Mader 4

5 Sicherung der Atemwege Geschichte Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und anschließende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin, dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend sein könne, blieb jedoch unbeachtet. Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg erstmals eine Intubation am Menschen zur Narkoseführung Bild 1: Andreas Vesalius durch. Hierbei brachte er den Tubus durch eine temporäre Tracheotomie ein unternimmt der britische Chirurg McEwen die erste Intubation durch den Mund-Rachen-Raum. In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere Magill und Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der Anwendung der Intubation. Nach ihnen werden die auswechselbaren Spatel des Laryngoskops benannt. Begriffsbestimmung (wikipedia) In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches über Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege. Im angelsächsischen Sprachgebrauch kann der Begriff teilweise auch zur Beschreibung endoskopischer Prozeduren gebraucht werden, wird jedoch meist im Sinne der endotrachealen Intubation benutzt. Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) am Kehlkopf (Larynx) vorbei in die Trachea (Luftröhre) eingebracht. Die Intubation wird angewandt, um bei Patienten, die selbst nicht oder nicht mehr Bild 3 : Oberer Respirationstrakt Bild 2: Friedrich Trendelenburg ausreichend atmen können, einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Es gibt verschiedene Formen der Intubation, die sich anhand der verwendeten Tuben unterscheiden lassen. 5

6 Guedel-Tubus Der Guedel-Tubus (1933 vorgestellt von Prof. Dr. Arthur Ernest Guedel, USamerikani-scher Anästhesist, ) wird über die Mundöffnung eingelegt. Er besteht aus einem abgeflachten, harten Plastikrohr, das auf der einen Seite einen runde Auflagefläche (Schild) hat, Bild 4: Guedel-Tubus, am rechten Bild sieht man deutlich den metallenen Beißschutz an die sich ein gerades etwa 2 3 cm langes Rohrstück anschließt. In diesem geraden Rohrstück befindet sich meist ein Beißschutz aus Hartkunststoff oder Metall. Dahinter beginnt ein Bogenstück, das zunächst einen Halbkreis nach oben beschreibt, der in einem erweiterten Radius über die gedachte Grundlinie des geraden Stückes ca. 1 2 cm hinunter reicht. Beim eingelegten Tubus kommt das Schild vor den Lippen zu liegen, die Zähne liegen auf dem geraden Stück. Der Bogen entspricht der Wölbung des Unterkiefers mit aufliegender Zunge und reicht bis zum Halsansatz. Durch diese Form wird die Zunge aus dem Atemweg geräumt und als Atemhindernis entfernt. Die Anwendung erfordert Übung und sollte nicht durch den Laien erfolgen. Zur Sicherung der Atemwege ist die Anwendung im rahmen der Narkoseeinleitung gebräuchlich um ein Zurücksinken der Zunge, und damit eine Verlegung der Atemwege zu verhindern. Bei Anwendung eines zu großen Guedl kann es zu Brechreiz und Erbrechen kommen. Bild 5:Vermessung der richtigen Tubusgröße (Mundwinkel-Ohr) Bild 6: Tubus mit der Spitze nach kranial zeigend einführen und unter Drehung um 180 Grad komplett einsetzen Bild 7:Korrekter Sitz:Ein richtig eingesetzter Guedl- Tubus verursacht im Larynx kaum einen Reiz Die obenstehende Grafik zeigt die korrekte Bemessung und das richtige Einlegen eines Guedl-Tubusses. Vor allem bei geriatrischen Patienten bzw. bei Patienten mit Ober- und Unterkiefer- Vollprothesen verschließt sich der Atemweg durch die fehlende Kieferstabilität bis auf ein Minimum. 6

7 Wendl-Tubus Bild 9: verschiebbarer Ring als Tiefenanschlag Der weniger gebräuchliche Wendl- Tubus (1958 vorgestellt von Johann Karl Wendl) wird durch die Nase eingeführt. Deshalb ist er einige Zentimeter länger als der Guedeltubus und besteht aus einem Bild 8: Wendl-Tubus deutlich weicheren und dünneren Gummirohr. Er kann durch Rettungsdienste und Sanitätsdienste zur Sicherung von Atemwegen bei Bewusstlosen verwendet werden. Komplikationen Bei beiden Tubenformen kann durch die Manipulation und den Fremdkörper, den der Tubus darstellt, beim nicht tief bewusstlosen Patienten unter Umständen ein Würgereiz entstehen, der zu Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann. Davor soll ein verschiebbarer Ring, der als Tiefenanschlag bündig an der Nase abschließt, schützen, weil der Wendl-Tubus nicht bis zum Brechreiz vorgeschoben werden kann. Zusätzlich kann beim Wendl-Tubus der obere (nasale) Atemweg schwer traumatisiert werden, was zu nicht unerheblichen Blutungen führen kann. Gesichtsmaske - Bei der CPR und der Anästhesie kleiner Eingriffe ist eine Gesichtsmaske oftmals ausreichend um Luftleckagen zu verhindern. Die Atemwege des bewusstlosen Patienten werden entweder durch Manipulation des Unterkiefers oder durch Anwendung von nasopharyngealen oder oropharyngealen Tuben offengehalten. Diese garantieren einen Luftstrom durch Nase bzw. Mund zum Pharynx. Eine Gesichtsmaske bietet allerdings keinerlei Schutz vor Aspiration. Gesichtsmasken werden darüber hinaus auch bei wachen Patienten zur "non-invasiven" Beatmung benutzt. Ziel der non-invasiven Beatmung ist ein Minimum an Unwohlsein des Patienten sowie an beatmungsinduzierten Komplikationen. Die NIV kommt oft bei kardialen oder pulmonalen Erkrankungen zum Einsatz. Bild 10 Gesichtsmasken aus Gummi Bild 11: Moderne Gesichtsmasken aus Silikon 7

