Posteriore lamelläre Keratoplastik (DSAEK)

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Ophthalmologe 2009 DOI /s z Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion F. Grehn, Würzburg Unter ständiger Mitarbeit von: A. Kampik, München B. Seitz, Homburg C. Cursiefen F.E. Kruse Erlanger DSAEK Gruppe 1 Augenklinik mit Poliklinik, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen Posteriore lamelläre Keratoplastik (DSAEK) CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fortbildungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriftenabonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Folgende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Begutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Zusammenfassung Die perforierende Keratoplastik stellte bisher die Standardtechnik zur Therapie endothelialer Hornhauterkrankungen dar. In den letzten Jahren wurde jedoch die Methode der posterioren lamellären Keratoplastik (mittels Descemet-Stripping und Mikrokeratom, DSAEK) revolutioniert, was anhand einer Literaturübersicht aus PUBMED und eigenen klinischen und experimentellen Daten verdeutlicht wird. DSAEK erlaubt die zuverlässige Therapie endothelialer Hornhauterkrankungen. Visusanstieg und Wundheilung verlaufen deutlich schneller als nach perforierender Keratoplastik, der endgültige Visus erscheint im Vergleich jedoch etwas reduziert. Posteriore lamelläre Keratoplastiktechniken wie DSAEK könnten sich mittelfristig zum Standardverfahren der Therapie endothelialer Hornhauterkrankungen entwickeln. Schlüsselwörter Hornhauttransplantation Posteriore lamelläre Keratoplastik Mikrokeratom Descemet-Stripping DSAEK Descemet s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) Abstract Penetrating keratoplasty has been the gold standard for the surgical treatment of corneal endothelial pathologies, but tremendous progress has been made in recent years in improving the technology of posterior lamellar keratoplasty techniques such as Descemet s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). This progress is shown by a literature review using PubMed sources and our own clinical and experimental data. Posterior lamellar keratoplasty using a microkeratome is a reliable surgical technique for Fuchs endothelial dystrophy and pseudophakic bullous keratopathy. Visual rehabilitation is faster with lamellar compared with penetrating keratoplasty, but final visual acuity seems to be a bit reduced. Posterior lamellar keratoplasty techniques such as DSAEK may replace penetrating keratoplasty as the gold standard for treating a large proportion of corneal endothelial pathologies. Keywords Corneal transplantation Posterior lamellar keratoplasty Microkeratome Descemet stripping DSAEK Dieser Beitrag stellt eine aktualisierte Überarbeitung folgender Arbeit dar: Cursiefen C, Kruse 1 Dr. Björn Bachmann, Dr. Ludwig Heindl, Dr. Kathrin Laaser, Dr. Pavel Pogorelov, Dr. Matthias Pollhammer, Dr. Stephan Riss, Carmen Rummelt, Prof. Dr. Ursula Schlötzer-Schrehardt, Matthias Vogler 1

2 Die perforierende Keratoplastik ist bisher der Goldstandard zur Therapie endothelialer Hornhauterkrankungen, nachteilig sind einige ernste Komplikationsmöglichkeiten sowie die relativ lange visuelle Rehabilitation. Neue Techniken der posterioren lamellären Keratoplastik zur Therapie von Patienten mit endothelialen Hornhauterkrankungen vermeiden die prinzipiellen Risiken der Chirurgie am offenen Auge, weisen weniger fadenassoziierte Komplikationen auf und ermöglichen eine wesentlich schnellere visuelle Rehabilitation. Im vorliegenden Beitrag wird die gegenwärtig am meisten Erfolg versprechende Technik der posterioren lamellären Keratoplastik, die posteriore lamelläre Keratoplastik mittels Descemet-Stripping und Mikrokeratom (DSAEK: descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) vorgestellt. Nach Lektüre des Beitrags sollte der Leser in der Lage sein, die Prognose abzuschätzen, die Indikation zur DASEK zu stellen und den Patienten nach dem Eingriff adäquat nachzubehandeln. 7 Erkrankungen des Hornhautendothels 7 Hornhauttransplantation 7 Posteriore lamelläre Keratoplastik Die DSAEK ist derzeit die verbreiteste Technik der posterioren lamellären Keratoplastik Patienten mit 7 Erkrankungen des Hornhautendothels machen mehr als 1/3 aller Patienten aus, die eine 7 Hornhauttransplantation benötigen [6]. Die perforierende Keratoplastik ist bisher der Goldstandard zur Therapie endothelialer Hornhauterkrankungen wie der Fuchs-Dystrophie und der pseudophaken bullösen Keratopathie. Trotz der guten Visusergebnisse nach perforierender Keratoplastik birgt diese Chirurgie am offenen Auge einige ernste Komplikationsmöglichkeiten (wie die expulsive Blutung) und geht mit einer relativ langen visuellen Rehabilitationsdauer einher [8]. In letzter Zeit wurden neue Techniken der 7 posterioren lamellären Keratoplastik zur Therapie von Patienten mit endothelialen Hornhauterkrankungen entwickelt [4, 5, 9, 10]. Diese vermeiden die prinzipiellen Risiken der Chirurgie am offenen Auge, weisen weniger fadenassoziierte Komplikationen auf und ermöglichen eine wesentlich schnellere visuelle Rehabilitation. Ziel dieser Übersicht ist es daher, die gegenwärtig am meisten Erfolg versprechende Technik der posterioren lamellären Keratoplastik, die posteriore lamelläre Keratoplastik mittels Descemet-Stripping und Mikrokeratom (DSAEK: descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) anhand eigener Ergebnisse und Literaturdaten vorzustellen (. Abb. 1). Indikationen, Kontraindikationen und Technik werden ebenso erörtert wie Komplikationen, postoperative Therapie und Visusprognosen. Während z. B. in den USA bereits die überwiegende Zahl der Keratoplastiken lamellär durchgeführt wird, ist dies in Deutschland noch nicht der Fall. Dennoch gibt es Zentren, an denen bereits routinemäßig lamellär operiert wird, sodass auch der Augenarzt in der Nachsorge dieser sich entwickelnden und zunehmend verbreitenden neuen Techniken vertraut sein sollte. Endotheliale Hornhauterkrankungen und Operation am offenen Auge 7 Fuchs-Hornhautendotheldystr ophie 7 Pseudophake/aphake bullöse Keratopathie 7 Keratopathie bei Pseudo - exfoliat ionssyndrom Die 7 Fuchs-Hornhautendotheldystrophie, die 7 pseudophake/aphake bullöse Keratopathie und die 7 Keratopathie beim Pseudoexfoliationssyndrom machen zusammen etwa 40% der Indikationen zur Hornhauttransplantation aus [6]. Abb. 1 8 Prä- (a) und postoperativer Befund (b) 8 Wochen nach posteriorer lamellärer Keratoplastik (DSAEK) kombiniert mit Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsenimplantation ( neue Triple-Prozedur ) bei 57-jähriger Patientin mit bullöser Keratopathie bei Fuchs-Dystrophie mit noch liegenden kornealen Nähten (Visusanstieg von anteoperativ 0,2 auf 0,6 nach 8 Wochen und 1,0 1 Jahr postoperativ) 2 Der Ophthalmologe 2009

