SCHMERZTHERAPIE 2I2008. Frankfurter Resolution gegen riskante Sparpolitik. Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS

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1 SCHMERZTHERAPIE Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS 24. Jahrgang 2008 Ehemals StK 2I2008 Inhalt Editorial Sparen wir unsere Schmerzpatienten zu Tode?... 2 Frankfurter Expertenkonsensus... 3 Der Deutsche Schmerztag 2008 Schmerztherapie zwischen Wissenschaft, Politik und Ökonomie... 4 Der Deutsche Schmerzpreis 2008 Genetische Faktoren in der Schmerztherapie... 8 Palliativmedizin statt aktiver Sterbehilfe... 9 Zertifizierte Fortbildung Symptomkontrolle in der Palliativmedizin SCHMERZTHERAPIE Internationale Presse Serie Rückenschmerzen Grundzüge der manuellen Diagnostik und Therapie Praxismanagement Biofeedback als IGeL-Leistung Medizin und Recht Fragen aus der schmerztherapeutischen Vertragsarztpraxis DGS-Veranstaltungen/Interna Pharmakotherapie Mit sublingualem Fentanyl gegen Durchbruchschmerzen Bücherecke Kasuistik Oberbauchschmerzen Frankfurter Resolution gegen riskante Sparpolitik ISSN

2 Editorial Sparen wir unsere Schmerzpatienten zu Tode? Jetzt ist die Katze aus dem Sack: Der Apotheker soll s richten, der Arzt soll allenfalls den Sündenbock abgeben. Dies ist die Quintessenz des Rahmenvertrags zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband gemäß 129 SGB V Absatz 2. Hiernach muss der Apotheker seit 1. April 2008 jedes zulasten der GKV verordnete Medikament gegen das für die jeweilige Kasse rabattierte umtauschen bzw. eines der drei preisgünstigsten Generika abgeben, wenn das rabattierte nicht vorrätig ist. Spätestens seit Michael Überalls Übersichtsarbeit Einerlei oder zweierlei? Generika und Originalprodukt in der Therapie (SCHMERZTHERAPIE 1/2008, S. 4 6) wissen Sie, dass zwei Präparate mit gleichem Wirkstoff und gleicher Wirkstoffmenge bei einem Patienten keineswegs die gleiche Wirkung entfalten. Verantwortlich hierfür sind unterschiedliche Freisetzungscharakteristika wie auch ein zulässiger Äquivalenzkorridor zwischen Original und Generikum, der zwischen 80 und 125% liegen darf. Bei manchen Substanzen mag diese mögliche Varianz eine untergeordnete Rolle spielen, bei stark wirksamen Schmerzmitteln könnte sie katastrophale Auswirkungen auf die Therapie von Schmerzpatienten haben. Patienten, die oft nach langer Titrationsphase mit verschiedenen Medikamenten schließlich gut eingestellt sind, werden ausschließlich aus ökonomischen Gründen auf andere rabattierte Präparate umgestellt und beklagen bei schnellerer Anflutung Überdosierungserscheinungen oder auch kürzere Retardierung mit Entzugserscheinungen am Ende der Dosis. Besonders gravierend wird dies beim Wechsel von einem Generikum auf ein anderes. Völlig undurchsichtig wird es für Patienten vollends, wenn sie die Krankenkasse wechseln oder ihre Krankenkasse den Rabattvertragspartner wechselt. Denn dies bedeutet wieder einen Wechsel des Präparats. Opioidtherapie durch den Apotheker? Waren wir bisher der Ansicht, dass die Einstellung mit Opioiden einer besonderen Sorgfalt und engmaschigen Überwachung bedarf, so werden wir jetzt eines Besseren belehrt. Nach den aktuellen konkretisierten Richtlinien des Bundesinstituts für Arzneimittel- und Medizinprodukte (BfArM) werden alle diesbezüglichen Bedenken weggewischt. So gilt für die Austauschbarkeit generischer transdermaler Pflaster, dass allein die Dosisstärke eines Pflasters, also die pro Zeiteinheit freigesetzte Menge, ausschlaggebend ist und nicht die Gesamtmenge an enthaltenem Wirkstoff. Auch der Austausch eines Reservoirpflasters gegen ein Matrixpflaster oder umgekehrt mit der gleichen Freisetzungsrate ist deshalb möglich. Da die verschiedenen Pflaster sich hinsichtlich ihrer Substanzbeladung gravierend voneinander unterscheiden, kann es vorkommen, dass durch den Austausch die nach der BtMVV zulässige Gesamtmenge an Betäubungsmitteln durch eine Verordnung überschritten wird. Hier soll der Apotheker einfach nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt auf dem BTM-Rezept das große A anbringen. Nach Ansicht des BfArM wird die lückenlose Dokumentation dadurch gewährleistet, dass der Apotheker auf Teil 2 des BTM-Rezepts die Pharmazentralnummer zur Abrechnung angibt. Deshalb besteht laut BfArM keine Verpflichtung des Apothekers, den verschreibenden Arzt über die erfolgte Belieferung des Rabatt-BTMs zu informieren, ohne die gesetzlich geforderte lückenlose Dokumentation ( 13 und 14 Bt- MVV) zu gefährden. Ausdrücklich bestätigt das BfArM als verlängerter Arm des Bundesgesundheitsministeriums damit, dass der verordnende Arzt noch nicht einmal über das tatsächlich abgegebene Medikament informiert werden muss, obwohl er hierfür haftet. Gerhard H. H. Müller- Schwefe, Göppingen Patienten werden gefährdet! Nach einem Monat Versorgungsrealität unter diesen Bedingungen zeichnet sich klar ab, dass immer wieder durch Fehlabgaben Patienten in Lebensgefahr kommen. So werden retardierte gegen nicht retardierte Opioide ausgetauscht, 24-Stunden retardierte Opioide werden gegen 12-Stunden retardierte Opioide ausgetauscht mit massiven kurzfristigen Überdosierungserscheinungen, mit Atemdepression und nächtlicher Apnoe. Sie als verordnender Arzt dürfen dann nächtens zum Notfall eilen oder auch vor dem Kadi Rede und Antwort stehen für eine Verordnung, deren Umsetzung Sie nicht in der Hand hatten. Kein Zuckerbrot nur Peitsche Nun kann natürlich sofort entgegnet werden, durch Ankreuzen von Aut Idem auf dem BTM-Rezept kann jeder Arzt einen Austausch entsprechend den Rabattverträgen verhindern. Diese Argumentation ist an Scheinheiligkeit kaum zu überbieten, zeigen doch die Arzneimittelregressverfahren des Jahres 2005, wie Ärzte, die eine differenzierte Opioidtherapie betreiben, eingeschüchtert und in Regress genommen werden. Der Wechsel auf ein substanzgleiches Präparat mit anderer Galenik und Kinetik ist was Risiken und Sorgfalt betrifft einer Neueinstellung gleichzusetzen. Opioidwechsel ist Neueinstellung Keineswegs bedeutet dies, dass Patienten nicht mit Generika eingestellt werden können. Gefahr droht jedoch beim ausschließlich ökonomisch begründeten Wechsel von Opioiden, der noch ohne Wissen und Begleitung des Arztes vorgenommen wird. Mit dem Ziel, Gesundheitspolitiker wach zu rütteln und auch alle praktisch tätigen Kolleginnen und Kollegen zu informieren, hat deshalb auf dem Deutschen Schmerztag 2008 eine Expertenkommission einen Konsensus zur qualitätsgesicherten Opioidversorgung von GKV-versicherten Schmerzpatienten erarbeitet

