Onkologisches Zentrum. Managementbericht 2014

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1 Managementbericht /10 Verfasser: Michael Benito-Rabenort (Zentrumskoordinator OZ) Datum: Inhalt 1. Allgemeine Entwicklung 2. Module Kopf-Hals, Pankreas und Schwerpunkt Haematologie-Onkologie 3. Kooperationspartner und Kooperationsvertrag 4. Erhebungsbögen der DKG 5. ISO-Zertifizierung 6. Terminharmonisierung der Audits von OZ und OKZ 7. Organisationshandbuch des OZ 8. Tumordokumentation 9. Studiendokumentation 10.Qualitätszirkel OZ 11.Qualitätszirkel Pflege + 12.Arbeitsgruppe Onkologische Pflege des UTZ Maßnahmenplan 13.Internes Audit 14.Maßnahmenplan 15.Ziele 2014 und Allgemeine Entwicklung Maßgeblich tragende Struktur des Onkologischen Zentrums (OZ) ist das Universitätstumorzentrum (UTZ) des UKD. Auf der Grundlage eines Beschlusses des UTZ-Vorstandes wurden im Berichtsjahr die erforderlichen Voraussetzungen für die Zertifizierung des OZ geschaffen. Die Projektplanung fußte auf dem Rahmenprojektplan des UTZ, der von Dr. Baehring geführt wird. Die konkreten Planungsschritte wurden in einem Maßnahmenplan dargestellt, dem zentralen Planungsinstrument des OZ-Leitungsteams (LT). Das LT setzt sich zusammen

2 2/10 aus Prof. Gattermann, Frau Patenge, Herrn Benito-Rabenort, Dr. Baehring, Frau von Rennenberg, Herrn Babel und Dr. Stutzki. Prof. Gattermann nimmt die Funktion des Sprechers des OZ wahr, Herr Benito-Rabenort fungiert als Zentrumskoordinator und Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB). 2. Module Kopf-Hals, Pankreas und Schwerpunkt Haematologie- Onkologie Neben dem OZ als Überbau der Organkrebszentren (OKZ) wurden zeitgleich und mithilfe der entsprechenden Instrumente des Projektmanagement das Modul Kopf-Hals (Kopf-Hals-Tumorzentrum, KHZ) und der Schwerpunkt Haematologie-Onkologie (HO) zur Zertifizierungsreife gebracht. In beiden Bereichen wurde mit Unterstützung der UTZ-Mitarbeiter ein LT gebildet, das die Arbeit koordinierte. Das KHZ entspricht in allen seinen Strukturen denen der bereits etablierten OKZ. Der HO verfügt ebenfalls über die wesentlichen merkmale eines OKZ. Lediglich die Etablierung des Vorstandes, die Benennung der Leitung und die Durchführung eigener Qualitätszirkel hat noch zu erfolgen. Das Modul Pankreas (Pankreastumorzentrum, PTZ) wird im sog. Transitverfahren mit dem OZ zertifiziert. Die Pankreas-Tumorkonferenz arbeitet, die Tumordokumentation wurde von Frau Patenge und Frau Engelke verankert. Der EB als Voraussetzung für das Zertifizierungsverfahren konnte rechtzeitig erstellt werden. Der Maßnahmenplan des PTZ sieht den Abschluss der Arbeiten für das PTZ für 2015 vor. 3. Kooperationspartner und Kooperationsvertrag Das OZ konnte alle von der DKG geforderten Kooperationspartner, die im Wesentlichen selbst zum UKD gehören, für die Zusammenarbeit gewinnen. Mit ihnen wurde ein Kooperationsvertrag geschlossen, der alle Verbindlichkeiten zur Erreichung der gemeinsamen Zielsetzung enthält. Im Januar 2015 werden auch die Träger der mit dem IZP kooperierenden Hospize sowie das Evangelische