8 Larynxmaske Die Larynxmaske wird vorwiegend bei geplanten Operationen eingesetzt, da ihre Abdichtwirkung bezüglich der Aspirationsprophylaxe nicht so günstig ist, andererseits ist sie für den Patienten weniger belastend. Sie lässt sich deutlich leichter als ein Endotrachealtubus Bild 12: Grafische Darstellung der LMA Classic einlegen, daher wird in letzter Zeit diskutiert, sie auch in der Notfallmedizin bei eingeklemmten oder sonstig schwer erreichbaren Patienten einzusetzen, bei denen eine regelrechte Intubation nur schwer möglich ist. Mittlerweile gibt es verschiedene Laryngealmasken: die LMA Classic, die LMA- Pro Seal, die LMA Fastrach (Intubationslarynxmaske), eine LMA-Flex für HNO und eine Intubationslarynxmaske mit Monitor und Kamera (C-Trach) außerdem gibt es die Classic, die Flex und die Fastrach als Einwegartikel für Risikopatienten. LMA-ProSeal Drainageschlauch interner Drainagekanal Bild 33: ProSeal mit Einführhilfe Bild 24: Einzelteile der LMA-ProSeal Die LMA-ProSeal ist eine Weiterentwicklung der LMA und kann bei den gleichen Indikationen eingesetzt werden wie die original LMA -Classic. Die LMA-ProSeal ist so konzipiert, dass sie gegenüber der LMA-Classic zusätzliche Vorzüge aufweist und bei weitaus mehr Indikationen eingesetzt werden kann. Eine LMA-ProSeal -Einführhilfe (der LMA-ProSeal Introducer) soll das Plazieren der LMA-ProSeal erleichtern, wenn vermieden werden soll, einen Finger in den Mund des Patienten einzuführen. 8

9 Anwendung Bild 15 bis Bild 20 zeigen in schematischer Darstellung, wie die LMA-ProSeal üblicherweise platziert wird. Der Introducer der Firma LMA wird in der Regel nur verwendet, wenn ein Infektiöser Patient (TBC, Hepatitis, HIV+ usw.) mit scharfkantigen Zähnen ein stark erhöhte Infektionsrisiko darstellt. Außerdem wird sie auch verwendet, wenn die maximale Mundöffnung nicht für eine Führung mit dem Finger ausreicht. Bild 15 zeigt die Verwendung der Einführlasche für den Introducer mit dem Zeigefinger zum Setzen der LMA-ProSeal ohne Verwendung dieser Einführhilfe. Bild 15 Bild 16 zeigt die Hand- Bild 16: haltung am Beginn des Einführens der Maske. Bild 17 richtiges Ansetzen der Maske zum Einführen Bild 18 soll darstellen wie mit einer Drehbewegung die Maske in den Larynx vorgeschoben wird Bild 18 Bild 17 Bild 19 zeigt das Vorschieben der Maske in den Hypopharynx Bild 20 stellt dar, wie die M Maske nach korrekter Bild 19 Plazierung mit der zweiten Hand fixiert wird, während die führende Hand zurückgezogen wird, ohne den Sitz der Maske zu verändern. Bild 20 Das Auftragen eines Gleitmittels auf die Rückseite der LMA-ProSeal sollte erst direkt vor dem Einführen erfolgen, damit das Gleitmittel nicht austrocknet. Dieses wird nur auf die Rückseite des LMA-ProSeal -Cuffs aufgetragen, um einen Verschluss der Tubusöffnung oder die Aspiration des Gleitmittels zu verhindern. Es empfiehlt sich, einen Bolus des Gleitmittels auf die rückseitige Spitze des entblockten Cuffs aufzutragen. Es ist nicht notwendig, das Gleitmittel über die Maskenoberfläche zu verteilen. Als Lubrikans sollte ein wasserlösliches Gleitmittel, z. B. K-Y Jelly, verwendet werden.gleitmittel auf Silikonbasis dürfen nicht benutzt werden, da sie die Bestandteile der LMAProSeal angreifen. Gleitmittel, die Lidocain enthalten, sind bei der Anwendung der LMA-ProSeal ebenfalls nicht empfehlenswert, da Lidocain die Wiederherstellung der Schutzreflexe des Patienten verzögern und allergische Reaktionen auslösen kann. 9

10 LMA Fastrach Die LMA-Fastrach ist eine Weiterentwicklung der Larynxmaske und erleichtert die endotracheale Intubation. Beim Platzieren ist es nicht notwendig, dass der Anwender die Finger in den Mund mit einführt. Die LMA-Fastrach kann mit einer Hand und aus jeder Position zum Patienten eingeführt werden. Der Kopf kann hierzu in seiner neutralen Lage verbleiben. Der Anwender kann durch die LMA-Fastrach intubieren, ohne den Kopf oder Hals zu bewegen. Während der Intubation durch die LMA-Fastrach kann der Patient beatmet und oxygeniert werden. Bild 21: Bezeichnung der Abschnitte der LMA-Fastrach Bild 22: Originalaufnahme der LMA-Fastrach Mit der LMA-Fastrach können mehrere Atemwegsprobleme gelöst werden. Abfall der Sauerstoffsättigung während der Intubation Erwartete oder unerwartete Schwierigkeiten während der Intubation aufgrund anatomischer Gegebenheiten Intubationsschwierigkeiten aufgrund einer Halsmanschette Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung Extubationsschwierigkeiten Notfallmedizin: der Zugang zum Patienten ist verwehrt oder kompetentes Personal ist nicht vor Ort Patienten mit einem möglichen Infektionsrisiko Die LMA-Fastrach wurde sowohl für die blinde als auch für die fiberoptische Intubation entwickelt. Sie kann entweder als selbständiger Luftweg oder als Intubationshilfe eingesetzt werden, wobei die Kontrolle der Ventilation nicht unterbrochen wird. Dies gewährt eine stressfreie Intubation ohne die Oxygenierung zu unterbrechen. Im Notfall vermag sogar Personal mit einer Mindestausbildung den Luftweg zu sichern, bis entsprechendes ärztliches Fachpersonal verfügbar ist. Zur Intubation muss die LMA-Fastrach nicht entfernt werden, sodass die Gefahr der Regurgitation verringert wird. Die Oxygenierung wird nicht unterbrochen. Im Gegensatz zur Intubation mit dem Laryngoskop oder durch die LMA-Classic wird eine instabile zervikale Wirbelsäule durch das korrekte Einführen der LMAFastrach nicht gefährdet. Mit der LMA-Fastrach können somit viele Intubationsprobleme beherrscht werden. 10

