Qualitätskonzept. Protokollauszug 1-02/2013 (ersetzt PA 2-04/2011)

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1 Protokollauszug 1-02/2013 (ersetzt PA 2-04/2011) Verteiler - Präsident Spitalkommission - Mitglieder Spitalleitung - Führungsteams. Stationärer und Ambulanter Bereich. Fachbereiche Pädiatrie, Jugendmedizin, Kinderchirurgie, Pflege und Verwaltungsdienste

2 Inhaltsverzeichnis 1. Ausgangslage Methode Grundsätze Organisation Stufe Spitalleitung Qualitätskommission Leitung Qualitätsschwerpunkte (Standards sanacert) Leitung Qualitätszirkel Aus-, Weiter- und Fortbildung Methodenkompetenz Fachkompetenz Projektmanagement... 9 Qualitätskonzept PA Inhalt / Seite I

3 1. Ausgangslage Das Krankenversicherungsgesetz (KVG vom 18. März 1994), das am 1. Januar 1996 in Kraft getreten ist, umschreibt Kriterien für die Qualität erbrachter Leistungen und ermöglicht es dem Bund, Aktivitäten zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen zu veranlassen (Art. 58). Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Grundlagen haben die Vereinigung 'H+ Die Spitäler der Schweiz' einerseits und 'santésuisse', die Vereinigung der Schweizerischen Krankenversicherer andererseits mit Datum vom 15. Dezember 1997 einen Rahmenvertrag betreffend Qualitätsmanagement unterzeichnet, der den Spitälern ermöglichen soll, die Anforderungen des Bundes gemäss Artikel 77 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zu erfüllen. Trotz Meinungsverschiedenheiten und Umsetzungsschwierigkeiten entstanden aus diesem Vertrag mit der Zeit zunehmende Verpflichtungen für die beigetretenen Spitäler. Nachdem 1999 und 2000 lediglich die Abgabe eines strukturierten Berichtes über die laufenden Aktivitäten des Qualitätsmanagements verlangt wurde, werden nun zunehmend aufwändigere Vorgaben gemacht. So mussten seit 2001 in allen Akutspitälern regelmässige Erhebungen der Patientenzufriedenheit nach einer Methode, die einem umfangreichen Minimalanforderungskatalog genügt, durchgeführt werden. Von Seiten der Krankenversicherer besteht Druck auf die Spitäler, sich zur Durchführung von Outcomemessungen zu verpflichten. Während unter den Trägern des Rahmenvertrags über Thematik, Qualitätssicherung und vor allem Finanzierung solcher Messungen verhandelt wird, verlangt santésuisse seit 2006 von den Spitälern sich in den Tarifverträgen auf die Durchführung von Outcomemessungen zu verpflichten. In der Datenerhebung 2011 mit den Daten des Jahres 2010 verlangt santésuisse von den Spitälern eine Bestätigung über die Teilnahme an den Messungen des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ). Die gesetzliche Grundlage findet sich in Art. 22a KVG, welche die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Bekanntgabe unter anderem von medizinischen Qualitätsindikatoren vorsieht. Seit dem gilt zudem im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung Art. 49 Abs. 8 KVG in folgender Fomulierung In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche. Der ANQ ist die Nachfolgeorganisation aus dem Zusammenschluss von KIQ und IVQ und soll im Laufe des Jahres 2011 allen Leistungserbringern einen neuen Qualitätsvertrag zustellen. Die Messvorgaben des ANQ für das Jahr 2011 sind: - Messung der potentiell vermeidbaren Reoperationen und Rehospitalisationen mit SQLape - Messung der Infektionsraten nach bestimmten operativen Eingriffen gemäss SwissNOSO - Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit dem Instrument LPZ - Messung der Patientenzufriedenheit (Methode noch nicht festgelegt) Das OKS wird sich, soweit die Messungen für Kinderspitäler geeignet sind, an die Vorgaben des ANQ halten. Qualität erschöpft sich für das Ostschweizer Kinderspital allerdings nicht in der Einhaltung gesetzlicher Auflagen sondern ist ein wesentliches Element in der Erfüllung unseres Grundauftrags. Dies schlägt sich im Leitbild vom nieder, wo es heisst: Qualitätskonzept PA _ck01 Seite 2

