Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik

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4 Stavros Mentzos Lehrbuch der Psychodynamik Die Funktion der Dysfunktionalität psychischer Störungen Mit 8 Abbildungen und 3 Tabellen 7., unveränderte Auflage Vandenhoeck & Ruprecht

5 7., unveränderte Auflage Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN Weitere Ausgaben und Online-Angebote finden Sie unter: , 2009, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Internet: Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Satz: Punkt für Punkt GmbH Mediendesign, Düsseldorf

6 Inhalt Vorwort Erster Teil: Allgemeine Psychodynamik Kapitel 1: Psychische Störungen als funktionale Gebilde Psychische Störungen deskriptiv und psychodynamisch definiert Die psychoanalytische Revolution und die ursprüngliche Krankheitslehre der Psychoanalyse Die Krise der alten psychoanalytischen Neurosenlehre Das Symptom als Bestandteil eines dynamischen Gebildes Bewusst unbewusst, kognitive und emotionale Wahrnehmung und Motivation Emotionen Affekte Gefühle Meistens sind nicht die Affekte per se gestört Kapitel 2: Der Konflikt als die zentrale Achse der Psychodynamik Warum wird dem Konfliktbegriff eine zentrale Position in der Psychodynamik zugewiesen? Die Variationen von Konflikten Die Besonderheiten des ödipalen Konflikts Der Stellenwert und die Rolle der Angst innerhalb des Konflikts Schamgefühle, Neidgefühle, Schuldgefühle Konfliktmodell versus Stressmodell Konfliktmodell versus Traumatisierung Konfliktmodell versus erlerntes Verhaltensmuster die behaviorale Annahme Konflikt versus struktureller Mangel Konflikt und Aggression Die Entstehung der Aggression die innere Aggressionsquelle Äußere Konflikte als externaliserte innere Konflikte Kapitel 3: Abwehrmechanismen und Modi der Verarbeitung von Konflikten und Traumata Abwehrmechanismen Definition, Funktion, Klassifikation Weitere Abwehrvorgänge: Psychosoziale Abwehr und Somatisierung. 48

7 6 Inhalt 3.3 Abwehrmechanismen und Symptombildung Der Unterschied zwischen Modus und Abwehrmechanismus Kapitel 4: Die innerhalb der Psychoanalyse entwickelten psychodynamischen Modelle Das Triebmodell und das Drei-Instanzen-Modell Der Ich-psychologische Ansatz und seine Erweiterung durch den Begriff des Selbst Das Selbstdefizit-Modell und die Kohut sche Selbstpsychologie Die Objektbeziehungstheorien Intersubjektive bzw. relationale psychoanalytische Konzepte Funktionen des Objekts Die Bindungstheorie Der Symbolbegriff in der Psychoanalyse früher und jetzt Mentalisierung Internalisierung Externalisierung Kapitel 5: Narzissmus Entstehung und Entwicklung des Narzissmuskonzepts Die Selbstwertgefühlregulation Das Drei-Säulen-Modell Das alte Freud sche Konzept des Ich-Ideals und das Drei-Säulen-Modell Kapitel 6: Zur Psychodynamik des Traums Das ursprüngliche Traum-Modell von Freud Die weitere Entwicklung der Traumtheorie Neurophysiologische Grundlagen Ein Vergleich zwischen Traum und Psychose Die Bedeutung von Symbolisierungsprozessen im Traum früher und heute Das Neue in der jungianischen Traumtheorie Der Traum als Inszenierung mit wichtigen Funktionen Der therapeutische Umgang mit Träumen Zweiter Teil: Spezielle Psychodynamik Kapitel 7: Nosologische versus psychodynamische dreidimensionale Diagnostik... 83

8 InhaltInhalt Die Krise des Neurose-Konzepts Eine dreidimensionale Diagnostik Warum die Betrachtung des Modus favorisiert wird Das»Normale«und die»störungen«bilden ein psychodynamisches Kontinuum Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) als Alternative zur dreidimensionalen Diagnostik Kapitel 8: Hysterie und der hysterische Modus Eine charakteristische Vignette zur Einführung Das deskriptive klinische Bild Historische Zwischenbemerkung zum Hysteriebegriff Die Psychodynamik hysterischer Phänomene und die Funktion des hysterischen Modus Konsequenzen des vorgeschlagenen Konzepts für Theorie und Praxis Kapitel 9: Zwangsneurose und der zwangsneurotische Modus Vorbemerkung zur Benennung und Klassifikation der zwanghaften Störungen Das deskriptive klinische Bild Psychodynamik des zwangsneurotischen Modus Ein Vergleich des Zwangsneurotischen mit dem Hysterischen Praktische Konsequenzen Zwänge haben viele Funktionen sogar die der Geborgenheit Kapitel 10: Der phobische Modus und der angstneurotische Modus Das deskriptive klinische Bild der Phobien Psychodynamik des phobischen Modus Wie entstehen Phobien? Die psychoanalytische und die verhaltenstherapeutische Sichtweise Die Angstneurose und der angstneurotische Modus Geschichtliche Vorbemerkungen Das deskriptive klinische Bild Psychodynamik des angstneurotischen Modus Der Unterschied zwischen Phobien und angstneurotischer Störung Das Sicherheit bietende internalisierte Objekt bei der angstneurotischen Störung Variationen der angstneurotischen Störung Die Rolle der Aggression bei der Angstneurose Weitere Variationen und Differenzierungen des Angstneurotischen