3 Editorial und veröffentlicht (s. u.). Bitte wehren Sie sich mit aller Vehemenz dagegen, Haftungsrisiken aufgezwungen zu bekommen für Therapien, die Sie nicht beeinflussen können. Angesichts der heraufziehenden nächsten Bundestagswahl eignet sich dieses Thema hervorragend zur Kontaktaufnahme mit Ihrem Abgeordneten. Qualifizierte Schmerztherapie bleibt ärztliche Aufgabe Gerade weil qualifizierte und differenzierte Schmerztherapie eine ärztliche Aufgabe ist und bleiben muss, ist die schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung für jeden Arzt so wichtig. Mehr als 2500 Kolleginnen und Kollegen haben deshalb am Deutschen Schmerzund Palliativtag 2008 in Frankfurt am Main die Chance wahrgenommen, die aktuellsten Konzepte der Schmerzforschung wie auch Neuentwicklungen in der Schmerztherapie kennenzulernen. Einige der Themen finden Sie in dem vorliegenden Heft der SCHMERZ- THERAPIE. Ich wünsche Ihnen beim Lesen viel Freude und für Ihre tägliche Arbeit praktische Erkenntnisse und grüße Sie herzlich. Ihr Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe Präsident, Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Expertenkonsensus zur qualitätsgesicherten Opioidversorgung von GKV-versicherten Schmerzpatienten Erarbeitet am Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2008 in Frankfurt/Main am 5. März Vorsitz: Gerhard H.H. Müller-Schwefe. Von Peter Ahrens, Verden; Hans-Joachim Balzat, Herdecke; Johannes Horlemann, Kevelaer; Uwe Junker, Remscheid; Harry Kletzko, Oberursel; Michael Küster, Bonn-Bad-Godesberg; Gerd Mikus, Heidelberg; Gerhard H.H. Müller-Schwefe, Göppingen; Thomas Nolte, Wiesbaden; Harald G. Schweim, Bonn; Hans-Bernd Sittig, Geesthacht; Michael Überall, Nürnberg [1] Überall, M.A. (2008): Querschnittsbefragung zu den psychosozialen Folgen einer Umstellung von Originalpräparaten auf Generika bei chronisch schmerzkranken Menschen im Rahmen einer stabilen/zufriedenstellenden Behandlungssituation. Deutsche Schmerzliga. Präambel Das Grundgesetz garantiert als höchstes Rechtsgut das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Grundgesetz Art. 2 (2). In Ausübung seines Berufes ist der Arzt für seinen Patienten Sachwalter dieses Rechtsgutes, das höherwertiger ist als andere Gesetzgebung wie z.b. die Sozialgesetzgebung. Darüber hinaus garantiert 2 SGB V jedem gesetzlich Versicherten Arzneimittel, die dem Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Der Anspruch umfasst die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Diese muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Durch im Rahmen des SGB V veranlasste gesetzgeberische Maßnahmen und Vereinbarungen wie dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach 129 Abs. 2 SGB V in der Fassung vom 17. Januar 2008 zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.v. wie auch durch das Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) sowie das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wird dieses höchste Rechtsgut in eklatanter Weise verletzt. Jeder Austausch von Betäubungsmitteln innerhalb einer Substanz oder unterschiedlicher Substanzen untereinander erzeugt für den Patienten neue vom Arzt zu begleitende Risiken, die in ihren Anforderungen einer Neueinstellung entsprechen. Diese Haftung kann nicht auf den Apotheker übergehen, selbst wenn der Apotheker ein dem Arzt nicht bekanntes Produkt abgibt, z.b. im Rahmen von ökonomischen Einsparpflichten. Die Haftung verbleibt beim Arzt. Selbst bei gleicher Substanz und Substanzmenge unterschiedlicher Präparate bestehen für den Patienten spürbare Unterschiede hinsichtlich der Kinetik und Bioverfügbarkeit. Die klinische Relevanz dieser Unterschiede wird durch die weltweit erste und einzige Untersuchung zur Auswirkung von Umstellungen von WHO-Stufe-III-Opioiden an über 424 Patienten eindrucksvoll belegt [1]. In dieser Studie war für 85% der Patienten die Umstellung mit einer signifikanten Schmerzzunahme und gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. Im Gegensatz dazu ist die immer wieder aufgestellte Behauptung, eine Umstellung auf wirkstoffgleiche Medikamente sei problemlos, in keiner einzigen Untersuchung belegt. Basierend auf den vorstehenden Fakten sowie den klinischen Erfahrungen der unterzeichnenden Experten stellen wir die folgenden Forderungen: 1. Opioide der WHO-Stufe III (zur Therapie starker Schmerzen) dürfen nicht aus ökonomischen Gründen einer Austauschpflicht entsprechend des Rahmenvertrages zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.v. nach 129 Absatz 2 SGB V unterliegen. 2. Eine Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf Morphin ausschließlich aus ökonomischen Gründen ist unter wissenschaftlichen und ethischen Gesichtspunkten nicht vertretbar. Opioide unterscheiden sich wesentlich voneinander hinsichtlich unterschiedlicher Rezeptorspezifität, unterschiedlichem Metabolismus abhängig von Leber- und Nierenfunktion der Patienten, der Relevanz aktiver Metaboliten (Morphin), der genetisch determinierten Opioidrezeptorenausstattung, der genetisch determinierten Polymorphismen der Metabolisierung, der immunsuppressiven Wirkungen (ausschließlich Morphin). Auf der Grundlage dieser wissenschaftlichen Fakten sowie der konsentierten Expertenmeinung lehnen die Unterzeichner den Zwang zum ausschließlich ökonomisch begründeten Austausch innerhalb einer Substanz wie auch von anderen WHO-Stufe-III- Opioiden gegen Morphin ab.

