Berufliche Allergierisiken

Transkript

1 Berufliche Allergierisiken K. Radon, H. Dressel, S. Hümmer, E. Riu, D. Nowak, G. Weinmayr, J. Genuneit, St. Weiland, Ch. Vogelberg, W. Leupold, D. Windstetter, E. von Mutius, J. Kupfer Fb 1045 Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

2 Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin - Forschung - Fb 1045 K. Radon H. Dressel S. Hümmer E. Riu D. Nowak G. Weinmayr J. Genuneit St. Weiland Ch. Vogelberg W. Leupold D. Windstetter E. von Mutius J. Kupfer Berufliche Allergierisiken Die SOLAR-Kohortenstudie Dortmund/Berlin/Dresden 2005

3 Diese Veröffentlichung ist der Abschlussbericht für das Projekt Manifestation allergischer Krankheiten bei Jugendlichen in Zusammenhang mit dem Eintritt in das Berufsleben - Untersuchungen zur Abhängigkeit von arbeitsbedingten Faktoren unter Berücksichtigung von Vorkrankheiten, Disposition und außerberuflichen Umweltfaktoren Projekt F 1781 im Auftrag der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. Die Verantwortung für den Inhalt dieser Veröffentlichung liegt bei den Autoren. Autoren: PD Dr. Katja Radon Dr. Holger Dressel Sarah Hümmer Elena Riu Prof. Dr. Dennis Nowak Dr. Gudrun Weinmayr Jon Genuneit Prof. Dr. Stephan Weiland Dr. Christian Vogelberg Prof. Dr. Wolfgang Leupold Dr. Doris Windstetter PD Dr. Erika von Mutius PD Dr. Jörg Kupfer Umschlaggestaltung und Fotografik: Angelika Rößler, Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Verlag/Druck: Herausgeber: Wirtschaftsverlag NW Verlag für neue Wissenschaft GmbH Bürgermeister-Smidt-Str , D Bremerhaven Postfach , D Bremerhaven Telefon: (04 71) Telefax: (04 71) info@nw-verlag.de Internet: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Friedrich-Henkel-Weg 1-25, D Dortmund Telefon: (02 31) Telefax: (02 31) poststelle@baua.bund.de Internet: Berlin: Nöldnerstr , D Berlin Telefon: (0 30) Telefax: (0 30) Dresden: Proschhübelstr. 8, D Dresden Telefon: (03 51) Telefax: (03 51) Alle Rechte einschließlich der fotomechanischen Wiedergabe und des auszugsweisen Nachdrucks vorbehalten. ISSN ISBN

4 3 Inhaltsverzeichnis Seite Kurzreferat 9 Abstract 10 Résumé 11 1 Zusammenfassung / Summary Hintergrund Methodik Ergebnisse Teilnahmerate und deskriptive Daten Berufswahl Berufliche Exposition Latenzzeit Außerberufliche Faktoren Schlussbemerkungen und Ausblick 13 2 Einleitung Epidemiologie des Berufsasthmas Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma Ergebnisse der populationsbezogenen Kohortenstudien zum 19 Thema berufsbedingtes Asthma Ergebnisse der berufsbezogenen Kohortenstudien zum 22 Thema berufsbedingtes Asthma 2.3 Primärpräventive Ansätze zur Verhinderung von Berufsasthma Berufsbedingte Rhinitis Arbeitsplatzbezogene Verschlimmerung von vorbestehendem 27 Asthma und sekundärpräventive Ansätze

5 4 2.6 Langzeitprognose von berufsbezogenem Asthma Mögliche Forschungsansätze zur besseren Primär- und Sekundär- 28 prävention von Berufsasthma und -allergien 3 Zielsetzung 30 4 Methoden und Material Probandenauswahl Durchführung der ISAAC-Studie ISAAC-Fragebogen Pricktest Spezifisches IgE Spirometrie und bronchiale Provokation Durchführung der SOLAR-Studie Pilotphase und Pretest-Phasen Zeitlicher Ablauf der Hauptstudie SOLAR-Fragebogen Deskriptive Daten Lebzeit- und 12-Monats-Prävalenz von Asthma und Allergien Atopische Erkrankungen in der Familiengeschichte Arbeitssituation und Berufswunsch Stress Dateneingabe Berufscodierung Job-Exposure-Matrix Freizeitverhalten Statistische Auswertung Deskriptive Daten Einteilung der Symptomentwicklung über den Untersuchungszeitraum Assoziation zwischen atopischen Erkrankungen und Berufswunsch 43

6 Assoziation zwischen Beruf und Atemwegsbeschwerden/ 45 -erkrankungen 5 Ergebnisse Teilnahmeraten Analyse einer möglichen Selektion durch Nichtteilnahme 46 (Selektionsbias) Vergleich der Teilnehmer an der telefonischen Kurzbefragung 47 mit den Teilnehmern der Fragebogenuntersuchung 5.2 Deskriptive Daten Entwicklung von Atemwegssymptomen seit 1995/ Berufswünsche Vergleich zwischen Probanden mit Angabe eines Berufswunsches 53 und Teilnehmern ohne Berufswunsch Relative Häufigkeit asthmarelevanter Expositionen in den 55 Wunschberufen Assoziation zwischen Asthma und Allergien und der Wahl 59 eines Wunschberufs mit erhöhtem Asthmarisiko 5.5 Berufliche Situation Charakterisierung der Berufstätigkeit Einflussfaktoren auf die berufliche Exposition Untersuchungszentren Geschlecht Staatsangehörigkeit Schulbildung der Teilnehmer Schulbildung der Eltern Atopische Erkrankungen der Eltern Atopiestatus der Jugendlichen BHR 74

7 Rauchverhalten Passivrauchexposition Berufliche Exposition und Atemwegssymptome und 77 -erkrankungen Bivariate Analysen Vergleich nicht beruflich tätiger Teilnehmer mit beruflich tätigen 77 Teilnehmern ohne Tätigkeitsangabe Vergleich der Teilnehmer mit und ohne berufliche Tätigkeit Vergleich der zusammengefassten Exposition Vergleich der Einzelsubstanzen und Stoffgruppen Multivariate Analysen unter Berücksichtigung potenzieller Confounder Zusammengefasste Exposition Einzelsubstanzen Stratifizierte Analysen zur Abschätzung von Effektmodifikationen Latenzzeit und wöchentliche Dauer der Exposition Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko Tätigkeiten mit Exposition gegenüber hochmolekularen Antigenen Tätigkeiten mit Exposition gegenüber niedermolekularen Antigenen Tätigkeiten mit Exposition gegenüber Stoffen mit niedrigem 101 Asthma-auslösendem Potenzial 5.9 Populationsattributables Risiko des Berufs an der Inzidenz 102 und Persistenz der betrachteten Symptome und Erkrankungen 5.10 Analyse eines möglichen verzerrenden Einflusses durch die 103 Beantwortung des Fragebogens gemeinsam mit den Eltern 5.11 Außerberufliche Risikofaktoren Rauchverhalten und asthmatische Beschwerden Passivrauchexposition Freizeitverhalten Weitere mögliche Einflussfaktoren auf den natürlichen Verlauf 111 von Atemwegsbeschwerden Stress 114