3 CME Abb. 2 8 Teil 1 der DSAEK: Gewinnung der posterioren Lamelle beim Spender, a Einspannen des Korneoskleralscheibchens in die künstliche Vorderkammerbank, b Epithelabtragung mittels Hockeymesser, c Mikrokeratom, d Hornhautabtragung, e vordere Lamelle, f Markierung der posterioren Lamelle (stromalwärts), g Hanna-Stanzblock, h Trepan, i Ausschneiden einer zentrale Scheibe aus posteriorer Lamelle, j Transplantat, Erläuterung s. Text. (Mit freundlicher Genehmigung modifiziert aus [7]) Den genannten Patienten kann durch eine perforierende Keratoplastik gut geholfen werden. Der mittlere bestkorrigierte Visus nach perforierender Keratoplastik mit dem Excimerlaser liegt nach der Entfernung des 2. Fadens bei 0,6 [8]. Trotz dieser guten Visusergebnisse hat die perforierende Keratoplastik einige Nachteile: die recht lange Dauer der visuellen Rehabilitation, die Möglichkeit nahtassoziierter Probleme und damit verbundener Nachoperationen (Keratotomien usw.) oder der Notwendigkeit des Kontaktlinsentragens, das späte Entfernen der Hornhautfäden (1. Hornhautfaden standardisiert bei uns nach 1 Jahr, 2. Hornhautfaden nach 18 Monaten) sowie die Risiken der Operation am offenen Auge. Diese geht gerade in der Altersgruppe der Patienten mit Fuchs-Endotheldystrophie und pseudophaker bullöser Keratopathie mit einem erhöhten Risiko einer 7 expulsiven Blutung einher. Mit der perforierenden Keratoplastik werden trotz ihrer Nachteile gute Visusergebnisse erzielt 7 Expulsive Blutung Neue Möglichkeiten der lamellären Keratoplastik: DSAEK und DMEK Wegen der Risiken der Chirurgie am offenen Auge und der Tatsache, dass bei isolierten Hornhautendothelerkrankungen eine Transplantation der gesamten Hornhaut prinzipiell eine Übertherapie darstellt, gab es schon seit den 1960er Jahren Bestrebungen, bei Patienten mit endothelialer Hornhauterkrankung nur den hinteren (d. h. posterioren) Anteil der Hornhaut auszutauschen. Die Technik der posterioren lamellären Keratoplastik wurde dann v. a. von Melles et al. [13, 14] aus Rotterdam Ende der 1990er Jahre vorangetrieben. Sie hatten die geniale Idee, die posteriore Lamelle nahtfrei durch Luftinjektion in die Vorderkammer an der Hornhautrückfläche zu fixieren. Bei isolierten Hornhautendothelerkrankungen stellt eine Transplantation der gesamten Hornhaut prinzipiell eine Übertherapie dar 3

4 Abb. 3 8 Teil 2 der DSAEK: Transplantation der posterioren Lamelle (Patientin mit präoperativ angelegten YAG- Iridotomien), a Präparation des korneoskleralen/rein kornealen nahtlosen Tunnels (Pfeile), b Anlage einer Vorderkammerinfusion (Pfeil), c blauer Kreis zentrale 9 mm der Hornhaut, d,epfeile Entfernung der Descemet-Membran, f Dränage zugänge durch die parazentrale Hornhaut, g, h Einziehen der posteriore Spenderlamelle auf einem Gleiter (g Pfeile) mittels Unterwasserpinzette en bloc in die Vorderkammer (hpfeile), i Füllung der Vorderkammer mit Luft, Erläuterung s. Text. (Mit freundlicher Genehmigung modifiziert aus [7]) 7 Isolierte Transplantation der Descemet-Membran DSAEK ist indiziert bei reversibler Trübung der Hornhaut sowie Guttae mit einhergehender Visusminderung/ Blendung nach endothelialen Hornhauterkrankungen Die DSAEK ( descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) ist die derzeit verbreitetste chirurgische Technik der posterioren lamellären Keratoplastik. Dabei wird die Wirts-Descemet- Membran isoliert mittels Descemet-Stripping entfernt, die posteriore Spenderlamelle mit dem Mikrokeratom gewonnen und en bloc in die Vorderkammer transplantiert (. Abb. 2, 3, 4). Diese Technik soll im Folgenden ausführlich dargestellt werden, da sie sich zunehmend zum Routineverfahren bei Patienten mit endothelialen Keratopathien entwickelt. Noch neuere und experimentelle Verfahren wie die 7 isolierte Transplantation der Descemet- Membran(DMEK descemet membrane endothelial keratoplasty ) werden ebenfalls kurz diskutiert. DSAEK Indikationen Die posteriore lamelläre Keratoplastik DSAEK ist indiziert für Patienten mit endothelialen Hornhauterkrankungen, die eine reversible Trübung der Hornhaut durch stromales und/oder epitheliales Ödem sowie Guttae mit einhergehender Visusminderung/Blendung zur Folge haben (. Tab. 1). Dies umfasst v. a. die Fuchs-Endotheldystrophie, die pseudophake/aphake bullöse Keratopathie und 4 Der Ophthalmologe 2009

5 CME Abb. 4 8 Implantation der posterioren Lamelle mittels Busin-Gleitspatel via klarer Korneainzision, a Busin-Gleitspatel, b Gleitspatel mit Lamelle mit Endothel nach oben, von rechts ziehende Unterwasserpinzette, c Implantation der Lamelle mit Endothel nach unten mittels Busin-Gleiter und Unterwasserpinzette, blaue Punkte stromale Seite der Lamelle, d Luftfixation der posterioren Lamelle am Operationsende die endotheliale Keratopathie bei Pseudoexfoliationssyndrom (. Abb. 1). Aber auch bei Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik (ohne höhere irreguläre Astigmatismen) ist eine DSAEK prinzipiell möglich. Die DMEK sollte im Moment nur bei noch ziemlich klarem Stroma und ausgeprägter Blendung durch Guttae durchgeführt werden, da sonst die intraoperative Orientierung der Descemet-Membran deutlich erschwert ist. Kontraindikationen Die Hornhauttrübung muss sich noch in einem reversiblen Stadium befinden, d. h. es sollten sich noch keine 7 narbigen Sekundärveränderungen oder ausgedehnte 7 stromale korneale Neovaskularisationen entwickelt haben (. Tab. 2). Ein stromales Ödem und eine bullöse Keratopathie dagegen bilden sich nach Wiedereinsetzen der Endothelfunktion postoperativ schnell zurück (. Abb. 1). Bei der Fuchs-Dystrophie ist eine kombinierte Keratoplastik mit Kataraktoperation im Sinne einer Triple-Operation (Triple-DSAEK: neue Triple-Operation) ebenso möglich wie eine DSAEK am phaken Auge. Weitere (relative) Kontraindikationen sind stromale Vaskularisationen, hoher (irregulärer) Astigmatismus, sehr flache Vorderkammer, ausgedehnter Irisdefekt (Gefahr des Luftverlustes nach posterior) und Aphakie (Gefahr des Flapverlustes nach posterior;. Tab. 2). Vorsicht ist auch bei Patienten nach 7 filtrierenden Operationen geboten, da es dort zu einer Luftdränage aus dem Filterkissen mit Schädigung desselben kommen kann (relative Kontraindikation). Vorteile der posterioren lamellären Keratoplastik Gegenüber der perforierenden Technik (PK;. Tab. 3) sind einige prinzipielle Vorteile zu nennen. Dies ist zum einen die fehlende komplette Eröffnung des Auges während der Operation, was mit einem geringen Risiko von intraoperativen expulsiven Blutungen einhergeht. Des Weiteren bleibt die komplette 7 vordere Stromalamelle erhalten, in welcher die mechanische Stabilität der Hornhaut primär lokalisiert ist. Dadurch ist das Risiko von postoperativen Perforationen im Bereich der Wunde geringer; ebenso sind fadenassoziierte Komplikationen seltener (allerdings muss auf eine frühe Entfernung von ggf. im Tunnelbereich gelegten Fäden geachtet werden). Auch das Risiko von postoperativem hohem Astigmatismus ist deutlich vermindert. In einer Studie von Price et al. [20] waren bei 330 Patienten nach DSAEK weder das 7 sphärische Äquivalent noch der 7 Astigmatismus nach posteriorer lamellärer Keratoplastik signifikant unterschiedlich vom präoperativen Wert. Ein Die DMEK sollte nur bei noch ziemlich klarem Stroma und ausgeprägter Blendung durch Guttae durchgeführt werden 7 Narbige Sekundärveränderung 7 Stromale korneale Neovaskularisation Relative Kontraindikationen der DSAEK sind hoher Astigmatismus, sehr flache Vorderkammer, ausgedehnter Irisdefekt und Aphakie 7 Filtrierende Operation Bei kompletter Eröffnung des Auges während der Operation ist das Risiko von intraoperativen expulsiven Blutungen erhöht 7 Vordere Stromalamelle 7 Sphärisches Äquivalent 7 Astigmatismus 5

