13. Wahlperiode Die Rolle Psychiatrischer Institutsambulanzen (PIA) in der gemeindepsychiatrischen Versorgung

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1 13. Wahlperiode Antrag der Abg. Andreas Hoffmann u. a. CDU und Stellungnahme des Sozialministeriums Die Rolle Psychiatrischer Institutsambulanzen (PIA) in der gemeindepsychiatrischen Versorgung Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. welcher Patientenkreis durch die Behandlung in einer PIA abgedeckt wird, wie sich die Patientenstruktur einer PIA von der eines SpDi unterscheidet, ob und welche Überschneidungen es ggf. gibt; 2. wie viele PIAs im Land existieren, welche Standorte es derzeit gibt, welche neuen Standorte vorgesehen sind, wie die vorhandenen PIAs personell und räumlich ausgestattet sind, welche Trägerstruktur die einzelnen PIAs haben; 3. wie sich die Finanzierung der PIA-Aufgaben darstellt, für welche Zeiträume Patienten i. d. R. durch die PIAs betreut werden, wie die Weiterbehandlung/Betreuung der Patienten im Anschluss an eine PIA-Versorgung sichergestellt und finanziert ist, in welchem Verhältnis die PIAs zu den Aufgaben niedergelassener Ärzte und Therapeuten stehen; 4. wie die PIAs in die gemeindepsychiatrische Versorgung eingebunden sind, welche Aufgaben im Rahmen der gemeindepsychiatrischen Verbünde (GPV) und gemeindepsychiatrischen Zentren (GPZ) von den PIAs wahrgenommen werden; Eingegangen: / Ausgegeben:

2 5. wie die Ziele des Landespsychiatrieplans durch eine flächendeckende Einführung von GPV und einer Weiterentwicklung zu GPZ für eine Verbesserung der Patientenversorgung unter verbindlichen Rahmenbedingungen umgesetzt werden sollen, ob die PIAs, sofern sich vor Ort keine andere organisatorische Lösung ergibt bei der Durchsetzung der o. g. Ziele des Landespsychiatrieplans ggf. als GPZ-Träger in Frage kommen, wie ggf. die Finanzierung dieser verbindlichen Koordinierungsfunktion aussehen könnte und welche Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen incl. Finanzierungsgrundlagen für die Übernahme einer solchen Aufgabe durch die PIAs erforderlich wären Hoffmann, Döpper, Dr. Lasotta, Schuhmacher, Dr. Stolz CDU Begründung Im Bereich der gemeindepsychiatrischen Versorgung wird seit Jahren die Einführung von verbindlicheren Behandlungs- und Betreuungsstrukturen angestrebt. Die PIAs nehmen neben den SPDi eine wichtige Funktion bei der Versorgung vor Ort ein. Ziel muss es sein, alle Aktivitäten aufeinander abzustimmen und ggf. durch eine verbindliche Umsetzung der Ziele des Landespsychiatrieplans eine Optimierung der Abläufe zu erreichen. Stellungnahme*) Mit Schreiben vom 15. Juni 2004 Nr /13/3087 nimmt das Sozialministerium zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. welcher Patientenkreis durch die Behandlung in einer PIA abgedeckt wird, wie sich die Patientenstruktur einer PIA von der eines SpDi unterscheidet, ob und welche Überschneidungen es ggf. gibt; Gemäß 118 Abs. 1 SGB V haben Institutsambulanzen an psychiatrischen Fachkrankenhäusern die Behandlung auf diejenigen Patienten auszurichten, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind. Auch Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen können Psychiatrische Institutsambulanzen einrichten. 118 Abs. 2 SGB V bestimmt, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Behandlungsvoraussetzungen konkretisieren. Eine entsprechende Vereinbarung trat zum 1. April 2001 in Kraft. Darin ist ausgeführt: Der Behandlung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz bedürfen Personen, bei denen einerseits in der Regel langfristige, kontinuierliche Behandlung medizinisch notwendig ist und andererseits mangelndes Krankheitsge- *) Der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist wurde zugestimmt. 2