8 7 6 Diskussion Methodik Bevölkerungsbezogener Kohortenansatz Zeitpunkt der Untersuchung Eigen- und Fremdanamnese Fragebogeninstrument Definition der Erkrankungen Asthma-spezifische JEM Ergebnisse Selektionsbias Entwicklung von Atemwegsbeschwerden und -erkrankungen 124 sowie Dermatitiden über die Pubertät Berufswünsche Berufliche Situation und Atemwegssymptome und -erkrankungen 126 sowie atopische Dermatitiden Latenzzeit und wöchentliche Dauer der Exposition Außerberufliche Risikofaktoren und Verlauf asthmatischer 128 Beschwerden Aktiv- und Passivrauchexposition Natürlicher Verlauf von Asthmasymptomen Berufliche Tätigkeiten und chronischer Stress Schlussfolgerung und Ausblick Literatur Autoren 140 Anhang 141

9 8

10 Berufliche Allergierisiken Die SOLAR-Kohortenstudie Kurzreferat 9 Die vorliegende prospektive bevölkerungsbezogene Kohortenstudie in Dresden (n=1829) und München (n=2100) beschäftigt sich mit dem Verlauf von allergischen Erkrankungen und Atemwegserkrankungen während der Pubertät im Zusammenhang mit dem Eintritt ins Berufsleben. Einleitend werden die seit 1990 auf dem Gebiet des berufsbedingten Asthmas publizierten Kohortenstudien zusammengefasst und Möglichkeiten der Prävention diskutiert. Nach einer Beschreibung der ersten Untersuchung im Jahre 1995/96 wird die Entwicklung des Fragebogens für die zweite Untersuchung im Jahre 2002/03 und die anschließende Feldarbeit dargestellt. Es folgt die Beschreibung der Zusammenhänge zwischen atopischen Erkrankungen und der beginnenden beruflichen Tätigkeit. Dabei zeigte sich kein Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen und der Berufswahl. Ein Viertel der Jugendlichen, die bereits einmal einer Beschäftigung nachgegangen waren, gaben Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko an. Für diese Probanden zeigte sich eine Assoziation mit dem Neuauftreten von Rhinitiden und der atopischen Dermatitis. Das populationsattributable Risiko des Berufs am Neuauftreten einer atopischen Dermatitis lag bei 11 %. Bezogen auf die Latenzzeit bis zum Auftreten rhinitischer und dermaler Beschwerden zeigte sich, dass insbesondere die 9 Monate nach Tätigkeitsbeginn entscheidend sind. Asthmatische Beschwerden scheinen hingegen erst nach einer längeren Expositionsdauer aufzutreten. Die in dieser Untersuchung gefundenen Zusammenhänge zwischen beruflicher Exposition und dem Auftreten atopischer Erkrankungen geben Hinweise darauf, dass bereits kurze Expositionszeiten maßgeblich zum Entstehen und der Persistenz der untersuchten Erkrankungen beitragen. Einschränkend ist darauf hinzuweisen, dass die Fallzahlen in den einzelnen Berufsgruppen noch stark limitiert waren, da zum Zeitpunkt dieser ersten Follow-up-Untersuchung erst ein Drittel der Probanden beruflich tätig war. Im geplanten nächsten Schritt steht nun eine Objektivierung der gefundenen Zusammenhänge mittels klinischer Untersuchungen sowie objektiver Expositionsabschätzungen am Arbeitsplatz an. Schlagwörter: Berufsasthma, Berufsallergie, Kohortenstudie, Epidemiologie, Berufswahl, Jugendliche

11 A Cohort-Study on Occupational Allergy Risks (SOLAR) Abstract 10 SOLAR is a prospective population-based cohort study of the natural history of atopic and respiratory diseases among adolescents in Dresden (n=1829) and Munich (2100). The main focus is the association between start of working life and the course of atopic and respiratory diseases. Cohort studies dealing with occupational asthma published after 1990 are reviewed and preventive strategies are discussed. A summary of the first survey in 1995/96 is followed by the description of the development of the questionnaire for the second survey in 2002/03 and of the field work. The associations between atopic diseases and preferred job choice are described. Furthermore, the relationship between actual jobs and respiratory diseases is presented. A quarter of those adolescents with an employment history reported occupations with a known asthma risk. In these subjects, an association between occupational exposure and incidence of rhinitis and atopic dermatitis is described. The population attributable risk of job for the incidence of atopic dermatitis was 11 %. The first 9 months after the start of employment seem to be important for the development of rhinitis and atopic dermatitis, while asthma symptoms only appear to occur after a longer duration of employment. The associations between occupational exposure and the development of atopic diseases indicate that even very short periods of exposure lead to an increased incidence and persistence of atopic symptoms and diseases. One limitation of these findings is the small number of subjects in single job categories, as only one third of the study population held a permanent job. Objective clinical measurements as well as exposure assessment in specific workplaces are needed for the next follow-up of the study. Key words: occupational asthma, occupational allergies, cohort-study, epidemiology, choice of occupation, adolescents

12 Étude de cohorte sur les risques professionels d allergie (SOLAR) Résumé 11 L étude de cohorte présentée dans ce rapport a suivi prospectivement deux cohortes d enfants recruté dans la population générale : une à Dresden (n=1829) et une à Munich (n=2100). Elle s intéresse au cours temporel des maladies allergiques et respiratoires pendant la puberté dans le contexte de l entrée dans la vie professionnelle. Dans la première partie, les résultats d études de cohortes qui ont été publiés sur le sujet de l asthme professionnel sont synthétisés et les possibilités de prévention sont discutées. Après une description de la première enquête/investigation en 1995/96, le développement du questionnaire pour la deuxième enquête en 2002/03 et le travail de terrain sont présentés. Ensuite, les associations entre maladies atopiques et les activités professionnelles débutantes sont décrites. Aucune association entre ces maladies et le choix de profession n a été trouvée. Un quart des adolescents, qui avaient déjà exercé une occupation, indiquaient d avoir suivi une activité à un haut risque d asthme. Pour ces personnes, il y avait une association entre la profession et l incidence des rhinites et des dermatites atopiques. Pour la dermatite atopique, la fraction attributable du risque pour la population due à la profession était de 11 %. Concernant le temps de latence jusqu à la manifestation des symptômes de rhinite et de dermatite, les premiers 9 mois suivants le début de l activité étaient décisifs. Les symptômes asthmatiques, par contre, semblent se manifester après une durée d exposition plus longue, seulement. Les associations entre exposition professionnelle et la manifestation des maladies atopiques mises en évidence dans cette enquête indiquent que déjà des temps brefs d exposition contribuent considérablement au développement et à la persistance des maladies étudiées. Cependant il faut tenir compte du fait que les nombres de cas dans les divers groupes professionnels étaient encore fortement limités, parce que un tiers seulement des adolescents exerçait déjà une activité professionnelle au temps de cette deuxième enquête. Le prochain pas projeté prévoit une objectivation des associations trouvées à l aide des examens médicaux ainsi que des estimations d exposition objectives au lieu du travail. Mots clés: asthme professionnel, allergie professionnelle, étude de cohorte, épidémiologie, choix de profession, adolescents

