Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV

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1 Benötigte Unterlagen: Stadt Schlieren Sozialversicherungen Freiestrasse 6 Andrea Herzog Ivana Ilic Marina Pavlovic Nico Caminada Marisa Grimaldi Auf der folgenden Liste sind Unterlagen aufgeführt, die auf den allfälligen Zusatzleistungsanspruch einen Einfluss haben können. Werden zu einer Position keine Belege eingereicht, wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht angenommen, dass diese Position nicht zutrifft. Alles was zutrifft, ist zwingend einzureichen ansonsten kann der Anspruch auf Zusatzleistungen nicht berechnet werden. Ausgaben Mietvertrag schriftliche Mitteilung der letzten Mietzinsänderung Quittung der letzten Mietzinszahlung Quittung für zu bezahlende Untermiete Letzte Heimrechnung Rechnung für Nichterwerbstätigenbeitrag der AHV Urteil oder Vereinbarung und Beleg über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Versicherungsausweis der Krankenkasse (Police, keine Prämienrechnung) Vermögen Letzte Steuererklärung mit Wertschriften und Guthabenverzeichnis Zins- und Saldoausweise sämtlicher Sparguthaben und Wertschriften (inkl. Mieterdepot/-kaution) per des vergangenen hres (auch von Konten im Ausland) Policen von Lebensversicherungen mit Ausweis über Steuerrückkaufswert Ausweise aller Pensionskassen /Freizügigkeitsguthaben per des vergangenen hres Ausweise über Guthaben der dritten Säule (Sparen 3 usw.) per des vergangenen hres Vertrag über Nutzniessungsvermögen oder Wohnrecht Unterlagen über erhaltene und unverteilte Erbschaften Darlehens / Schenkungsverträge Fahrzeugausweis, Kilometerstand und Zeitwert (Eurotaxbewertung) von Motorfahrzeugen Liegenschaften/Wohneigentum Grundbuchauszug von Liegenschaften / Wohneigentum und/oder Ferienhäusern im In- oder Ausland Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 hr für nicht Selbstbewohntes Wohneigentum Letzte Bewertung des Steueramtes für Selbstbewohntes Wohneigentum Einnahmen Gutschriftsanzeige AHV/IV-Rente, Pension (zweite Säule), Lebensversicherung usw. AHV/IV-Rentenverfügung (Datum der IV Anmeldung: ) Entscheid und Abrechnung über Leistungen der Pensionskasse Ausweis über ausländische Renten und Pensionen (hresrentenausweis) Letzter Lohnausweis oder Lohnabrechnung (wenn erwerbstätig) Abrechnung von Taggeldern (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse) Gutschriftsanzeige von Leistungen einer Unfallversicherung (z. B. SUVA usw.) Urteil oder Vereinbarung und Gutschriftsanzeige über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Entscheid der Sozialversicherungsanstalt über die individuelle Prämienverbilligung (IPV) Abrechnung über Leistungen der Krankenkasse an die Pflegekosten in Heimen Verfügung über Hilflosenentschädigung Einkommen aus Untervermietung Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) 1. Gesuchsteller/in Name Geburtsdatum Nationalität / Heimatort wohnhaft im Kanton Zürich seit Zivilstand Tel.-Nr. Aufenthaltsbewilligung wohnhaft in der Schweiz seit seit AHV-Nummer

2 Ehepartner/in Name-Ledigname Geburtsdatum Nationalität / Heimatort wohnhaft im Kanton Zürich seit Tel.-Nr. Aufenthaltsbewilligung wohnhaft in der Schweiz seit AHV-Nummer Falls im Heim wohnhaft: Name des Heimes Eintritt per wann Adresse des Heimes Kinder mit Zusatzrenten Haben die Kinder einen Lohn? Falls ja, wie viel Fr. pro Monat? Angaben zur Vertretung (bitte Vollmacht oder Ernennungsurkunde beilegen) Beistand / Beirat / Vormund andere: Name Telefon/Nr. P Telefon/Nr. G Gewünschte Auszahlungsart Bankkonto Nr. (IBAN) Bankname Bankadresse Postkonto Nr. CH Bank-Clearing 1. Vermögen bitte zu sämtlichen Punkten die Unterlagen gemäss 1. Seite beilegen! Besitzen Sie, Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin, Ihre Kinder Vermögen oder Sparguthaben in der Schweiz und / oder im Ausland? Total Fr. 2 von 7