11 In der nachfolgenden Grafik wird in kurzen Worten die Anwendung der LMA- Fastrach dargestellt und erklärt. Bild 23: Empfohlen wird ein Gleitmittel auf wasserlöslicher Basis wie z.b. K-Y Jelly. Verwenden Sie keine Gleitmittel auf Silikonbasis, da diese das Silikon der LMAFastrach zersetzen. Gleitmittel mit Lokalanästhetikum werden ebenfalls nicht empfohlen. Sie können das Zurückkehren der Schutzreflexe verzögern und allergische Reaktionen hervorrufen. Bild 24: Geben Sie eine kleine Menge Gel (3-4ml) auf die Spitze der posterioren Seite. Applizieren Sie das Gel nur auf der Rückseite, um einen Verschluß der Öffnung oder eine Aspiration des Gleitmittels zu vermeiden! Durch hin- und herbewegen verteilt sich das Gel an der Rachenhinterwand. Bild 25: Während des Rotationsmanövers sollte der Kontakt zum Kinn nicht aufgegeben werden. In manchen Fällen kann es notwendig sein, den Mund des Patienten weiter zu öffnen, um die Maske zu platzieren. Den Handgriff niemals als Hebel benutzen, um den Mund des Patienten zu öffnen. C-Trach Eine hochtechnologische Weiterentwicklung der Intubationslarynxmaske mit integrierte Fieberoptik neuer Epiglottisheber LCD-Farbmonitor neueste LED-Technologie Akkuladestation (Docking-Station) USB Schnittstelle Mit der LMA C-Trach wird eine vollständige, visuelle Kontrolle ermöglicht. Die exakte Lage der Larynxmaske kann so zweifelsfrei sichergestellt werden. Dabei erfolgt der Einsatz genau so leicht und mit wenig Aufwand, als würde eine "normale" LMA Fastrach - Bild 26 Die C-Trach ist eine Weiterentwicklung der Fastrach mit aufsteckbarem batterie-betriebenem Videomonitor. Die Kamera ist oberhalb des EEB Larynxmaske eingesetzt werden. Ein kontinuierliches Beatmen des Patienten - auch während der Intubation - ist gewährleistet. Die Intubation kann visuell verfolgt werden. 11

12 Pharyngealtuben Pharyngealtuben kommen in aller Regel nur in der Notfallmedizin zum Einsatz: Sie werden eingelegt, um das Zurücksinken der Zunge beim Bewusstlosen zu verhindern. Sie sichern aber nicht vor der Gefahr der Aspiration, dem Einatmen von Erbrochenem oder Sekret. Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung ist eine Mindestöffnung des Mundes (in der Regel ca. 2 bis 2,5 cm). Bei Schwellungen oder Traumen im Bereich des Kehlkopfeingangs und Verlegung der Atemwege in diesem Bereich kann eine Beatmung über diese Hilfsmittel nicht erfolgen. Diese Probleme stellen allerdings die Ausnahme dar mehr als 95% der Probleme mit Maskenbeatmung und Intubation können mit supraglottischen Hilfsmitteln zumindest vorübergehend bewältigt werden. Größe Patienten Patientengewicht/-größe Konnektor Cuffvolumen 0 Neugeborene weniger als 5 kg Transparent 10 ml 1 Kleinkinder 5 bis 12 kg Weiß 20 ml 2 Kinder 12 bis 25 kg Grün 35 ml 3 Kinder/kl. Erwachsene kleiner als 155 cm Gelb 60 ml 4 Erwachsene (Frauen) 155 bis 180 cm Rot 80 ml 5 Erwachsene (Männer) größer als 180 cm Violett 90 ml Bild 28: korrekte Lage des LTS Das Einführen erfolgt am harten Gaumen entlang mit einer Hand, die den Larynx-Tubus wie einen Stift hält, blind ohne Hilfsmittel, während mit der anderen Hand der Mund offen gehalten wird. Mit dem Zeigefinger der anderen Hand kann der Larynx-Tubus zusätzlich geführt und um die Biegung am Zungengrund dirigiert werden. Als Orientierung dienen Markierungen am Tubusschaft, die nach Platzierung auf Höhe der Schneidezähne liegen sollen. Der Larynxtubus wird nun entsprechend der Farbkodierung mit der passenden Luftmenge geblockt. Die Form des LT soll gewährleisten, dass er immer im Bild 27: Larynx-Tubus Eingang der Speiseröhre liegt, die korrekte Lage und Dichtigkeit sollte durch Auskultation, problemlose Beatmung und Kapnometrie verifiziert werden. Ein leichtes Anheben des Unterkiefers kann die Beatmung verbessern. Im Jahr 2002 wurde eine besonders für die Anwendung bei Notfallpatienten gedachte Variante des Larynx-Tubus auf dem Markt eingeführt: der LTS ( Larynx-Tubus Suction ),der über ein zweites Lumen mit Zugang zur Speiseröhre verfügt. Eine Beatmung ist über dieses Lumen nicht möglich, es erlaubt allerdings bei korrekter Position des LTS die Platzierung einer Magensonde. Verfügbar sind die Größen 3 bis 5, die Handhabung unterscheidet sich nicht vom Standardprodukt. 12

13 Combitubus Die rasche Sicherung der Luftwege und adäquate Sauerstoffversorgung sind die vordringlichen Ziele bei der Beatmung Die endotracheale Intubation ist unbestritten die optimale Methode zur Sicherung der Luftwege. Allerdings ist die endotracheale Intubation nicht immer und überall sofort durchführbar, da sie einen in der Intubation erfahrenen Arzt, einen guten Zugang zum Patientenkopf und entsprechendes Gerät erfordert. Aus diesem Grund wurde als Alternative der Comtitube (Kendall, Neustadt/Donau) konstruiert. Der Combitube vereinigt die Funktionen eines Ösophagusverschlußtubus und eines konventionellen endotrachealen Tubus. Der Combitube kann entweder in den Ösophagus oder in die Trachea positioniert werden. Es handelt sich dabei um einen Doppellumentubus: Das ösophageale Lumen hat ein offenes oberes und verschlossenes unteres Ende mit Perforationen im Pharynxbereich. Das tracheale Lumen hat proximal und distal offene Enden. Die Lumina sind durch eine Zwischenwand getrennt. Jedes Lumen ist mittels kurzer Schläuche mit einem Konnektor verbunden. Proximal der pharyngealen Perforationen ist ein großer, elastischer Oropharyngealballon positioniert. Dieser Ballon dichtet sowohl Mund- als auch Nasenhöhle nach dem Aufblasen ab. Am unteren Ende dichtet ein konventioneller Ballon entweder den Ösophagus oder die Trachea ab. Bild 30: Combitube in ösophagealer Position Nach blinder Intubation kommt der Tubus mit hoher Wahrscheinlichkeit in den Ösophagus zu liegen (Abb. 1). Daher wird die Bild 29: Platzierung des Combitubus nach Frass Testventilation über den längeren blauen Schlauch Nr. 1, der zum "ösophagealen" Lumen führt, empfohlen. Ist die Auskultation über den Lungen positiv und über dem Epigastrium Bild 31: Combitube in trachealer Position negativ, wird die Beatmung über dieses Lumen fortgesetzt. Die Luft fließt durch die Perforationen in den Pharynx und von dort in die Trachea, da Nase, Mund und Ösophagus durch die beiden Ballons abgedichtet sind. Ist die Auskultation über den Lungen negativ und über dem Epigastrium positiv, ist der Combitube in der Trachea gelandet (Abb. 2). Ohne die Lage des Tubus zu verändern, wird nunmehr die Beatmung über den kürzeren durchsichtigen Schlauch Nr. 2, der zum "trachealen" Lumen führt, durchgeführt. Die Lage wird nochmals auskultatorisch kontrolliert. Die Luft fließt nun direkt in die Trachea. 13