6 Tab. 1 Indikationen zur posterioren lamellären Keratoplastik (DSAEK) Fuchs-Endotheldystrophie (isoliert oder als Triple-Prozedur) Pseudophake bullöse Keratopathie Keratopathie bei Pseudoexfoliationssyndrom (isoliert oder als Triple-Prozedur) Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik Tab. 2 Kontraindikationen einer posterioren lamellären Keratoplastik (DSAEK) Stromale Narben Ausgeprägte zentrale Vaskularisationen Irreversible Trübungen des anterioren Stromas Hoher (irregulärer) Astigmatismus Sehr junges Patientenalter (relative Kontraindikation bis endgültige Visusprognosen möglich) Aphakie (relativ; Gefahr des Flapverlustes nach posterior) Unfähigkeit, postoperative Rückenlage einzuhalten Sehr dichte Stromatrübung: Kontraindikation für Triple-Prozedur (nur isolierte posteriore lamelläre Keratoplastik möglich) Tab. 3 Vorteile der posterioren lamellären (DSAEK) vs. perforierenden Keratoplastik (PK) Schnellere visuelle Rehabilitation (wichtig gerade bei älteren Patienten) Keine oberflächlichen Wundheilungsprobleme, Wundruptur seltener Geringeres intraoperatives Komplikationsrisiko (Arbeit im geschlossenen System: geringeres Risiko der expulsiven Blutung als bei klassischer Triple-Prozedur) Größerer Transplantatdurchmesser möglich, d. h. mehr transplantierte Endothelzellen und ggf. später besserer Endothelzellcount Geringeres Trauma an kornealen Nerven, d. h. keine/geringere neurotrophe Keratopathie Kaum fadenassoziierte Komplikationen (da die ggf. im Tunnelbereich liegenden Fäden frühpostoperativ entfernt werden können und sollen), keine Refraktionsänderungen nach Fadenentfernung Keine signifikante Astigmatismusinduktion oder Änderung des sphärischen Äquivalents (genauere Linsenberechnung als bei Triple-Prozeduren) Keine postoperative Induktion von Neovaskularisation Geringeres Infektionsrisiko Der Hauptvorteil der DSAEK liegt in der schnelleren visuellen Rehabilitation 7 Endothelzellverluste 7 Technischer Aufwand 7 Primäres Transplantatversagen weiterer Vorteil ist die Tatsache, dass die posteriore lamelläre Keratoplastik mit einem etwas verringerten Risiko von endothelialen Immunreaktionen einherzugehen scheint, was in bisherigen Studien jedoch noch kein Signifikanzniveau erreicht [5]. Zudem besteht die Möglichkeit, eine größere Anzahl von Hornhautendothelzellen zu transplantieren, da bei der DSAEK sowohl Hornhautdurchmesser von 8 als auch von 8,5 und 9 mm posterior lamellär transplantiert werden können. Der Hauptvorteil der Technik aber liegt in der schnelleren visuellen Rehabilitation, sodass gerade bei älteren Patienten mit Fuchs-Dystrophie in der Regel etwa nach 1 3 Monaten ein stabiler guter Visus um 0,5 erwartet werden kann. Nachteile Wie bei jeder relativ neuen Technik fehlen bei der DSAEK Langzeitverläufe bezüglich Visus und Endothelzellzahlen. Die mittelfristigen Ergebnisse nach 1 und 2 Jahren deuten aber auf ähnlich hohe 7 Endothelzellverluste wie nach PK hin. Der endgültige Visus scheint etwas schlechter zu sein als nach perforierender Keratoplastik. Die neue Technik bedarf eines relativ großen 7 technischen Aufwandes, der in der Anschaffung teuer ist. Die Rate 7 primärer Transplantatversagen scheint etwas höher zu liegen als nach PK. Technik 7 Künstliche Vorderkammerbank Gewinnung der posterioren Lamelle beim Spender. Die Gewinnung des Spendergewebes erfolgt in einer 7 künstlichen Vorderkammerbank(Moria ALTK Artificial Anterior Chamber). Dabei wird ein mm großes korneosklerales Spendergewebe auf die künstliche Vorderkammerbank aufgebracht (. Abb. 2a) und mittels intraokularem Druck von etwa 60 mmhg fixiert. Nach Ab- Der Ophthalmologe 2009