9 8 Inhalt Polar entgegengesetzte Gefahren und damit korrespondierende Ängste Der hypochondrische Modus Borderline-»Zustand«im Unterschied zur Borderline-Persönlichkeitsstörung Kapitel 11: Depression und der depressive Modus Die Mangelhaftigkeit der deskriptiven Definition der Depression Die Funktion des depressiven Affekts Drei Circuli vitiosi Psychoanalytische Modelle der Depression Ergänzung und Integration der Depressionsmodelle mit Hilfe des Drei-Säulen-Modells Zwischenbebemerkung zum Selbstmord Die Unterscheidung zwischen schweren (früher endogenen) und leichten (früher neurotischen oder reaktiven) Depressionen Wo bleibt der depressive Konflikt? Kapitel 12: Der depressive Konflikt und einige häufige Variationen der Depression Ein weiterer im Drei-Säulen-Modell beschreibbarer Aspekt des depressiven Konflikts Der depressive Konflikt in Termini des Bipolaritätsmodells Die gereizte, aggressivierte Depression Die masochistische Variation der Depression Der masochistische Modus außerhalb der Depression Definitorische und historische Vorbemerkungen zum sogenannten Masochismus Eine übergreifende psychodynamische Definition des sogenannten Masochismus Kapitel 13: Persönlichkeitsstörungen (allgemein) Warum eine neue diagnostische Kategorie? Die deskriptive Definition und Klassifikation von DSM-IV Psychodynamik der Persönlichkeitsstörungen Kapitel 14: Die einzelnen Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen mit selbstbezogenen Abwehr- und Kompensationsmechanismen Vorwiegend objektbezogene Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen, die sowohl selbst- als auch objektbezogen sind

10 InhaltInhalt 9 Kapitel 15: Der süchtige und der perverse Modus der Konfliktund Traumaverarbeitung Deskriptive Aspekte der Sucht Psychodynamik der Sucht: Triebtheoretische, Ich-psychologische, selbstpsychologische und objektbeziehungstheoretische Konzepte Süchtiges Ausweiten der Symptomatik Therapeutische Aspekte der Sucht Deskriptive Definition des perversen Modus Vorbemerkung zur Psychodynamik der Perversionen Historischer Überblick und kritische Betrachtung der Konzepte der Perversion Sexualisierung der Aggression oder Aggressivierung der Sexualität? Psychodynamik der Perversion im Allgemeinen Einige spezielle Formen der Perversion Masochismus: Eine auch außerhalb der Perversion bedeutsame Abwehrstrategie Der Sadomasochismus Exkurs über sexuelle Störungen im engeren somatischmedizinischen Sinn Kapitel 16: Der psychosomatische Modus der Konfliktund Traumaverarbeitung Einleitung Die erste Aporie: Determinismus versus Finalismus Die zweite Aporie: Warum ist manchmal eine körperliche Erkrankung»gesünder«? Externalisierungs- und Internalisierungsprozesse bei der Entstehung psychosomatischer Störungen Die Notwendigkeit der Psychodynamisierung der Psychosomatik Differenzialpsychodynamik der körperlichen Störungen und Beschwerden Kapitel 17: Der psychotische Modus der Konfliktund Traumaverarbeitung Die deskriptive und die psychodynamische Dimension der schizophrenen und der affektiven Psychosen Die Psychodynamik der schweren Depression Exkurs: Ist die Depression tatsächlich vorwiegend eine Selbstwertregulationsstörung? Manie und bipolare Störungen

11 10 Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik Inhalt Kapitel 18: Die Psychodynamik der Schizophrenie Klinische Begründung des Bipolaritäts- bzw. Dilemmakonzepts bei der Schizophrenie Psychodynamik des Wahns im Allgemeinen Noch einmal zum Verfolgungswahn Andere Variationen von psychotischen Dysfunktionalitäten und ihre Funktionen Zusammenfassung der Variationen des schizophrenpsychotischen Modus Zwei Circuli vitiosi und die Konsequenzen für die Therapie der Schizophrenie Die therapeutische Relevanz der Unterscheidung zwischen selbst- und objektbezogener Symptomatik Kapitel 19: Die Neurobiologie der Psychosen Die Psychosomatosen des Gehirns Zur Problematik der Beurteilung und Einordnung neurobiologischer Befunde Somatopsychische Zusammenhänge Anterior cingulate cortex (ACC) eine Schlüsselstruktur? ACC auch bei Depressionen von Bedeutung? Psychosomatische Zusammenhänge und die Gewichtigkeit des psychosozialen Faktors Die Psychosomatosen des Gehirns Dritter Teil: Begründung der neu eingeführten odermodifizierten Konzepte Vorbemerkung Kapitel 20: Vergleichende Psychodynamik Die Variationen der Dissoziation und die Verwandtschaft zwischen Zwang und Wahn Ein bemerkenswertes Phobien-Paar: Klaustrophobie und Agoraphobie Relativierung der kategorialen Diagnostik Kapitel 21: Das Bipolaritätsmodell Entstehung und Anwendung des Bipolaritätsmodells zunächst bei den Psychosen und Persönlichkeitsstörungen Zwei Aspekte im Modell der Bipolarität Bipolaritätskonzepte bei Sigmund Freud