13 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund 12 Beruflich bedingte Allergien stehen seit Jahren an der Spitze der angezeigten Berufskrankheiten. Aufgrund des gleichzeitig wachsenden Anteils der Atopiker in der Bevölkerung und der schlechten Prognose von Berufsasthma besteht dringender Handlungsbedarf im Bereich der Primärprävention. Voraussetzung für wirksame Präventionsmaßnahmen sind jedoch fundierte Kenntnisse über individuelle und berufliche Risikofaktoren. Ziel der durchgeführten Untersuchung war daher, in einem bevölkerungsbezogenen Ansatz Jugendliche über den Verlauf der Pubertät bis zum Eintritt ins Berufsleben zu beobachten. Hierbei sollte der Einfluss atopischer Erkrankungen auf die Berufswahl untersucht werden. Darüber hinaus sollten erste Hinweise über den attributablen Anteil des Berufs an den Erkrankungen und die Latenzzeit bis zum Auftreten von Berufsallergien gewonnen werden. 1.2 Methodik Hierfür wurden die Teilnehmer 1 der International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) aus München und Dresden, die 1995/96 im Alter von 9-11 Jahren erstmals mittels Fragebogen und klinischer Parameter untersucht wurden, im Alter von Jahren erneut mittels Fragebogen kontaktiert. Schwerpunkte des Fragebogens waren neben den atopischen Erkrankungen Berufswünsche, berufliche Tätigkeiten, Aktivrauchen, Passivrauchexposition, Stress sowie Umweltfaktoren. Berufswünsche und berufliche Tätigkeiten wurden mittels asthmaspezifischer Job- Exposure-Matrix beruflichen Expositionen zugeordnet. 1.3 Ergebnisse Teilnahmerate und deskriptive Daten Insgesamt konnten 4893 Teilnehmer der ISAAC-Studie erneut angeschrieben werden (88 %). Von diesen nahmen 2100 Probanden aus München und 1829 Teilnehmer aus Dresden an dem Follow-up teil. Der Anteil der inzidenten Fälle giemender Atemgeräusche über den Untersuchungszeitraum lag bei 13 %, 27 % der Probanden berichteten erstmals über Rhinitiden, bei 6 % waren erstmals Symptome der atopischen Dermatitis aufgetreten. Die Erkrankungsraten unterschieden sich nicht zwischen München und Dresden. Für alle betrachteten Symptome und Erkrankungen lag die Neuerkrankungsrate bei Teilnehmerinnen signifikant höher als bei Teilnehmern. 1 Zugunsten einer besseren Lesbarkeit des Textes umfassen die Begriffe Teilnehmer sowie Probanden jeweils männliche und weibliche Jugendliche.

14 Berufswahl 58 % der Jugendlichen konnten einen konkreten Berufswunsch nennen. Atopische Erkrankungen beeinflussten die Berufswahl nicht. Es kann somit nicht von einer wirksamen Berufsberatung im Hinblick auf atopische Erkrankungen ausgegangen werden. Eine Ursache hierfür ist vermutlich das Fehlen evidenzbasierter Empfehlungen für die Berufswahl atopischer Jugendlicher Berufliche Exposition Insgesamt 59 % der Teilnehmer waren bereits einer beruflichen Tätigkeit nachgegangen. Ein Viertel dieser Jugendlichen war dabei in Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko beschäftigt. Im multiplen logistischen Regressionsmodell zeigte sich für diese Probanden eine statistisch signifikante Assoziation zwischen Tätigkeiten mit hohem Asthmarisiko und der Inzidenz von Rhinitiden (Odds Ratio 1,5; 95% CI 1,0-2,1). Dieser Zusammenhang war primär auf Expositionen gegenüber niedermolekularen Antigenen zurückzuführen. Enger war die Assoziation für Symptome der atopischen Dermatitis (1,9; 1,2-3,0) sowie ärztlich diagnostizierter atopischer Dermatitis (2,7; 1,1-7,0). Hierbei spielten hochmolekulare Antigene, insbesondere tierische Allergene und Latex, die größte Rolle, aber auch irritative Stoffe waren mit atopischer Dermatitis assoziiert. Das populationsattributable Risiko des Berufs am Neuauftreten einer atopischen Dermatitis lag bei 11 %. Dieser Befund bedarf einer Bestätigung mittels klinischer Untersuchungen, da eine Fehlklassifikation einer Kontaktdermatitis als atopische Dermatitis nicht auszuschließen ist Latenzzeit Bezogen auf die Latenzzeit bis zum Auftreten rhinitischer und dermaler Beschwerden zeigte sich, dass insbesondere die 9 Monate nach Tätigkeitsbeginn entscheidend sind. Asthmatische Beschwerden scheinen hingegen erst nach einer längeren Expositionsdauer aufzutreten. Dieser Befund gibt Hinweise darauf, dass eine Nachuntersuchung von Berufsanfängern möglicherweise erstmals bereits nach 6 Monaten erfolgen sollte, um frühe Anzeichen berufsbezogener atopischer Erkrankungen (Rhinitis, Dermatitis) rechtzeitig zu erkennen Außerberufliche Faktoren An außerberuflichen Risikofaktoren zeigte sich Aktivrauchen als stark prädiktiver Faktor für das Neuauftreten asthmatischer Beschwerden. Passivrauchexposition war eng mit der Persistenz und Inzidenz von Asthmasymptomen assoziiert. Bezogen auf die Inzidenz spielte insbesondere die Passivrauchexposition am Arbeitsplatz eine signifikante, dosisabhängige Rolle. 1.4 Schlussbemerkungen und Ausblick Die in diesem Teil der Untersuchung gefundenen Zusammenhänge zwischen beruflicher Exposition und dem Auftreten atopischer Erkrankungen geben Hinweise darauf, dass bereits kurze Expositionszeiten maßgeblich zum Entstehen und zur Persistenz der untersuchten Erkrankungen beitragen. Einschränkend ist darauf hinzuweisen,

15 14 dass die Fallzahlen in den einzelnen Berufsgruppen noch stark limitiert waren, da zum Zeitpunkt dieser ersten Follow-up-Untersuchung erst ein Drittel der Probanden beruflich tätig war. Im nächsten Schritt steht nun eine Objektivierung der gefundenen Zusammenhänge mittels klinischer Untersuchungen sowie objektiver Expositionsabschätzungen am Arbeitsplatz an.