4 Der Deutsche Schmerztag 2008 Schmerztherapie zwischen Wissenschaft, Ökonomie und Politik Mit über 2000 Teilnehmern war der 19. Schmerz- und Palliativtag, bei dem die topaktuellen wissenschaftlichen Trends in der Schmerztherapie vorgestellt wurden, ein voller Erfolg. Vielfach sind diese Innovationen aber für den Patienten aufgrund der aktuellen Gesundheitspolitik nicht mehr erreichbar, da den verordnenden Ärzten Regresse drohen oder von Apothekern andere Medikamente abgegeben werden. Moderne multimodale Therapiekonzepte rechnen sich langfristig für die Gesellschaft, die Vorteile der nebenwirkungsärmeren modernen Substanzen sollten daher auch nicht durch eine kontraproduktive Sparpolitik wieder infrage gestellt werden, forderten die Experten unisono. Abkehr vom WHO-Stufenschema Das vor 22 Jahren von der WHO eingeführte Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie mit den peripher wirksamen, entzündungshemmenden Analgetika (NSAR und Coxibe auf Stufe 1), den schwach wirksamen Opioiden wie Tramadol und Tilidin auf Stufe 2 und den stark wirksamen Opioiden (Stufe 3) ist nicht zuletzt aufgrund der hohen Toxizität der Stufe 1 längst überholt und mehr ein Hemmschuh, denn eine Richtlinie für eine zeitgemäße Schmerztherapie, kritisierte Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen. Die klassischen NSAR besitzen neben einem hohen gastrointestinalen Risiko besonders in der Langzeittherapie ein kardiovaskuläres Risiko. Letzteres Manko haben auch die neueren Coxibe. Cox-Hemmer scheiden aufgrund dieser Einschränkungen für chronisch Schmerzkranke als Einstieg oder Basismedikation bei einer Dauermedikation aus. Eine moderne Schmerztherapie erfordert eine gezielte Substanzwahl in Abhängigkeit von den Entstehungsmechanismen des Schmerzes. Beim chronischen Rückenschmerz findet sich z. B. häufig eine erhöhte muskuläre Spannung. So konnte der Göppinger Algesiologe in einer prospektiven doppelblinden randomisierten Studie mit 209 Patienten nachweisen, dass eine Therapie mit 300 mg Flupirtinmaleat täglich ebenso analgetisch wirksam ist wie die Therapie mit dreimal 50 mg Tramadol, aber deutlich besser verträglich. Expertenkonsensus verabschiedet Resolution Aufgrund der Rabattverträge werden immer mehr Schmerzpatienten, die auf ein modernes Opioid eingestellt wurden, von ihren Apothekern eigenmächtig auf billigere Generika und die Leitsubstanz Morphin umgestellt. Gegen dieses Vorgehen verabschiedeten die rund 2000 deutschen Schmerzexperten eine gemeinsame Resolution (siehe Seite 3): Das grundgesetzlich garantierte Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit wird mit diesen unfachgemäßen Umstellungen in eklatanter Weise verletzt (Grundgesetz Art. 2). Nach einhelliger Ansicht aller unterzeichnenden Schmerzexperten dürfen die modernen Opioide nicht einer Austauschpflicht durch den Apotheker aufgrund der Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern unterliegen. In Ausübung seines Berufes ist der Arzt für seinen Patienten Sachverwalter dieses Rechtsgutes, das höherwertiger ist als andere Gesetzgebung wie z. B. die Sozialgesetzgebung. Diese Haftung kann nicht auf den Apotheker übergehen, denn selbst bei gleicher Substanz und Substanzmenge bestehen für den Patienten oft spürbare Unterschiede. Die Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf Morphin ausschließlich Weniger Schmerzen keine Schmerzstärke Schmerzen Arbeit Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen aus ökonomischen Gründen ist aus wissenschaftlichen und ethischen Gründen nicht vertretbar, da sich Opioide wesentlich voneinander unterscheiden. Fixkombination im Vorteil Die hohe Wirksamkeit und Verträglichkeit der Fixkombination von retardiertem Oxycodon und Naloxon (Targin ) bestätigt eine aktuelle nicht interventionelle Studie an 7836 Patienten, die Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden, und Dr. med. H. J. Balzat, Herdecke, präsentierten. Drei Viertel der Patienten waren bereits mit Opioiden vorbehandelt, 39% mit Präparaten der Stufe 2 und 36% mit Opioiden der Stufe 3. Hauptsächlich litten die Patienten an Schmerzen des Bewegungsapparats (überwiegend degenerative Wirbelsäulenerkrankungen), zu geringerem Anteil auch an neuropathischen Schmerzen oder Tumorschmerzen. Durch die Umstellung auf die Abbildung 1: Signifikante Schmerzlinderung und Steigerung der Lebensqualität durch die Fixkombination aus Oxycodon mit Naloxon, die die Darmfunktion deutlich bessert. Grad der Beeinträchtigung Mehr Lebensqualität Allgemeine Aktivität Gehvermögen 3,2 5,6 Eingangstermin 2. Kontrolltermin (nach 4 Wochen) Schlaf Bowel-Function-Index stärkste Schmerzen Darmfunktion Bildarchiv DGS/Bostelmann

5 Der Deutsche Schmerztag 2008 Fixkombination (mittlere Tagesdosis 27,3 mg Oxycodon) konnte neben der starken Analgesie die Lebensqualität eindrucksvoll verbessert werden: Aktivität, Schlaf, Stimmung, Gehvermögen, Lebensfreude und die sozialen Beziehungen verbesserten sich (Abb. 1). Vor dieser Umstellung litt jeder Dritte der mit Opioiden vorbehandelten Patienten unter Obstipation, unter der Fixkombination am Ende der vierwöchigen Therapie nur noch 2,1%. Für eine effiziente Schmerztherapie sind angepasste individuelle Therapiestrategien mit gut verträglichen Medikamenten nötig, Morphin ist nicht mehr der Goldstandard, bestätigte Nolte. Für eine bestmögliche Lebensqualität sind vermeidbare Nebenwirkungen wie eine Obstipation präventiv anzugehen. Nur bei der Fixkombination ist die hohe analgetische Wirksamkeit des Oxycodons gesichert, ohne dass es zugleich am Darm zu der unerwünschten Obstipation kommt. Naloxon verdrängt aufgrund seiner höheren Affinität zu den intestinalen Opioidrezeptoren die Opioidwirkung selektiv am Darm. Dies ist bei chronisch Schmerzkranken ein wertvoller Vorteil. Denn trotz Laxanziengabe bereitet die opioidinduzierte Obstipation, wenn sie erst einmal eingetreten ist, größte therapeutische Probleme. Eindrucksvoll untermauerte Dr. Nolte, was diese Fixkombination im Einzelfall bedeutet anhand einer Patientin, die unter der Monotherapie mit Oxycodon bereits zweimal einen Ileus bekommen hatte. Mit dem Fixpräparat wurden ihre Schmerzen erträglich und sie litt unter keinen Verdauungsproblemen mehr. Das Umsetzen von Patienten mit dem Präventionsopioid auf ein anderes Morphinpräparat bezeichnete Nolte daher als perfides Vorgehen. Auch unter ökonomischen Gesichtspunkten ist die nebenwirkungsärmere Therapie langfristig durch Vermeidung von Folgekosten die