TROMBOSE UND THROMBOEMBOLIE Bildung und Propagierung eines Blutgerinnsels im Gefäßsystem

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1 HÄMOSTASE UND THROMBOSEN BEI KINDERN OA Dr. W. Streif Grundsätzliche Überlegungen Grundlagen der Hämostase und Thromboseentstehung Laborteste Altersabhängige Referenzwerte des hämostatischen Systems Blutungsneigung Evaluierung beim ambulanten Kind Evaluierung beim stationären Kind Evaluierung beim Neugeborenen Hämophilie Angeborene und erworbene Thrombozytenfunktionsstörungen Thrombosen Prothrombotische Zustände beim Kind Heparin-induzierte Thrombozytopenie Behandlung Plasma, Kryoprezipitate, Faktorenkonzentrate Desmopressin und Antifibrinolytika Heparine orale Antikoagulantien Thrombolytika Plättchenaggregationshemmer HÄMOSTASE Stillstand des Blutflusses aus oder in einem Blutgefäß TROMBOSE UND THROMBOEMBOLIE Bildung und Propagierung eines Blutgerinnsels im Gefäßsystem 1

2 Thrombose Blutung Thrombose Blutung BBlutung 2

3 Komponenten des hämostatischen Systems Thrombocyten Fibrinolyse Gerinnung Gefäße 3

4 4

5 5

6 Einfluß von Alter auf die Thrombin Bildung in Plasma Adults ( ) fullterm cords ( ) preterm cords ( ) 6

7 Einfluß von Alter auf den Plasmaspiegel von Gerinnungsfaktoren Plasmaspiegel in % Kontaktfaktoren VK abhängige Faktoren 0 Tag 1 1Mo 6Mo 1-5J 6-10J 11-16J adult Alter Modifiziert nach Blood, Vol 80, 1992: pp scu-pa tcu-pa Fibrinolytisches System t-pa PAI-1 PAI-1 Plasminogen C1-INH HMWK XIIa PK K α 2 M Plasmin Fibrin Clot α 2 AP FDP 7