4 7. Qualität Wir überprüfen systematisch die Qualität unserer Leistungen anhand anerkannter Standards und ergreifen, wo nötig geeignete Verbesserungsmassnahmen. Wir vergleichen uns mit anderen Kinderkliniken, um von Besseren zu lernen. Dementsprechend hat die Qualität jeweils auch in den von der Spitalleitung alle 5 Jahre erstellten Strategiepapieren 1 einen hohen Stellenwert. Der Stellenwert der Qualitätssicherung in den Spitälern ist durch die neue Spitalfinanzierung noch stärker in den Mittelpunkt gestellt worden. Der Gesetzgeber sind nicht nur Pflichten zu deren Nachweis vor, sondern verpflichtet in den Übergangsbestimmungen auch die Kantone in ihren Spitalplanungen ab dem Jahr 2015 zur Berücksichtigung der Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirtschaftlichkeit. Die Qualitätssicherung hat somit nicht nur aus Patientensicht sondern auch aus betrieblicher Sicht eine existenzielle Bedeutung erlangt. 2. Methode Die Spitalleitung hat bereits am 12. März 1996 ein Konzept zum Qualitätsmanagement am Kinderspital verabschiedet (revidierte Fassungen und ) und für dessen Umsetzung die Funktion des Qualitätsverantwortlichen geschaffen. Diese wurde bewusst hoch, d.h. in der Spitalleitung angesiedelt (bis 2010 beim Chefarzt Pädiatrie, seither beim Leiter des Bereiches Dienstleistungen für Medizin und Management). Der Qualitätsverantwortliche wird unterstützt durch die Qualitätskommission, die im Auftrag und in enger Koordination mit der Spitalleitung das Qualitätsmanagement zu fördern, zu stützen und zu koordinieren hat. Die eigentliche Qualitätsarbeit erfolgt in interdisziplinär zusammengesetzten Qualitätszirkeln. Diese bearbeiten unter der Leitung von Schwerpunktverantwortlichen mit der Methode des Projektmanagements die von der Qualitätskommission ausgewählten und von der Spitalleitung verabschiedeten Aufgaben zur Qualitätsverbesserung. Im Bestreben, die Bemühungen um Qualität auch nach aussen zu dokumentieren, ist das Ostschweizer Kinderspital als Mitglied von H+ frühzeitig dem Rahmenvertrag mit santésuisse beigetreten. Daneben wurde aber von Anfang an auch eine spezifische und gezielte externe Überprüfung und Bewertung der Qualitätsförderungsanstrengungen angestrebt und deshalb das Akkreditierungsverfahren der Schweizerischen Vereinigung für Qualität im Gesundheitswesen (VQG) gewählt. In diesem Rahmen wurden die damaligen Aktivitäten konzentriert und auf die Erreichung von sieben festgelegten Standards ausgerichtet. Am 29. Oktober 1998 fand das erste Akkreditierungsgespräch (später Voraudit genannt) mit einem Gutachterteam der VQG statt. Der Bericht vom 5. Dezember 1998 gibt Auskunft über das erzielte Resultat. Am 30. Januar 2001 erfolgte das zweite Akkreditierungsgespräch (Voraudit) und am 25./26. November 2003 dann das Zertifizierungsaudit, das zur Zertifizierung durch die unterdessen aus der VQG hervorgegangene Stiftung sanacert suisse führte. Zur Erhaltung des Zertifizierungsstatus wurde im Sommer 2005 erfolgreich ein Selbstbewertungsbericht im Rahmen eines Überwachungsaudits eingereicht. Im