12 InhaltInhalt Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik 21.4 Noch einmal: Agoraphobie und Klaustrophobie Racamiers Antinarzissmus, Lichtenbergs Grundmotivationen und Balints Oknophilie versus Philobatie Das Lacan sche Spiegelstadium Sandler und das Sicherheits- bzw. Wohlbefindensbedürfnis Die Kaskade der Wir-Bildungen Noch einmal: Trauma oder Konflikt? Die Bipolarität bei Melanie Klein Verliert das Bipolaritätsmodell seine Relevanz durch die Hervorhebung des»mangels«? Die Bedeutung des Bipolaritätsmodells für das Verständnis der Geschlechterspannung Kapitel 22: Die Funktion der Dysfunktionalitäten ein durchgehendes Prinzip Das Symptom als diagnostisches Indiz und als Element einer Funktion Finalität im Körperlichen und im Psychischen Die symptomatische Therapie als Notbehelf Kapitel 23: Einige metaphorische Konzeptualisierungen Das Drei-Säulen-Modell Die Circuli vitiosi Die Über-Ich-Konto-Metapher Schlussbemerkung zur Vermeidung eines Missverständnisses Kapitel 24: Anstelle eines Nachworts: Das Wesentliche in elf Punkten Literatur Sachregister Namenregister

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14 Vorwort Die Dynamik psychischer Störungen, also die Summe der zum Teil unbewussten und komplizierten Prozesse, die sich hinter der Oberfläche der manifesten Symptomatik dieser sogenannten Störungen verbirgt, steht leider nur am Rande des Interesses innerhalb der heute herrschenden psychiatrischen Betrachtungsweise. Dies wird besonders in den international anerkannten großen klassifikatorischen und diagnostischen Systemen von ICD und DSM dokumentiert. Dort befasst man sich ausschließlich mit den deskriptiven psychopathologischen Merkmalen und deren quantitativen Bestimmung mittels der Operationalisierung, um schließlich nur auf diesem Weg zu der Diagnosestellung zu gelangen. Im Gegensatz dazu ist das inoffizielle Interesse, ja oft der regelrechte Hunger nach jener dahinterstehenden Psychodynamik sehr groß, wie schon die zahlreichen Einladungen zu Vorträgen und Beiträgen, die an psychodynamisch orientierte Psychiater gerichtet werden, zeigen. Ein solches Interesse findet man nicht nur bei psychoanalytisch orientierten Psychologen und Psychiatern, sondern auch anderswo. Außerdem gibt es in den Bereichen Medizinische Psychologie und Psychosomatik auch offiziell anerkannte Ausbildungsprogramme und Forschungsprojekte, die psychodynamisch orientiert sind. Dies führte dazu, dass es in den letzten Jahren eine Reihe von Lehrbüchern oder lehrbuchartigen Veröffentlichungen (z. B. Hoffmann und Hochapfel, 2004; Thomä und Kächele, 2006; Rudolf, 2006; Ermann, 1995) gegeben hat, die sowohl in der Medizin, aber auch in anderen psychosozialen Gebieten die Psychodynamik nicht nur beiläufig berücksichtigen. Im Hinblick darauf könnte man meinen, dass ein zusätzliches, neues Lehrbuch sich eigentlich erübrige, weil die psychodynamische Dimension in den erwähnten Werken mehr oder weniger ausführlich behandelt wird. Zwei Umstände und daraus entstehende Motivationen haben mich ermuntert und bewegt, trotz dieser Bedenken die hier vorliegende Systematik der Psychodynamik zu präsentieren. Mir schien es, erstens, sinnvoll, eine Koppelung der Psychodynamik an die herrschenden psychiatrischen Klassifikationen (ICD-10 und DSM) anzustreben, ungeachtet deren Problematik, die uns später näher beschäftigen wird, und zwar im Sinne der dringend notwendigen Psychodynamisierung der Diagnosen. Dieser Aufgabe ist der spezielle, zweite Teil dieses Buches gewidmet. Die darin enthaltene didaktische Intention rechtfertigt die Bezeichnung»Lehrbuch«.

15 14 Vorwort Die zweite Motivation, dieses Buch zu schreiben, liegt tiefer und wird im Untertitel genannt. Es geht um die Funktion der Dysfunktionalität. Was ist damit gemeint? Es handelt sich um die Vorstellung, dass die psychischen Störungen keineswegs nur»störungen«sind. Sie sind nicht nur Ausfälle, Dysfunktionalitäten, nicht nur unlustvolle, das Wohlbefinden beeinträchtigende, schmerzvolle, ängstigende, zur Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung oder Desorientierung und Desintegration führende Prozesse, sondern auch Verhaltens- und Erlebensmuster mit einer je eigenen aktiven Dynamik und, in gewissem Sinne, auch mit einer Funktion. Sie sind nicht nur passiv erlittene, sondern auch aktiv wenn auch meistens unbewusst mobilisierte Reaktionen, Strategien, Mechanismen, so dass man vielfach paradoxerweise von einer Funktion innerhalb der Dysfunktionalität sprechen kann. So sind beispielsweise die Zwänge des Zwangsneurotikers nicht nur eine störende Dysfunktionalität, sondern gleichzeitig auch Mechanismen, die oft dem symbolischen Ausgleichen von Schuldgefühlen oder, sogar häufiger, einer in der Not nützlichen Strategie gegen Diffusität und Inkohärenz des Selbst dienen. Oder, um ein anderes Beispiel einzuführen: Auch so schwerwiegende Symptome wie das»ritzen«und andere Selbstverletzungen entpuppen sich als eine besonders effektive Methode gegen akute Panikangst. Es ist verblüffend, wie schnell eine solche körperliche Selbstverletzung bei einer hoch gespannten und panisch verängstigten Patientin als ein Anxiolytikum, als ein Mittel gegen die Angst wirken kann! In anderen Fällen wiederum ist diese Selbstverletzung in der Lage, ein davor bestehendes schreckliches Gefühl der Leere vorübergehend zu beheben. Schon diese wenigen Beispiele verdeutlichen die Wichtigkeit der funktionsbezogenen Analyse der Symptome, ein Aspekt, der als roter Faden in fast allen Abschnitten dieses Buches anzutreffen ist. Nicht dass diese Sichtweise etwas völlig Neues darstellt. Schon die psychoanalytische Theorie der Abwehrmechanismen, aber auch, auf der anderen Seite, sogar die Überlegungen und Ausführungen von behavioralen und kognitiven Verhaltenstherapeuten über Strategien zum Verständnis verschiedener Verhaltens- und Erlebensmuster bzw. Symptome gehen davon aus, dass es sich dabei um Prozesse mit einer gewissen Funktion handelt. Dennoch findet bemerkenswerterweise diese wichtige Perspektive, die uns bei jedem, auch bei dem schwersten Symptom veranlassen sollte zu fragen, wozu denn dieses oder jenes Verhalten»gut«sei, sehr wenig Aufmerksamkeit bzw. Anwendung; vielleicht, weil eine solche Frage also das Wozu unserem deterministisch orientierten Wissenschaftsverständnis zu wi dersprechen scheint. Ich werde später zeigen, dass Determinismus und Finalismus bei der Analyse solcher Vorgänge einbezogen werden können. Dem Prinzip der Funktion innerhalb der Dysfunktionalität gehe ich jedenfalls bei allen Störungen systematisch nach, so dass man hier auch von einem Lehrbuch der funktionsbezogenen Psychodynamik sprechen könnte. Das Buch besteht aus drei Teilen. Im ersten, dem allgemeinen Teil, werden grundlegende Begriffe erläutert, die für die spätere funktionelle Analyse der ein-