14 Intubation In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches in eine innere oder äußere Körperöffnung. Obwohl der Begriff auch zur Beschreibung endoskopischer Prozeduren gebraucht werden kann, wird er doch meist im Sinne der endotrachealen Intubation benutzt. Bei der endotrachealen Intubation wird ein Endotrachealtubus durch Mund oder Nase via Larynx in die Trachea (Luftröhre) eingebracht. Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet: bei komatösen oder vergifteten Patienten, die nicht dazu in der Lage sind, ihre Atemwege zu schützen. Bei diesen Patienten können die Atemwege kollabieren oder verlegt sein, so dass keine Luft mehr in die Lungen gelangt. Darüber hinaus kann es zum Erlöschen von Schutzreflexen wie Husten- und Schluckreflex kommen. Diese Schutzreflexe verhindern eine Aspiration von Sekreten und Fremdkörpern in die unteren Luftwege. Die endotracheale Intubation hält die oberen Atemwege offen und verhindert Aspiration in die unteren Luftwege. in der Allgemeinanästhesie. Durch Anästhetika, Opioide oder Muskelrelaxantien kann die Spontanatmung anästhesierter Patienten herabgesetzt oder ausgeschaltet sein. Um eine maschinelle Beatmung zu ermöglichen, wird meist ein Endotrachealtubus benutzt; Alternativen dazu sind Maskennarkose oder Larynxmasken. zu diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z.b. Bronchoskopie bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z.b. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien in der Intensivmedizin bei Patienten die eine Unterstützung der Atmung benötigen in der Notfallmedizin, hier besonders bei der Kardiopulmonalen Reanimation Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen oder analgosedierten Patienten anwenden. Unten: Verschieden Hilfsmittel zur direkten Laryngoskopie Bild 32: McIntosh-Spatel Bild 33: Wisconsin- Foregger Spatel Bild 34: Miller-Spatel Bild 35: Laryngoskop nach Jackson für die obere Kommissur Bild 36: Negus-GuedlSpatel 14

15 Endotrachealtubus Der Endotrachealtubus wird sowohl in der Anästhesie, der Intensivmedizin als auch in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt, da er zum einen die Atemwege beim Bewusstlosen sicher freihält, zum anderen aber auch einen sicheren Schutz vor Aspiration bietet. Ein Endotrachealtubus reicht vom Mund oder der Nase bis vor die Bifurkation der Trachea in die beiden Hauptbronchien der Lunge. Neben der Umgehung der Verlegung der Atemwege durch die Zunge schützt der eingelegte Endotrachealtubus vor einer Aspiration von Erbrochenen oder Sekreten. Er schafft somit eine sicherere Beatmungsmöglichkeit als die Pharyngealtuben. Allerdings ist das Einlegen eines solchen Tubus deutlich schwieriger und birgt neue Risiken, unter anderem durch die Umgehung der Filterfunktionen der oberen Atemwege und der Trachea entsteht ein erhöhtes Infektionsrisikio. Bild 37: Standardmäßiger Orooder Nasotrachealtubus 1) abgeschrägte Tubusspitze zur atraumatischen Durchdringung der Stimmritze 2) Cuffballon (sehr weich, atraumatisch = high volume, low pressure) 3) konkavseitige verstärkung (für anatomische Biegung) 4) Cufftubus zur Verbindung mit dem Spritzenadapter 5) Cuffindikator (im Indikator herrscht der gleiche Druck wie im Cuffballon) mit Spritzenadapter 6) proximales Tubusende 7) genormter Tubusadapter zur Verbindung mit allen gängigen Beatmungssystemen 8) konischer Ansatz für sichere Fixierung des Tubusadapters 9) Markierung in cm-schritten zur Lagekontrolle Formen Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, ca cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen genormten Anschlussstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können Spalten zwischen Tubus und Trachea geschlossen werden: Somit ist die Trachea 15

16 abgedichtet, der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Eine Aspiration ist damit ausgeschlossen. Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff er kann durch den auf die Schleimhaut der Trachea ausgeübten Druck zu Nekrosen führen, was bei Langzeitintubationen gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, dass sie selbst für die notwendige Abdichtung sorgt. Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation. Tuben sind entweder flexibel (Woodbridge-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr. Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und Aspiration verhindert werden können. Bild 38: Weichgummi, nicht mehr verwendet Bild 39: Silco-clear, standard Bild 40: Lasertubus mit innenliegender Laserschutzfolie und doppeltem Sicherheitsballon Bild 41: Edgar-Tubus mit separatem Instillationskanal speziell für Reanimation Bild 42: Magill-Spiraltubus Bild 43: Doppellumentubus zur Single Loung - Ventilation 16