Jahr 2006 erfolgte ein erneutes internes Audit und im 2007 das Re-Zertifizierungsaudit. In der Folge fanden ein Überwachungsaudit (2008) und anschliessend 2009 wiederum ein internes Audit statt. Das letzte Re-Zertifizierungsaudit wurde am 23./24. März 2010 erfolgreich durchgeführt. In der nächsten Re-Zertifizierungsperiode ( ) werden 2 Überwachungsaudits (2011 und 2012) sowie ein internes Audit fällig. Das nächste Re-Zertifizierungsaudit wird im Frühjahr 2013 stattfinden. Nach einer Reevaluation möglicher Methoden des Qualitätsmanagements hatte die Spitalleitung im Februar 2006 (vgl. PA 1-2/2006 Reevaluation Qualitätsmanagement) beschlossen mit sanacert 1 Aktuelle Version Strategie 2012 Qualitätskonzept PA Seite 3

5 weiterzuarbeiten, die Rezertifizierung anzustreben und anschliessend mindestens zwei neue Standards zu bearbeiten. Nach der Rezertifizierung 2010 wurde beschlossen, weitere 3 bis 4 Standards in die Routine überzuführen und diese mit neuen Themen zu ersetzen. Wo sinnvoll und nutzbringend, wurde eine Zusammenarbeit mit Einheiten des Kinderschutzzentrums vereinbart. Daneben erfüllt das Ostschweizer Kinderspital die sich aus dem Rahmenvertrag H+/santésuisse ergebenden Verpflichtungen. Dabei bemüht sich die Spitalleitung aktiv um ein koordiniertes Vorgehen der Schweizer Kinderkliniken, um ein möglichst umfassendes Benchmarking zu ermöglichen. Im neuesten Tarifvertrag mit santésuisse wurde zudem eine Verpflichtung zur Durchführung von Outcomemessungen ab 2008 eingegangen. 3. Grundsätze Die Spitalleitung orientiert sich bei der Umsetzung des Qualitätskonzeptes an den folgenden Grundsätzen: a) Die Spitalleitung versteht die Qualität der Leistungen des Ostschweizer Kinderspitals auf Grund der Definition von Artikel 32 KVG: " 1 Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. Gleichermassen richtungsweisend ist Art. 43 Abs. 6 KVG: Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Dazu lautet die Verordnung gemäss Artikel 77 KVV: "Der Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität." b) Die Spitalleitung verpflichtet sich dem Grundsatz der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (continuous quality improvement CQI), d. h. sie legt Wert auf den Aufbau und die Erhaltung einer Qualitätskultur im Spital und fördert die ständige Verbesserung in kleinen Schritten. c) Die Spitalleitung wählt periodisch Schwerpunkte zur Bearbeitung aus. Dabei wird das Hauptgewicht auf die Bearbeitung von sanacert-standards gelegt, umgrenztere (z.b. Projekt Reorganisation Stationsapotheken) oder noch nicht im Rahmen eines Standards fassbare (z.b. Aus-, Weiter- und Fortbildung) Projekte sind aber auch möglich. Die gleichzeitige Bearbeitung von sieben sanacert-standards (plus Grundstandard) wird für die Grösse des Spitals als bewältigbares Maximum angesehen, so dass zur Aufnahme neuer Standards die Arbeit an bisherigen in die Alltagsroutine übergeführt werden muss. Zu diesem Zweck hat die Qualitätskommission im Jahr 2010 Regelungen zum Betrieb von sogenannten Routinestandards erarbeitet.die Auswahl der Schwerpunkte erfolgt primär auf Grund der Bedürfnisse unserer Patienten und ihrer Eltern, in zweiter Linie auch der zuweisenden Ärzteschaft sowie der Mitarbeitenden. Erkenntnisse über diese Bedürfnisse können sich insbesondere aus Ergebnismessungen (Patientenund Mitarbeiterzufriedenheit, ev. anderen Outcome-Messungen), sowie aus der Analyse von Beschwerden und kritischen Zwischenfällen ergeben. Daneben werden Anregungen der sana- CERT-Peers und unserer Mitarbeitenden berücksichtigt. Qualitätskonzept PA Seite 4