3 fühl und/oder mangelnde Krankheitseinsicht und/oder mangelnde Impulskontrolle der Wahrnehmung dieser kontinuierlichen Behandlung entgegenstehen. Langfristige, kontinuierliche Behandlung ist indiziert bei psychischen Krankheiten mit chronischem oder chronisch rezidivierendem [wiederkehrendem] Verlauf. Dazu gehören insbesondere Schizophrenien, affektive Störungen und schwere Persönlichkeitsstörungen, ferner auch Suchtkrankheiten mit Komorbidität und gerontopsychiatrische Krankheiten. Der Behandlungsbedarf in einer Psychiatrischen Institutsambulanz besteht auch, wenn der Kranke in der Vergangenheit eine notwendige, kontinuierliche Behandlung nicht aus eigenem Antrieb in Anspruch genommen hat oder die notwendige kontinuierliche Behandlung nicht stattgefunden hat, also eine Symptombesserung und soziale Stabilisierung nicht gelungen ist. Das ist in der Regel der Fall, wenn in der Vergangenheit mehrere Krankheits-Exazerbationen [Verschlimmerungen] oder -rezidive [Rückfälle] auch mit Hospitalisierung stattgefunden haben. Im Einzelfall kann die Behandlung durch die Institutsambulanz auch bei Ersterkrankungen oder Erkrankungen von erst kurzer Dauer indiziert sein, wenn zur Vermeidung einer stationären Aufnahme oder bei der geplanten Entlassung aus stationärer Behandlung die oben genannten Kriterien der Schwere der Erkrankung insoweit erfüllt sind, dass mit Wahrscheinlichkeit damit zu rechnen ist, dass der Kranke die medizinisch notwendige, kontinuierliche Behandlung anderenorts nicht wahrnehmen wird. Die Abgrenzung der Psychiatrischen Institutsambulanzen zu den Sozialpsychiatrischen Diensten ergibt sich daraus, dass die Dienste keine Heilkunde ausüben. Die Dienste erbringen in Ergänzung und unabhängig von ärztlichen Verordnungen sozialarbeiterische und sozialpädagogische Leistungen der Beratung, Begleitung und Betreuung psychisch kranker und seelisch behinderter Menschen. Die Dienste haben vermittelnde und koordinierende Funktion zwischen den gemeindenahen Hilfeangeboten zum Gemeinschaftsleben, zum Wohnen und zum Arbeiten. Da schwer psychisch kranke Menschen häufig auch infolge ihrer Erkrankung ärztliche Behandlung von sich aus nicht in Anspruch nehmen, sich aber der nachgehenden Betreuung durch den Sozialpsychiatrischen Dienst öffnen, kommt diesem die Aufgabe zu, rechtzeitig zur Prävention einer Krankheitsverschlimmerung oder in einer Krise medizinische Hilfe durch niedergelassene Ärzte oder eine Institutsambulanz zu veranlassen. Die Sozialpsychiatrischen Dienste können auch im Auftrag von Institutsambulanzen und niedergelassenen Ärzten tätig werden. Sie führen zum Beispiel ärztlich verordnete Soziotherapie durch oder erbringen sozialpädagogische und sozialarbeiterische Leistungen im Rahmen des Behandlungsplans der Institutsambulanz. Einige Institutsambulanzen kaufen die aus ärztlicher Sicht notwendigen Sozialarbeiterstunden beim Sozialpsychiatrischen Dienst ein. Eine Überschneidung zwischen Institutsambulanzen und den Sozialpsychiatrischen Diensten kann es insofern geben, als das multiprofessionelle Team der Institutsambulanz auch sozialarbeiterische und sozialpädagogische Kompetenz umfasst und aufsuchend tätig sein kann. In der Praxis werden Doppelstrukturen durch Koordination vermieden. 