8 COAGULATION SCREENING TESTS AND COAGULATION FACTOR LEVELS IN FETUSES, FULL TERM INFANTS, AND ADULTS Parameter weeks GA (n=20) weeks GA (n=22) weeks GA (n=22) Newborn (n=60) Adult (n=40) PT (sec) 32.5 (19-45) 32.2 (19-44) 22.6 (16-30) 16.7 ( )* 13.5 ( ) PT (INR) 6.4 ( ) 6.2 ( ) 3.0 ( )* 1.7 ( )* 1.1 ( ) APTT (sec) (83-250) (87-210) (76-128) 44.3 (*35-52)* 33.0 (25-39) TCT (sec) 34.2 (24-44)* 26.2 (24-28) 21.4 ( ) 20.4 ( ) 14.0 (12-16) Factor I (g/l) von Clauss 0.85 ( ) 1.12 ( ) 1.35 ( ) 1.68 ( ) 3.0 ( ) I Ag (g/l) 1.08 ( ) 1.93 ( ) 1.94 ( ) 2.65 ( ) 3.5 ( ) IIc (%) 16.9 (10-24) 19.9 (11-30)* 27.9 (15-50) 43.5 (27-64) 98.7 (70-125) VIIc (%) 27.4 (17-37) 33.8 (18-48)* 45.9 (31-62) 52.5 (28-78) (68-130) IXc (%) 10.1 (6-14) 9.9 (5-15) 12.3 (5-24) 31.8 (15-50) (70-142) Xc (%) 20.5 (14-29) 24.9 (16-35) 28.0 (16-36) 39.6 (21-65) 99.2 (75-125) Vc (%) 32.1 (21-44) 36.8 (25-50) 48.9 (23-70) 89.9 (50-140) 99.8 (65-140) VIIIc (%) 34.5 (18-50) 35.5 (20-52) 50.1 (27-78) 94.3 (38-150) (55-170) XIc (%) 13.2 (8-19) 12.1 (6-22) 14.8 (6-26) 37.2 (13-62) (70-135) XIIc (%) 14.9 (6-25) 22.7 (6-40) 25.8 (11-50) 69.8 (25-105) (65-144) PK (%) 12.8 (8-19) 15.4 (8-26) 18.1 (8-28) 35.4 (21-53) 99.8 (65-135) HMWK (%) 15.4 (10-22) 19.3 (10-26) 23.6 (12-34) 38.9 (28-53) 98.8 (68-135) Values are the mean, followed in parentheses by the lower and upper boundaries including 95% of the population * p<0.05, p<0.01 Am J Pediatr Hematol Oncol 12:95-104, 1990 BLOOD COAGULATION INHIBITOR LEVELS IN FETUSES, FULL TERM INFANTS, AND ADULTS Parameter weeks GA n= weeks GA n= weeks GA n=22 Newborns n=60 Adults n=40 AT (%) 20.2 (12-31)* 30.0 (20-39) 37.1 (24-55) 59.4 (42-80) 99.8 (65-130) HCII (%) 10.3 (6-16) 12.9 (5.5-20) 21.1 (11-33 ) 52.1 (19-99) (70-128) TFPI (%) 21.0 ( ) 20.6 ( ) 20.7 ( ) 38.1 ( ) 73.0 ( ) PC Ag (%) 9.5 (6-14) 12.1 (8-16) 15.9 (8-30) 32.5 (21-47) (68-125) PC Act (%) 9.6 (7-13) 10.4 (8-13) 14.1 (8-18)* 28.2 (14-42) 98.8 (68-125) Total PS (%) 15.1 (11-21) 17.4 (14-25) 21.0 (15-30) 38.5 (22-55) 99.6 (72-118) Free PS (%) 21.7 (13-32) 27.9 (19-40) 27.0 (18-40) 49.3 (33-67) 98.7 (72-128) Ratio of Free PS: Total PS 0.82 ( ) 0.83 ( ) 0.79 ( ) 0.64 ( ) 0.41( ) Values are the mean, followed in parentheses by the lower and upper boundaries including 95% of the population. Abbreviations: antithrombin (AT), percent (%), heparin cofactor II (HCII), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), protein C (PC), protein S (PS), antigen (Ag), activity (Act). * p<0.05 p<0.01 Twenty samples were assayed for each group but only 10 for week old fetuses Blood 88: ,

9 REFERENCE VALUES FOR THE COMPONENTS OF THE FIBRINOLYTIC SYSTEM IN HEALTHY PRETERM AND FULL TERM INFANTS Day 1 Day 5 Day 30 Adult Healthy full-term infants Plasminogen (U/ml) 1.95( ) 2.17( ) 1.98( ) 3.36( ) TPA (ng/ml) 9.6 ( ) 5.6 ( )* 4.1 ( )* 4.9 ( ) α 2AP (U/ml) 0.85( ) 1.00( )* 1.00( )* 1.02( ) PAI-1 (U/ml) 6.4 ( ) 2.3 ( )* 3.4 ( )* 3.6 ( ) Healthy premature infants (30 to 36 weeks gestation) Plasminogen (U/m)l 1.70( )+ 1.91( )+ 1.81( ) 3.36( ) TPA (ng/ml) 8.48( ) 3.97( )* 4.13( )* 4.96( ) α 2AP (U/ml) 0.78( ) 0.81( )+ 0.89( )+ 1.02( ) PAI-1 (U/ml) 5.4 ( )*+ 2.5 ( )* 4.3 ( )* 3.6 ( ) Abbreviations: tissue plasminogen activator (TPA), α2-antiplasmin (α2ap), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). For α2ap, values are expressed as units per millilitre (U/ml) where pooled plasma contains 1.0 U/ml. Plasminogen units are those recommended by the Committee on Thrombolytic Agents. Values for TPA are given as nanograms per millilitre. Values for PAI-1 are given as units per ml where on unit of PAI-1 activity is defined as the amount of PAI-1 that inhibits the one international unit of human single chain TPA. All values are given as a mean followed by the lower and upper boundary encompassing 95% of the population. * Values that are indistinguishable from those of the adult. + Values that are different from those of the full term infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 12: , 1990 NEJM, Vol 340, No. 21 May 27, 1999 Excessive Blood Drawing for Laboratory Tests I was recently hospitalized in a major university hospital (...). While there, I had blood drawn, usually twice a day. During my two weeks in the intensive care unit, my hematocrit dropped from 43 to 31.(...) After my recovery, I sent a questionnaire to 24 hospitals in the United States and received responses from (...) 7 children s hospitals.(...) The results showed that all the community hospitals and university hospitals drew far more blood for each test than did the children s hospitals (...). Table 1. Blood-Drawing Practices at 19 Hospitals in the United States (blood requested in ml) Type Of Hospital University (n=10) Community (n=2) Children s (n=7) Basic Metabolic Panel Comprehensive Metabolic Panel Automated Complete Blood Count Complete Blood Count With Manual Differential Liver Panel