kostengünstigere Option. Nicht austauschbar Targin aus Kostengründen gegen ein Generikum mit Oxycodon oder gar Morphin auszutauschen bedeutet bei 90% eine spürbare Verschlechterung, warnte auch Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg. An über 600 Schmerzkranken hatte der Nürnberger Algesiologe im Auftrag der DGS und der Deutschen Schmerzliga eine aktuelle Querschnittsbefragung zu den psychosozialen Folgen einer Umstellung von Originalpräparaten auf Generika durchgeführt. Bei dieser Untersuchung war für 85% der zuvor gut eingestellten Patienten, von denen 424 Patienten stark wirksame Opioide erhielten, die Umstellung mit einer signifikanten Schmerzzunahme und gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. Bei den mit Oxygesic bzw. Targin eingestellten Patienten zeigte sich bzgl. des Parameters Zufriedenheit mit der Verträglichkeit mit 65,7% bzw. 88,6% ein signifikanter Gruppenunterschied (p = 0,003). Besonders kritisch war die Verschlechterung der Behandlungsqualität bei den initial auf Targin eingestellten Patienten: Über 90% beklagten bei einer Umstellung die schlechtere analgetische Wirksamkeit, bei 64% reduzierte sich die gesamte Lebensqualität. Für diese innovative Fixkombination gibt es derzeit kein vergleichbares Generikum, warnte Überall. Kritisch sei auch, dass 94% der Befragten abrupt umgestellt wurden, 48,8% wurden dabei sogar mehrfach umgestellt. Die Patienten waren vorher in puncto Schmerzintensität deutlich besser eingestellt, und im Durchschnitt ergab sich bei der Kosten-Nutzen-Effizienz- Bewertung, dass eine Einsparung von einem Euro einer Verschlechterung im VAS-Bereich von 2,3 Punkten gleichkam. Die Befragung widerlegt somit die immer wieder aufgestellte Behauptung, eine Umstellung auf wirkstoffgleiche Medikamente sei problemlos. Dies ist in keiner einzigen Untersuchung belegt. Hydromorphon bei Tumorschmerzen und Multimorbidität Bei älteren Patienten mit progredienten Tumorschmerzen ist nach Erfahrungen von Dr. med. Peter Ahrens, Verden, Hydromorphon neben der modernen Kombination aus Oxycodon und Naloxon das Mittel der ersten Wahl. Die retardierte Kapsel ist in den Wirkstärken 4, 8, 16 und 24 mg als Palladon verfügbar. Es besitzt keinen Ceiling-Effekt und ist auch in allen für die Tumorschmerztherapie sinnvollen Applikationsformen vorhanden: für die Rescuemedikation nicht retardiert in einer 1,3-mg- und 2,6-mg-Dosis und bei Schluckstörungen als Palladon injekt für die subkutane oder intravenöse Applikation (2 mg/1 ml, 10 mg/1 ml, 100 mg/10 ml). Letztere Darreichungsform lindert mit einem Wirkeintritt innerhalb von fünf bis zehn Minuten auch Schmerzspitzen sehr schnell. Da Hydromorphon CYP-neutrral ist, unterliegt es auch keinen genetischen Polymorphismen wie z. B. Tramadol oder Codein. Codein Der Deutsche Schmerzpreis 2008 Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Stamer wurde auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main mit dem DEUTSCHEN SCHMERZPREIS Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie 2008 ausgezeichnet. Bildarchiv DGS/Bostelmann Preisverleihung v.l.n.r: Michael Überall, Gerhard Müller-Schwefe, Ulrike Stamer, Thomas Nolte, Marianne Koch, Ingrid Spohr. Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Stamer ist Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und spezielle Intensivmedizin der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn und zu 50% auf der Palliativstation des Malteser Krankenhauses Bonn tätig. Der mit Euro dotierte Preis wird jährlich an Persönlichkeiten oder Organisationen verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Schmerzpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. Gestiftet wird der Preis von der Firma Mundipharma GmbH & Co. KG, Limburg. Wie Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe bei der Übergabe erläuterte, hat Frau Dr. Stamer mit ihren Forschungsarbeiten, Publikationen und Vorträgen zum Thema,Genetik, Schmerz und Analgesie und insbesondere zum Verständnis der individuellen Reaktionsweise und Wirkungsweise von Opiaten beigetragen und denjenigen Patienten, bei denen gängige schmerztherapeutische Maßnahmen wirkungslos blieben, auch unter Einbeziehung moderner Therapierichtlinien Perspektiven gegeben.

6 Der Deutsche Schmerztag 2008 wird bei 20% der Kaukasier nicht metabolisiert und bleibt dann als Pro-Drug unwirksam. Auch bei Tramadol ist aufgrund der genetischen Polymorphismen bei 10% mit einer Wirkungsabschwächung zu rechnen. Hydromorphon ist bei Niereninsuffizienz gegenüber dem Morphin im Vorteil, da es keine aktiven Metaboliten besitzt und nicht akkumuliert. Aufgrund seiner geringen Plasma-Eiweiß- Bindung unterscheidet sich Hydromorphon positiv vom Fentanyl, das häufig mit anderen Medikamenten interagiert. Hydromorphon lässt sich dagegen ohne Einschränkungen mit Koanalgetika wie Butylscopolamin, Dexamethason, Haloperidol, Ketamin, Metoclopramid und Levomepromazin kombinieren. Im Unterschied zum Targin ist allerdings bei Hydromorphon eine Obstipationsprophylaxe zwingend erforderlich, schränkte Ahrens ein. Transdermale Systeme z. B. mit Fentanyl, warnte Ahrens, sind bei Tumorpatienten häufig problematisch, da die Resorption bei wechselnder Hautdurchblutung stark schwankt und bei Palliativpatienten häufig gestört ist. Zudem reagieren sie sehr träge und ermöglichen keine individuelle Behandlung bei schwankenden Schmerzstärken. Mindestens jeder zweite Patient mit starken Schmerzen weist starke tageszeitliche Schwankungen auf, ergab eine Studie von Dr. Uwe Junker, Remscheid, an 1243 Patienten. 