2. wie viele PIAs im Land existieren, welche Standorte es derzeit gibt, welche neuen Standorte vorgesehen sind, wie die vorhandenen PIAs personell und räumlich ausgestattet sind, welche Trägerstruktur die einzelnen PIAs haben; In Baden-Württemberg bestehen 29 Psychiatrische Institutsambulanzen an folgenden Standorten: Bad Schussenried, Calw, Emmendingen, Esslingen, Freiburg, Freudenstadt, Göppingen, Heidelberg, Heidenheim, Karlsruhe, Ludwigsburg, Mannheim, Meckenbeuren, Mosbach, Nürtingen, Offenburg, Plochingen, Ravensburg, Reichenau, Reutlingen, Rottweil, Sigmaringen, 3

4 Stuttgart, Tübingen, Ulm, Weinsberg, Wiesloch, Winnenden, Zwiefalten. Zusätzlich werden von Psychiatrischen Institutsambulanzen an folgenden Standorten regelmäßig Außensprechstunden angeboten: Friedrichshafen, Kirchheim/Teck, Ravensburg, Reutlingen und Überlingen. Die Einrichtung einer Psychiatrischen Institutsambulanz in Münsingen ist geplant. Die Psychiatrischen Institutsambulanzen verfügen überwiegend über eine eigenständige Raumausstattung. Einige Ambulanzen sind in den Stationsbetrieb des Krankenhauses integriert. Die Entscheidung über die Organisation des Ambulanzbetriebes liegt beim jeweiligen Krankenhausträger. In allen Psychiatrischen Institutsambulanzen sind Ärzte, in manchen zusätzlich auch Psychologen beschäftigt. Die ärztliche Personalkapazität variiert, je nach Einrichtung, zwischen 0,5 und 7 Stellen. Da die Institutsambulanzen entsprechend ihrem Versorgungsauftrag mit multiprofessionellen Teams arbeiten, werden auch Fachkrankenpflegekräfte, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen sowie Ergotherapeuten eingesetzt. Träger Psychiatrischer Institutsambulanzen können nach 118 SGB V nur Psychiatrische Krankenhäuser oder Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständiger, fachärztlich geleiteter psychiatrischer Abteilung sein. In Baden-Württemberg befinden sich diese Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft (Zentren für Psychiatrie, Universitätsklinika, kommunale Krankenhäuser), in kirchlicher sowie in privater Trägerschaft. 3. wie sich die Finanzierung der PIA-Aufgaben darstellt, für welche Zeiträume Patienten i. d. R. durch die PIAs betreut werden, wie die Weiterbehandlung/Betreuung der Patienten im Anschluss an eine PIA-Versorgung sichergestellt und finanziert ist, in welchem Verhältnis die PIAs zu den Aufgaben niedergelassener Ärzte und Therapeuten stehen; Die Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen vergütet. Die Vergütung ist gemäß 120 Abs. 3 SGB V pauschaliert. Sie ist der Höhe nach durch eine Schiedsstellenentscheidung vom 14. März 2002 festgesetzt und liegt nach Aussage der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft im bundesweiten Vergleich im oberen Bereich. Die Vergütungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen unterliegen nicht dem Krankenhausbudget. Der Behandlungszeitraum in der Psychiatrischen Institutsambulanz richtet sich jeweils nach den Umständen des Einzelfalls. Häufig handelt es sich um Patienten, die nach einem stationären Aufenthalt unter Nutzung des aufgebauten Vertrauensverhältnisses eine ambulante Behandlung in der Institutsambulanz fortführen, jedoch noch keinen niedergelassenen Arzt aufsuchen würden. Betroffen sind auch Kranke, für die ärztliche Hilfe allein nicht ausreicht, sondern die eines komplexen Diagnose- und Behandlungsangebots durch ein multiprofessionelles Team