16 Vorwort 15 zelnen Störungen erforderlich sind: Konflikt, Selbstwertgefühlregulation, Bindung, Trauma etc. Im zweiten Teil werden dann die einzelnen Störungen als funktionale Gebilde geschildert, und zwar mit dem Ziel, die Operationalisierung der ICD-10 und des DSM-IV zu psychodynamisieren oder teilweise bestimmte diagnostische Kategorien in Frage zu stellen oder zu ersetzen. Im dritten Teil erfolgen schließlich die Erläuterung und die Begründung der eingeführten neuen Konzepte, Theorien und Metaphern. Obwohl es in diesem Buch um eine psychoanalytisch orientierte Psychodynamik geht, bemühe ich mich, komplizierte metapsychologische und hypothetische Konstruktionen zu vermeiden. Das jeweils Gemeinte wird mit Hilfe von anschaulichen Modellen und Metaphern dargestellt ich fühle mich dabei in guter Gesellschaft, hatte doch auch Winnicott versucht, wenn auch nicht immer konsequent und mit Erfolg, ohne Metapsychologie auszukommen (vgl. Fulgencio, 2005; Winnicott, 1987, 1988). Zwar findet insbesondere im dritten Teil eine Auseinandersetzung mit Konzepten anderer psychoanalytisch und psychodynamisch orientierter Autoren statt, die vielleicht mehr für die Fachkollegen von Interesse sein dürfte. Dennoch haben auch Studenten, werdende Psychotherapeuten oder überhaupt interessierte Leser die Möglichkeit, durch solche Vergleiche und Gegenüberstellungen das im Buch Dargestellte besser einzuordnen. Bei diesem dritten Teil des Buches kann ich also nicht ganz auf eine metapsychologische Perspektive verzichten. An erster Stelle möchte ich mich bei meinen Patienten bedanken, weil die Begegnung mit ihnen und mit ihrem je eigenen individuellen Schicksal und Leid erheblich zum Verständnis psychodynamischer Zusammenhänge beigetragen hat. Ich bedanke mich des Weiteren bei den zahlreichen Kollegen, die in Diskussionen anlässlich von Seminaren und Vorträgen, aber insbesondere auch während vieler Supervisionen, die sie bei mir gemacht haben, einen sehr reichen und differenzierten Austausch gepflegt haben. Mein besonderer Dank gilt Frau Gudrun Liehr-Völker. Ohne ihre jahrelange Mitarbeit, ihr Verständnis und Bemühen Wort für Wort und ihre bedachte Führung durch das Labyrinth der modernen Kommunikationswelten wäre dieses Buch nicht zustande gekommen. Schließlich bedanke ich mich ebenfalls besonders bei meiner Frau Ro, die durch ihre immer wieder auf die Lebensrealität hinweisenden kritischen Bemerkungen, aber auch durch die ständige Mahnung zugunsten eines nicht bloß wissenschaftlichen, sondern auch menschlichen Zugangs, unter Vermeidung einer rigiden Kopflastigkeit, zu einer hoffentlich lebensnahen Darstellung bei der Abfassung dieser letztlich Menschenschicksale betreffenden Buches beigetragen hat. Stavros Mentzos

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18 Erster Teil: Allgemeine Psychodynamik