7 CME Abb. 5 8 Histologie von im Rahmen des Descemet-Strippings bei DSAEK gewonnenen Descemet-Membranen, a Descemet-Stripping mit Price-Haken, b Histologie der Descemet-Membran (PAS-Färbung, PAS: periodic acid- Schiff stain ), c isolierte Descemet Membran mit Pfeil auf Gutta. (Mod. nach [11]) tragung des Epithels mittels Hockeymesser (. Abb. 2b) wird mit einem Mikrokeratom (. Abb. 2c) das vordere Stroma auf einer Dicke von nominal 300, 350 oder 400 μm entfernt [. Abb. 2d, im Prinzip ähnlich wie bei der LASIK ( laser in situ keratomileusis ), nur mit wesentlich mehr Gewebeabtrag]. Der reale Abtrag v. a. nach Entfernung des Spenderepithels liegt dabei etwas höher. Die vordere Lamelle (. Abb. 2e) kann für eine anteriore Keratoplastik verwendet werden. Aus der stromalwärts markierten posterioren Lamelle (. Abb. 2f), deren Dicke zwischen 100 und 200 μm liegt, wird auf einem Hanna-Stanzblock (. Abb. 2g, Moria Hanna Punch Block) unterer Ansaugung mit niedrigem Vakuum mit einem 8-, 8,5- oder 9-mm-Trepan (. Abb. 2h) eine zentrale Scheibe von etwa 150 µm Dicke (mit Descemet und Endothelzellen) herausgeschnitten (. Abb. 2i), deren zentraler Anteil (Endothel, Descemet-Membran und etwas Stroma;. Abb. 2j) transplantiert wird. Transplantation der posterioren Lamelle beim Patienten. Beim Patienten gibt es eine Vielzahl von Implantationsverfahren, die in Entwicklung begriffen sind: Es wird z. B. entweder die Lamelle mit dem 7 Busin-Gleitspatel durch einen 4,5 mm breiten 7 clear cornea -Tunnel in die Vorderkammer implantiert (. Abb. 4) oder über einen 8 mm breiten, nasal präparierten (. Abb. 3a) 7 korneoskleralen Tunnel ungefaltet eingebracht. Das anschließende Vorgehen ist bei beiden Techniken ähnlich. Gegenseitig werden ein Keratomschnitt in die Hornhaut sowie ein weiterer temporaler Zugang für die Vorderkammerinfusion angelegt (. Abb. 3b,. Abb. 4). Anschließend wird mit einem 9-mm-Marker der Durchmesser der zu entfernenden Descemet-Membran auf der epithelialen Seite der Hornhaut angezeichnet (. Abb. 3c e). Ein Vorderkammerzufluss wird über den temporalen Zugang eingesetzt. Mit einer Art umgebogenem Sinskey-Haken (Price-Hacken) wird die Descemet-Membran zirkulär inzidiert und dann komplett abgelöst (Descemet-Stripping: spezifische und isolierte Ablösung nur der Descemet- Membran;. Abb. 3, 4). Dies gelingt bei ödematösen gequollenen Hornhäuten gut und meist in einem Stück. Histologische Untersuchungen ergaben, dass in der Tat isoliert nur die Descemet- Membran ohne Stroma abgelöst wird (. Abb. 5; [17]). Im Bereich der zentralen Hornhaut können mit dem Parazentesemesser 2 schräge Einschnitte zur intraoperativen Flüssigkeitsdränage angebracht werden (. Abb. 3f), um die Flapdislokationsrate zu senken. Nun wird der Korneoskleralschnitt auf seiner ganzen Länge erweitert und die posteriore Lamelle en bloc mit einer Unterwasserpinzette in die Vorderkammer gezogen (. Abb. 3h). Dies sollte möglichst atraumatisch über eine Gleitschiene (. Abb. 3g,. Abb. 4) erfolgen. Anschließend wird die posteriore Lamelle zentral im Bereich der posterioren Hornhaut positioniert und mit einer Injektion von Luft in die Vorderkammer fixiert (. Abb. 3i). Es erfolgen der Verschluss oder die nahtfreie Hydrierung aller 3 korneoskleralen Öffnungen. Die ganze Operation ist prinzipiell nahtfrei durchführbar. Postoperativ sollte der Patient am Operationstag v. a. in 7 Rückenlage verbleiben, um das Andrücken der posterioren Lamelle zu ermöglichen. Sollten präoperativ keine (mehrere große!!) 7 YAG-Iridotomien(YAG: Neodym-dotiertes Yttrium-Aluminium-Granat) durchgeführt worden sein, ist unserer Meinung nach eine intraoperative chirurgische 7 Iridektomie (z. B. mit einer Unterwasserschere, DORC, NL) unerlässlich, um ein postoperatives 7 Pupillarblock-Winkelblockglaukom zu vermeiden. Die Operation ist bei Patienten mit ausgeprägter Katarakt und noch erhaltenem gutem Einblick auch als Triple-Operation möglich. Dazu wird zunächst die Kataraktoperation durchgeführt und dann die DSAEK-Operation angeschlossen. Da nach DSAEK die (negative) Die vordere Lamelle kann für eine anteriore Keratoplastik verwendet werden Der zentrale Anteil der posterioren Lamelle, also Endothel, Descemet- Membran und etwas Stroma, wird transplantiert 7 Busin-Gleitspatel 7 Clear cornea -Tunnel 7 Korneoskleraler Tunnel Das Descemet-Stripping gelingt bei ödematösen gequollenen Hornhäuten gut und meist in einem Stück Die Transplantation der posterioren Lamelle ist prinzipiell nahtfrei durchführbar 7 Rückenlage 7 YAG-Iridotomie 7 Iridektomie 7 Pupillarblock- Winkelblockglaukom 7

8 Tab. 4 Spezifische Aufklärung bei posteriorer lamellärer Keratoplastik (DSAEK) Präoperative YAG-Iridotomien (alternativ intraoperative chirurgische Iridektomie) Notwendigkeit der postoperativen Rückenlage zumindest für den Operationstag und Tag 1 postoperativ Komplikationsmöglichkeit Flapdislokation: ggf. Notwendigkeit der erneuten Luftinjektion während des stationären Aufenthaltes Endgültige Visusprognose ggf. etwas schlechter als bei DMEK und bei perforierender Keratoplastik; ggf. etwas höhere Rate von Reoperationen Relativ neue Technik: Langzeitverläufe zu Visus und Endothelzellzahl stehen noch aus Tab. 5 Visusprognose nach posteriorer lamellärer Keratoplastik (DSAEK) Zeit postoperativ Bestkorrigierter Visus 0,5 a [%] Bestkorrigierter Visus 0,8 a [%] Nach 6 Monaten Nach 12 Monaten a Augen ohne KomorbiditätMod. nach [16, 18, 21, 22, 23] und F. Price, pers. Mitteilung 2009 Tab. 6 Postoperative medikamentöse Therapie nach posteriorer lamellärer Keratoplastik (DSAEK) Systemisch Steroide Intraoperativ 250 mg SDH Postoperativ absteigend: 150 mg, 125 mg; 100 mg; 2 Tage 80 mg; 2 Tage 60 mg; 2 Tage 40 mg Acetazolamid (Diamox ) Intraoperativ 250 mg Am Operationstag: 2-mal 250 mg Postoperativ 2-mal 250 mg und am folgenden Tag 1-mal 250 mg Systemische Antibiose z. B. Spizef 2-mal 2 g für 3 Tage Lokal Hypertone Augentropfen (z. B. Omni-Sorb Augentropfen) Initial stündlich Ab deutlicher Aufklarung 5-mal/Tag bis etwa 2 Wochen postoperativ (ggf. länger bei verzögerter Aufklarung) Topische Steroidaugentropfen Topische Antibiose Topische Benetzung Miotika SDH Sukzinatdehydrogenase Prednisolonazetat 1% (z. B. Inflanefran forte Augentropfen) 5-mal/Tag für die ersten 6 Wochen, dann im Monatsrhythmus um 1 Trpf. reduzieren Ab 6. Monat 1-mal/Tag bis mindestens 1 Jahr postoperativ fortführen (bei pseudophaken Patienten auch länger) [z. B. Ofloxacin (Floxal EDO Augentropfen)] 5-mal/Tag für die ersten 2 Wochen postoperativ (z. B. Systane Gel) 5-mal/Tag für die ersten 2 3 Wochen (z. B. Pilocarpin 5-mal/Tag) frühpostoperativ (solange Luftblase in Vorderkammer) 7 Intraokulare Linse Die Patienten müssen vor der Operation über die Notwendigkeit der postoperativen Rückenlage informiert werden Frühpostoperativ ist das Sehen durch die Luftblase in der Vorderkammer beeinträchtigt Rückflächenbrechkraft zunimmt, die Gesamtbrechkraft de Hornhaut also sinkt, kommt es zu einer Hyperopisierung des Patienten. Dem muss bei Triple-DSAEK oder bei Kataraktoperation bei Fuchs- Patienten präoperativ Rechnung getragen werden, indem eine 7 intraokulare Linse appliziert wird, die den Patienten 1,0 1,5 D myopisiert. Spezielle Aufklärung Die Patienten müssen vor der Operation über die Notwendigkeit der postoperativen Rückenlage informiert werden (. Tab. 4). Diese sollte zumindest am Tag der Operation und am 1. postoperativen Tag eingehalten werden. Des Weiteren sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass in etwa 10% der Fälle eine erneute postoperative Luftinjektion in die Vorderkammer bei partieller Ablösung des Flaps nötig wird (in Tropfanästhesie). Wichtig ist zudem die Aufklärung über die Notwendigkeit einer präoperativen YAG-Iridotomie, falls keine intraoperative chirurgische Iridektomie erfolgt. Der Patient muss wissen, dass er früh postoperativ durch die Luftblase in der Vorderkammer wenig sieht und dass die Phase der Transparenzwiedergewinnung der Hornhaut postoperativ 1 2 Wochen dauern kann (. Tab. 5). 8 Der Ophthalmologe 2009