bedürfen. Die Weiterbehandlung sowie Betreuung der Patienten im Anschluss an die Behandlung in der Institutsambulanz erfolgt durch niedergelassene Ärzte, durch Psychologische Psychotherapeuten sowie durch komplementäre Einrichtungen und Dienste (Sozialpsychiatrische Dienste, ambulante Pflegedienste, Psychiatrische Tagesstätten, betreute Wohnangebote, Heime für psychisch Kranke). Auf das Verhältnis zwischen Psychiatrischen Institutsambulanzen und dem niedergelassenen Bereich nimmt die Vereinbarung, welche die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß 118 Abs. 2 abgeschlossen haben, mehrfach Bezug: 4

5 In 4 der Vereinbarung wird der Patientenzugang geregelt. Kranke sollen in der Regel auf dem Wege der Überweisung durch die psychiatrische Abteilung oder durch niedergelassene Vertragsärzte die Institutsambulanz in Anspruch nehmen. Der Zugang zur Institutsambulanz ist aber nicht abhängig von der Vorlage eines Überweisungsscheins. Nach 5 hat die Psychiatrische Institutsambulanz die Kriterien des Facharztstandards zu erfüllen und für Behandlungskontinuität auch im Rahmen des multiprofessionellen Behandlungsteams Sorge zu tragen. Das Leistungsangebot der Institutsambulanz hat im Sinne einer Komplexleistung das gesamte Spektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu umfassen. Dazu gehören insbesondere die psychopathologische Befunderhebung, psychologische Diagnostik (Psychometrie), Psychopharmakotherapie, das Instrumentarium der sozialtherapeutischen einschließlich der nachgehenden Behandlung, die Psychoedukation in indikativen [indikationsbezogenen] Gruppen unter Einbezug der Angehörigen der Kranken und die Psychotherapie Die psychiatrische Abteilung hat auch für die Institutsambulanz außerhalb der regulären Dienstzeiten einen Notfalldienst zu gewährleisten. Dieses Komplexleistungsangebot unterscheidet die Psychiatrische Institutsambulanz in der Regel von niedergelassenen Praxen. Gemäß 6 kooperiert die Psychiatrische Institutsambulanz mit den niedergelassenen Vertragsärzten sowie den niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und komplementären Einrichtungen insbesondere im Einzugsgebiet, für das die Versorgungsverpflichtung übernommen wurde. Form und Inhalt der Kooperation sollen durch formelle Vereinbarungen abgesichert werden. 4. wie die PIAs in die gemeindepsychiatrische Versorgung eingebunden sind, welche Aufgaben im Rahmen der gemeindepsychiatrischen Verbünde (GPV) und gemeindepsychiatrischen Zentren (GPZ) von den PIAs wahrgenommen werden; Psychiatrische Institutsambulanzen werden in Baden-Württemberg seit 2002 eingerichtet. Landesweit sind etwa die Hälfte der Institutsambulanzen in einen Gemeindepsychiatrischen Verbund integriert, in dem die Leistungserbringer einer Versorgungsregion zusammenarbeiten. In diesen Fällen besteht auch eine Kooperationsvereinbarung mit dem Sozialpsychiatrischen Dienst. Die Psychiatrischen Institutsambulanzen nehmen die Aufgaben wahr, die in 118 SGB V festgelegt sind. In einigen Kreisen bestehen Gemeindepsychiatrische Zentren. Im Bodenseekreis ist das Zentrum für Psychiatrie Weissenau als Träger einer Institutsambulanz auch Mitgesellschafter sowohl des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Friedrichshafen als auch des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Überlingen (Rechtsform jeweils ggmbh). Auch in der Gemeindepsychiatrischer Verbund ggmbh in Rottweil ist die Psychiatrische Institutsambulanz über ihren Träger, das Vinzenz von Paul Hospital Rottenmünster, gesellschaftsrechtlich eingebunden. In anderen geplanten Gemeindepsychiatrischen Zentren soll die Psychiatrische Institutsambulanz zumindest durch eine regelmäßige Außensprechstunde vertreten sein. 5. wie die Ziele des Landespsychiatrieplans durch eine flächendeckende Einführung von GPV und einer Weiterentwicklung zu GPZ für eine Verbesserung der Patientenversorgung unter verbindlichen Rahmenbedingungen umgesetzt werden sollen, ob die PIAs, sofern sich vor Ort keine andere or- 5