17 Vorgehen Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen oder allgemeinanästhetisierten Patienten durchführen. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Lage (benannt nach John Hughlings Jackson, britischer Neurologe, ) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die Intubation unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskops dar. In seltenen Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht, Intubationsversuch nasal unternommen werden. Dabei besteht die Gefahr, statt der Trachea den Ösophagus, die Speiseröhre, zu treffen. Eine so erfolgende Beatmung bleibt ohne Wirkung auf den Gasaustausch, erhöht aber den Druckes im Magen erheblich, so dass bei der dann nötigen Um-Intubation das Risiko der Regurgitation und der Aspiration von Mageninhalt in die Lunge beträchtlich steigt. Moderne Systeme, die vor allem für die außerklinische Notfallmedizin konzipiert wurden, verfügen über zwei Schläuche, die wahlweise blockiert werden können. Damit wird eine sichere, blinde Intubation ermöglicht, die gerade bei eingeklemmt und schlecht erreichbaren Schwerverletzten nötig sein kann. 1. Kopf in Schnüffelposition, Laryngoskopspatel und Trachea werden in eine Linie gebracht. 2. Bei Verdacht auf HWS Verletzung Inline Stabilisierung des Halses durch Helfer. Keine HWS Reklination 3. Mund des Patienten mit der rechten Hand öffnen; falls vorhanden, Zahnprothesen entfernen. 4. Laryngoskopspatel im rechten Mundwinkel einführen und Zunge nach links drücken. (Lippen nicht zwischen Zähne und Spatel einklemmen). 5. Spatel unter kontinuierlicher Sicht bis an den Zungengrund vorschieben, dabei am Handgriff nach caudal-oben ziehen (CAVE: Schneidezähne). 6. Epiglottis mit dem gebogenen Spatel indirekt anheben: Aryknorpel und Stimmbänder werden sichtbar. 7. Lage des Tubus: Cuff unterhalb der Stimmbänder, Tubusspitze 2-3 cm über Carina bei Erwachsenen Ausstattung zur routinemäßigen Standardintubation: Laryngoskop + Spatel, Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel mit Maske und Reservoir, Tubus mit Führungsdraht, Stethoskop, Cuffspritze, Magillzange, Fixierpflaster Bild 44: Intubationsausstattung Alles überprüft, in Ordnung, Sauger funktionsfähig, sonst keine Narkoseeinleitung! 17

18 Bild 45: Wichtigstes Instrument zur direkten Laryngoskopie Bild 46: Achsengerechte Kopflagerung in überstreckter Schnüffelstellung (Jackson) a b Bild 47: Keinesfalls darf der Griff des Laryngoskops als Hebel benützt werden Bild 48: Ungecuffter und gecuffter Tubus in der Trachea Bild 46 stellt die optimale Lagerung des Patienten und die richtige Verwendung des Laryngoskops dar. In die Jackson-Lage (also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken) sollten allerdings nur jene Patienten gebracht werden, die nach ausreichender Anamnese keine Störungen der Halswirbelsäule aufweisen. Allerdings verführt in dieser Lage (Bild 47) das Laryngoskop dazu, den stabilen Griff als Hebel zu benützen, was schwerste Verletzungen im Zungengrundbereich (Os hyoideum) und Destruktionen der maxillaren Zahnreihe mit sich führen kann. Im Nachfolgenden Bild 48 sieht man die richtige Tubuslage in der Trachea kurz vor der Bifurkation: Abbildung a zeigt den ungecufften, Abbildung b den gecufften Tubus vor der Carina und den linken und rechten Hauptbronchus. Nach gelungener Intubation muss unverzüglich eine Lagekontrolle durchgeführt werden! Diese erfolgt meist auskultatorisch mittels Stethoskop. Abgehorcht werden beide Lungenflügel parasternal und axillar, am besten während manueller Beutelbeatmung. Unter kontrollierten Bedingungen (im OP) wird durch sofortige CO 2 -Messung die tracheale Lage Bild 49: Easy Cap II CO2 Detector nachgewiesen, unter Notfallbedingungen steht der Easy Cap II zu Verfügung (eingesetzt zwischen Tubus und Beatmungsbeutel zur CO 2 -Messung). 18

19 Komplikationen Die gefährlichste Komplikation ist die Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre), die, wird sie nicht rechtzeitig entdeckt, tödlich endet: Es wurde der Magen statt der Lunge beatmet. Die Folge davon ist meist ein hypoxischer Hirnschaden oder ein hypoxischer Herzstillstand. Wird der Tubus zu weit vorgeschoben, kann es sein, dass nur ein Lungenflügel belüftet wird, es ist eine versehentliche endobronchiale Intubation geworden. Dabei wird wegen der Form der Bifurkation typischer Weise der rechte Hauptbronchus intubiert. Allerdings lässt sich dieses Problem leicht durch Auskultation, also durch Abhören mit dem Stethoskop, erkennen und durch Zurückziehen des Tubus um ein bis zwei Zentimeter beheben. Wird nicht rechtzeitig erkannt, dass nur eine Lungenhälfte beatmet wird, kommt es trotz hohem Sauerstoffflow zum Absinken der Sauerstoffsättigung. Außerdem entwickelt sich ein rechts-links-shunt dadurch sinkt der Sauerstoffpartialdruck. Ebenso wird der Euler-Liljestrand-Mechanismus aktiviert, was schwerwiegende Kreislaufprobleme (vor allem bei cardialen Risikopatienten) mit sich ziehen kann. Ebenso dramatisch können sich einfache Lagerungsmannöver, die durchgeführt werden während der Anästhesist beschäftigt ist, auf die Tubuslage auswirken. Einfache Überstreckung des Patienten auf dem Operationstisch und danach Rücklagerung kann den Tubus unbemerkt aus der Trachea ziehen und in den Oesophagus schieben. Bei Langzeitbeatmungen, vor allem bei der balancierten Anästhesie, (schon über Stunden weil vor allem Stickoxydul in den Cuff diffundiert) kann der Druck des Cuffs Nekrosen oder Ulzerationen der Tracheaschleimhaut verursachen. Daher ist eine Überwachung des Cuff-Drucks im OP und auf Intensivstationen üblich. Seltener sind das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das Laryngoskop was naturgemäß nicht nur wegen des fehlenden Zahnes, sondern wegen des plötzlich aufgetauchten Fremdkörpers. Der ausgebrochene Zahn kann, wenn er im falschen Moment in Richtung Trachea fällt, mit dem Tubus bis in einen Hauptbronchus vorgeschoben werden. Von dort kann er, wenn überhaupt, nur noch mit Fiberoptischem Instrumentarium geborgen werden. Zudem kann durch die Reizung des Parasympathikus, einem Teil des vegetativen Nervensystems, in sehr seltenen Fällen ein reflektorischer Atemstillstand oder gar Herzstillstand auftreten. Ist die Narkose bzw. die Bewusstlosigkeit nicht ausreichend tief, besteht die Gefahr des Erbrechens während der Intubation. Daher muss bei geplanten Narkosen der Patient nüchtern bleiben. Komplikationen der endotrachealen Intubation Fehlintubation intrakranieller Druckanstieg Sinusitis Zahnschäden Nekrose oder Blutung in Nase oder Rachenhinterwand Aspiration Larynxtrauma oder -spasmus intraoesophageale Fistel Bild 50: Komplikationen 19