16 15 Summary Background Airway diseases and allergies are frequently caused by occupational exposures. In addition, the prevalence of atopy in the general population is increasing, and the prognosis of occupational asthma is poor. Therefore, primary prevention of respiratory diseases is exceedingly important. To prevent occupational asthma, individual and occupational risk factors need to be known. The aim of our study was to prospectively study occupational asthma and allergies from early childhood throughout working life. In addition, the population attributable risk of workplace exposures in the development of asthma and allergies and the latency period until onset of the disease should be determined. Methods The study population consisted of the participants of Phase II of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC II) in Munich and Dresden enrolled in 1995 and In short, parents of 3354 children aged 9 to 11 years in Munich (response rate 87.5 %) and 3045 children in Dresden (response rate 83.0 %) responded to the questionnaire providing detailed information on respiratory health, socio-economic factors, and potentially harmful environmental exposures. Clinical measurements (skin prick test, specific and total IgE, skin examination, lung function, bronchial hyperresponsiveness) were done in part of the population. For the follow-up, all subjects were traced using population registries in each community. In 2002, a questionnaire with an informed consent form and up to two reminders were mailed to these participants (aged 16 to 18 years). The questionnaire included items on atopic diseases, preferred job choices, smoking, environmental tobacco smoke exposure, jobs including holiday jobs and vocational training, environmental factors and chronic stress. Each of the preferred job choice and of the actual jobs was coded independently by two trained coders according to the ISCO-88 system. Potential exposure to specific airborne pollutants was assessed by use of an asthma-specific job-exposure matrix (JEM). Results Response rate and descriptive data Overall, 4,893 respondents (88 %) could be located. Of these, 2100 adolescents from Munich and 1829 adolescents from Dresden took part in the follow-up-study. The incidence of wheezing was 13 % over the study period. 27 % reported new onset rhinitis, the incidence of symptoms of atopic dermatitis was 6 %. These distributions did not differ between Munich and Dresden. Young women were significantly more likely to develop symptoms than young men.

17 16 Preferred job choice Fifty-eight percent of the 3,782 adolescents specified a preferred job choice. Of these, 28 % of these subjects chose jobs with high asthma risk, 16 % chose low asthma risk jobs, and the remaining adolescents indicated jobs without known asthma risk (reference). There was no association between current asthma, allergic rhinitis or atopic dermatitis and selecting jobs with asthma risk. Participants with current atopic dermatitis were more likely to have selected jobs with latex exposure (Odds Ratio 2.0; 95% Confidence Interval: 1.2; 3.2). Occupational exposures Overall, 59 % of the participants reported an employment history of whom one quarter had been working in jobs with high asthma risk. In the multiple logistic regression model these jobs were associated with the incidence of rhinitis (Odds Ratio 1,5; 95% CI ). This association was primarily due to exposure to low molecular weight antigens. The association between job and symptoms of atopic dermatitis was stronger (1.9; ), and the result was confirmed for doctors diagnosed atopic dermatitis (2.7; ). The main occupational exposures associated with atopic dermatitis were high molecular weight antigens (animal dervied allergens, latex), but irritative exposures were also associated with dermal symptoms. The population attributable risk of the job in the development of new onset dermatitis was 11 %. This result needs to be confirmed by clinical measurements to prevent misclassification of contact dermatitis as atopic dermatitis. Latency period In our study, the first 9 months of exposure in high risk jobs were particularly relevant for the development of rhinitis and atopic dermatitis. Asthmatic symptoms, however, mainly occured after at least 16 months of exposure. This result might indicate that regular physical examinations of newly employed workers should be done 6 months after beginning of exposure in order to detect early signs of atopic disease. Non-occupational risk factors Compared to other environmental exposures, active smoking was the major predictor of incident wheezing. Environmental tobacco smoke (ETS) was strongly associated with incidence and persistence of asthmatic symptoms. Workplace exposure to ETS was associated with incident wheezing in a dose-dependent manner. Conclusion This study suggests that early occupational exposure is associated with an increased risk of new onset and persistence of atopic diseases even after short exposure periods. However, due to the fact that only a limited number of subjects were already working at the time of the follow-up survey the number of subjects in each occupational category was small. Therefore, another follow-up is currently planned. This will include clinical measurements and exposure assessment at specific high risk workplaces.

18 17 2 Einleitung Berufsasthma wird definiert als Asthma verursacht durch Ursachen und Konditionen am Arbeitsplatz (MALO et al., 2004). Berufsasthma ist die häufigste berufsbedingte Atemwegserkrankung in Industrieländern (CURRAN et al., 2003). Es handelt sich um eine chronische Krankheit, von der junge erwerbstätige Personen betroffen sind und die großen sozioökonomischen Einfluss hat. Definitionsgemäß handelt es sich um eine Krankheit, die verhindert werden kann, indem in Beziehung stehende Expositionen und Tätigkeiten identifiziert werden und entsprechende Präventivmaßnahmen ergriffen werden. 2.1 Epidemiologie des Berufsasthmas 5 bis 10 % der Allgemeinbevölkerung sind von Asthma betroffen. Der Anteil der Asthmafälle, die beruflicher Exposition zuzuschreiben sind, ist unbekannt, er variiert je nach Angabe von 2 bis 37 % (ARIF et al., 2002; BLANC, 1987; FRIEDMAN- JIMENEZ et al., 2000; JOHNSON et al., 2000; KARJALAINEN et al., 2001; KOGE- VINAS et al., 1999; MILTON et al., 1998; NORDMAN, 1994; REIJULA et al., 1996; ROSS et al., 1997; VENABLES et al., 1997). In den letzten Jahren konnte ein Anstieg von Prävalenz und Inzidenz des Berufsasthmas beobachtet werden (GAUTRIN et al., 2003; REIJULA, 1996). Die Entstehung von Berufsasthma in einer Bevölkerung wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst, u.a. durch Arbeitsbedingungen, Umweltbedingungen, gesellschaftliche Faktoren (einschließlich Tabakkonsum), genetische und andere medizinische Faktoren (virale Infektionen, bronchiale Hyperreaktivität und Medikamente wie Betablocker...). Die meisten epidemiologischen Studien, die sich bislang mit dem Thema Berufsasthma beschäftigten, sind Querschnittsstudien (GAUTRIN, 2003). Bevölkerungsbezogene Studien (ARIF, 2002; FISHWICK et al., 1997; JOHNSON, 2000; KOGE- VINAS, 1999) schätzen die Prävalenz dieser Krankheit in verschiedenen Ländern ein. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Querschnittsstudien, die in bestimmten Berufsgruppen mit hohem Asthmarisiko durchgeführt wurden (CULLINAN et al., 1994; LISS et al., 2003; NG et al., 1995; SMEDLEY et al., 1996). Mit Hilfe dieser Studien wurde gezeigt, welche Tätigkeiten und Expositionen mit einem erhöhten Risiko für Asthma einhergehen. Sie lieferten zudem erste Hinweise zu möglichen präventiven Ansätzen. Die Gefahr der Exposition wurde jedoch in der Regel unterschätzt, da von einem Selektionsbias im Sinne des Healthy-Worker-Effektes auszugehen ist. Wie groß dieser in Bezug auf einen Healthy-Hire-Effekt und den Healthy- Worker-Survivor-Effekt ist, lässt sich aus diesen Studien nicht abschätzen, da Beschäftigte, die durch ihre Arbeit gesundheitlich beeinträchtigt werden, mit hoher Wahrscheinlichkeit schon vor Durchführung dieser Studien ihren Arbeitsplatz wechselten bzw. eine solche Tätigkeit erst gar nicht aufnahmen (ARNAIZ et al., 2002).