3 Haben Sie in der Regel mehr als Fr. 5' Franken Bargeld zuhause? Total Fr. Besitzen Sie Wertpapiere? Total Fr. Besitzen Sie oder Ihr/e Ehepartner/in eine Lebensversicherung? Wie hoch ist der Steuerliche Rückkaufwert? Total Fr. Ablaufdatum: Abschlussjahr: Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes Fahrzeug? Kilometerstand: Fahrzeugausweis zusammen mit Eurotax-Bewertung einreichen Besitzen Sie in der Schweiz und / oder im Ausland Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut), oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum, Erbengemeinschaft)? Detaillierte Angaben bitte auf letzter Seite ausfüllen Besitzen Sie andere Vermögenswerte? (Münzen- oder Markensammlungen, Antiquitäten, Bilder, Teppiche Schmuck usw.) und zwar Wert in Fr. Besitzen Sie oder ihr/e Ehepartner/in sonstiges Vermögen in der Schweiz oder im Ausland? Total Fr. Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte wie zum Beispiel Grundeigentum, Bargeld, Bankguthaben Erbansprüche usw. an Dritte übertragen/verschenkt, bzw. einen Erbvorbezug gewährt? Oder haben Sie jemals auf Einkünfte verzichtet? Betrag in Fr. was? wann Empfänger/in (Name und Adresse) Bemerkungen: Sind Sie an einer Erbengemeinschaft beteiligt? 2. Einnahmen bitte zu sämtlichen Punkten die Unterlagen gemäss 1. Seite beilegen! Sind Sie erwerbstätig? Lohn in Fr. ihr/e Ehepartner/in? Lohn in Fr. ihre Kinder? Lohn in Fr. Für Kinder Ausbildungsnachweis / Lehrvertrag usw. beilegen Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie die Rente? Ihr/e Ehepartner/in? Fr. Fr. Erhalten Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge? (BVG Rente) von welcher Pensionskasse? Fr. Ihr/e Ehepartner/in? 3 von 7

4 von welcher Pensionskasse? Fr. Haben Sie oder ihr/e Ehepartner/in eine Kapitalauszahlung der Pensionskasse erhalten? Fr. Haben Sie oder ihr/e Ehepartner/in Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherungen angemeldet aber noch keinen Bescheid erhalten? bei wem Haben Sie in den letzten 10 hren gearbeitet? Hat ihr/e Ehepartner/in die letzten 10 hre gearbeitet? Haben Sie schon mal im Ausland gearbeitet? Hat ihr/e Ehepartner/in schon mal im Ausland gearbeitet? Erhalten Sie Leistungen aus anderen Versicherungen (z.b. Unfallversicherung (SUVA), Krankenversicherung, Militärversicherung, Haftpflichtversicherung, Leibrenten, Arbeitslosentaggelder usw.)? Versicherung: Betrag: Ihr/e Ehepartner/in? Versicherung: Betrag: Beziehen Sie oder ihr/e Ehepartner/in eine ausländische Rente? Betrag in Fr. falls nicht, ist eine Bestätigung der staatlichen Sozialversicherung oder evt. vom Konsulat nötig. Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge? Betrag in Fr. ihr/ Ehepartner/in Betrag in Fr. ihre Kinder? Betrag in Fr. Bitte Kopie Scheidungsurteil / Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen Erhalten Sie oder ihr/e Ehepartner/in eine Hilflosenentschädigung der AHV, IV, Unfall- oder Militärversicherung? Betrag in Fr. Erzielen Sie sonstige Einkommen (z.b. Naturaleinkommen, Ertrag aus unverteilten Erbschaften, Nutzniessung, Wohnrecht, Mietzinseinnahmen usw.)? Betrag in Fr. Erhalten Sie oder ihr/e Ehepartner/in kantonale Prämienverbilligung? Betrag in Fr. Haben Sie bereits einmal Zusatzleistungen bezogen? wann und wo? 4 von 7