10 Verhältnis einer 10 ml Blutprobe zum gesamten Blutvolumen, Körpergewicht und Alter von Früh- und Neugeborenen ml sind % des gesamten Blutvolumens KG in kg Alter in Wo ,9 26 1,1 28 1,3 30 1,6 32 Angenommene Gesamtblutvolumina Frühgeburten 115 ml/kg Termingeburten ml/kg Säugling ml/kg 2,1 34 2, ,4 Geburt 5,7 3 Mo BLUTUNGSZEIT Suchtest bei V.a. h morrhagische Diathese, insbesondere Thrombopathie und Mb. v. Willebrand. QUICK=PROTHROMBINZEIT (PT) / INR = INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Exogenes System. Suchtest bei V.a. plasmatische Gerinnungsstörung. Faktoren des Prothrombinkomplexes, FV, Fibrinogen, Dysfibrinogenämien, Lupusinhibitoren. Überwachung bei Vit.-K-Antagonisten-Therapie. Verlaufskontrolle bei Vit.-K-Mangelzuständen und Lebererkrankungen. PARTIELLE THROMBOPLASTINZEIT (APTT,PTT) Endogenes System. Suchtest bei V.a. hämorrhagische Diathese. Hämophilie, von Willebrand Syndrom. Überwachung einer Heparintherapie. THROMBINZEIT (TZ) Überwachung der fibrinolytischen- und Heparintherapie. Erkennung einer Hyperfibrinolyse. GERINNUNGSFAKTORENEINZELANALYSEN Klärung des pathologischen Ausfalles eines oder mehrerer Suchtests. FIBRINOGEN Abklärung, Überwachung einer fibrinolytischen Therapie. Verbrauchsreaktion. Akute-Phase-Protein FIBRIN(OGEN)-SPALTPRODUKTE D-DIMERE Nachweis einer verst rkten Fibrinolyse. Diagnose intravasaler Gerinnungsaktivierung. Thrombose und Plasmindiagnostik 10

11 Grund der Vorstellung Blutungen, Thrombosen, Labor Familienanamnese Spontan posttraumatisch Alter bei Erstmanifestation Lokalisation der Blutung oder Thrombose Gelenk Schleimhaut, Menorrhagien, großflächige Hämatome, ungewöhnliches Nachbluten nach Operationen. Wundheilung, Narbenbildung. Hautveränderungen Ikterus, Ekzeme. Medikamente ASS, Antikoagulantien, Antibiotika, Antikonvulsiva, Glukokortikoide, Zytostatika Begleiterkrankungen Hepato- Nephropathie, Darm, Stoffwechsel, Speicher, Autoimmun (SLE) 11