6 ganisatorische Lösung ergibt, bei der Durchsetzung der o. g. Ziele des Landespsychiatrieplans ggf. als GPZ-Träger in Frage kommen, wie ggf. die Finanzierung dieser verbindlichen Koordinierungsfunktion aussehen könnte und welche Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen incl. Finanzierungsgrundlagen für die Übernahme einer solchen Aufgabe durch die PIAs erforderlich wären. Die Versorgungsbausteine in der Psychiatrie (stationärer und ambulanter Bereich der medizinischen Versorgung sowie komplementäre Angebote) sind im Psychiatrieplan 2000 Baden-Württemberg festgelegt. Der Psychiatrieplan enthält auch Vorgaben zur Koordination und Zusammenarbeit im psychiatrischen Versorgungssystem. Ziel ist es, die Kontinuität der Behandlung im Patienteninteresse zu gewährleisten und Reibungsverluste an den Schnittstellen zu vermeiden. Dies entspricht der Zielsetzung des vom Landesarbeitskreis Psychiatrie entwickelten Konzepts eines Gemeindepsychiatrischen Verbunds, das Teil des Psychiatrieplans geworden ist. Die Stadt- und Landkreise sind als Sozialhilfeträger und darüber hinaus im Rahmen der allgemeinen Daseinsvorsorge primär aufgerufen, die Versorgungsangebote zu koordinieren und den Verbund zu verwirklichen. In allen Kreisen sind örtliche Psychiatrie- Arbeitskreise eingerichtet worden. Darüber hinaus haben etliche Stadt- und Landkreise auch Psychiatrie-Planer, -Beauftragte bzw. -Koordinatoren geschaffen. Zu nennen sind hier insbesondere die Kreise Böblingen, Bodenseekreis, Calw, Esslingen, Freiburg, Heilbronn, Karlsruhe, Konstanz, Lörrach, Mannheim, Ortenaukreis, Ostalbkreis, Ravensburg, Reutlingen, Rhein-Neckar-Kreis, Schwarzwald-Baar-Kreis, Stuttgart, Tübingen und Zollernalbkreis. Durch die landesweite Einführung Psychiatrischer Institutsambulanzen ( 118 SGB V) und die neue Kassenleistung Soziotherapie ( 37 a SGB V) haben sich die Versorgungsbausteine erweitert. Im Gegenzug haben die Krankenkassen die seitherige Subvention der Sozialpsychiatrischen Dienste ab Mitte 2002 eingestellt. Das Land hat seine Förderung der Sozialpsychiatrischen Dienste ab 2003 halbiert. Angesichts dieser Veränderungen haben die Landeswohlfahrtsverbände vorgeschlagen, die ambulante psychiatrische Betreuung im Sinne einer Bündelung neu zu ordnen und Gemeindepsychiatrische Zentren einzurichten. Zuvor schon haben die Landeswohlfahrtsverbände als Fördervoraussetzung für Psychiatrische Tagesstätten die verbindliche Einbeziehung in den Gemeindepsychiatrischen Verbund verlangt, wobei eine gemeinsame Betriebsträgerschaft (auch) mit den Sozialpsychiatrischen Diensten eingegangen werden soll. In einzelnen Kreisen ist es beabsichtigt oder bereits realisiert, Angebote der ambulanten psychiatrischen Versorgung auf rechtsverbindlicher Grundlage zu integrieren (Bodenseekreis, Landkreis Emmendingen, Stadtkreis und Landkreis Heilbronn, Stadtkreis Karlsruhe, Landkreis Konstanz, Landkreis Lörrach, Stadtkreis Mannheim, Landkreis Reutlingen, Landkreis