19 Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma Insbesondere bevölkerungsbezogene Kohortenstudien liefern einen besseren Aufschluss über die Häufigkeit von Berufsasthma, da die Verzerrung durch Selektion aus dem Beruf auf ein Minimum reduziert wird, außerdem ermöglichen sie ein besseres und genaueres Verständnis der Krankheit und ihrer Diagnostik, wobei diese Studien wesentlich teurer und zeitaufwändiger sind. In der Literatur findet man seit einigen Jahren Ergebnisse aus Melderegistern für berufsbedingte Atemwegserkrankungen für einzelne Länder (AMEILLE et al., 2003; MCDONALD et al., 2000) sowie aus nationalen Krankheitsregistern (KARJALAINEN et al., 2000; TOREN, 1996) für Berufsasthma. Der eigentliche Zweck der erstgenannten ist versicherungsmedizinischer Natur. Sie dienen dazu, risikoreiche Tätigkeiten zu identifizieren, um ein Präventions- und Kompensationssystem zu etablieren. Darüber hinaus liefern sie gute Datensätze für Forschungszwecke und geben Hinweise auf die Inzidenz einer Krankheit. Neben diesen populationsbezogenen Kohortenstudien wurden auch Längsschnittstudien an Personen in Berufen mit bekannt erhöhtem Asthmarisiko durchgeführt. In jüngerer Zeit gab es einige Veröffentlichungen zu Studien bei Auszubildenden mit dem Vorteil, dass sie bessere Abschätzungen der Inzidenz und des natürlichen Verlaufs von Berufsasthma erlaubten (ARCHAMBAULT et al., 2001; EAGAN et al., 2002; EL-ZEIN et al., 2003; GAUTRIN et al., 2001). Im Nachfolgenden werden die seit 1990 auf dem Gebiet des berufsbedingten Asthmas publizierten Kohortenstudien systematisch zusammengefasst. Für diesen systematischen Review wurden insgesamt 352 Zeitschriftenartikel gesichtet (Tab. 2.1). Hierbei wurden folgende Selektionskriterien zu Grunde gelegt: Kohortenstudien (prospektiv oder retrospektiv) Publikationsdatum ab 1990 erschienen in deutscher, englischer oder spanischer Sprache Angabe von Inzidenzen oder Inzidenzratenverhältnissen (IRR) für Berufsdaten bzw. die Rohdaten, um diese zu berechnen Angabe einer klaren und vergleichbaren Definition von Berufsasthma mindestens 50 Teilnehmer für mehrfache Publikationen aus einer Kohorte wurde jeweils die aktuellste Veröffentlichung gewählt.

20 19 Tab. 2.1 Ausgewählte Publikationen Ausgeschlossene Publikationen 324 Übersichtsartikel Querschnittsstudien Kasuistiken Interventionsstudien Mortalitätsstudien Publiziert in anderer Sprache Andere Erkrankungen Umweltexposition Methodik Population mehrfach publiziert Eingeschlossene Publikationen 28 GESAMT 352 Insgesamt erfüllten 28 Artikel die vorab festgelegten Kriterien. Diese Studien untergliederten sich in drei Hauptgruppen: 1. Kohortenstudien in der Allgemeinbevölkerung, die sich auf Melderegister für berufsbedingtes Asthma verschiedener Länder stützen. Aus diesen wurde die Inzidenz von Berufsasthma in der Allgemeinbevölkerung abgeschätzt und versucht, Risikogruppen sowie alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede abzugrenzen (n=8 Studien). 2. Prospektive oder retrospektive Kohortenstudien, die in Risikoberufen durchgeführt wurden. Diese lieferten Aufschluss über die Inzidenz von Berufsasthma in verschiedenen Berufsgruppen (n=12) das Verhältnis der Inzidenzraten (Incidence Rate Ratio = IRR) in risikoreichen Tätigkeiten verglichen mit Referenzpopulationen ohne berufliche Exposition mit erhöhtem Asthmarisiko (n=8). Zunächst war geplant, die Risikoabschätzungen der ausgewählten Artikel in einer Meta-Analyse zu kombinieren. Diese Vorgehensweise war jedoch aufgrund der großen Heterogenität der Artikel nicht möglich Ergebnisse der populationsbezogenen Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma Die 8 ausgewählten Artikel sind in Tabelle 2.2 zusammengefasst. Vier Artikel berichteten, dass die Daten mit Hilfe eines nationalen Krankheitsregisters gesammelt wurden, die anderen vier beziehen sich auf Melderegister aus Regionen eines Landes. Größtenteils basierte die Definition von Asthma, und ob es sich dabei nach jeweiliger nationaler Auffassung um eine Berufskrankheit handelt, auf der Diagnose eines Arztes, der den Fall meldete. In den meisten der Länder ist der Arzt jedoch nicht zur Meldung einer Berufskrankheit verpflichtet. Nur in Finnland erfordert die Diagnose von Berufsasthma eine objektive Bestätigung. Im Gegensatz dazu ist in

21 20 Schweden die Selbstmeldung des Patienten ausreichend. Diese muss jedoch vom Arbeitgeber bestätigt werden, um in das nationale Register einzugehen. Berufskrankheitenfälle aus Deutschland konnten nicht mit eingeschlossen werden, da hier Rhinitis und Berufsasthma gemeinsam über die Berufskrankheitennummer 4301 entschädigt werden und die Berufskankheitennummer 4302 ihrerseits nur einen Teil des Asthmageschehens abbildet, zudem auch berufsbedingte COPD-Erkrankungen beinhaltet. Tab. 2.2 Populationsbezogene Studien Quelle Land Zeitraum Meldeprinzip n Fälle IR* 95% CI (KARJALAINEN, 2000) Finnland Meldepflicht (TOREN, 1996) Schweden Selbstmeldung (AMEILLE, 2003) Frankreich Freiwillig (MCDONALD, 2000) UK Freiwillig (MCDONALD, 2000) UK Freiwillig (PROVENCHER et al., 1997) (CONTRERAS et al., 1994) (ROSENMAN et al., 1997) (ESTERHUIZEN et al., 2001) Kanada: Quebec Kanada: British Columbia USA: Michigan * jährliche Rate pro 1 Millionen Beschäftigter Freiwillig Freiwillig Meldepflicht Südafrika Freiwillig , Das Programm aus Finnland fand die höchste jährliche Inzidenz von Berufsasthma mit 174 Fällen/1 Millionen Berufstätiger, Südafrika dagegen berichtete die niedrigste Inzidenz mit 17,5 Fällen/1 Millionen. Die übrigen Studien fanden Inzidenzen zwischen 20 und 80 Fällen pro 1 Millionen Beschäftigter. Bei geschlechtsstratifizierter Auswertung zeigte sich im Allgemeinen eine leicht höhere Inzidenz für Männer (Abb. 2.1).