20 Alternativen In der Notfallmedizin lässt sich eine Intubation, wenn nötig, in aller Regel nicht umgehen. Es gibt dazu insbesondere keine sinnvollen Alternativen. Sollte sie nicht möglich sein, kann vom Notarzt eine sogenannte Koniotomie (Luftröhrenschnitt) vorgenommen werden. Allerdings ist das eine Ultima Ratio, die in aller Regel vermieden werden kann: Auch wenn sie in zahlreichen Filmen aus dramaturgischen Erwägungen immer wieder angewandt wird. In der Intensivmedizin gibt es die Möglichkeit der Tracheotomie. Dabei wird von der Halsvorderseite her die Trachea eröffnet und dort ein kleiner Beatmungsschlauch (Trachealkanüle) eingelegt, über den der Patient beatmet werden kann. Dieses Vorgehen wählt man häufig bei langzeitbeatmeten Patienten: Der Fremdkörper aus der Mundhöhle verschwindet, man kann die Patienten dann beatmet problemlos völlig aufwachen lassen, ohne, dass sie eine Würgereiz verspüren würden. Mit geeigneten Trachealkanülen kann der Patient dann auch wieder sprechen, was als massive Verbesserung seiner Lebensqualität angesehen wird. Sonderformen Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie gebräuchliche selektive endobronchiale Intubation, bei der der Tubus bis in einen Hauptbronchus zur Belüftung nur eines Lungenflügels geführt wird. (siehe Bild 43, Doppellumentubus) Bild 51: Lokalisation der Cricothyreoidotomie Tracheotomie Wenn klar wird, dass eine Beatmung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist, sollte der Tracheotomie als bester Methode der Vorzug gegeben werden. Eine Tracheotomie ist ein chirurgisch angelegter Zugang zur Trachea. Trachealkanülen werden gut toleriert, oftmals auch ohne Gabe von Sedativa. Die Tracheotomie ist ein Luftröhrenschnitt. Man unterscheidet zwischen einer oberen Tracheotomie, bei der man einen horizontalen Schnitt über der Schilddrüse ansetzt, und einer unteren Tracheotomie, bei der man unterhalb der Schilddrüse schneidet. Liegt ein Notfall vor und man hat keinerlei medizinische Ausrüstung, setzt man den Schnitt horizontal zwischen Ringknorpel und Schildknorpel an. Diesen Schnitt nennt man Koniotomie. Bei einem unerwartet auftretendem Intubationsproblem, wie es z. B. eine cv-ci-situation darstellt, ist die Tracheotomie keine geeignete Methode um diese Situation zu meistern. Die Tracheotomoie würde auch bei bereitstehenden Chirurgen mit bereitliegenden Instrumenten zu viel Zeit in Anspruch nehmen um für den Patienten eine ausreichende Oxygenierung zu gewährleisten. Die Folge wäre ein hypoxischer Hirnschaden, oder gar ein hypoxischer Herzstillstand. In diesem Fall wäre allerhöchste Eile geboten und das Mittel der Wahl eine Nadelcricotomie oder Stichkoniotomie mit Jetventilation. Bild 52: Koniotomienadel 20

21 Die schwierige Intubation Vortrag:R.Larsen Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Homburg Nicht immer gelingt es, einen Tubus ohne Schwierigkeiten unter direkter konventioneller Laryngoskopie in die Luftröhre vorzuschieben. Mitunter ist die Intubation, besonders die unerwartet schwierige, gehört zu den häufigsten Ursachen anästhesiebedingter Komplikationen bis hin zum Tod durch Ersticken. Daher sollte der Anästhesist grundsätzlich bei jeder Intubation eines ihm nicht bekannten Patienten mit möglichen Intubationsschwierigkeiten rechnen und sein Vorgehen danach ausrichten. Definition: Eine Intubation gilt als schwierig, wenn es schwierig oder unmöglich ist, eine direkte Laryngoskopie durchzuführen oder den Tubus in den Kehlkopfeingang oder in die Luftröhre vorzuschieben, sofern hierbei der Kopf korrekt gelagert und das Laryngoskop korrekt eingesetzt werden. Risikofaktoren sind: erhebliches Übergewicht, eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, kurzer, dicker Hals; kleine Mundöffnung, fliehendes Kinn, vorstehende Zähne, große Zunge. Die gebräuchliche Klassifizierung der schwierigen Intubation von Cormack und Lehane orientiert sich an den Bedingungen, die sich bei der direkten Laryngoskopie ergeben können: I Stimmbänder vollständig sichtbar, II Stimmbänder zur Hälfte (hinten) sichtbar, III nur die Aryknorpel sichtbar, IV nur der Kehldeckel (Epiglottis) sichtbar, V Epiglottis nicht sichtbar. Zu unterscheiden ist zwischen erwartet schwieriger Intubation und unerwartet schwieriger Intubation, da hierbei ein jeweils anderes Vorgehen erforderlich ist. Schwierigkeiten mit den Atemwegen können nicht nur bei der Intubation auftreten, sondern bereits bei der Maskenbeatmung. Hat ein durchschnittlich ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten, den Patienten über eine Gesichtsmaske zu beatmen oder ihn endotracheal zu intubieren, liegt ein schwieriger Atemweg vor. Risikofaktoren sind: Vollbart, Fettsucht, fehlende Zähne, Alter über 55 Jahre und Schnarchen in der Vorgesichte. Bei Vorliegen von 2 dieser Faktoren muss mit einer erschwerten Maskenbeatmung gerechnet werden. Ist die Maskenbeatmung schwierig, dürfen keine Muskelrelaxanzien injiziert werden. Besonders gefährlich ist die Situation, wenn der narkotisierte Patient weder über die Maske beatmet noch intubiert werden kann (=can't ventilate, can't intubate-situation). Häufigkeit: Insgesamt ist die schwierige Intubation bei allgemeinchirurgischen Patienten mit 0,5-2 % selten, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit 0,1 % noch seltener. Wesentlich häufiger ist dagegen die schwierige Intubation bei HNO- und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie-Patienten. Bei geburtshilflichen Patientinnen sollten Intubationsschwierigkeiten häufiger auftreten als bei Nichtschwangeren. Mit einer Schwierigen Maskenbeatmung muss bei etwa 5 % aller Patienten gerechnet werden. Zubehör: Für die Bewältigung der schwierigen Intubation sollte ein Notfallwagen (schwierige Intubation) bereitgehalten werden, der folgendes Zubehör enthält: überlanger Macintosh- oder Foregger-Spatel; Layngoskopmodifikationen, Fiberbronchoskop mit Zubehör, Intubationsfiberskop nach Bonfils, Intubationslarynxmaske, Larynxtubus, Tranchlight, Combitubus, Koniotomieset. Bewältigung: Bei vorher bekannten Intubationsschwierigkeiten ist die fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten das Verfahren der Wahl. Sie kann bei allen Patienten, die konventionell nur schwierig oder gar nicht zu 21