53% litten Der Posterpreis ging an das osthessische Palliativzentrum. Bildarchiv DGS/Bostelmann an Erkrankungen des Bewegungsapparates, 30% an Tumorerkrankungen und 10% an Leiden des Nervensystems. Durch eine flexible Dosisanpassung an die tageszeitlichen Schmerzschwankungen konnte die Schmerzintensität mit einer zweimal täglichen Hydromorphongabe innerhalb von vier Wochen bei 88,8% der Patienten deutlich verbessert werden (von 5,6 [mittags] bis 6,5 NRS [nachts] auf 2,8 nachts, morgens und mittags bzw. 2,9 abends). Die Lebensqualität wurde insgesamt verbessert. Posterpreis für nasales Fentanyl Mit einer Fertigrezeptur für nasales Fentanyl arbeitet das osthessische Palliativnetz von DGS-Leiter Dr. med. Thomas Sitte, Fulda. Für ihre Posterpräsentation auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main wurde das Team um Dr. Peter Fehrenbach und Thomas Sitte mit dem ersten Posterpreis ausgezeichnet. Seit fünf Jahren setzen die Ärzte des Palliativ-Netzes Osthessen das starke Opioid Fentanyl als Nasenspray ein, wenn ein Patient in der Lebensendphase unter Atemnot und /oder Schmerzattacken wie starke Durchbruchsschmerzen leidet. Das Nasenspray, das der Apotheker auf ärztliche Anweisung herstellt, kann sogar von den Patienten oder den Angehörigen selbst eingesetzt werden. Seine analgetische Wirkung entfaltet das Spray in weniger als zwei Minuten. Bei mehr als 200 Patienten haben die Palliativspezialisten das Mittel inzwischen mit guten Erfahrungen eingesetzt. Die Einzeldosis variiert bei den verschiedenen Indikationen zwischen 25 und 2000 µg Fentanyl (pro Hub 50 µl). Nach unseren Erfahrungen gibt es insbesondere bei akuter Atemnot in der Palliativsituation keine Möglichkeit der Symptomkontrolle, die so gut wirkt wie dieses Nasenspray. Besonders in ländlichen Gebieten ist es eine Herausforderung, im Krisenfall sofort und effektiv Hilfe am Patientenbett leisten zu können. Atemnot ist der häufigste Einweisungsgrund zur stationären Behandlung in der Sterbephase. Nach den positiven Erfahrungen der Gruppe setzt man dort das Spray nicht mehr als Ultima Ratio, sondern frühzeitig ein und stellt es teilweise auch vorbeugend den Patienten und ihren Angehörigen zur Verfügung. Von 94 Patienten, die im vergangenen Jahr in der Endphase mit dem Fentanylspray versorgt worden waren, mussten nur fünf ausschließlich wegen psychosozialen Indikationen stationär eingewiesen werden. Das Poster sowie die Anleitung für die Fertigrezeptur finden Sie auf der Homepage Patientenforum ein Magnet für Betroffene Wie jedes Jahr nutzten auch dieses Mal viele Betroffene die Gelegenheit, im Rahmen des Patientenforums ihre Fragen direkt an das sachkundige Podium zu stellen. Unter der Moderation der Präsidentin der Deutschen Schmerzliga, Dr. med. Marianne Koch, stellten sich Dr. med. Michael Küster, DGS-Leiter und Dr. Gabi Müller, Schmerzzentrum Wiesbaden, sowie Dipl.-Psych. Gideon Franck, Fulda, dem interessierten Publikum. Gesundheitspolitisches Forum Abgeschlossen wurde der Deutsche Schmerzund Palliativtag 2008 mit einer hochkarätig besetzten Podiumsdiskussion zu den aktuellen gesundheitspolitischen Problemen. Mit Herrn Franz Knieps stellte sich ein Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums der zum Teil schonungslosen Kritik der Schmerztherapeuten an der Gesundheitsreform mit ihren Medikamentenbudgets und Pharmaregressen. Aus der Sicht eines von einem Arzneimittelregress betroffenen Arztes schilderte Gerhard Müller-Schwefe, welch hohen Zeitaufwand eine derartige Regressforderung von Euro für seine Praxis bedeutet hat; diese Situation hält er für unerträglich. Dr. Dietrich Jungck, Hamburg, ergänzte, dass die Rabattverträge von Institutionen ohne die nötige Sachkenntnis abgeschlossen worden seien. Umstellungen von Retardformulierungen auf kurz wirksame Opioide sind gefährlich und für Schmerztherapeuten völlig unverständlich. Dr. Heinz Werner Meier, stellvertretender Vorsitzender des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller, gab zu bedenken, dass Kosten-Nutzen-Berechnungen heute zwingend durchgeführt werden müssten, um den Wert neuer innovativer Substanzen abzusichern. Wird deren Effizienz aber nachgewiesen, müssten diese innovativen Substanzen dann auch verordnet werden dürfen, da wir uns nicht im Sinne einer sinnlosen Sparmedizin zu einer Einheitsmedizin hin entwickeln dürfen. Franz Knieps betonte, dass sowohl Ärzte als auch KVen aufgefordert sind, sich an den Rabattverträgen zu beteiligen. Dr. med. Marianne Koch, Präsidentin der Deutschen Schmerzliga, München, mahnte, dass die rabattierten Analgetika oft eine geringere Therapiebreite als die modernen Retardopioide hätten und Umstellungen ausschließlich in die Hand der Ärzte gehörten. Der hohe zeitliche Aufwand der Erstanamnese der Schmerztherapeuten, die ein bis zwei

7 Der Deutsche Schmerztag 2008 Stunden erfordere, müsse in der Abrechnung abgebildet werden. Der große bürokratische Aufwand der BTMVV-Verordnungen, an denen nur der Arzt Änderungen abzeichnen darf, wird durch die Apotheken und deren Rabattverträge außer Kraft gesetzt. Hier seien dringend Korrekturen erforderlich, da eigenmächtige Umsetzungen im Bereich der Analgetika Neueinstellungen bedeuteten, die nur unter ärztlicher Kontrolle legitim seien. Herr Michael Wenninghoff von der AOK Rheinland/Hamburg, der bundesweit für die Vertragsgestaltung zuständig ist, erinnerte als Vertreter der Krankenkassen an die Möglichkeiten der integrierten Versorgung, die insbesondere auch im Bereich der Palliativmedizin möglich sind. Jungck widersprach, dass derartige Verträge für chronisch Schmerzkranke nach wie vor nicht verfügbar seien und abgelehnt würden. Nach dem neuen EBM 2008 hätten Schmerzkranke noch weniger Chancen. Zwar schafften integrierte Versorgungsverträge als Wettbewerbsmodelle der Krankenkassen vereinzelt Chancen, aber die flächendeckende Versorgung der GKV sei dennoch in Gefahr. Derzeit ist die Vergütungssituation für Algesiologen kaum kostendeckend möglich und die Budgets für ein Quartal sind bereits mit dem Erstkontakt überschritten. Dies zeigt laut Müller-Schwefe die Inkompetenz bei den Verhandlungsführern. Franz Knieps stellte richtig, dass die Approbationsordnung, die gerade wieder geändert werde, keine Aufgabe der Gesetzgeber sei. In Bayern wurde beispielsweise jetzt die Palliativmedizin als Fach eingeführt, den Ländern sei hier viel Freiraum gegeben. Für die Techniker Krankenkasse (TK) ergänzte die Direktorin des Wissenschaftlichen Institutes WINEG, Frau Dr. med. Eva Susanne Dietrich, dass die TK mit Erfolg auf die integrierten Versorgungsverträge, zum Beispiel bei Rückenschmerzen, setzt. Die Diskussion mündete in einem konstruktiven Dialog, in dem der Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums, Franz Knieps, den Zuhörern wie auch den Mitdiskutanten versicherte, sich um gravierende Mängel und Probleme der Schmerztherapie zu kümmern. Es sei gegen den Willen des Bundesgesundheitsministeriums, dass chronische Schmerzen bisher nicht verschlüsselbar und auch nicht aufgenommen seien. Auch um diesen Themenkomplex wolle Knieps sich intensiv in seinem Hause kümmern. Die Vertreter der Krankenkassen AOK und TK setzten sich nachdrücklich für die strukturierten Versorgungsverträge ein, die den besonderen Bedürfnissen chronischer Schmerzpatienten entsprechen. Der von der TK bereits mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. abgeschlossene