5 3. Ausgaben bitte zu sämtlichen Punkten die Unterlagen gemäss 1. Seite beilegen! Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Betrag in Fr. Sind Sie unterhaltspflichtig? Betrag in Fr. ist ihr/e Ehepartner/in unterhaltspflichtig? Betrag in Fr. wenn ja bitte eine Kopie des Scheidungsurteils / der Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen. Wohnen Sie in einer Mietwohnung? Mietbetrag in Fr. Bitte Kopien des Mietvertrages, der letzten Mietzinsänderung und eines aktuellen Zahlungnachweises beilegen. Wie viele Personen inkl. Ihnen wohnen in der Wohnung? Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet? Betrag in Fr. Falls Sie keinen eigenen Haushalt führen: Wie viele Personen inkl. Ihnen wohnen in der Wohnung? Bei wem wohnen Sie? Wie hoch ist der Bruttomietzins oder Eigenmietwert der Liegenschaft? Benötigen Sie oder ihr/e Ehepartner/in einen Rollstuhl? Haben Sie oder ihr/e Ehepartner/in oder ihre Kinder Mehrkosten für eine Lebensnotwendige Diät?, Arztzeugnis beilegen Hinweise zum Bezug von kantonalen Beihilfen und Gemeindezuschüssen: Beihilfen und Gemeindezuschüsse werden rückerstattungspflichtig, wenn sich die wirtschaftliche Situation der Bezügerinnen oder Bezüger wesentlich verbessert oder der Bezüger / die Bezügerin verstirbt. Auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse kann auch verzichtet werden. Falls das gewünscht wird, bitten wir, dies mit dem Ankreuzen eines oder beider der folgenden Kästchen zu bestätigen. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezuschüssen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Gemeindezuschüsse Auszug aus den Strafbestimmungen Wer vorsätzlich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig für sich oder einen andern Leistungen erwirkt oder zu erwirken versucht, wer vorsätzlich durch Unterlassung einer Änderungsmeldung unrechtmässig Leistungen weiter bezieht, wird mit Gefängnis oder mit Busse bestraft. Ebenso wer auskunftspflichtig ist und vorsätzlich einem Durchführungsorgan die Erteilung einer Auskunft verweigert. (ELG 31 und ZLG 38) Meldepflicht Von jeder Änderung der persönlichen und von jeder ins Gewicht fallenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse der Anspruchsberechtigten haben diese, ihre gesetzlichen Vertreterinnen und Vertreter, die Drittpersonen oder die Behörden, welchen Zusatzleistungen ausbezahlt werden, der Durchführungsstelle unverzüglich Mitteilung zu machen. Diese Meldepflicht erstreckt sich auch auf Veränderungen, welche die an den Zusatzleistungen beteiligten Familienmitglieder betreffen. Periodische Überprüfung Der Gesuchsteller/ die Gesuchstellerin nimmt zur Kenntnis, dass die Berechnungsgrundlagen periodisch überprüft werden. und Datum Unterschrift des Gesuchstellers, der Gesuchstellerin Unterschrift des Ehepartners, der Ehepartnerin Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, der gesetzlichen Vertreterin 5 von 7