22 intubieren sind, durchgeführt werden, setzt aber entsprechende Erfahrung voraus. Auch bei hinreichendem Verdacht auf eine schwierige Maskenbeatmung sollte primär fiberendoskopisch intubiert werden. Bei unerwartet schwieriger Intubation muss vor Allem Ruhe und Übersicht bewahrt und nach einem bestimmten Ablaufschema (Algorithmus) vorgegangen werden. Vorrangiges Ziel ist dabei die Aufrecherhaltung der Sauerstoffversorgung, nicht die endotracheale Intubation. Kann der narkotisierte Patient über die Gesichtsmaske beatmet werden, besteht kein Anlass zu Hektik oder Panik. Lässt sich der Patient hingegen nicht mit der Maske beatmen, entwickelt sich rasch eine lebensbedrohliche Situation: Entschlossenes, zielgerichtetes Handeln ist erforderlich: Kinnspitze anheben und Unterkiefer nach vorn ziehen, künstlichen oro- oder nasopharyngealen Atemweg einführen. Ist die Maskenbeatmung nicht möglich: Einführen von Larynxmaske, Larynxtubus, Combitubus oder Koniotomier oder transtracheal Jet-Ventilation. Ist die Maskenbeatmung möglich, kann ein optimierter konventioneller Intubationsversuch durch einen erfahrenen Anästhesisten unternommen werden. Optimale Schnüffelposition auf dem Intubationskissen. Druck auf den Larynx (sog. BURP = backwart-upwart-rightwart-pressue, d.h. Druck von außen auf den Schildknorpel und Verschieben des Kelkopfes nach hinten, maximal aufwärts und maximal 2 cm nach rechts), Wechsel der Spatenlänge, Wechsel des Spateltyps, Einsatz eines überlangen Bougies für die Sondierung der Stimmritze, Anwendung spezieller Laryngoskope, Einsatz des Notfallrohrs, fiberendoskopische Intubation, Intubation über die Larynxmaske. (R. Larsen, 2003) Definition des schwierigen Atemweges Für die Aufnahme eines Patienten in die ADAIR (Austrian Difficult Airway/Intubation Registry - Datenbank) gelten die Richtlinien der ASA. In diesen Richtlinien ist der schwierige Atemweg definiert als die klinische Lage, in der ein herkömmlich ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten mit der Maskenbeatmung, Schwierigkeiten mit der trachealen Intubation oder mit beiden erfährt. Mögliche Beschreibungen des schwierigen Atemweges umfassen (sind aber nicht darauf beschränkt): Schwierige Maskenbeatmung Es ist für einen Anästhesisten ohne Unterstützung nicht möglich, die Sauerstoffsättigung unter Verwendung von 100 Prozent Sauerstoff und Maskenbeatmung mit positivem Druck bei einem Patienten, bei dem die Sauerstoffsättigung vor Anästhesiebeginn über 90 Prozent lag, zu erhalten. Es ist für einen Anästhesisten ohne Unterstützung nicht möglich, die Zeichen unzureichender Beatmung unter Maskenbeatmung mit positivem Druck zu vermeiden oder rückgängig zu machen. Schwierige Laryngoskopie Es ist nicht möglich, irgend einen Anteil der Stimmbänder unter konventioneller Laryngoskopie einzusehen. Schwierige tracheale Intubation Die ordnungsgemäße Einführung des Trachealtubus unter konventioneller Laryngoskopie erfordert mehr als drei Versuche. Die ordnungsgemäße Einführung des Trachealtubus unter konventioneller Laryngoskopie erfordert mehr als zehn Minuten. (frei nach ADAIR) 22

23 Inverse Intubation (Eispickelmethode) Für besondere Situationen empfiehlt sich die inverse Intubation, hierbei befindet sich der Notarzt nicht cranial, sondern ventral am Kopf des Patienten. Das Laryngoskop wird mit der rechten Hand wie ein»eispickel«gehalten, mit der linken Hand wird der endotracheale Tubus unter direkter Sicht eingeführt. Diese alternative Bild 53: Die elegantere Form der Intubation am Boden Intubationsmethode bietet unter anderem folgende Vorteile: Bei eingeklemmten Patienten, bei denen ein direkter Zugang zum Kopf des Patienten nicht möglich ist, kann dennoch die direkte Intubation unter Sicht erfolgen. Die blind digitale oder blind nasale Intubation, die gerade bei Schädelhirnverletzten kontraindiziert ist, kann so vermieden werden. Die inverse Intubation bietet sich auch im Falle einer Drogenintoxikation an, bei der die Patienten meist in besonders beengten Räumlichkeiten (z.b. Bahnhofstoilette) behandelt werden müssen. Diese Technik kann auch mit allen alternativen Atemwegssicherungshilfsmitteln durchgeführt werden. Diese wird aber in der Praxis nur von erfahrenen Anästhesisten angewandt. Dabei ist die Gefahr einer Kontamination durch Blutkontakt durch die stehende, nach vorne gebeugte Position deutlich verringert. Dres. med. Karl-Georg Kanz, Steffen Ruchholtz Vermeidung von bedrohlichen Situationen (cv-ci) Cannot ventilate cannot intubate ist so ziemlich die schlimmste Situation die in der Anästhesie eintreten kann. Nur eine gewissenhaft durchgeführte präoperative Problemanamnese schzützt den Anästhesisten vor Situationen die Stress und Horror gleichzeitig bedeuten. Eine penibel durchgeführte Einschätzung und Kontrolle der Atemwege und des Gesamtzustandes des Patienten hilft einem Anästhesisten, Situationen zu vermeiden, die weder dem Anästhesisten noch dem Patienten und vor allem nicht dem Pflegepersonal zugute kommen. Exemplarisch seien angeführt die Sichtbarkeit des Weichgaumens nach Mallampati, die bis heute praktisch ausschließlich benützte Klassifizierung der Sichtbarkeit des Kehlkopfeingangs bei direkter Laryngoskopie nach Cormack und Lehane, und einer der frühen Scores nach Wilson, die erwartete Intubationsschwierigkeiten mit der Untersuchung verschiedener anatomischer Parameter genauer präzisiert. Erst die Kombination der verschiedenen Klassifikationsmethoden und dazu die Kenntnis über die berufsspezifische Situation des klassifizierenden Kollegen lassen einen einigermaßen realitätsgetreuen Rückschluss auf die tatsächliche Atemwegssituation des Patienten zu. Die alte Erkenntnis, dass erwartete Schwierigkeiten leichter bewältigt werden können, bewahrheitet sich hier wieder, wenn auf bekannte Atemwegsbehinderungen adäquat reagiert wird. 23