3 3/10 Krankenhaus Düsseldorf (SAPV) den Kooperationsvertrag unterzeichnen. Das KHZ hat zusätzliche Kooperationsverträge geschlossen. 4. Erhebungsbögen der DKG Als wichtigste Maßnahme wurde die Bearbeitung der Erhebungsbögen (EB) frühzeitig angegangen. Das LT verschickte die einzelnen Kapitel zur Bearbeitung an die Kooperationspartner, nachdem alle Beteiligten über die Abwicklung und den Zeitplan informiert wurden. Zusätzlich zum EB des OZ wurden eigene EBs für die Pathologie und die Radioonkologie angefertigt. Die Erstellung der einzelnen Beiträge sowie deren Zusammenstellung zur finalen Fassung des EB verlief reibungslos. Abschließend wurde der EB den Leitungen der Kliniken und Institute vorgelegt. Nachdem nur wenige Korrekturen einzuarbeiten waren, konnte der EB fristgerecht OnkoZert vorgelegt werden. 5. ISO-Zertifizierung Das OZ unterzieht sich in 2014 lediglich der Zertifizierung nach DKG-Kriterien, nach denen ein zertifiziertes QM-System zwar vorliegen soll, aber nicht muss. Spätestens nach 3 Jahren, also zur Re-Zertifizierung des OZ muss ein QM- System etabliert sein. Vorgesehen ist die Zertifizierung des OZ nach DIN-EN-ISO für Allerdings wurden die wesentlichen QM-Strukturen bereits im Zuge des Aufbaus des OZ angelegt. Ein das QM-system beschreibendes QM-Handbuch liegt zur Freigabe zu Jahresbeginn 2015 vor. Verfahren zur Lenkung von Dokumenten, Aufzeichnungen, Fehlern und zur Durchführung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen wurden ebenfalls erstellt. Die Praxis interner Audits wurde von den bereits etablierten Organkrebszentren übernommen. Für 2015 sind begleitend zur Vorbereitung der ISO-Zertifizierung Maßnahmen zum vertieften Verständnis von Qualitätsmanagement in den OKZ vorgesehen. 6. Terminharmonisierung der Audits von OZ und OKZ Den Vorgaben der DKG gemäß werden im November neben dem OZ als Überbau das Kopf-Hals-Tumorzentrum (KHZ), der Haematologisch-

4 4/10 onkologische Schwerpunkt und das Pankreastumorzentrum zeitgleich auditiert. Auf eine terminliche Harmonisierung mit den etablierten OKZ wurde zunächst verzichtet. Lediglich das Audit des Prostatakarzinomzentrums (PZ) findet ebenfalls am 17./ statt. Dadurch verkürzt sich das Rezertifizierungsaudit des PZ für den DKG-Teil bereitsauf einen statt zwei Tage, da die organübergreifende Versorgung zentral über das OZ betrachtet wird. 7. Organisationshandbuch des OZ Durch UTZ-QM wurde in Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern ein digitales Organisationshandbuch (OHB) auf Basis der Software Viflow erstellt. Das OHB enthält alle wesentlichen Informationen über medizinische und managementbezogene Strukturen, Abläufen und Verfahren des OZ. Über die Erstellung eines Webmodells und Einstellung des OHB unter Citrix ist die Betrachtung des Handbuchs für jeden Mitarbeiter im Intranet des UKD möglich. Über das OHB des OZ sind alle weitern OHBs der OKZ per Hyperlink erreichbar. Die OHBs der OKZ können auch unabhängig von OHB des Oz betrachtet werden. Im Rahmen des UTZ sind die für die optimale Behandlung der Patienten unabdingbaren Tumorkonferenzen seit geraumer Zeit fest etabliert. Alle relevanten Informationen zu den Tumorkonferenzen sind auf der Inter- und Intranetseite des UTZ veröffentlicht. Zur Frau Stürmer (UTZ-TD) erstellte eine Arbeitsanleitung zum Anmeldeprocedere. Das OHB des OZ enthält eine Verfahrensanweisung für Tumorkonferenzen, die bis März 2015 um eine Spezifizierungstabelle mit Präzisierung der Voraussetzungen für die Vorstellung von Patienten ergänzt wird. 8. Tumordokumentation Als Koordinatorin für die Tumordokumentation hat Frau Patenge (UTZ) mit den Tumordokumentarinnen der OKZ alle erforderlichen Voraussetzungen für die Etablierung von OZ, KHZ, HO und PTZ geschaffen. Alle Anforderungen des EB an die Dokumentation unter Einhaltung nationaler Standards sind erfüllt. Die

5 5/10 geforderten Selektionsmöglichkeiten in TD-Systemen sind schlüssig. UTZ-TD und die TD-Mitarbeiterinnen der OKZ betreiben eine kontinuierliche Analyse der tumorspezifischen Indikatoren zur Ergebnisqualität. Die Meldepflicht an das Epidemiologische Krebsregister Münster wurde durchweg erfüllt. Frau Patenge und die Tumordokumentarinnen nehmen an allen QZ der OKZ teil. Frau Patenge organisiert mit Herrn Benito-Rabenort gemeinsam den QZ des OZ. Sofern erforderlich, nehmen die Tumordokumentarinnen an den Tumorkonferenzen teil. UTZ-TD leitet federführend die Entwicklung eines vereinheitlichten Patientenfragebogens für alle OKZ, der eine verbesserte Auswertung ermöglichen soll. Frau Patenge hat wesentlich die Erstellung einer neuen Patienteneinverständniserklärung vorangetrieben, die nach dem Votum der Ethikkommission des UKD im ersten Quartal 2015 freigegeben werden soll. 9. Studiendokumentation Frau von Rennenberg hat als Ansprechpartnerin für klinische Studien und Studienregister, Koordinatorin der allgemeinen multidisziplinären Tumorkonferenz, der ärztlichen Fortbildung im Rahmen des UTZ und der Study Nurses des UTZ an der Entwicklung des OZ mitgewirkt. Die Zusammenarbeit des UTZ (und damit des OZ) mit dem neuen Leiter des KKS, Herrn Dr. Grebe hat bereits zur einer Reihe von Gesprächen zu Optimierungsmöglichkeiten geführt. Vorgeschlagen wird u. a. die Einführung eines regelmäßigen klinikübergreifenden Treffens der Study-Nurses mit dem KKS und die Etablierung von regelmäßigen Studientreffen aller Beteiligten innerhalb der OKZ. Die Studiendokumentarinnen nehmen an den QZ des jeweiligen OKZ teil. Alle erforderlichen Dokumente zur Abbildung der Schnittstelle OZ-KKS wurden in das OHB eingestellt.