6 d) Die ausgewählten Schwerpunkte werden in interdisziplinären, hierarchieübergreifenden Qualitätszirkeln nach der Methode des Projektmanagements bearbeitet. Die zu verbessernden Prozesse werden analysiert und anhand definierter Qualitätsindikatoren gemessen. Das Ableiten von Massnahmen aus dem Soll/Ist-Vergleich, die Umsetzung dieser Massnahmen und erneute Messungen vollenden den Qualitätszyklus, an den sich ein nächster anschliesst, solange der Prozess weiter bearbeitet wird. e) Die Bearbeitung sowie die Auswahl der bearbeiteten Schwerpunkte werden periodisch evaluiert. Dies geschieht vorzugsweise an den Klausurtagungen der erweiterten Spitalleitung. f) Die Spitalleitung bestimmt jeweils für eine Mehrjahresperiode auf Vorschlag der Qualitätskommission ein übergeordnetes Qualitätsziel, das in Form eines Mottos ein wichtiges Qualitätsanliegen bei den Mitarbeitenden wach halten und die Arbeit in den Qualitätszirkeln beeinflussen soll. Die Auswahl der Thematik erfolgt bedürfnisorientiert, wie bei der Wahl der zu bearbeitenden Schwerpunkte (vgl. Punkt c). g) Die Spitalleitung befürwortet in allen Bereichen, wo dies möglich und sinnvoll ist, ein Benchmarking mit andern schweizerischen Kinderkliniken. Sie unterstützt und fördert dieses Instrument durch Eigeninitiative und aktives Handeln. h) Die Spitalleitung übernimmt die Führungsverantwortung für das Qualitätsmanagement. Die konkreten Qualitätssicherungs- und Qualitätsverbesserungsaktivitäten erfolgen stets unter Einbezug und aktiver Mitbeteiligung der betroffenen Mitarbeitenden. i) Auch für die Aktivitäten des Qualitätsmanagements gilt der Grundsatz eines möglichst effektiven und effizienten Ressourcen-Einsatzes. 4. Organisation 4.1. Stufe Spitalleitung Funktion Nomination Qualitätsverantwortlicher Ostschweizer Kinderspital Dr. Michele Losa, Leitender Arzt, Leiter DLMM Stv. Prof. Dr. Roger Lauener, Chefarzt Pädiatrie, Mitglied der Spitalleitung Primärauftrag Initialisierung, Koordination und Überprüfung aller Aktivitäten im Rahmen der Zertifizierung SanaCERT und in der Umsetzung des Rahmenvertrages H+/santésuisse Aufgaben Führung - Erarbeitung und Umsetzung der Qualitätspolitik - Führung der Qualitätskommission - Führung der Schwerpunktverantwortlichen - Erarbeitung von Entscheidungsgrundlagen zuhanden der Spitalleitung - Genehmigung der Projektvereinbarungen über die Qualitätsschwerpunkte - Sicherstellung der rechtzeitigen Planung und Durchführung der Audits (intern und extern). Qualitätskonzept PA Seite 5

7 Information / Ausbildung / Dokumentation - Information der Spitalkommission, der Spitalleitung und der Mitarbeitenden über den Stand des Qualitätsprozesses - Dokumentation der Qualitätsaktivitäten - Aus- und Weiterbildung der Mitarbeitenden in Qualitätsaspekten - Wissensmanagement über gesetzliche Vorgaben und über neue fachliche Entwicklungen im Qualitätsmanagement Umsetzung - Auswahl der Qualitätsschwerpunkte, insbesondere für den Zertifizierungsprozess mit sanacert. - Vorbereitung und Durchführung des Zertifizierungsprozesses - Auswahl des übergeordneten Qualitätsziels - Umsetzung der Vorgaben aus dem Rahmenvertrag H+/santésuisse - Initialisierung und Durchführung von Betriebsvergleichen - Kontaktstelle zur Zertifizierungsstelle Öffentlichkeitsarbeit - Öffentlichkeitsarbeit in Qualitätsbelangen Kompetenzen - Budgetverantwortlichkeit - Anträge an die Spitalleitung Qualitätskonzept PA Seite 6