9 CME Abb. 6 7 Vorderabschnitts-OCT (SL-OCT): Verlauf der postoperativen Wundheilung nach DSAEK mit deutlicher Abnahme der Dicke der posterioren Lamelle (Pfeile) und der Gesamthornhaut (s. Text), a präoperativer Befund bei Fuchs-Dystrophie, b 1. postoperativer Tag mit dicker posteriorer Lamelle (Pfeile) und peripherer Dehiszenz des Transplantates, c Zurückbildung im Lauf der nächsten 4 Wochen. (Mod. nach [17]) Postoperative medikamentöse Therapie Unsere postoperative medikamentöse Therapieempfehlung nach DSAEK ist in. Tab. zusammengefasst. Wichtig sind insbesondere frühpostoperativ 7 hypertone Augentropfen(z. B. Omni-Sorb Augentropfen), um das Aufklaren des Transplantates zu beschleunigen. Eine längerfristige topische Steroidtherapie minimiert das Risiko von Immunreaktionen. Bei Patienten nach perforierender Keratoplastik zeigte sich, dass eine längerfristige niedrigdosierte Therapie mit 7 Steroidaugentropfen (Prednisolonazetat 1-mal/Tag bis 12 Monate postoperativ) signifikant das Transplantatüberleben verbessert [15]. Gerade bei pseudophaken Patienten ist eine längerfristige bis lebenslange Therapie mit Steroidaugentropfen einmal pro Tag sinnvoll. Während der stationären Frühphase werden darüber hinaus 7 topische Antibiotika und 7 Tränenersatzmittel gegeben. Spezifische Komplikationen Am bedeutsamsten nach posteriorer lamellärer Keratoplastik (DSAEK) ist die primäre inkomplette Adhärenz der posterioren Stromalamelle bzw. die frühpostoperative 7 Flapdislokation (. Abb. 5,, 7;. Tab. 4). Sie tritt je nach Studie bei 1 30% der Patienten auf. In aller Regel kann jedoch durch eine Luftinjektion in die Vorderkammer im Verlauf der ersten postoperativen Woche eine komplette und dauerhafte Wiederanlegung erreicht werden. Unter unseren ersten 150 DSAEK-Patienten waren bei 14 eine weitere, bei 7 Patienten 2 weitere und bei 1 Patientin 3 weitere Luftinjektionen nötig. Eine partielle oder komplette Flapdislokation trat nur innerhalb der ersten postoperativen Woche auf. Ist die posteriore Lamelle am Ende der ersten Woche durch erneute Luftinjektionen wieder komplett adhärent, scheint dies auch im Verlauf der Fall zu bleiben. Dennoch ist es essenziell, auch in der Nachsorge auf Nichtadhärenz v. a. im Randbereich des Transplantates zu achten und frühpostoperatives Reiben am Auge zu vermeiden. Dazu bietet sich neben der 7 Spaltlampenuntersuchung v. a. die 7 Vorderabschnitts-OCT-Technik an (OCT: ocular coherence tomography,. Abb. 5, ; [17]). Mit dieser lässt sich z. B. auch die Änderung der Dicke der posterioren Lamelle im Verlauf messen: Innerhalb der ersten 6 8 Wochen kommt es etwa zu einer Halbierung der Dicke von 170 µm auf 7 Hypertone Augentropfen 7 Steroidaugentropfen 7 Tränenersatzmittel 7 Topische Antibiotika 7 Flapdislokation In aller Regel kann durch eine Luftinjektion in die Vorderkammer im Verlauf der ersten postoperativen Woche eine komplette und dauerhafte Wiederanlegung erreicht werden 7 Spaltlampenuntersuchung 7 Vorderabschnitts-OCT-Technik 9

10 10 Der Ophthalmologe 2009 Abb. 7 9 Spezifische Komplikationen nach DSAEK (posteriorer lamellärer Keratoplastik), a,b Dislokation des Flaps (Klinik und Vorderabschnitts-OCT), Behebung mittels erneuter Luftinjektion in Vorderkammer, c akutes Pupillarblock- Winkelblockglaukom nach DSAEK ohne ausreichend große YAG-Iridotomien (3 kleine durchgängige YAG- Iridotomien vorhanden), d Debris im Interface nach DSAEK (hier Erythrozyten), e Klinik 3 Monate nach komplizierter DSAEK: Epithelinvasion, f Histologie der Epithelinvasion nach anschließender perforierender Keratoplastik (Pfeile)