6 6/ Qualitätszirkel OZ In 2014 hat das erstmals QZ durchgeführt. Die Vorbereitung erfolgte durch Herrn Benito-Rabenort und Frau Patenge. Ständige Tagesordnungspunkte sind Berichte aus den OKZ und wichtigen Projekten der OKZ bzw. des OZ und des UTZ. Zukünftig werden jährlich 4 QZ durchgeführt. Die Teilnahme ist verpflichtend für die Vertreter der OKZ und die Leitung des OZ. Themen 2014 waren: 1. Konstituierung des QZ, Themenplanung, Einverständniserklärung für Tumorund Studiendokumentation ( ) 2. Zusammenarbeit mit dem epidemiologischen Krebsregister NRW ( ) 3. CIRS/CIRS-NRW ( ) Folgende Themen sind für 2015 vorgesehen: 1. Auditauswertung, Probleme mit Kennzahlenfestlegung, beschwerde- und Fehlermanagement (geplanter Termin ) 2. Mitwirkungsmöglichkeiten der Selbsthilfegruppen, Umgang mit strittigen Anforderungen der Erhebungs- und Kennzahlenbögen ( ) 3. 3-Jahres-Auditplan mit Schwerpunktthemen, Entwicklung Interne Auditierungen ( ) 4. Auditauswertung, M&M-Konferenzen ( ) 11. Qualitätszirkel Pflege + Herr Benito-Rabenort hat 2014 von Herrn Faber (SQM) die Leitung des QZ Pflege + übernommen. In diesem QZ wirken neben den Leitungen der Stationen, die onkologische Patienten führen, die Palliativmedizin, die Psychoonkologie, der Sozialdienst, die Klinikseelsorge und je nach Themenlage einzelne Vertreter der Selbsthilfegruppen mit wurden 3 QZ Pflege + durchgeführt. Ständiger Tagesordnungspunkt sind Berichte aus den Bereichen

7 7/10 Themen 2014 waren: 1. Berichte aus den Bereichen, Vorstellung der Arbeit des Sozialdienstes ( ) 2. Stand der Vorbereitungen OZ, Veränderungen durch das OZ, Etablierung einer AG Onkologische Pflege ( ) 3. Fehler- und Beschwerdemanagement, Einarbeitungs- und Qualifizierungskonzepte in den Bereichen ( ) Folgende Themen sind für 2015 vorgesehen: 1. Auditauswertung, CIRS/CIRS-NRW (geplanter Termin ) 2. Optimierung der Internen Audits, Zusammenarbeit mit den Selbsthilfegruppen ( ) 3. Vorstellung der Leukämie-Liga ( ) 4. Auditauswertung, Teilnahme an Tumorkonferenzen ( ) 12. Arbeitsgruppe Onkologische Pflege des UTZ Im Rahmen der Vorbereitung auf das OZ-Audit wurde auf Initiative des UTZ die AG Onkologische Pflege gegründet. Die AG besteht zunächst aus den Stationsleitungen von HNO, MKG, ME 06/07 und URO, wird aber in 2015 auf weitere Stationen ausgedehnt. Themen sind die personelle Ausstattung, die Ausbildung von onkologischen Fachpflegekräften in Koordination mit dem BZG, die gemeinsame Vorbereitung auf interne und externe Audits, der allgemeine Erfahrungsaustausch sowie die Standardisierung der Einarbeitungs- und Qualifizierungskonzepte haben 15 Treffen der AG stattgefunden. 13. Internes Audit Das Interne Audit des OZ wurde in zwei Schwerpunkten und für den Schwerpunkt HO mitgeltend am 15. und durchgeführt. Am wurden in einem integrierten Verfahren die Bereiche Palliativversorgung, Psychoonkologie und Sozialdienst für das OZ, das KHZ, den HO und das PZ