Rottweil, Landeshauptstadt Stuttgart, Landkreis Tübingen). Der Landesarbeitskreis Psychiatrie hat den Vorschlag der Landeswohlfahrtsverbände aufgegriffen und eine Arbeitsgruppe eingesetzt. Diese hat unter der Federführung des Sozialministeriums eine Konzeption erstellt, die vorsieht, Kernelemente des Gemeindepsychiatrischen Verbundes in Form von Gemeindepsychiatrischen Zentren förmlich zu institutionalisieren. Unter diesem Dach könnten die Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanz, des Sozialpsychiatrischen Dienstes, der Soziotherapie und der Psychiatrischen Tagesstätte erbracht werden. Auch die Hilfeplankonferenz zur Fallkoordination bei chronisch psychisch Kranken könnte zur Umsetzung des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung auf dieser Plattform eingerichtet werden. Das Gemeindepsychiatrische Zentrum würde eine feste Anlaufstelle bilden, mit den niedergelassenen Ärzten und Thera- 6

7 peuten und den komplementären Einrichtungen und Diensten eng zusammenarbeiten und den Gemeindepsychiatrischen Verbund in der Alltagsarbeit koordinieren. In diesem Rahmen könnten auch Finanzierungsfragen sektorenübergreifend geregelt werden. Die öffentliche Förderung könnte dazu eingesetzt werden, die Umstrukturierung einzuleiten. Im Landesarbeitskreis Psychiatrie wird die Konzeption Gemeindepsychiatrisches Zentrum beraten. Die Kommunalen Landesverbände sehen offene Fragen vor dem Hintergrund der Verwaltungsstrukturreform, insbesondere der Auflösung der Landeswohlfahrtsverbände und der künftig umfassenden Zuständigkeit der Kreise für die Sozialhilfe. Die Vertreter der Liga der freien Wohlfahrtspflege, deren Mitgliedsverbände mehrheitlich die Sozialpsychiatrischen Dienste tragen, haben Vorbehalte geäußert gegen eine integrierte Zusammenarbeit mit anderen Leistungsanbietern in Form einer gemeinsamen Betriebsträgerschaft. Die Vertreter der ärztlichen Körperschaften haben eine Beteiligung des niedergelassenen Bereichs an den Gemeindepsychiatrischen Zentren vorgeschlagen. Fraglich erscheint, ob die Psychiatrische Institutsambulanz die Trägerschaft eines Gemeindepsychiatrischen Zentrums übernehmen kann, sofern sich vor Ort keine anderen organisatorischen Lösungen ergeben. Die Aufgaben der Psychiatrischen Institutsambulanz sind in 118 SGB V bundesrechtlich geregelt. Die Institutsambulanz ist auf diesen Wirkungsbereich festgelegt. Sie kann nicht Träger anderer Einrichtungen und Versorgungsangebote werden. Eine Initiative zur Änderung der bundesgesetzlichen Vorgaben erscheint nicht Erfolg versprechend, weil die Psychiatrischen Institutsambulanzen in den anderen Bundesländern (anders als in Baden-Württemberg) seit vielen Jahren existieren und dort mit ihrem spezifischen Versorgungsauftrag fest etabliert sind. Sachdienlicher erscheint es unbeschadet der bundesrechtlichen Vorgaben, einen baden-württembergischen Weg zu konzipieren. Hierzu sollten Kernbereiche des Gemeindepsychiatrischen Verbunds förmlich institutionalisiert werden (Bildung eines eingetragenen Vereins, einer ggmbh, eventuell auch nur vertraglich). Insbesondere könnten Gemeindepsychiatrische Zentren auf gesellschaftsrechtlicher Grundlage installiert werden mit einem Krankenhausträger (als Träger der Psychiatrischen Institutsambulanz) als Mitgesellschafter. In diesem Rahmen könnten komplexe Hilfeleistungen wie aus einer Hand erbracht werden, was vor allem im Interesse der Patienten und ihrer Angehörigen liegt. Dr. Repnik Sozialminister 7