22 Karjalainen,men Karjalainen, women Toren,men Toren, women Ameille,men Ameille, women McDonald '91,men McDonald '91, women McDonald '97,men McDonald '97, women Provencher,men Provencher, women Abb. 2.1 Geschlechtsstratifizierte jährliche Inzidenz von Berufsasthma pro 1 Millionen Beschäftigter. Logarithmische Darstellung Bei der Stratifizierung nach Alter ergaben sich konstant höhere Inzidenzen für neudiagnostiziertes Berufsasthma in den höheren Altersgruppen (Tab. 2.3). Tab. 2.3 Inzidenz des Berufsasthmas stratifiziert nach Altersgruppen /1 Mill. x Jahr < 44 J. > 44 J. (KARJALAINEN, 2000), m (KARJALAINEN, 2000), w (TOREN, 1996), m (TOREN, 1996), w (AMEILLE, 2003) (MCDONALD, 2000), m (MCDONALD, 2000), w (MCDONALD, 2000), m (MCDONALD, 2000), w (PROVENCHER, 1997) *< 24 J = Jahres m = männlich w = weiblich < 30 J J. > 44 J * In drei der populationsbezogenen Studien zeigte sich für Bäcker die höchste Berufsasthmainzidenz. Die jährlichen Raten schwankten für sie zwischen 683 und Fällen pro Million (Tab. 2.4). Mechaniker, industrielle Arbeiter, Spritzlackierer und Beschäftigte in der Holzindustrie waren weitere Berufsgruppen mit erhöhten Inzidenzen. Bezogen auf die berufliche Exposition waren Isozyanate durchgehend am häu-

23 22 figsten mit Berufsasthma assoziiert, sie standen bei fast 20 % der Berufsasthmafälle in 6 verschiedenen Studien in Verdacht, die Ursache der Erkrankung zu sein. Andere Substanzen, die häufig mit Berufsasthma in Verbindung gebracht wurden, waren Mehl, Tierproteine, Latex, Platin, Salze und Holzstäube. Tab. 2.4 Am häufigsten von Berufsasthma betroffene Berufsgruppen und am häufigsten mit Berufsasthma in Verbindung gebrachte Substanzen in den einzelnen Studien Land Berufe Inzidenz Substanzen Finnland Bäcker 4400 Tierische Proteine (38 %), Mehl, Getreide Schweden Bäcker Frankreich Bäcker 683 Mehl (20 %), Isozyanate (14 %) UK Spritzlackierer 729 Isozyanate (22 %) UK Spritzlackierer 1474 Isozyanate (15 %) Kanada Holzindustrie 691 Isozyanate (17 %), Mehl (11.5 %), Holz (Quebec) Kanada (British Columbia) - Rotzedern (42 %), Chemikalien, Isozyanate USA (Michigan) Produzierendes Gewerbe 167 Isozyanate (20 %), Kühlmittel Südafrika Mechaniker 69 Isozyanate (17 %), Latex, Mehl, Getreide Jährliche Inzidenz pro 1 Millionen Beschäftigter Ergebnisse der berufsbezogenen Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma Insgesamt wurden zwanzig verschiedene Kohorten, die elf Berufsgruppen umfassten, in die Analyse eingeschlossen. Diese wurden wie oben dargestellt in Studien, die die Inzidenz in den Berufen ohne nichtexponierte Vergleichspopulation darstellten (Tab. 2.5), und Untersuchungen, die das relative Risiko mit Hilfe eines Vergleichskollektivs abschätzten, unterteilt (Tab. 2.6). Bei den erstgenannten Studien handelte es sich primär um Studien bei Berufsanfängern bestimmter Beschäftigungszweige. Die höchste jährliche Inzidenz mit Fällen pro 1 Millionen Beschäftigter fand sich dabei an neuangestellten Bäckern aus Großbritannien. Finnisches zahnärztliches Personal, das gegenüber Latex, Methylacrylaten und Chloraminen exponiert war, zeigte die niedrigste jährliche Inzidenz mit 230 Neuerkrankungen pro 1 Millionen Beschäftigter.

24 23 Tab. 2.5 Beschreibung der Hochrisikokohorten, die Inzidenzen in einzelnen Berufsgruppen untersuchten Referenz Arbeit / Exposition P/R Meldeprinzip BA- Definition IR BA* 95% CI (DRAPER et al., 2003) (KRUIZE et al., 1997) (GAUTRIN, 2001) (CULLINAN et al., 2001) (SMITH et al., 1999) (OTT et al., 2000) (KENNEDY et al., 1999) (WANG et al., 1994) Labor, tierische Prot. Labor, tierische Prot. Labor, tierische Prot. R R Nationale Register Arzturteil F P Lehrlinge F+M+PT Bäcker P Berufsanfänger F Bäcker R Nationales Register Isozyanate (TDI) Mitarbeiterbefragungen Kühlschmierstoffe R Einstellungsuntersuchungen Arzturteil +PF+PT Arzturteil P Lehrlinge F F+M (EL-ZEIN, 2003) Schweißer P Neue Lehrlinge F+M (NIEZBORALA et al., 1996) (ARCHAM- BAULT, 2001) (PIIRILA et al., 2002) Schweißer R Mitarbeiterbefragungen Platin- Raffinerie P Neue Angestellte Arzturteil Latex P Neue Lehrlinge F+M+PT Latex, Acrylate R Nationale Register Arzturteil +PT+SIT P/R BA F PT PF M SIT *IR Prospektiv/Retrospektiv Berufsasthma Fragebogen Pricktest Peak flow Methacholintest Spezifischer Inhalationstest jährliche Inzidenzrate pro 1 Millionen Beschäftigter

25 24 Tab. 2.6 Beschreibung der Hochrisikokohorten mit nichtexponiertem Referenzkollektiv Referenz Arbeit / Exposition P/R Meldeprinzip Asthmadefinition (KARJALAINEN et al., 2002a) (BRISMAN et al., 1995) (ALBIN et al., 2002) (LEINO et al., 1997) (KATZ et al., 1999) (TOREN et al., 1994) (ANDERSSON et al., 2003) (GLINDMEYER et al., 2003) Reinigungspersonal R Meldepflicht durch Arzt Bäcker R Aufzeichnungen Betriebsarzt Friseure R Aufzeichnungen Betriebsarzt Arztdiagnose + S Arztdiagnose Arztdiagnose Friseure R Statistiken Arztdiagnose Soldaten P Einstellungsuntersuchung Arztdiagnose + S Papierproduktion R Exponierte Arbeiter Fragebogen Papierproduktion R Exponierte Arbeiter Fragebogen Papierproduktion R Exponierte Arbeiter Fragebogen P/R S Prospektiv/Retrospektiv Spirometrie Studien, die relative Risiken für Berufsasthma berechneten, waren meist retrospektiv und stützten sich auf Aufzeichnungen von Lehrlingen in Berufsschulen, Mitarbeiterbefragungen in der Industrie oder nationalen Registern. Die Erfassung der Asthmafälle erfolgte in erster Linie per Fragebogen. Als nichtexponierte Referenzgruppen diente primär Büropersonal. Es konnten drei Studien in die Analyse eingeschlossen werden, die Inzidenzen bei Arbeitern in der Papier- und Faserstoffindustrie untersuchten. Hierbei ergab sich ein erhöhtes Asthmarisiko für Arbeiter, die häufiger gegenüber kurzzeitigen Spitzenexpositionen an Chlorgas und Schwefeldioxid exponiert waren, bei geringen Fallzahlen. Für männliche Bäcker ergab sich in einer retrospektiven Studie von BRISMAN ein zweifach erhöhtes Asthmarisiko, dieser Zusammenhang galt nicht für weibliche Bäcker. Insgesamt ergab sich in allen Studien eine erhöhte IRR (Abb. 2.2).