Rückenschmerz-Integrationsvertrag gilt sowohl von den Ergebnissen als auch von den finanziellen Einsparvolumina her als ein Paradestück der modernen Versorgungsgestaltung. Der Vertreter der AOK, Michael Wenninghoff, beteuerte, dass die AOK bundesweit die Versorgung von Schmerzpatienten in Hausarztverträgen und strukturierten Verträgen regeln möchte. Auch hier erging die Zusage, Schmerztherapeuten Bildarchiv DGS/Bostelmann V.l.n.r.: F. Knieps, M. Wenninghoff, G. H. H. Müller-Schwefe, M. Koch, E. S. Dietrich und H. W. Meier. in die Versorgungs- und Planungsgestaltung miteinzubeziehen und dem besonderen Versorgungsbedarf von chronisch Schmerzkranken gerechter zu werden. Hinsichtlich der Vergütungsregelung bei Schmerzpatienten kritisierte Gerhard Müller-Schwefe, dass nach den aktuellen Regelungen des EBM 2000 in der Version 2008 Schmerztherapeuten bereits mit dem ersten Arzt-Patienten-Kontakt ihr Punktzahl-Grenzvolumen überschreiten und damit weitere Behandlungen von Schmerzpatienten ausschließlich zulasten der Schmerztherapeuten gehen. Hier ist dringend mehr finanzielle Planungssicherheit für die Schmerzpraxen gefordert. Auch hier sicherte Franz Knieps zu, dass das Bundesgesundheitsministerium bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung adäquate Regelungen einfordere. Bonner Palliativmediziner Eberhard Klaschik ausgezeichnet Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Bonn, wurde auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main mit dem EHRENPREIS des Deutschen Schmerzpreises Deutscher Förderpreis 2008 für Schmerzforschung und Schmerztherapie ausgezeichnet. Professor Klaschik ist Leiter des Zentrums für Palliativmedizin am Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg, Professor für Palliativmedizin an der Universität Bonn und Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS Bonn. Der mit 3000 Euro dotierte Preis wird jährlich an Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. Gestiftet wird der Preis von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden. In der Urkunde heißt es: Prof. Klaschik hat bis heute unermüdlich, beharrlich und integrativ die Botschaft einer konsequenten Schmerztherapie in alle klinischen Fachgebiete transportiert. In seinem beruflichen Lebensmittelpunkt steht dabei seit Jahren die Entwicklung und Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgung als wesentlicher Pfeiler in einem bio-psycho-sozialen Behandlungskonzept. Durch beharrliche Fortund Weiterbildungsaktivitäten wie auch eine konsequente Öffentlichkeitsarbeit ist so der Bildarchiv DGS/Bostelmann Preisverleihung v.l.n.r: Gerhard Müller- Schwefe, Eberhard Klaschik, Thomas Nolte, Michael Überall. Aufbau eines ambulanten und stationären palliativmedizinischen Versorgungsnetzes in Deutschland eng mit seinem Namen verknüpft.

8 Der Deutsche Schmerzpreis 2008 Genetische Faktoren in der Schmerztherapie Die Wirksamkeit der analgetischen Therapie wird von den Genen entscheidend beeinflusst. Über ihre neuesten pharmakogenetischen Forschungsarbeiten zu Tramadol und welche genetisch determinierten Varianten bei der Schmerztherapie praktisch eine Rolle spielen, informiert Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Stamer, Bonn, die beim Deutschen Schmerztag in Frankfurt/ Main mit dem Deutschen Schmerzpreis 2008 ausgezeichnet wurde. Warum wirken Arzneimittel individuell so unterschiedlich? Aufgrund welcher genetischer Varianten kann es zu mangelnder Wirksamkeit, zu stärkeren Nebenwirkungen, Überdosierungserscheinungen oder gar zur Toxizität eines Medikamentes kommen? Würde der genetische Hintergrund der Patienten künftig mehr berücksichtigt, könnte dies die medikamentöse Schmerztherapie nachhaltig verbessern. Die Pharmakogenetik beschäftigt sich mit den hereditären Ursachen, die die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik und somit die Wirksamkeit, aber auch die Nebenwirkungen einer Pharmakotherapie beeinflussen. Genetischer Polymorphismus Veränderungen von Arzneimittelwirkungen können durch genetische Polymorphismen bedingt sein (Polymorphismus: genetische Variante mit einer Allelhäufigkeit > 1%). Ein bereits bekanntes und gut untersuchtes Beispiel für klinisch relevante Polymorphismen betrifft die Cytochrom-P450-Enzyme (CYP), die überwiegend in der Leber lokalisiert sind. Im Rahmen der Phase-I-Reaktion metabolisieren diese Enzyme endogene und exogene Tabelle 1: Ausgewählte Medikamente, die von spezifischen Cytochrom- P450-Isoformen metabolisiert werden Substanzen durch Oxydation, Reduktion oder Hydrolyse. CYP1, CYP2 und CYP3 sind vor allem bei der Metabolisierung von Medikamenten beteiligt, während CYP4, CYP5 und CYP7 für die Verstoffwechslung endogener Substanzen wie Steroide und Gallensäuren zuständig sind. Zahlreiche Medikamente werden von spezifischen Cytochrom-P450-Isoformen metabolisiert. Bei einer veränderten Enzymaktivität können sich daraus schwerwiegende Nebenwirkungen, aber auch eine fehlende Wirkung ergeben. Tabelle 1 veranschaulicht, welche Auswirkungen derartige genetische Varianten auf die Therapie haben und welche Nebenwirkungen dadurch entstehen können. Allein für CYP2D6 sind inzwischen mehr als 80 verschiedene Allelvarianten identifiziert worden. Sog. Poor Metabolizer (PM) weisen keine Enzymaktivität auf und metabolisieren im Unterschied zu den Extensive Metabolizern (EM) entsprechende Medikamente nicht zu ihrem CYP2D6-abhängigen Metaboliten. Etwa 8 10% der weißen Bevölkerung weisen den PM-Genotyp für CYP2D6 auf. Hingegen sind ca. 4% der weißen Bevölkerung Ultra Rapid Metabolizer (UM) und metabolisieren die entsprechende Medikamente sehr schnell (Abb. 1). Bei anderen ethnischen Gruppen treten diese genetischen Varianten mit anderer Häufigkeit auf. Die UM-Variante ist z.b. in Asien sehr selten (Allelhäufigkeit 0,5%) in Äthiopien mit 29% dagegen häufig anzutreffen. Auswirkungen auf die Schmerztherapie Diese genetischen Varianten spielen bei einigen Pharmaka, die in der Schmerztherapie eingesetzt werden, eine klinisch relevante Rolle. Codein wird als Pro-Drug erst analgetisch wirksam, wenn es durch CYP2D6 in seinen aktiven Metaboliten Morphin umgewandelt wird. Bei Poor Metabolizern ist dies der Grund für eine mangelnde Analgesie durch Codein. (In Deutschland ist Codein als Analgetikum in Kombinationspräparaten enthalten.) Auf der anderen Seite zeigen UM-Patienten, die eine hohe Enzymaktivität aufweisen, stärkere Opioideffekte unter Codein. Bereits