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20 Kapitel 1: Psychische Störungen als funktionale Gebilde 1.1 Psychische Störungen deskriptiv und psychodynamisch definiert Die in der heutigen Psychiatrie etablierte Bezeichnung»Störung«anstelle des früher üblichen Terminus»Erkrankung«wurde zwar vorwiegend eingeführt, um die Stigmatisierung des Patienten durch die Konnotation von krank im Sinne von minderwertig zu vermeiden, sie verrät aber auch eine Sichtweise, die den Schwerpunkt auf die Dysfunktionalität eben die Störung von Funktionen legt. Das Leiden der Betroffenen gerät so etwas aus dem Blickfeld. Diese»psychischen Störungen«werden heute in der Psychiatrie meistens rein deskriptiv durch das Vorhandensein bestimmter Symptome definiert. Symptome sind abgrenzbare und charakteristische körperliche oder psychische, von der Norm quantitativ oder qualitativ abweichende Erscheinungen, die meistens auch einen Leidenszu stand implizieren. Hinzu kommen aber auch andere, ebenfalls abweichende und eine Dysfunktionalität implizierende Verhaltens- und Erlebensmuster, welche, ohne regelrechte Symptome zu sein, in ihrer jeweiligen Zusammensetzung auch Störungen darstellen und eine deskriptive diagnostische Bezeichnung erhalten, welche die Abgrenzung von»störungen«, die durch andere Verhaltensmuster charakterisiert sind, ermöglicht. Zu diesen Letzteren gehören z. B. die Persönlichkeitsstörungen. In den inzwischen weltweit eingeführten klassifikatorischen Systemen von ICD- 10 und DSM-IV werden alle Störungen nach relativ strengen Regeln operationalisiert, d. h. semiquantitativ erfasst: Von neun vorgegebenen deskriptiven Merkmalen müssen zumindest fünf zutreffen, damit die Diagnose vergeben werden darf. Im Gegensatz also zur früheren relativ unsystematischen Handhabung, sozusagen weniger streng und nur aufgrund einiger charakteristischer Symptome und des gesamten klinischen Eindrucks Diagnosen zu stellen, verlangt man heute möglichst objektive Kriterien, die auch von anderen Beobachtern nachgeprüft werden können. Zu diesem Vorgehen ist kritisch zu bemerken: Auf diese Weise gestellte Diagnosen sind zwar für eine erste Verständigung unter Experten und für eine bessere Reliabilität (Übereinstimmung unter verschiedenen Beobachtern) nützlich. Im Übrigen sagen sie jedoch wenig über die Ursachen der Störung und ihre aktuelle Dynamik aus. Aber auch schon als Deskriptionen selbst sind sie hinterfragbar,

21 20 Erster Teil: Allgemeine Psychodynamik denn es bleibt oft die Frage offen, ob denn diese oder jene Zusammenstellung und Anzahl von Symptomen und die dadurch entstehenden diagnostischen Kategorien für die Erfassung der wesentlichen Aspekte der Störung nützlich sind. Konkret: Ist eine zwanghafte Vermeidung einer bestimmten Handlung oder eines Ortes oder überhaupt eines gewissen Verhaltens mehr den Zwängen oder mehr der Kategorie der Phobien zuzuordnen? Sind schwere Depressionen mit einem Versündigungswahn mehr der Kategorie der affektiven Störungen (ICD-10 F32.2, F32.3) oder jener der psychotischen Wahnstörungen (ICD-10 F22.0) zuzuordnen? Solche und ähnliche Beispiele zeigen, dass die bei den genannten klassifikatorischen Systemen vorgeschriebenen Cluster von Symptomen zum Teil auf einem nicht immer nachzuvollziehenden Konsens zwischen Experten und weniger auf objektiven Kriterien beruhen. Die Tatsache, dass diese Diagnosen durch Operationalisierungen im obigen Sinne zustande kommen, verleiht ihnen nur den Anschein einer eigenständigen Störung. Gravierender aber sind die Nachteile durch die bloße Deskription, also durch die Tatsache der völligen Vernachlässigung der Beschreibung und Analyse des hinter der Oberfläche stehenden Kräftespiels von bewussten und unbewussten Motivationen, Emotionen und kognitiven Prozessen, überhaupt der Dynamik des psychischen Geschehens. Die psychiatrisch-klassifikatorischen Systeme stellen so gesehen zwar einen gewissen Fortschritt im Hinblick auf ihre Eindeutigkeit dar, dennoch werden dabei viele wesentliche, auch für die Therapie relevante Aspekte genauso wenig berücksichtigt wie bei den früheren weniger systematischen und nicht operationalisierten, sondern vorwiegend intuitiven Diagnosen. 1.2 Die psychoanalytische Revolution und die ursprüngliche Krankheitslehre der Psychoanalyse Die Psychoanalyse Freuds stellte zum Zeitpunkt ihrer Entstehung eine Revolution dar, weil man mit ihrer Hilfe viele nur deskriptiv erfassten Symptome und Syndrome durch genetische und dynamische Hypothesen in sinnvoller Weise neu konzipieren konnte, und zwar sowohl was ihre Entstehung als auch was ihre aktuelle Dynamik betraf. So verstand z. B. die Psychoanalyse bestimmte körperliche Symptome als Ausdruck eines unbewussten Wunsches oder überhaupt einer unbewussten intrapsychischen Befindlichkeit (Spannung, Angst, Gegensätzlichkeit usw.) in einer Körpersprache. Diese Veränderung des Blickwinkels durch die Berücksichtigung von dahinterstehenden unbewussten Motivationen hatte mit einem Schlag viele bis dahin unzusammenhängende und nebeneinander stehende Beobachtungen, Feststellungen sowie Symptome in einen sinnvollen ganzen Erklärungszusammenhang erfasst so einerseits z. B. die Zwänge als Symptome und andererseits die zwangsneurotischen Charakterzüge, wie diejenigen der Pedan-