24 Prädiktion zur schwierigen Intubation Mundöffnung < 4 cm Thyromentaler Abstand < 6 cm Mallampati 3 Halsbeweglichkeit eingeschränkt Überbiß Körpergewicht > 110 kg Bekannte schwierige Intubation (nach EL-Ganzoury, 1996) Test nach Patil Abstand zwischen Schildknorpel und Kinnspitze bei maximaler Überstreckung des Kopfes. Abstand unter 6,5-6cm = direkte Laryngoskopie schwierig Abstand unter 6cm = direkte Laryngoskopie meist unmöglich Früher wurde auch noch der Abstand Kinnspitze - Manubrium sterni vermessen, dieser sollte über 13,5cm betragen. Bild 54: Test nach Patil Best Cormack (Klassifikation nach Cormack und Lehane) Bild 54.1: Klassifikation nach Cormack und Lehane Durch direkte Laryngoskopie beurteile Sicht auf Epiglottis und Stimmritze Dokumentation durch Laryngoskopische Sicht (nach Cormack und Lehane): Grad I: gesamte Stimmritze einstellbar Grad II: Stimmritze teilweise sichtbar (hintere Kommissur) Grad III: Stimmritze nicht einstellbar, nur Epiglottis sichtbar Grad IV: auch Epiglottis nicht einstellbar, nur harter Gaumen sichtbar 24

25 Klassifikation nach Mallampati Klasse I: Weicher Gaumen, vorderer Gaumenbogen, hinterer Gaumenbogen und Uvula sichtbar Bild 55: MallampatiI Klasse II: Weicher Gaumen, vorderer Gaumenbogen und Uvula sichtbar Bild 56: Mallampati II Klasse III: Weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar Bild 57: Mallampati III Klasse IV: Weicher Gaumen und Uvula nicht sichtbar Bild 58: Mallampati IV Die alleinige Klassifikation nach Mallampati ist eher wenig aussagekräftig und sehr individuell vom Anästhesisten abhängig, der die Voruntersuchung durchführt. Oft ergibt es sich, dass ein klassifizierter Mallampati III leichter zu intubieren ist als ein als Patient mit klassifiziertem Mallampati II. Im Original hätte die Klassifikation nach Mallampati nur drei Stufen. Samsoon modifizierte die Einteilung und schuf daraus eine vierstufige. Aber auch die ist nicht übermäßig aussagekräftig. Hilfsmittel zur Beherrschung besonderer Situationen TRACHEOQUICK Notfall-Koniotomie-Set latexfrei, steril, zum Einmalgebrauch, vormontiertes Koniotomie-besteck, Kanüle, mit Konnektor, Fixierplatte und Halteband, aufgesetzter Stopper, konische Koniotomienadel, Skalpell, Einwegspritze, Verbindungsschlauch aus Silikon mit Konnektoren Dises Set ist zu beziehen von der Firma Rüsch und sollte an keiner Bild 59: Koniotomieset der Fa. Rüsch Anästhesieabteilung fehlen. Im äußersten Notfall kann es in einer CVCI-Situation das Leben des Patienten und die Karriere des Arztes retten. 25

26 WuScope Das WuScope ist ein fiberoptisches Laryngoskop, das es ermöglicht, Laryngoskop, Tubus und Sauger gleichzeitig unter Sichtkontrolle mit einer Hand in den Larynx vorzuschieben, die zweite hand bleibt frei. Bild 60: WuScope Bild 62: WuScope korrekt plaziert Bild 61: Einführung des WuScopes Links oben: Eine Originalaufnahme des WuScope mit eingelegtem Tubus, im Lumen ein Sauger zur endotrachealen Absaugung, von der anderen Seite ein zweiter Sauger zur Absaugung des Rachenraumes. Am distalen Ende sieht man die Optik und den Anschluß für die Kaltlichtquelle. Links: Beim korrekt platziertem WuScope kann der Tubus unter fiberoptischer Sichtkontrolle direkt in die Trachea vorgeschoben werden. Rechts oben: Die Grafik zeigt die Einführung des WuScope. Die Technik erinnert sehr stark an das Setzen der Intubationslarynxmaske. Der Kontakt mit dem Kinn sollte bis zur vollständigen Einführung nicht verloren gehen. Retrograde Intubation Mittels Bronchoskop oder Trachlight wird ein Lichtpunkt bei abgedunkeltem Raum an der Trachea erzeugt, an diesem Eingestochen und nach Seldinger-Technik ein Führungsdraht retrograd durch die Trachea in den Mundraum geschoben. Auf diesen Führungsdraht wird der Tubus aufgefädelt und geschient in die Trachea vorgeschoben. Vorraussetzungen: Maskenbeatmung möglich, minimale Mundöffnung erhalten. Häufiges Problem: Hängenbleiben mit der Tubusspitze am Aryknorpel Lösung: Auffädeln des Tubus über Murphy-Auge. Die retrograde Intubation ist kein Rescueverfahren bei can t ventilate - can t intubate Die Zeit die benötigt wird um Trokar und Tubus richtig zu platzieren, ist zu lange um den Patienten vor hypoxischen Schäden zu schützen.! 26