8 4.2. Qualitätskommission Funktion Nomination Qualitätskommission Dr. Michele Losa, Leitender Arzt, Leiter DLMM (Leitung) Prof. Dr. Roger Lauener, Chefarzt Pädiatrie, Mitglied Spitalleitung (Stv. Leitung) Ernst Knupp, Verwaltungsdirektor, Mitglied der Spitalleitung Brigitta Oertle, Leiterin Pflegedienst, Mitglied der Spitalleitung Gabi Finkbeiner, Pflegeexpertin Vreni Nagel, Leiterin Einkauf und Logistik Dr. Christian Kahlert, Oberarzt Infektiologie/Spitalhygiene Primärauftrag Unterstützung - des Qualitätsverantwortlichen der Spitalleitung - der Schwerpunktverantwortlichen - der Qualitätszirkelleitenden in der Erfüllung ihrer Aufgaben. Aufgaben Erarbeiten von Qualitätszielen aufgrund des Leistungsauftrags, von Ergebnismessungen (z.b. Patientenbefragung) und Anregungen von Eltern, Zuweisenden und Mitarbeitenden. - Auswahl von Standards, die aus dem Zertifizierungsprozess ausscheiden und in die Routine übergeführt werden sollen, und von neu zu bearbeitenden Standards. - Projektcontrolling der Arbeiten an den SanaCERT-Standards: jede Projektarbeitsgruppe wird von einem Mitglied der Qualitätskommission betreut, im Sinne einer kritischen Begleitung des Projektfortschritts und Unterstützung bei Fragen und Problemen. Die Protokolle der Qualitätszirkelsitzungen werden ihm zur Kenntnis zugestellt. - Vorbereitung der Audits: Die Qualitätskommission unterstützt den Qualitätsverantwortlichen in der Vorbereitung der Audits. Für interne Audits fungieren die Mitglieder der Qualitätskommission als Gutachter. - Qualitätsweiterbildung: Die Qualitätskommission koordiniert und fördert die Schulung und Weiterbildung der in der Qualitätsarbeit engagierten Mitarbeitenden gemäss dem Schulungskonzept - Wissensmanagement: Alle Mitglieder der Kommission sammeln relevante Informationen zum Thema Qualität und machen sie elektronisch oder in einer Zirkulationsmappe den anderen Kommissionsmitgliedern zugänglich. - Information der Mitarbeitenden: Die Qualitätskommission sorgt für eine regelmässige koordinierte Information aller Mitarbeitenden über wichtige Aspekte der Qualitätsarbeit. Diese erfolgt einerseits an den halbjährlichen Informationsveranstaltungen, andererseits über die Hauszeitung. - Kontakt zu anderen Spitälern: Jedes Mitglied nutzt die Kontakte in seinem Fachbereich im Hinblick auf Erfahrungsaustausch und mögliches Benchmarking. Kompetenzen - im Rahmen der delegierten Aufgaben durch den Qualitätsverantwortlichen der Spitalleitung Arbeitsweise - Die Qualitätskommission tagt nach Bedarf in einmonatigem bis (mindestens) dreimonatigem Rhythmus. - Die Sitzungen werden protokolliert Qualitätskonzept PA Seite 7

9 - Für Entscheidungen wird der Konsens gesucht. - Sitzungsleitung und Entscheidungsverantwortung hat der Qualitätsverantwortliche 4.3. Leitung Qualitätsschwerpunkte (Standards sanacert) - Die Schwerpunktverantwortlichen führen eigenverantwortlich die Planung und Umsetzung ihres Qualitätsschwerpunktes gemäss den Standard-Vorgaben der sanacert durch. Ein Schwerpunkt kann einen oder mehrere Qualitätszirkel umfassen. Für besondere Aufgaben und Unterprojekte können sich Qualitätszirkel auch zusammenschliessen oder in Arbeitsgruppen aufteilen. - Sie koordinieren die Aktivitäten ihrer Qualitätszirkel und unterstützen die Leitungen der Qualitätszirkel in ihren Aktivitäten. Bei Schwerpunkten mit nur einem Qualitätszirkel üben sie dessen Leitung aus. - Die Leiter der Schwerpunkte rapportieren dem Qualitätsverantwortlichen der Spitalleitung. - Ihre