11 CME 80 µm. Dies geht mit einem signifikanten Anstieg des Visus einher. Da eine erneute Luftfüllung der Vorderkammer einen erhöhten Endothelzellverlust zur Folge hat, sollte sie nur wenn nötig und auch erst einige Tage nach der Operation in Tropfanästhesie durchgeführt werden. Eine weitere spezifische Komplikation nach DSAEK ist die 7 Verschleppung von Debris [Blut aus dem Korneoskleraltunnel, Tupferfragmente, Irispigment (bei chirurgischer Iridektomie) usw.] in das Interface. Deshalb muss beim Einführen des Transplantates auf saubere Präparationsverhältnisse und Blutstillung geachtet werden (. Abb. 7). Peripherer Interfacedebris sowie Reste der Stromafarbmarkierung sind visuell nicht relevant. Die Farbmarkierungen am Transplantat sind bisweilen über mehrere Jahre an der Spaltlampe sichtbar, spielen jedoch klinisch keine Rolle. Eine weitere spezifische Komplikation ist das Auftreten eines 7 Urrets-Zavalia-Syndroms sowie von Pupillarblock-Winkelblockglaukomanfällen bei unterlassener chirurgischer Iridektomie während der Operation oder einer präoperativen Iridotomie (. Abb. 7). Der sich dann durch die Luftfüllung in der Vorderkammer aufbauende Pupillarblock führt zu Irisstromanekrosen mit visuell störender 7 dauerhaft dilatierter Pupille(ggf. therapierbar mit Pilocarpinaugentropfen). Deshalb sollten mehrere große (!) YAG-Iridotomien oder eine große chirurgische Iridektomie erfolgen. Ein primäres Transplantatversagen ist selten und trat in unserer Serie von 150 Patienten erst 3-mal auf. Dennoch scheint es nach DSAEK häufiger vorzukommen als nach PK. Die Angaben über den operationsbedingten Endothelzellverlust variieren sehr und bedürfen der weiteren Analyse. Je nach Studie scheint es innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ zu einem 30- bis 50%igen Endothelzellverlust zu kommen. Die neuen Implantationstechniken (z. B. Busin-Spatel) verringern diesen jedoch signifikant auf ein Niveau wie nach PK. Des Weiteren sind 7 immunologische Abstoßungsreaktionen wie nach perforierender Keratoplastik möglich. Insgesamt scheint ihr Auftreten etwas seltener als nach Normalrisikokeratoplastik zu sein (7 10% der Patienten; [12, 20, 24]). Die Klinik der endothelialen Immunreaktion nach DSAEK unterscheidet sich von derjenigen nach PK: Die klinischen Zeichen sind diskreter, und es kommt nicht zur typischen Khodadoust-Linie. Einzelne retrokorneale Präzipitate ohne großen Vorderkammerreizzustand und ein (neues) stromales Ödem sind typische Befunde. Hier ist also in der Nachsorge eine erhöhte Aufmerksamkeit essenziell, um endotheliale Immunreaktion nicht zu verpassen. Eine längerfristige topische Steroidtherapie sollte analog zur PK durchgeführt werden, d. h. zu Beginn 5-mal/Tag, gefolgt von einer Reduktion um 1 Trpf./Monat, anschließend 1-malige Gabe/ Tag bis Monat 18 (unter regelmäßigen Tensionskontrollen!). Da die meisten dieser Patienten pseudophak sind, kann eine 7 Low-Dosis-Steroidtherapie auch längerfristig verabreicht werden. Neurotrophe Keratopathien wie sie nach perforierender Keratoplastik immer gesehen werden scheinen nach DSAEK nicht aufzutreten, obwohl eine genaue Analyse der kornealen Sensitivität nach DSAEK im Verlauf noch aussteht. Da die Binde- oder Hornhautfäden in der Regel nach 2 8 Wochen entfernt werden, ist das Risiko von nahtassoziierten Problemen äußerst gering (die Fäden sollten nach wenigen Wochen entfernt werden, um spätere nahtassoziierte Komplikationen zu vermeiden). Eine signifikante Astigmatismusinduktion findet in aller Regel nicht statt. Am Ende der Operation sollte bei der Naht der Tunnel dennoch mittels Placido-Scheibe auf etwaige Astigmatismen getestet werden. Bei ätiologisch unklaren fokalen Hornhautödemen oder einem abnormen Endothelzellverlust postoperativ ist auch an eine 7 Zytomegalievirusendotheliitis zu denken. Typische Zeichen sind der erhöhte intraokulare Druck, fokales Hornhautödem, lokalisiert gruppierte Endothelbeschläge, die häufig pigmentiert sind. Eine systemische Therapie mit Ganciclovir kann die Erkrankung stoppen [1]. 7 Epithelinvasionen sind inzwischen auch nach DSAEK beschrieben, scheinen aber nur nach komplizierter DSAEK vorzukommen. In unserer Serie erlitt 1 von 150 Patienten eine fokale zentrale Epithelinvasion, die als weißliche zentrale Trübung imponierte und komplikationslos mittels perforierender Keratoplastik behandelt werden konnte (. Abb. 7). Ursächlich war ein Schnittfehler der Mikrokeratomklinge mit resultierendem zu dickem Transplantat. Eine weitere Komplikation nach DSAEK sind ebenso wie nach PK Patienten, die mit einem endgültigen Visus von 0,5 nicht zufrieden sind. Ursächlich werden hier bei ansonsten optisch klaren Verhältnissen Inkongruenzen der beiden Hornhautlamellen angesehen, die zu schlecht korrigierbaren 7 Rückflächenastigmatismen führen. Therapeutisch stehen hier eine Re-DSAEK, DMEK oder eine reperforierende Keratoplastik als Optionen zur Verfügung. Dies war bei uns erst bei 1 von 150 Patienten erforderlich. 7 Verschleppung von Debris Beim Einführen des Transplantates muss auf saubere Präparationsverhältnisse und Blutstillung geachtet werden 7 Urrets-Zavalia-Syndrom 7 Dauerhaft dilatierte Pupille Durch die neuen Implantationstechniken wurde der Endothelzellverlust signifikant verringert 7 Immunologische Abstoßungsreaktion Einzelne retrokorneale Präzipitate ohne großen Vorderkammerreizzustand und ein (neues) stromales Ödem sind typische Befunde einer Immunreaktion nach DSAEK 7 Low-Dosis-Steroidtherapie Das Risiko von nahtassoziierten Problemen ist nach DSAEK äußerst gering 7 Zytomegalievirusendotheliitis 7 Epithelinvasionen 7 Rückflächenastigmatismus 11

12 Abb. 8 8 DMEK bei endothelialer Keratopathie, a Entfernung der Descemet-Membran vom Spenderauge, Pfeile Rand der Descemet-Membran Descemet-Peeling, b Verbringung der mit Trypanblau angefärbten Membran in Kataraktshooter, c Injektion in die Vorderkammer, d Entfaltung und Fixation des Transplantats, e Operationsergebnis: glatt anliegende, durch Luftblase fixierte Descemet-Membran Nach DSAEK kann in der Regel bereits nach 6 8 Wochen eine Sehschärfe von um 0,5 D erreicht werden Langfristige Studienergebnisse stehen noch aus 7 Hohe Zufriedenheit Ergebnisse Die langfristigen postoperativen Resultate variieren je nach Studienlage. Insgesamt kommt es aber zu einer deutlich schnelleren visuellen Rehabilitation des Patienten als nach perforierender Keratoplastik, sodass in der Regel schon nach 6 8 Wochen eine Sehschärfe von um 0,5 D erreicht werden kann, bisweilen auch schon bei der Entlassung nach 1 Woche. Die langfristigen Visusergebnisse liegen leicht über diesem Bereich, jedoch etwas unter den Werten einer perforierenden Keratoplastik (. Tab. 5; [16, 18, 21]). Dennoch erreichen etwa 10% der Patienten Visuswerte um 1,0 D. Woran dies im Einzelfall liegt, ist noch unklar. Langfristige Studienergebnisse auch zur Hornhautendothelzellzahl stehen noch aus. Eine rezente Übersicht von Price et al. [19] zeigte, dass mit den neuen Implantationstechniken (z. B. Busin-Spatel;. Abb. 4) der Endothelzellverlust im Verlauf nicht größer, sondern sogar etwas kleiner als nach perforierender Keratoplastik ist [21, 22, 23]. Nach 6 Monaten war der mittlere Endothelzellverlust mit 34% bei 263 Patienten etwas größer als nach PK, die 2-Jahres-Werte dagegen waren nach DSAEK etwas besser waren als nach PK. In einer Auswertung von 330 konsekutiven DSAEK-Patienten zeigte sich bei Price et al. [19] keine signifikante Änderung des sphärischen Äquivalentes zwischen prä- und 6 Monaten postoperativ. Die Flapdislokationsrate in dieser Studie lag bei <1%. Patientenzufriedenheit. Sie ist nach posteriorer lamellärer Keratoplastik mittels DSAEK hoch: Bei einer Befragung von 10 Patienten im Zeitraum zwischen 12 Tagen und 7 Monaten nach der Operation konnte eine 7 hohe Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis feststellt werden [2]. Auf einer Skala von 1 (mangelhaft) bis 10 (sehr zufrieden) benoteten die Patienten den Eingriff im Mittel mit 6 (Minimum 3, Maximum 10). Bei Betrachtung nur der Operationen ohne Flapdislokation steigerte sich die Patientenzufriedenheit auf 8 (Minimum 4, Maximum 10). Besonders auffällig war die Zufriedenheit von Patienten über die schnelle visuelle Rehabilitation bei stattgehabter perforierender Keratoplastik am kontralateralen Auge. Als positiv empfunden wurden auch das Fehlen von induzierten Astigmatismen und höhergradigen optischen Aberrationen [2, 3]. 12 Der Ophthalmologe 2009