22 Kapitel 1: Psychische Störungen als funktionale Gebilde 21 terie, der Übersauberkeit usw. Beides wurde auf denselben Konflikt zwischen Gehorsam und Ungehorsam (damals als»analer«konflikt benannt) sowie auf das Mobilisieren ähnlicher oder identischer Abwehrmechanismen zurückgeführt. Sigmund Freud und seine Nachfolger der ersten und zweiten Generation haben darauf aufbauend eine psychoanalytisch untermauerte Krankheitslehre erstellt, bei der die schon davor existierenden deskriptiven Kategorien zwar zum großen Teil beibehalten, aber durch psychodynamische Konzepte und Annahmen in Bezug auf die Ätiopathogenese bereichert wurden. So wurden nosologische Entitäten wie Hysterie, Zwangsneurose, Phobie nicht wie früher nur aufgrund von charakteristischen äußeren Symptomen, sondern auch unter Berücksichtigung der zugrunde liegenden Konflikte oder der dahinterstehenden Abwehrmechanismen oder sogar durch charakteristische therapeutische Schwierigkeiten oder Übertragungs- oder Gegenübertragungskonstellationen definiert. 1.3 Die Krise der alten psychoanalytischen Neurosenlehre Die wissenschaftliche Diskussion hat sich jedoch im Laufe der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts langsam, aber konstant von der skizzierten psychoanalytischen Krankheitslehre entfernt. Die Überzeugung vom Vorhandensein typischer»krankheitseinheiten«heute würde man sagen: von typischen psychischen Störungen, die jeweils von einem bestimmten Konflikt ausgehen und durch die Auswirkungen bestimmter, immer wieder derselben Abwehrmechanismen zu einer, immer derselben, pathologischen Psychodynamik und ihren Folgen führen, wurde durch von der Theorie abweichende Beobachtungen erschüttert. Die bis dahin jeweils postulierten psychogenetischen und psychodynamischen Hypothesen konnten oft nicht mit den Beobachtungen bei dem konkreten Fall zur Deckung gebracht werden. Dies lag an einigen bis dahin nicht erkannten Mängeln dieser Hypothesen. Im Laufe des zweiten und dritten Viertels des 20. Jahrhunderts zeigten sich immer mehr Schwächen; das bis dahin solide erscheinende Theoriegebäude bekam immer mehr Risse. Nicht nur weil die sogenannten Dissidenten schon ziemlich früh auf gewisse, von der offiziellen Psychoanalyse nicht berücksichtigte Dimensionen aufmerksam machten, so etwa Alfred Adler oder C. G. Jung; und nicht nur weil die später hinzugekommene Selbstpsychologie (Kohut) und insbesondere die Objektbeziehungstheorie (Kernberg) einige früher maßgebende Grundannahmen der ursprünglich vorherrschenden Trieblehre in Frage stellten oder zumindest in erheblichem Maße modifizierten. Zusätzlich ging es dabei auch um Unstimmigkeiten im Bereich der klassischen psychoanalytischen Neurosenlehre. Hier zeigte sich, dass die zu erwartenden typischen Fälle selten zu finden waren, während die meisten Fälle hingegen»atypisch«erschienen. Diese Fragen betreffen eine spezielle Problematik und sie beziehen sich vorwiegend auf die Unterscheidung und Unterteilung psychischer Störungen. Dies wird uns

23 22 Erster Teil: Allgemeine Psychodynamik ausführlicher im zweiten Teil zur speziellen Psychodynamik beschäftigen. Was aber schon hier im ersten Teil vorrangig diskutiert werden soll, ist die Frage, was denn generell den wesentlichen Kern einer psychischen Störung ausmacht. Erst dann kann man zur Darstellung und Analyse der speziellen Psychodynamiken übergehen. 1.4 Das Symptom als Bestandteil eines dynamischen Gebildes Es ist eine allgemein gültige Feststellung, dass Symptome meistens als recht unangenehm, unlustbetont und schmerzhaft erlebt werden. Sie gehen mit einem subjektiven Leiden einher, weshalb sie auch Beschwerden genannt werden. Solche Symptome oder Beschwerden sollten aber nicht schon wegen der negativen Konnotation als nur passiv erlittene Leidenszustände und Störungen verstanden werden, sondern auch als Elemente von zum großen Teil aktiven Reaktionen des psychophysischen Organismus bzw. als Bestandteile von Abwehr- und Kompensationsmechanismen gesehen werden. Zu dieser Einsicht gelangte man erst allmählich, und zwar nicht zuletzt mit Hilfe verschiedener psychoanalytischer Hypothesen. Um diese Zusammenhänge verständlich zu machen, bedarf es zumindest eines kurzen Überblicks der im Laufe des 20. Jahrhunderts entwickelten psychoanalytisch orien tierten psychogenetischen und insbesondere psychodynamischen Modelle. Die in der Psychiatrie und in der akademischen Psychologie herrschenden Betrachtungsweisen vernachlässigen, wie schon oben angedeutet, meistens die psychogenetische, die psychodynamische und die psychosoziale Dimension oder sie betrachten sie als nebensächlich, so dass die Beschreibung und Analyse von Konflikten, Traumata und der zu ihrer Bewältigung mobilisierten Abwehrmechanismen bei diesen Betrachtungen zu kurz kommen. Dabei stellt etwa der intrapsychische Konflikt und seine Verarbeitung die zentrale Drehscheibe der meisten psychischen Störungen dar. Das Symptom wurde in der Psychoanalyse 1 entweder a) als Kompromiss zwischen Triebimpuls und hemmender Abwehr, b) als direkte Triebentladung (z. B. 1 An dieser Stelle ist eine kurze Zwischenbemerkung erforderlich: Die psychoanalytisch inspirierte Psychodynamik verhält sich teilweise kontrapunktisch, aber nicht gegensätzlich zu der deskriptiven Psychopathologie der modernen Klassifikationen. Im Gegenteil, jede psychodynamische Hypothese setzt ja zunächst auch das direkt Beobachtbare voraus. Nun wurde zwar die Psychoanalyse, früher wichtigste Quelle des psychodynamischen Ansatzes, in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts in die Defensive gedrängt, was sich aber inzwischen geändert hat. Durch neue Entwicklungen auch in der Gehirnforschung, die die Plastizität des Gehirns und seine Beeinflussung durch Erlebbares nachgewiesen hat, ist ein Wiedererstarken der Psychoanalyse denkbar, wenn sie sich auch veranlasst sieht, frühere Postulate zu revidieren oder sogar aufzugeben.