unter niedrigen Dosierungen sind hier Atemdepressionen beschrieben. Tramadolkonzentration vom CYP2D6-Genotyp abhängig Auch die Wirksamkeit von Tramadol, einem synthetischen Opioid, hängt maßgeblich von der CYP2D6-abhängigen Umwandlung in den M1-Metaboliten (+)O-Demethyltramadol ab. Im Gegensatz zu EM wird bei PM der aktive M1-Metabolit nicht gebildet, die agonistische Wirkung am Opioidrezeptor entfällt. Lediglich die analgetische Wirkung über die beiden Tramadol-Enantiomere, die für die Noradrenalinund Serotonin-Reuptakehemmung verantwortlich sind, bleibt davon unberührt. Poor Metabolizer zeigen daher einen deutlich Isoform Medikamente Nebenwirkungen/Risiken CYP2C9 Warfarin Blutung Phenytoin Ataxie NSAIDs Gastrointestinale Blutung Tolbutamid Hypoglykämie CYP2C19 Omeprazol Diazepam Sedierung CYP2D6 Trizyklische Antidepressiva Überdosierung, Kardiotoxizität Betablocker Überdosierung Antiarrhythmika Arrhythmien Haloperidol Parkinsonismus 5-HT3-Rezeptorantagonisten Emesis Codein Keine Analgesie Tramadol Reduzierte Analgesie Abbildung 1: Häufigkeit von CYP2D6- Genotypen in einem Kollektiv von postoperativen Patienten EM HZ/IM Metabolisierung normal PM UM Metabolisierung reduziert Keine Metabolisierung Metabolisierung erhöht

9 Palliativmedizin Ulrike Stamer, Bonn schlechteren analgetischen Effekt unter Tramadol als Patienten mit erhaltener Enzymfunktion. Bei einer postoperativen Versorgung mit einer PCA-Pumpe forderten Patienten mit geringer CYP2D6-Enzymaktivität mehr Tramadol und Rescue-Medikation ab als Patienten mit normaler oder hoher Enzymaktivität. Der Anteil an Tramadol-Nonrespondern war in der Gruppe der PM signifikant erhöht. Komedikation als nicht genetische Einflussgröße Begleitmedikation und Komorbidität können die analgetische Behandlung zusätzlich beeinflussen. Werden bei einer Tramadol- oder Codeinmedikation zusätzlich Cytochrom blockierende Substanzen verordnet (Tabelle 2), kann dies z.b. die CYP2D6-Aktivität erheblich reduzieren oder ganz inhibieren. In einer Studie an postoperativen Patienten, die nach einem abdominellen Eingriff Tramadol erhielten, konnte die Bonner Arbeitsgruppe nachweisen, dass eine derartige Komedikation den Tramadolmetabolismus hemmt. Verstärkte Nebenwirkungen von Koanalgetika Auch bei der Metabolisierung vieler Koanalgetika können derartige genetische Varianten eine klinisch relevante Rolle spielen. Sowohl der NMDA-Antagonist Dextrometorphan als auch Antidepressiva sind Substrate von CYP2D6. Trizyklische Antidepressiva werden vielfach als Koanalgetika bei chronischen und neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Poor Metabolizer sind jedoch besonders stark von den Nebenwirkungen dieser Substanzen wie Mundtrockenheit, Tachykardien und Sedierung betroffen. Patienten mit einer geringen CYP2D6-Aktivität können das trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin nur langsam metabolisieren. Patienten mit erhöhter Enzymfunktion im Sinne von UM weisen dagegen oft nur subtherapeutische Spiegel auf. Ggf. wird einem solchen Patienten eine mangelnde Compliance unterstellt, wenn nicht an diese genetische Besonderheit gedacht wird. Weitere Kandidatengene Die Arzneimittelwirkung wird aber nicht nur durch Enzymvarianten beeinflusst, sondern auch Rezeptoren und Ionenkanäle können die Arzneimittelreaktionen verändern. Polymorphismen des µ-opioidrezeptors scheinen die Wirksamkeit der Opioide zu beeinflussen. So konnte die Arbeitsgruppe von Klepstad et al. zeigen, dass Patienten mit Krebserkrankungen, die homozygot für das G-Allel an Position 118 sind, höhere Morphindosen für eine erfolgreiche Analgesie benötigen als Patienten mit dem Wildtyprezeptor. Bei diesem Polymorphismus wird an Position 118 Adenin gegen Guanin ausgetauscht. Da dieser Basenaustausch in der kodierenden Region liegt (Exon), führt dieses auch zu einer Änderung der Aminosäurenfrequenz (Asparagin gegen Aspartat). Die Häufigkeit des seltenen G-Allels beträgt 10 15% in einer weißen Bevölkerung. Ein weiteres Kandidatengen ist die Katecholamin-0-Methyltransferase (COMT). Beim Polymorphismus Val158Met wird die Aminosäure Valin durch Methionin ausgetauscht. Dadurch sinkt die Aktivität dieses Enzyms, das die Katecholamine Dopamin und Noradrenalin abbaut, um das Vierfache. Nach Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Zubieta et al. verändert sich dadurch die Tabelle 2: CYP2D6-Inhibitoren (Ausführliche Liste unter Amiodaron Cimetidin, Ranitidin Chinidin Cocain Paroxetin Propafenon Methadon Histamin-1-Rezeptorantagonisten Fluoxetin Haloperidol sensorische und affektive Schmerzsensibilität. Derzeit werden genetische Varianten der COMT intensiv untersucht und die Bedeutung von Haplotypen, die mit sehr hoher oder niedriger Schmerzsensitivität einhergehen, in den Fokus der Forschung gestellt. Fazit Genetische Varianten können Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Analgetika und Koanalgetika beeinflussen. Genetische Untersuchungen eröffnen somit die Perspektive, die analgetische Therapie zu individualisieren, sofern die dafür erforderlichen genetischen Tests, z. B. DNA-Chips, für die Praxis verfügbar und bezahlbar werden. Die Evaluierung dieser genetischen Tests sowie der Nachweis ihrer Kosteneffektivität dürfte aber weitere fünf bis zehn Jahre Forschung erfordern, bevor diese Diagnostik in die klinische Praxis Eingang findet. Ulrike Stamer, Bonn Literatur bei der Verfasserin Palliativmedizin statt aktiver Sterbehilfe Mit seinem Beitrag über die Definitionen und Begriffe zur Sterbehilfe, Euthanasie und Palliativmedizin gibt Prof. Dr. Günter Baust, Petersberg, Ehrenmitglied in der Deutschen Schmerzgesellschaft e.v., eine eindeutige Antwort auf gefährliche gesellschaftliche Entwicklungstendenzen und fordert nachdrücklich eine Euthanasia medica statt aktiver oder passiver Sterbehilfe. Wir Ärzte haben uns offen und kompromisslos gegen jegliche Form einer aktiven Sterbehilfe bekannt und als verbindliche Antwort für einen schnellen, weiteren Aufbau der Palliativmedizin entschieden. Doch warum erreicht unsere Botschaft die Menschen nur zögernd oder mit Vorbehalt? Warum werden mithilfe der Medien noch immer Ängste geschürt, dass das Sterben nach wie vor mit Schmerzen, Leiden, Entwürdigung Günter Baust, Petersberg und Einsamkeit verbunden ist? Wie wenig erfahren in diesem Zusammenhang die positiven Aspekte der Palliativmedizin eine verdiente Anerkennung, obwohl sie ein menschenwürdiges Sterben ermöglicht. 9