13 CME DMEK ( descemet membrane endothelial keratoplasty ) Sie stellt eine Weiterentwicklung der DSAEK dar (. Abb. 8; [10, 13, 14]). Bei dieser ebenfalls von Melles et al. [13, 14] in Rotterdam entwickelten Technik werden nur noch Descemet-Membran und Endothelzellen ohne Stroma transplantiert. Das Transplantat ist also wesentlich dünner als bei der DSAEK (etwa 15 µm). Die Operationstechnik weicht von der bei DSAEK ab: Es wird zunächst die isolierte Descemet- Membran vom Spenderauge unter Wasser abpräpariert. Diese filigrane Membran wird in einen 7 Kataraktshooter verbracht und durch eine kleine Öffnung in das Empfängerauge implantiert. Beim Patienten wird zuvor wie bei der DSAEK die Descemet-Membran entfernt. Anschließend wird die Spendermembran mit Endothelzellen vorsichtig in der Vorderkammer entfaltet, korrekt positioniert (!) und ebenfalls mit Luft angedrückt. Wenn sie gut anliegt und das Stromaödem sich zurückgebildet hat, ist diese transplantierte Descemet-Membran praktisch nicht mehr zu erkennen. Die Erfahrungen mit dieser neuen Technik sind bisher sehr beschränkt und nur auf ganz wenige Zentren lokalisiert. Die größte Serie von Melles et al. [13, 14] zeigte, dass 1. die endgültige Visusprognose besser zu sein scheint als nach DSAEK und perforierender Keratoplastik mit der überwiegenden Zahl von sonst gesunden Patienten mit Sehschärfen über 0,8, 2. der Endothelzellverlust ähnlich hoch ist wie bei der DSAEK und 3. die Rate von Reoperationen zumindest in der Initialphase wesentlich größer ist als bei DSAEK/ perforierender Keratoplastik (etwa 20%). Bei DMEK werden nur noch Descemet-Membran und Endothelzellen ohne Stroma transplantiert 7 Kataraktshooter Vor der Fixierung mit Luft wird die Spendermembran mit Endothelzellen vorsichtig in der Vorderkammer entfaltet und korrekt positioniert Größere Studien müssen den Stellenwert dieser neuen faszinierenden Technik zeigen (. Abb. 8; [10, 13, 14]). Offene Fragen In Zukunft bleiben insbesondere 2 Fragen zu klären, um endgültig den Stellenwert der posterioren lamellären Techniken im Spektrum der Hornhauttransplantation zu bestimmen: 1. der langfristige Verlauf der Visusentwicklung nach DSAEK und 2. der langfristige Verlauf der Endothezellzahl nach posteriorer lamellärer Keratoplastik. In diesem Kontext ist zu klären, ob und wenn ja wie sich die bestkorrigierten Sehschärfen und die Endothelzellzahlen im Langzeitverlauf im Vergleich lamellärer zu perforierender Keratoplastik entwickeln. Ein weiteres Forschungsgebiet stellt die Analyse des Effektes der posterioren Lamelle und deren Dicke auf die 7 Brechkraft der hinteren Hornhautoberfläche dar. Erste theoretische Studien deuten darauf hin, dass bei 7 Hornhautlamellendicken unter 100 µm es höchstens zu einer Veränderung im Bereich von 1 D kommt. Dies sollte eine deutlich problemlosere Berechnung der Linsenstärke bei Kataraktoperation simultan (Triple) mit oder nach posteriorer lamellärer Keratoplastik ermöglichen. Abschließend bleibt zu beobachten, ob es längerfristig sinnvoller und technisch realisierbar ist, isoliert nur die Descemet-Membran mit Endothelzellen (DMEK) zu transplantieren, und welchen Stellenwert der 7 Femtosekundenlaser in der Präparation der posterioren Lamelle hat. 7 Brechkraft 7 Hornhautlamellendicke 7 Femtosekundenlaser Fazit für die Praxis Die posteriore lamelläre Keratoplastik mit dem Mikrokeratom (DSAEK) stellt ein sicheres und reliables Verfahren zur schnellen visuellen Rehabilitation von Patienten mit Erkrankungen des Hornhautendothels dar. Das geringere Risiko schwerer intraoperativer Komplikationen, die Möglichkeit einer Triple-Prozedur sowie das deutlich schnellere Erreichen stabil-guter Sehschärfe macht die posteriore lamelläre Keratoplastik (DSAEK) gerade für Patienten mit Fuchs-Dystrophie und pseudophaker bullöser Keratopathie im fortgeschrittenen Lebensalter interessant. Langzeitprognosen bezüglich Visus und Endothelzellverlust müssen allerdings noch erarbeitet werden. Mittelfristig wird die posteriore lamelläre Keratoplastik sich zur Standardtechnik für ein großes Segment der endothelialen Hornhauterkrankungen entwickeln. 13