24 Kapitel 1: Psychische Störungen als funktionale Gebilde 23 bei einer impulsiven Handlung) oder c) als eine Abwehr (z. B. Händewaschen des Zwangsneurotikers) gesehen. Über diese mehr deterministische Betrachtungsweise hinaus ist aber sehr wichtig und in praktischer Hinsicht hilfreich, das Symptom auch als Bestandteil eines Abwehrvorgangs in seiner Funktionalität, also mehr finalistisch (auf ein bestimmtes Ziel gerichtet) zu betrachten. Dazu ein Beispiel aus der klinischen Praxis: Ein 28-jähriger Mann sucht den Therapeuten auf, weil er Angst habe, er könnte ein potenzieller Sexualmörder sein. Er werde nämlich in den letzten zwei Jahren von sehr starken Fantasien beherrscht und gequält, bei denen es sich um Folgendes handelt: Sobald er auf der Straße einer gut aussehenden, attraktiven, jungen Frau begegnet, stellt er sich vor, er würde sie in einen VW-Transporter locken und dort mit verschiedenen Mitteln psychisch und körperlich quälen. Er verstehe sich selbst nicht, er begreife nicht, wieso er, ein sonst sehr friedlicher Mensch, auf solche grausame Fantasien komme. Daraus könnte ja so meinte er schließlich in der Realität so etwas wie ein Sexualmord resultieren. Geht man von einem einseitig triebtheoretischen und deterministisch gedachten Modell aus, so könnte man hier einen konstitutionell überstarken sadistischen Anteil annehmen, der nur mangelhaft oder kaum von libidinösen Kräften ausgewogen werden kann. Bei einer solchen Betrachtungsweise würde man also das Symptom als direkten Ausfluss dieser scheinbar vermehrten aggressiven Triebhaftigkeit oder/und der mangelhaften Kontrolle begreifen, das Symptom wird also hier als eine bloß»mechanische«folge eines übermäßig ausgeprägten Triebes begriffen. Tatsächlich hat sich während der längeren Analyse dieses Patienten gezeigt, dass dies nicht zutraf und dass das Symptom bzw. diese Fantasien die Funktion hatten, eine beim Patienten in der Begegnung mit besonders attraktiven Frauen auftauchende Angst abzuwehren, von diesen abhängig zu werden und seine Autonomie zu verlieren, oder gar durch den»sog des Weibes«geschluckt zu werden und verloren zu gehen! Eine dann entstehende intensive Aggressivität war zwar tatsächlich vorhanden, aber sie war nicht die Folge eines primären, aggressiven Triebes (dem sexuellen Trieb vergleichbar), sondern das Resultat der Mobilisierung eines Schutzmechanismus für den Fall der Gefährdung des Selbst. Die heftige und sadistisch anmutende Aggression wird also innerhalb des geschilderten Szenarios mobilisiert, um den Patienten vor dieser Gefahr zu schützen. Ähnliche Konstellationen haben Therapeuten beschrieben (so z. B. Meloy, 1988, Pilgrim, 1986), die sich intensiver mit Diagnostik und auch Therapie von tatsächlichen oder potenziellen Sexualmördern beschäftigt haben. Sie fanden, dass es sich sogar auch in diesen Fällen um eine Aktualisierung des aggressiven Reaktionsmusters handelt, und zwar oft auf dem Hintergrund eines elementaren Grundkonflikts, eines Dilemmas zwischen der Sehnsucht nach Vereinigung und Bindung einerseits und der Notwendigkeit der Aufrechterhaltung der Selbstiden-