Kompetenzen leiten sich aus der Führungs-, Fach- und Budgetverantwortlichkeit ihres Schwerpunktes ab Leitung Qualitätszirkel - Die Leitungen der Qualitätszirkel übernehmen die konkrete Umsetzung der Aktivitäten der Qualitätssicherung und -förderung. Sie arbeiten nach den Vorgaben der sanacert sowie nach den Vorgaben aus der Vereinbarung ihres Qualitätszirkels und setzen die Methode des Qualitätskreislaufes um. - Sie führen ihr Team, bilden es aus und koordinieren die Aktivitäten in ihrem Qualitätszirkel. - Sie erstellen die Dokumentation über ihre Aktivitäten gemäss den Vorgaben. - Die Leiter der Qualitätszirkel rapportieren dem Schwerpunktverantwortlichen. - Ihre Kompetenzen leiten sich aus der Führungs-, Fach- und Budgetverantwortlichkeit ihres Qualitätszirkels ab. 5. Aus-, Weiter- und Fortbildung 5.1. Methodenkompetenz Die Verantwortlichen der Qualitätsschwerpunkte verfügen über Projektmanagement-Kenntnisse. Durch den Besuch von internen und externen Ausbildungsveranstaltungen werden diese Kenntnisse aktualisiert. Verschiedene interne Workshops dienen dazu, die Methode des Projektmanagements auf die Bedürfnisse der Leitung der Schwerpunkte resp. der Qualitätszirkel zu transferieren. Die Ausbildung 'on the Job' der Schwerpunkt- und Qualitätszirkelleitungen erfolgt regelmässig bei den Zwischenbesprechungen und den Standortbestimmungen durch die Mitglieder der Qualitätskommission Fachkompetenz Die Bestimmung der Schwerpunktverantwortlichen basiert primär auf ihrer fachlichen Kompetenz. Dadurch sind sie in der Lage, ihre Teams den Anforderungen entsprechend fachlich auszubilden. Qualitätskonzept PA Seite 8

10 Defizite oder notwendiges Zusatzwissen werden durch den Besuch von internen oder externen Veranstaltungen sowie durch Fachteaching geschlossen, resp. ergänzt. 6. Projektmanagement Die Bearbeitung der Qualitätsschwerpunkte erfolgt nach einem standardisierten Vorgehen. Die Schwerpunktverantwortlichen erarbeiten gemeinsam mit den Verantwortlichen ihrer Qualitätszirkel eine Projektvereinbarung. Diese Projektvereinbarung wird mit dem Qualitätsverantwortlichen der Spitalleitung besprochen und nach Konsultation der Qualitätsmitglieder durch ihn verabschiedet. Die Projektvereinbarung definiert die Eckwerte für das Projektmanagement resp. für die Umsetzung der Zielsetzungen und enthält u.a. folgende Bestimmungen: - Vorgabe sanacert - Ziele - Ergebniskriterien und Qualitätsindikatoren - Organisation - Schnittstellen zu anderen Projekten - Termine und Aktivitäten Diese verbindlichen Rahmenbedingungen ermöglichen den Schwerpunktverantwortlichen resp. den Leitenden der Qualitätszirkel ein themenbezogenes, individuelles Vorgehen und stellen gleichzeitig eine spitalbezogene einheitliche Methode sicher. Die Standards werden mit der Methodik des Projektmanagements bearbeitet. Diese Methodik wird am OKS durch interne Schulungen bekanntgemacht (siehe Schulungskonzept Projektmanagement PA 2-04/2011). Nach Möglichkeit sollen die Schwerpunktverantwortlichen diese Schulung vor dem Beginn der Arbeit am Standard besucht haben. Dieses Qualitätskonzept wurde von der Spitalleitung an der Sitzung vom 21. Februar 2013 verabschiedet. Es ersetzt dasjenige vom 4. April 2011 und tritt mit sofortiger Wirkung in Kraft. Ostschweizer Kinderspital Für die Spitalleitung Qualitätsverantwortlicher Marco Fischer, lic.iur. Vorsitzender Spitalleitung Dr. med. Michele Losa Leiter Bereich Dienstleitungen für Medizin und Management Qualitätskonzept PA Seite 9