14 Korrespondierender Autor PD Dr. C. Cursiefen Augenklinik mit Poliklinik, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanlage 6, Erlangen Danksagung. Wir danken den Mitgliedern der Erlanger DSAEK-Gruppe: Herrn Dr. B. Bachmann, Herrn Dr. L. Heindl, Frau Dr. K. Laaser, Herrn Dr. P. Pogorelov, Herrn Dr. M. Pollhammer, Herrn Dr. Riss, Frau C. Rummelt, Frau Prof. Dr. U. Schlötzer-Schrehardt und Herrn Vogler für Hilfe bei der klinischen Dokumentation der Patienten, der Vorderabschnitts-OCT-Untersuchung, der statistischen Analyse, der digitalen Bilddokumentation sowie der histologischen Aufarbeitung des Hornhautgewebes. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Anshu A, Chee SP, Mehta JS, Tan DT (2009) Cytomegalovirus endotheliitis in Descemet s stripping endothelial keratoplasty. Ophthalmology 116: Bachmann BO, Pogorelov P, Kruse FE, Cursiefen C (2008) Patient satisfaction after posterior lamellar keratoplasty (DSAEK). Klin Monatsbl Augenheilkd 225: Bahar I, Kaiserman I, Levinger E et al (2009) Retrospective contralateral study comparing Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with penetrating keratoplasty. Cornea 28: Busin M, Arffa RC, Sebastiani A (2000) Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Ophthalmology 107: Cursiefen C (2007) Immune privilege and angiogenic privilege of the cornea. Chem Immunol Allergy 92: Cursiefen C, Küchle M, Naumann GOH (1998) Changing indications for penetrating keratoplasty: histopathology of 1250 corneal buttons. Cornea 17: Cursiefen C, Kruse FE (2008) [Descemet s stripping with automated endothelial keratoplasty (DSAEK)] Ophthalmologe 105: Das S, Langenbucher A, Jacobi C et al (2006) Long-term refractive and visual outcome after penetrating keratoplasty only versus the triple procedure in Fuchs dystrophy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 244: Gorovoy MS (2006) Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 25: Ham L, Balachandran C, Verschoor CA et al (2009) Visual rehabilitation rate after isolated descemet membrane transplantation: descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol 127: Heindl LM, Hofmann-Rummelt C, Schlötzer-Schrehardt U et al (2008) Histologic analysis of Descemet s stripping in posterior lamellar keratoplasty (DSAEK). Arch Ophthalmol 126: Jordan CS, Price MO, Trespalacios R, Price FW Jr (2009) Graft rejection episodes after Descemet stripping with endothelial keratoplasty: part one: clinical signs and symptoms. Br J Ophthalmol 93: Melles GRJ, Eggink FA, Lander F et al (1998) A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 17: Melles GRJ, Ong S, Ververs B, Van der Wees J (2006) Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea 25: Nguyen N, Seitz B, Martus P et al (2007) Long-term topical steroid treatment improves graft survival following normal-risk penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 144: Ouseley P, Terry MA (2005) Stability of vision, topography, and endothelial cell density from 1 year to 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty. Ophthalmology 112: Pogorelov P, Bachmann BO, Cursiefen C, Kruse F (2009) Changes in donor corneal lenticule thickness after Descemet s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) with organ-cultured corneas. Br J Ophthalmol epub Price MO, Price FW (2006) Descemet s stripping with endothelial keratoplasty. Ophthalmology 113: Price FW Jr, Price MO (2009) Does endothelial cell survival differ between DSEK and standard PK? Ophthalmology 116: Price MO, Jordan CS, Moore G, Price FW Jr (2009) Graft rejection episodes after Descemet stripping with endothelial keratoplasty: part two: the statistical analysis of probability and risk factors. Br J Ophthalmol 93: Terry MA (2007) Endothelial keratoplasty: clinical outcomes in the two years following deep lamellar endothelial keratoplasty (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 105: Terry MA, Ousley PJ (2005) Deep lamellar endothelial keratoplasty. Ophthalmology 112: Terry MA, Shama N, Chen ES et al (2009) Endothelial keratoplasty for Fuchs dystrophy with cataract: complications and clinical results with the new triple procedure. Ophthalmology 116: Vinh L, Nguyen N, Martus P et al (2006) Surgery-related factors influencing corneal neovascularization after low-risk keratoplasty. Am J Ophthalmol 141: D 14 Der Ophthalmologe 2009

15 CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. CME Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Österreich : Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Schweiz: Der Ophthalmologe ist durch die Schweizerische Gesellschaft für Ophthalmologie mit 1 Credit pro Modul anerkannt. Bei welchen Hornhauterkrankungen ist eine posteriore lamelläre Keratoplastik prinzipiell nicht indiziert? Fuchs-Endotheldystrophie. Akuter Keratokonus. PEX-Keratopathie (PEX: Pseud oexfoliationssyndrom). Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik. Pseudophake bullöse Keratopathie. Was ist keine Kontraindikation für eine DSAEK ( descemet stripping automated endothelial keratoplasty )? Stromale Narben. Stromale Vaskularisation. Pseudophakie. Sehr hohe Hyperopie mit sehr flacher Vorderkammer. Hoher irregulärer Astigmatismus z. B. nach vorheriger perforierender Keratoplastik. Bei der DSAEK wird die Spenderlamelle geschnitten mit einem Mikrokeratom. einer Rasierklinge. einem Diamantmesser. einem Melles-Messer. einem Femtosekundenlaser. Intraoperativ wird beim Patienten bei DSAEK entfernt die tiefen 100 µm Hornhautstroma mit Descemet-Membran und Endothelzellen. die tiefen 50 µm Hornhautstroma mit Descemet-Membran und Endothelzellen. nur die Endothelzellen. das ganze Stroma bis auf die Descemet-Membran. nur die Descemet-Membran mit Endothelzellen. Wichtiger Aspekt der präoperativen Aufklärung vor DSAEK ist die Notwendigkeit einer postoperativen Rückenlage. Dies ist nötig, da (eine Antwort ist falsch) postoperativ so die Entquellung der Hornhaut gefördert wird. die Luftblase in der Vorderkammer nur so das Transplantat andrücken kann. es sonst zu postoperativen Druckspitzen bei akutem Pupillarblock kommen kann. das DSAEK-Transplantat nicht angenäht wird. das Trabekelwerk sonst kollabiert. Was sagen Sie Ihrem Patienten zur Visusprognose nach DSAEK? Die Visuserholung erfolgt schneller als bei perforierender KPL (Keratoplastik), der Endvisus ist etwas schlechter. Die Visuserholung erfolgt langsamer als bei perforierender KPL, der Endvisus ist etwas schlechter. Die Visuserholung erfolgt gleich wie bei perforierender KPL, der Endvisus ist etwas schlechter. Die Visuserholung erfolgt schneller als bei perforierender KPL, der Endvisus ist etwas besser. Die Visuserholung erfolgt schneller als bei perforierender KPL, der Endvisus ist etwa gleich. Vor DSAEK mit postoperativ in der Vorderkammer verbleibender Luft braucht jeder Patient eine YAG-Iridotomie (YAG: Neodym-dotiertes Yttrium-Aluminium-Granat) oder intraoperativ eine chirurgische Iridektomie, weil es sonst zur Kataraktentstehung kommt. sonst die Gefahr eines Pupillarblocks besteht. es sonst zu einem Steroidglaukom kommt. dies die Glaukomentstehung längerfristig verhindert. sonst die DSAEK-Lamelle nicht anheilt. Die Fäden am Korneoskleralschnitt nach DSAEK können entfernt werden nach 2 8 Wochen. 3 Monaten. 6 Monaten. 1 Jahr. 1,5 Jahren. Wie lange empfehlen Sie, die postoperativen topischen Steroiden niedrigdosiert zu belassen? Mindestens 1 Jahr. 1 Woche. 1 Monat. 1 Vierteljahr. 1/2 Jahr. Wie sieht die Therapie der Wahl nach früh-postoperativer Flapdislokation nach DSAEK aus? Re-DSAEK. Reperforierende Keratoplastik. Luftinjektion in die Vorderkammer. Kataraktoperation. DALK ( deep anterior lamellar keratoplasty ). Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 15