25 24 Erster Teil: Allgemeine Psychodynamik tität andererseits. Unabhängig jedoch von diesem speziellen Zusammenhang zeigen solche und ähnliche Beispiele, dass zumindest eine große Anzahl von Symptomen Bestandteile von Abwehr- bzw. Kompensationsmechanismen sind, die eine Funktion haben. Man könnte mich selbstverständlich hier fragen, mit welcher Berechtigung und mit welcher logischen Begründung ich es mir erlaube, psychische Vorgänge finalistisch zu begreifen und warum ich sie nicht wie übrigens oft auch Freud (z. B. bei der Schilderung der Psychodynamik von Fehlhandlungen, Freud, 1901, S. 65, oder Freud, 1916/17, S. 35) deterministisch ableite. Dieselbe Frage könnte man auch so formulieren: Haben Symptome oder überhaupt psychische Störungen Ursachen oder Gründe? Diese Frage ist freilich nicht neu sie beherrscht noch heute die Debatte zwischen empirischer Wissenschaft und Hermeneutik und hat mich bereits sehr früh beschäftigt (Mentzos, 1973). Dennoch schiebe ich die Beantwortung dieser Frage von Determinismus versus Finalismus zunächst auf, weil es mir sinnvoller erscheint, diese zentrale Problematik nicht abstrakt anzugehen, sondern an konkreten Fällen zu diskutieren. Ich verweise also auf den zweiten Teil und insbesondere auf die Darstellung des psychosomatischen Modus (Kapitel 16). Dort wird dieser scheinbare Gegensatz zwischen körperlicher Kausalität und psychischer Finalität (oder sogar»sinngebung«!) häufiger thematisiert. Diese allgemeine, man könnte auch sagen philosophische Frage wird also erst später diskutiert. Hier ging es mir zunächst darum, den Begriff der Funktion der psychischen Störung an einem konkreten Beispiel zu verdeutlichen. 1.5 Bewusst unbewusst, kognitive und emotionale Wahrnehmung und Motivation Die Themen dieses Kapitels könnten mehrere Lehrbücher füllen. Dies kann aber nicht die Aufgabe des vorliegenden Lehrbuches sein. Zwar sind zumindest elementare Kenntnisse in Bezug auf die erwähnten Begriffe und Konzepte eine Voraussetzung für die Untersuchung der Psychodynamik psychischer Störungen, jedoch gehe ich davon aus, dass das Wesentliche zu diesen Themen dem Leser oder der Leserin bekannt ist und dass viele der damit verknüpften und früher umstrittenen Fragen in der Zwischenzeit beantwortet wurden. So kann man z. B. heute das Vorhandensein und die Wichtigkeit unbewusster Prozesse nicht mehr anzweifeln schon wegen der Ergebnisse der Hirnforschung in den letzten zwei Jahrzehnten (vgl. die kurze, aber informative Übersicht über die laufende Diskussion darüber bei Gekle, 2008, S ), die in diesem Punkt praktisch die Psychoanalyse Freuds bestätigt haben. Ein großer Anteil psychischer Prozesse verläuft unbewusst, wenn auch das Verständnis vom Unbewussten der Neurophysiologen sich nicht ganz mit dem dynamischen Unbewussten Sigmund Freuds deckt.

26 Kapitel 1: Psychische Störungen als funktionale Gebilde 25 Was früher Psychologie der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, des Denkens war, wird heute kognitiver Prozess genannt und von den kognitiven Wissenschaften intensiv untersucht. Dies hat zu einem Wissenszuwachs geführt, der vor einigen Jahrzehnten nicht vorstellbar gewesen wäre. Aber auch darüber gibt es nicht nur eine enorm gewachsene Literatur, sondern auch Lehrbücher von Autoren, die den Leser gut in diese Materie einführen können (z. B. Grawe, 2004, Kapitel über Emotionen, oder Krause, 1983). Was hier lediglich einer besonderen Erwähnung bedarf, weil es direkt unsere Thematik insgesamt betrifft, sind die Affekte, die Gefühle und das, was man in der Psychoanalyse früher Triebe nannte, sowie deren Psychodynamik, also die Summe der emotionalen Motivationen. 1.6 Emotionen Affekte Gefühle Emotionen sind psychische Zustände, die uns aus dem direkten Erleben sehr gut bekannt sind, aber nicht genauer begrifflich erfasst werden können. Am sichersten ist nur die Aussage, dass Emotionen (Affekte und Gefühle) nicht Kognitionen oder auf jeden Fall nicht bloße Kognitionen sind. Affekte sind mehr akute, mehr körperbezogene, wenigstens am Anfang nicht differenzierte bewusste Emotionen; dagegen sind Gefühle weniger körperabhängig (entsomatisiert), differenziertere konditionierbare und dekonditionierbare Emotionen. Während Freud Affekte und Gefühle als Triebderivate ansah, wissen wir heute, dass es zumindest sieben primäre, vom Trieb unabhängige und von Anfang an vorgegebene Affekte gibt (Tomkins, 1962/1963, Krause, 1998): Freude, Verzweiflung, Wut, Furcht, Ekel, Überraschung, Interesse alles wurde von den Säuglingsforschern bei Babys beobachtet (z. B. Milch, 1997). Die sekundären Affekte wie Schuld, Scham, Verachtung kann man als einen Übergang zu den zahllosen Gefühlen betrachten. Freud beschäftigte sich intensiv nur mit dem Affekt der Angst, die er sogar zunächst als ein Triebderivat begriffen hat (vgl. Kapitel 10.4 über die Angstneurose) und erst ab 1926 als Signalangst, als einen vom Trieb unabhängigen Affekt erkannte. Diese relative Einengung des Blickwinkels bei Freud allein auf die Angst hatte pragmatische Gründe, weil tatsächlich die Angst eine der zentralen Achsen der Psychodynamik und der Psychopathologie darstellt. Diese zentrale Bedeutung der Angst als einer zunächst sinnvollen, dann aber auch oft dysfunktionalen Reaktion wird ausführlicher im Kapitel über den Konflikt (Kapitel 2) und dann erneut im zweiten Teil dieses Lehrbuches, im Kapitel über die Angstneurose (Kapitel 10) beschrieben und analysiert. Eine differenzierte Affektpsychologie in Bezug auf andere Emotionen als die Angst hat sich zwar zunächst außerhalb der Psychoanalyse entwickelt (vgl. Grawe, 2004 oder Krause, 1983), sie ist jedoch bald und insbesondere in den letzten Jahrzehnten zunehmend von den verschiedenen psychoanalytischen Richtungen ziem-