8 8/10 betrachtet. Diese Vorgehensweise würde gewählt, um die Möglichkeiten einer Rationalisierung der Auditierungen erstmals zu überprüfen. Alle Beteiligten gaben dazu ein positives Feedback ab. Auditleiter waren Herr Prof. Gattermann und Herr Benito-Rabenort. Das Audit bestätigte, das die Palliativmedizin und der Supportivbereich gut für die Betreuung der Patienten aufgestellt sind. Psychoonkologie und Sozialdienst verfügen über Organisations-pläne und erfüllen ebenso wie die Palliativstation alle Anforderungen der DKG. Psychoonkologie und Sozialdienst machten deutlich, dass die Ausschöpfung der personellen Ressourcen erreicht und eine darüber hinausgehende Inanspruchnahme nicht mehr möglich sei. Die zusätzliche Dokumentationssoftware des Sozialdienstes wird aufgrund der Einstellung des technischen Supports durch den Hersteller in Bälde nicht mehr nutzbar sein. Der zweite Teil des Internen Audits des OZ wurde am mit Unterstützung von Frau Tafel (Zentrumskoordinatorin des OZ im UCT der Universitätsklinik Frankfurt am Main) als Auditleiterin durchgeführt. Im Rahmen dieses Auditteils wurden folgende Themen entlang der Kapitel des EB OZ betrachtet: 1. OZ und Netzwerk (Herr Prof. Gattermann, UTZ/OZ)) 2. Patientenbeteiligung (Herr Dr. Baehring, UTZ) 3. Studienmanagement (Frau Kolbe, KKS) 4. Pflegedienst (Herr Rantzsch (Pflegedirektor), Herr Grünewald (BZG, Herr Erckmann (Stationsleitung ME 07)) 5. Apotheke (Herr Dr. Mehnert) 6. Radiologie (Prof. Antoch, Frau Sombetzki) 7. Operative Onkologie (Herr Prof. Vallböhmer) 8. Medikamentöse Therapie (Herr Prof. Gattermann, UTZ/OZ)

9 9/10 9. Radioonkologie (Herr Prof. Gripp) 10.Nuklearmedizin (Herr Prof. Müller) 11.Pathologie (Frau PD Dr. Reinecke) 12.Tumordokumentation (Frau Patenge, UTZ) Zunächst wurden die Bereiche/Themen in einer Präsentation vorgestellt, an die sich ein Auditgespräch anschloss. Frau Tafel konnte auf eine Reihe von Optimierungsmöglichkeiten hinweisen, die in die Vorbereitung auf das externe Audit bzw. in den Maßnahmenplan einflossen. Insgesamt zeigten sich alle Kooperationspartner im internen Audit als gut vorbereitet. Die Anforderungen der DKG werden erfüllt. Frau Tafel erstellte im Anschluss an das interne Audit einen Auditbericht. 14. Maßnahmenplan Von den zum Berichtszeitpunkt verzeichneten 202 Einzelmaßnahmen (Einzelplan OZ, der nicht die Maßnahmenpläne der OKZ umfasst) wurden 160 abgearbeitet. In Umsetzung befinden sich z. Z. 6, in Bearbeitung 35 Maßnahmen (überwiegend im Zusammenhang mit der vorgesehenen ISO-Zertifizierung). 15. Ziele 2014 und 2015 Das herausragende Ziel aus 2014, die Herstellung der Auditierungsreife des OZ, des KHZ, des HO und des PTZ (im Transitverfahren) wurde erreicht. Im Zuge einer grundsätzlichen Neuplanung Mitte des Jahres wurde der Beschluss gefasst, die ISO-Zertifizierung und die Zertifizierung des Moduls Neuroonkologie im Jahr 2015 durchzuführen. Als erster Schritt zur Terminharmonisierung der Audits des OZ und der OKZ wurde das Re-Zertifizierungsaudit des PZ erfolgreich angeglichen. Es zeigten sich bereits erste Rationalisierungseffekte durch die gemeinsame Vorbereitung und den verminderten Aufwand des PZ für den DKGteil des Audits.

10 10/10 Ziele des OZ für 2015 sind: 1. Vervollständigung des Qualitätsmanagementsystems und ISO- Zertifizierung des OZ 2. Zertifizierung des Neuroonkologischen Moduls 3. Vorbereitung der Zertifizierung des Lungenkarzinomzentrums (EB, Kennzahlenbogen, Tumordokumentation, Studiendokumentation, Tumorkonferenz, Vorgabedokumente, OHB) 4. Benchmarking Leistungszahlen der OKZ 5. Optimierung der Internen Auditierung 6. Weitere Terminharmonisierung der Audits OZ/OKZ 7. Beschaffung einer Dokumentenlenkungssoftware 8. Standardisierte Patientenbefragungen und zentralisierte Auswertung 9. Vereinheitlichung von Beschwerde-, Fehler-, Vorbeugungs- und Korrekturmanagement 10.Förderung der Mitwirkung an CIRS-NRW