26 Karjalainen, Cleaners,F Brisman, Bakers, M Brisman, Bakers, F Albin, Hairdressers,F Leino, Hairdressers,F Katz, Soldiers,M Toren, paper mill Andersson,paper (NG) Andersson,paper (G) Glindmeyer,paper (NG) Glindmeyer,paper (G) M/F = Männlich/Weiblich, G/NG = mit/ohne kurzzeitige Gasexposition Abb. 2.2 IRR für Hochrisikoberufe Übersichtsarbeiten anderer Autoren schätzten das mediane bevölkerungsbezogene attributable Risiko für Berufsasthma auf 9 % (BLANC et al., 1999). Allerdings wurden in diese Übersichtsarbeit Artikel mit stark abweichendem Design und unterschiedlichen Berufsasthmadefinitionen eingeschlossen. MEREDITH und NORDMAN (1996) verglichen die Häufigkeit von Berufsasthma in 4 Ländern (Finnland, UK, Kanada und USA). Hierbei ergaben sich starke Abweichungen hinsichtlich der Ursachen und der Häufigkeit von Berufsasthma. Diese können teilweise auf die wirtschaftlichen und rechtlichen Unterschiede in diesen Ländern zurückgeführt werden. In der hier dargestellten Übersicht ergab sich ebenfalls eine weite Spannbreite der Inzidenz von Berufsasthma in den einzelnen Ländern. Dieser Unterschied mag teilweise auf wirkliche Unterschiede in der Inzidenz in diesen Ländern aufgrund unterschiedlicher Arbeitspraktiken und -bedingungen zurückzuführen sein. Der größte Unterschied liegt allerdings vermutlich in der Verschiedenheit der Berufskrankheitenregister. Ein großer Nachteil dieser Surveillance- und Entschädigungssysteme ist die Gefahr der Unterschätzung der tatsächlichen Berufsasthmainzidenz, da sie nicht alle Fälle enthalten können (KARJALAINEN et al., 2002b). Insgesamt zeigen diese Studien aber eine hohe Inzidenz des Berufsasthmas in allen Ländern und obwohl ihre Vergleichbarkeit limitiert ist, zeigen sie das hohe Risiko bestimmter Berufsgruppen auf. Sowohl die bevölkerungsbezogenen Studien mit Hilfe von Surveillance-Daten als auch die Studien in Hochrisikoberufen zeigen die Notwendigkeit eines besseren Verständnisses der Inzidenz, Ätiologie und des natürlichen Verlaufs von Berufsasthma. Keine der Studien beinhaltet Daten aus der Kindheit der Probanden, so dass die Unterscheidung zwischen neu entstandenem und durch den Beruf verschlimmertem Asthma in ihnen kaum gemacht werden kann.

27 Primärpräventive Ansätze zur Verhinderung von Berufsasthma Im Rahmen des europäischen Workshops The high prevalence of airway allergy: implications for working life zur Vorbereitung der schwedischen Präsidentschaft in der EU im Jahr 2001 wurden von 13 europäischen Experten 2 aus dem Bereich der pneumologisch-allergologischen Arbeitsmedizin Ziele für die zukünftige Erforschung der Prävention von Berufsallergien formuliert. Als notwendiger Schwerpunkt der zukünftigen Forschungsaktivität wurde dabei die Ermittlung von individuellen Risikofaktoren genannt. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass beim Bekanntsein von relevanten individuellen Risikofaktoren die standardisierte Untersuchung aller Personen vor Beginn einer Ausbildung auf derartige Risikofaktoren eingeführt werden sollte. Dies steht bisher im Gegensatz zur derzeit in Deutschland durchgeführten Untersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz, die nur Jugendliche unter 18 Jahren betrifft, und der Untersuchung nach G23 zur Vermeidung obstruktiver Atemwegserkrankungen, welche nicht rechtsverbindlich vorgeschrieben ist. Weiterhin sollte nach Ansicht dieser Expertengruppe die Ermittlung von Dosis-Wirkungs- Beziehungen für sensibilisierende Arbeitsstoffe weiterverfolgt werden. Aufgrund der hohen Zahl allergischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung und der hohen Zahl von Berufen mit Sensibilisierungspotential gegenüber beruflichen Allergenen ist es ein wichtiges Gebiet der präventiven Arbeitsmedizin, die Zahl der Neuerkrankungen an berufsbedingten Allergien und Asthma zu senken. Während für Asthma durch Isozyanate, Rotzeder, Enzyme und einige andere Stoffe gezeigt werden konnte, dass Expositionsminderung zu einer Verringerung der Asthmainzidenz geführt hat (BAUR et al., 1998b; HEEDERIK et al., 2001), fehlen solche Daten noch für die meisten anderen Arbeitsstoffe mit Sensibilisierungs- oder chemisch-irritativem Potential. Im Allgemeinen wird empfohlen, dass Beschäftigte mit einer Berufsasthmadiagnose den Arbeitsplatz wechseln sollten, um eine langfristige Verschlechterung der Lungenfunktionsparameter zu verhindern (MALO, 2004). Eine Selektion der Beschäftigten (preemployment screening) kann allerdings nur im Einzelfall, wenn eine weitere Minderung der Exposition nicht möglich ist oder keine wissenschaftlich fundierten Grenzwerte gefunden werden können ebenfalls eine primärpräventive Maßnahme darstellen. Hierbei gilt es, Personengruppen mit besonders hohem Risiko für die Entwicklung eines Berufsasthmas zu erkennen. Dies ist bislang nur in unzureichendem Maße möglich. Es ist nach wie vor fraglich, ob Atopie einen guten Marker für die Selektion von ansonsten asymptomatischen Personen im Rahmen von Einstellungsuntersuchungen zur Prävention von Berufsasthma darstellt (CULLINAN et al., 2003; HENDRICK, 1994). Neben den ethischen Implikationen wurde gezeigt, dass dieser Ansatz sehr ineffizient ist (CHAN-YEUNG, 1995; CULLINAN, 2003; DE ZOTTI et al., 1995; GAUTRIN et al., 2000; HENDRICK, 1994). Infolge der hohen Prävalenz von Atopien in der Allgemeinbevölkerung könnte es zudem schwierig werden, eine ausreichende Anzahl von Personen für bestimmte Be- 2 Teilnehmer: Josep Anto, Sherwood Burge, Paul Cullinan, Frederic de Blay, Cinzia Di Pede, Dick Heederik, Antti Karjalainen, Francine Kauffmann, Per Malmberg, Christina Mapp, Ben Nemery, Henrik Nordman, Katja Radon, Giovanni Viegi