6 Beiblatt Grundeigentum Name Geburtsdatum Tel.-Nr. AHV-Nummer Besitzen Sie Grundeigentum im In- oder Ausland (Haus, Eigentumswohnung, Boden) oder haben Sie Grundeigentum besessen? Falls Haus oder Wohnung, ist oder war dieses oder diese selbstbewohnt nicht selbstbewohnt Bitte Kopie des Schätzungskatasters beilegen Wann wurde Ihr Grundeigentum verkauft? Bitte Kopie des Kaufvertrages beilegen. Datum Sind Sie bzw. waren Sie Mitglied einer Erbengemeinschaft? Wenn ja, zu welchem Erbanteil? Bitte Kopie des Erbteilaktes und des Testaments (sofern vorhanden) beilegen Besitzen Sie ein Wohnrecht? Wenn ja, ist es unentgeltlich Fr. (Bitte Eigenmietwert der Liegenschaft eintragen) entgeltlich Fr. Besteht eine Hypothek? wie hoch? Fr. Wie hoch sind die Hypothekarzinsen pro hr? Bitte entsprechende Nachweise beilegen. Wie hoch ist der Eigenmietwert des Hauses oder der Wohnung (gemäss grundbuchamtlichem Schätzungskataster)? Fr. Haben Sie Erträge aus Pacht oder Untermiete? Betrag in Fr. Bitte entsprechende Verträge beilegen. Wenn Sie eine aktuelle Marktwertschätzung Ihres Grundeigentums besitzen, bitten wir Sie, diese beizulegen. Die oben gemachten Angaben entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen. und Datum Unterschrift des Gesuchstellers, der Gesuchstellerin Unterschrift des Ehepartners, der Ehepartnerin Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, der gesetzlichen Vertreterin 6 von 7

7 Merkblatt für Bezügerinnen und Bezüger von Zusatzleistungen der AHV und IV Sie haben Ergänzungs- und beantragt und mussten dazu verschiedene Angaben machen und Dokumente beibringen. Die ZL-Durchführungsstelle geht davon aus, dass diese vollständig und wahrheitsgetreu gemacht wurden. Dieses Vertrauen gilt auch Ihnen gegenüber. Leider musste wiederholt festgestellt werden, dass Angaben nicht wahrheitsgetreu gemacht, Einkommen nicht angegeben und Vermögenswerte verschwiegen wurden. Um dem missbräuchlichen Bezug von Sozialversicherungsleistungen vorzubeugen, hat die ZL-Stelle den Auftrag an SoWatch vergeben, in konkreten Verdachtsfällen einzelne Personen darauf zu überprüfen. Wer ist SoWatch ZL SoWatch GmbH ist eine private Firma mit Sitz in Aarau ( sie arbeitet mit dem Detektivbüro W.Frei AG, 8027 Zürich zusammen. Alle Handlungen werden so durchgeführt, dass die Persönlichkeitsrechte und die Privatsphäre der Betroffenen beachtet und die Datenschutzbestimmungen eingehalten werden. Was macht SoWatch ZL nicht SoWatch hat keinerlei polizeiliche Befugnisse wie z.b. Personen- und Hausdurchsuchungen sowie andere Zwangsmassnahmen durchzuführen. Schweigepflicht von SoWatch ZL SoWatch hat mit der Durchführungsstelle eine Datenschutzvereinbarung abgeschlossen. Darin verpflichtet sie sich zur Geheimhaltung aller Daten und dazu, diese nur im Rahmen des Auftrages zu bearbeiten. Die beschafften Daten werden weder geändert noch für eigene Zwecke verwendet. Daten werden ausschliesslich an den Auftraggeber in Form eines schriftlichen Berichtes weitergegeben. Datensicherheit & Auskunfts- und Einsichtsrecht Die Klienten-Daten werden während der Bearbeitung des Auftrages durch SoWatch erfasst und nach Abschluss unverzüglich definitiv vernichtet. Falls eine vertiefte Überprüfung durch SoWatch stattgefunden hat, werden die Betroffenen über die Ergebnisse informiert. Diese haben ein Auskunfts- und Einsichtsrecht. Erklärung Mit der Unterzeichnung dieses Merkblattes nehme ich zur Kenntnis, dass die Durchführungsstelle meine Angaben und/oder die Nichtangabe von veränderten Verhältnissen durch SoWatch überprüfen lassen kann. und Datum:.. Name in Blockschrift:.. Unterschrift:.. 7 von 7