10 Palliativmedizin Palliativmedizin welche Ängste haben Laien? Bildarchiv Nolte Ruf nach Selbstbestimmung am Lebensende Noch immer werden in der Öffentlichkeit unbewusst oder aus mangelnder Kompetenz falsche Informationen verbreitet und damit bewährte aufwendige ärztliche und pflegerische Leistungen diskriminiert. Dies hat zur Folge, dass sich z. B. über 70% unserer Bevölkerung zur aktiven Sterbehilfe bekannt hat rechtlich ein verbotenes Töten auf verlangen ( 216 StGB) oder novelliert ein Sterben auf Verlangen, welches bisher weder eine strafrechtliche Relevanz beinhaltet noch zu den ärztlichen Pflichten gehört. Auch der Ruf nach Selbstbestimmung am Lebensende ist lauter geworden. Warum wenden sich immer mehr Menschen von uns ab und wollen ihr Schicksal am Lebensende selbst bestimmen? Gegenwärtig baut der schweizerische Verein Dignitate in Deutschland erfolgreich eine Organisation auf und will mit dem deutschen Mediziner U. Ch. Arnold einen Präzedenzfall der aktiven Sterbehilfe für einen Musterprozess provozieren. So gibt es einen gefährlichen Stau von Problemen in unserer Gesellschaft, der zusätzlich durch die einschneidende demografische Entwicklung belastet wird. Ärztlicherseits müssen wir uns dazu bekennen, dass die so wichtige Aufklärung der Bevölkerung über den eingetretenen Wandel in der Betreuung Sterbender noch immer unzureichend ist. Die Angst, irgendwann einmal nicht mehr über sich selbst entscheiden zu können, bewegt jeden Menschen. Wir können und dürfen eine derartige Entwicklung weder länger ignorieren noch dem Selbstlauf überlassen. Zweifellos hat der Paradigmenwandel in der Psychologie des Sterbens die so wichtige vertrauensvolle Beziehung zwischen dem Arzt und seinem Patienten in den letzten Jahren verändert. Besonders die fast grenzenlos gewordenen Möglichkeiten des ärztlichen Handelns und Entscheidens am Lebensende mithilfe der modernen Medizin lösen tagtäglich nicht nur Hoffnung und Zuversicht, sondern auch Ängste und Unsicherheit aus. Gerade diesbezüglich besteht bei uns Ärzten ein enormes Defizit in der geduldigen und verständlichen Aufklärung. Wir müssen erklären, wie wir auch unter diesen veränderten medizinischen Bedingungen ein menschenwürdiges Sterben gewährleisten können. Wir müssen den medizinischen Laien verständlich die Grenzen der modernen Medizin erläutern oder wann das Sterben beginnt und wann der irreversible Tod eintritt. Die Fragenden müssen die Sicherheit erhalten, dass die oft nicht einfachen Entscheidungen der Ärzte in derartigen Situationen stets auf der Basis gültiger medizinischer, ethischer und rechtlicher Grundlagen getroffen werden. Es gilt, die Kompetenz der Patienten zu stärken und zugleich Vertrauen zu bewahren. Die so dringend notwendige Korrektur der vorherrschenden Verständigungsschwierigkeiten wird zweifellos eine unserer schwierigsten Aufgaben in den nächsten Jahren sein. Einige Empfehlungen für diesen Dialog sollen in diesem Beitrag zur Diskussion gestellt werden. Sterbehilfe ihre Definition und verwirrende Synonyma Zur Verständigung in der Medizin dient die Wissenschaftssprache, zur sprachlichen Kommunikation zwischen Arzt und Patient die Umgangssprache. Häufiger spielen in der ärztlichen Praxis Verständigungsschwierigkeiten eine Rolle, da die Kompliziertheit der wissenschaftlichen Grundlagen zugenommen hat. Dies gilt in besonderem Maße für den Umgang mit dem noch immer tabuisierten Thema Sterben und Tod. Neue Worte und Wortbildungen beflügeln zwar die Fantasie vieler Menschen, sie können aber Handlungsabläufe suggerieren, die von dem eigentlichen Wortbegriff weit entfernt sind. So gibt es eine positive und eine negative Macht der Sprache, die mithilfe der überwältigenden Kraft der Medien fast jeden gewünschten Einfluss bei Millionen von Menschen hervorrufen kann. Die Meinung vieler Menschen wird in unserer Zeit zunehmend von den Medien bestimmt. Das erschwert häufig einen sachkompetenten Aufklärungsprozess über die Betreuung Sterbender. Es ist fürwahr ein schwieriges Kapitel, zu dem alle Menschen irgendwann eine individuelle Einstellung finden möchten. Dafür brauchen sie und wir dringend endlich präzise und verständliche Wortbildungen und Aussagen. Schon 1989 äußerte sich anlässlich des Symposions Arzt und Tod, Verantwortung, Freiheiten und Zwänge der bekannte Bundesverfassungsrichter, Prof. Dr. Böhmer über die nach wie vor umstrittene Bezeichnung Sterbehilfe. Er beteuerte, den Ausdruck Sterbehilfe stets bewusst vermieden zu haben, weil er eine maßgebliche Zielrichtung ärztlichen Handelns verfälscht, nämlich Leidhilfe, nicht aber Hilfe zum Sterben zu leisten. Er vertrat die Ansicht, das schöne Wort Hilfe werde missbraucht, um zu verdecken, dass in Wahrheit gezielte Tötung gemeint ist. Bei einem redlichen Umgang mit der Sprache müsste eigentlich von Tötungshilfe gesprochen werden. Doch das Wort Tötung erwecke ein gewisses Schaudern, dagegen wirke Sterbehilfe versöhnlich und menschlich (W. Böhmer, in: E. Matouschek: Arzt und Tod, Schattauer Verlag 1989). Diese eindeutige und plausible Erklärung, selten so deutlich von einem Juristen ausgesprochen, doch von vielen Menschen ähnlich empfunden, weist auf die Verständigungsschwierigkeiten hin. Mit der Wortkonstruktion Sterbehilfe sie enthält den tabuisierten Begriff Sterben, kombiniert mit dem Wort Hilfe, das immer mit Hoffnung besetzt ist wird die inhaltliche Aussage schon ungenau und auslegungsfähig. Hilfe im Sterben, beim Sterben, zum Sterben? Dieser Begriff ist deshalb ungeeignet, ja falsch und gefährlich. Das ständige Ergänzen mit neuen Wortbildungen hat die Verunsicherung eher noch erhöht, da diese alle das eigentliche ärztliche Handeln nicht reflektieren. Wenn Begriffe Konjunktur haben, ist stets eine kritische Aufmerksamkeit geboten. Zurzeit sind etwa folgende Worte und Wortverbindungen im Sprachgebrauch: Aktive/passive, direkte/indirekte Euthanasie; pränatale, soziale, geriatrische oder Früheuthanasie; aktive/passive, direkte/indirekte Sterbehilfe; Sterbebegleitung, Sterbebetreuung, Sterbebeistand, Sterben auf Verlangen, soziales Sterben, Recht auf Sterben, würdeloses Sterben, humane Sterbehilfe, Sterbetourismus. Solche Begriffe sind unklar und auslegungsfähig. Beispielsweise nutzen Ärzte und Juristen identische Begriffe, die zum Teil aber in ihrem Verständnis und ihrer Anwendung erheblich voneinander abweichen. Euthanasie hat der antike Begriff noch eine Berechtigung? Alle für die Sterbebetreuung kreierten Termini scharen sich eigentlich um den klassischen 10