28 27 rufe zu finden, wenn Atopiker von Tätigkeiten mit erhöhtem berufsbedingtem Sensibilisierungspotential generell ausgeschlossen würden. 2.4 Berufsbedingte Rhinitis Während Personen, deren Asthma nicht im Zusammenhang mit ihrem Arbeitsplatz steht, zu 74 % auch Symptome einer Rhinitis aufweisen, sind es Literaturangaben zufolge bei Personen mit berufsbedingtem Asthma bis zu 92 % (MALO et al., 1997). Besonders bei beruflichen Expositionen gegenüber hochmolekularen Antigenen ist Rhinitis meist ein Vorbote des Asthmas (HELLGREN et al., 2003; KANERVA et al., 1993; MALO, 1997). Bislang gibt es keine Untersuchungen zu der Fragestellung, ob Selektion von Berufsbewerbern basierend auf verschiedenen Kriterien effizient ist, um berufsbedingte Rhinitiden zu vermeiden (GILMORE et al., 1996; HELLGREN, 2003). 2.5 Arbeitsplatzbezogene Verschlimmerung von vorbestehendem Asthma und sekundärpräventive Ansätze Noch stärker limitiert ist unser Wissen zur Primärprävention von beruflicher Aggravation von vorbestehendem Asthma. Die American Thoracic Society hat hierzu kürzlich empfohlen, dass von einer Einstellung von Asthmatikern in bestimmten Berufen abgeraten werden sollte, wenn der Bewerber gegenüber bestimmten Allergenen am Arbeitsplatz bereits sensibilisiert ist (American Thoracic Society, 2004). Adverse Faktoren im Beruf für die Prognose des vorbestehenden Asthmas können in diesem Kontext berufliche Expositionen gegenüber spezifischen Antigenen, aber auch gegenüber unspezifischen Irritanzien sein. Darüber hinaus sollten auch extreme klimatische Bedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeit), Arbeit in extremen Höhen oder unter extremen atmosphärischem Druck, hohe körperliche Belastung und hohe ventilatorische Anforderungen sowie die mögliche Unerreichbarkeit von geeigneten Medikamenten (z.b. beim Tauchen) in der Berufsberatung für Asthmatiker berücksichtigt werden (American Thoracic Society, 2004). Ähnlich hat auch das britische Health and Safety Executive darauf hingewiesen, dass berufliche Expositionen das Auftreten von Asthmasymptomen in ähnlicher Weise beeinträchtigen können wie Kälte, körperliche Belastung und Luftverschmutzung (CURRAN, 2003). In einer aktuellen Übersicht kommen CULLINAN et al. (2003) zu dem Schluss, dass es unter ethischen Aspekten vertretbar sein kann, Patienten mit mittelgradigem bis schwerem Asthma im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen von Berufen mit hohem Risiko für eine Exposition gegenüber Asthma-Auslösern abzuraten, während dieses Vorgehen auf Basis der bislang verfügbaren Literatur für Patienten mit einer Asthmaanamnese oder milden Asthmasymptomen nicht gerechtfertigt sein könnte. 2.6 Langzeitprognose von berufsbezogenem Asthma Im Fall der Entwicklung eines berufsbezogenen Asthmas ist die Prognose häufig schlecht. Bei der Mehrzahl der Personen mit Berufsasthma persistierten in verschiedenen Studien die Symptome 6 Monate bis 11 Jahre nach Beginn der Expositionska-

29 28 renz (BAUR et al., 1998a; MAGHNI et al., 2004; MALO, 2004). Daher müssen neben der Grenzwertfindung für Stoffe mit hohem Sensibilisierungspotential dringend individuelle Risikofaktoren mit einem höheren positiven prädiktiven Wert gefunden werden. Nur so kann in dem Fall, dass eine ausreichende Reduktion der Exposition oder die Verwendung eines Ersatzstoffes nicht möglich ist, Personen mit einem solchen Risiko für die Entwicklung einer obstruktiven Atemwegserkrankung von den entsprechenden Berufen mit wissenschaftlich fundierter und daher ethisch akzeptabler Begründung rechtzeitig, d.h. vor der Stellensuche, abgeraten werden. Diese Möglichkeit könnte einerseits die Kosten für Umschulungen und Renten senken, andererseits die Anzahl der Personen mit bleibendem gesundheitlichem Schaden so gering wie möglich halten. Solange noch keine wissenschaftlich fundierten Daten hierzu vorliegen, erscheint es ethisch sinnvoll, Schüler mit atopischen Erkrankungen vor der Berufswahl beratend zu unterstützen (CULLINAN, 2003; DE ZOTTI, 1995; LUTSKY et al., 1983; WALU- SIAK et al., 2002). Verantwortlich für diese Beratung könnte zum einen der Hausarzt sein. Eine eventuell aber schon zu späte Gelegenheit für diese Berufsberatung wäre auch die in einigen Ländern durchgeführte Jugendarbeitsschutzuntersuchung vor Tätigkeitsbeginn (DE ZOTTI, 1995) (Jugendarbeitsschutzgesetz). Zudem gibt es bislang keine Daten, die die Durchführung einer Berufsberatung durch die Hausärzte oder die Befolgung der Ratschläge durch die Jugendlichen untersuchen. Problematisch bei dieser Frage ist auch, dass es bislang keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Berufsberatung gibt. 2.7 Mögliche Forschungsansätze zur besseren Primär- und Sekundärprävention von Berufsasthma und -allergien Um zuverlässige Angaben sowohl über allergische Erkrankungen, bronchiale Hyperreaktivität und Atemwegssymptome bereits im Kindesalter, alle Berufstätigkeiten seit Ausbildungsbeginn und die Gründe für evt. Berufswechsel zu erfassen, müsste eine prospektive Kohortenstudie mit Beginn im Kindesalter durchgeführt werden. Bei dem internationalen Expertentreffen der Europäischen Union (vgl. S. 26) wurde es aufgrund unserer eigenen Anregung für hochgradig wünschenswert erachtet, z.b. die International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (WEILAND et al., 1999a; WEILAND et al., 1999b) fortzuführen. Diese Studie leistete bereits einen entscheidenden Beitrag zur Beschreibung der weltweiten Prävalenz von Asthma und Allergien im Kindesalter. Sie untersuchte 1994/1995 die Prävalenz von Symptomen asthmatischer und allergischer Erkrankungen bei 6-7 und Jahre alten Kindern mittels eines einheitlichen Elternfragebogens in 56 Ländern. Über Jugendliche im Alter von Jahren und über Kinder im Alter von 6-7 Jahren haben an dieser ersten Phase der Untersuchung teilgenommen (ASHER et al., 1998; WEILAND, 1999b). Bei der Untersuchung lag Deutschland an dritthöchster Stelle der angegebenen Asthmaprävalenz in Mittel- und Nordeuropa. Im zweiten Teil der Untersuchung wurden 1995/1996 nochmals Stichproben von Kindern im Alter zwischen 5 und 7 Jahren sowie zwischen 9 und 11 Jahren gezogen, um bei diesen auch objektive Marker für Sensibilisierungen und allergische/asthmatische Erkrankungen (Pricktest, spezifisches IgE, Lungenfunktionsuntersuchung, bronchiale Hyperreaktivität, zusätzlich α 1 -Antitrypsin) sowie die Allergenexposition individuell multizentrisch zu erfassen. In Deutschland nahmen zwei Zentren (München, Dresden) an der Un-