Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Gültig für die Gemeinden Pfäffikon, Russikon, Hittnau

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1 Fachverband Zusatzleistungen des Kantons Zürich Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Gültig für die Gemeinden Pfäffikon, Russikon, Hittnau Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (Bundesrecht), Beihilfen und Zuschüsse (Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (Gemeinderecht). Kantonale Beihilfen und Zuschüsse und allenfalls auch Gemeindezulagen sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf die kantonalen und kommunalen Leistungen kann verzichtet werden (Seite 4). Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen gemäss Beiblatt bei folgender Stelle eingereicht wird: Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Hochstrasse Pfäffikon Tel Schalteröffnungszeiten: Montag: Dienstag: Mittwoch: Donnerstag: Freitag: (durchgehend) Bei Fragen stehen wir Ihnen während den Bürozeiten zur Verfügung. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem der Antrag auf Zusatzleistungen mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Busse bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen, Gemeindezulagen und kantonale Zuschüsse. Die verlangten Unterlagen (siehe Liste im Anhang) betreffend alle Familienmitglieder sind vollständig beizulegen. Fehlende Belege führen zu Verzögerungen.

2 Fragebogen Die folgenden Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten und zu belegen: Angaben zur Person, für welche Zusatzleistungen beantragt werden Name Frauenname, Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Beruf/ehemaliger Beruf/Ausbildung Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummern falls im Heim Name des Heims Eintrittsdatum Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) In der Schweiz seit Zivilstand verheiratet (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) verwitwet ledig geschieden (Scheidungsurteil beilegen) seit: freiwillig getrennt gerichtlich getrennt (Trennungsurteil beilegen) Angaben zum Ehepartner / Ehepartnerin (Verheiratete und getrennt Lebende) / oder Konkubinatspartner Name Frauenname, Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Beruf/ehemaliger Beruf/ Ausbildung Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummern falls im Heim Name des Heims Eintrittsdatum Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) In der Schweiz seit Wohnsituation Wohnen Sie alleine? Ja Nein Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt Ihr Haushalt? Sofern sie keinen eigenen Haushalt führen a) bei wem wohnen Sie? b) Wie viele Personen wohnen in diesem Haushalt? 2

3 1 Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig? Ja Nein Fr. / Mt. Fr. / Mt. Wenn ja, bitte letzten Lohnausweis und aktuelle Lohnabrechnung sowie Kopie des Arbeitsvertrages beilegen. Für Kinder Ausbildungsnachweis oder Lehrvertrag usw. Kinder (aus dieser, früheren Ehen oder aussereheliche)? Name Vorname Geburtsdatum Wohnort Einkommen/ Vermögen? nur für minderjährige oder im gleichen Haushalt lebende Kinder auszufüllen Ja Fr. / Mt. Nein Ja Fr. / Mt. Nein Ja Fr. / Mt. Nein 2 Waren Sie in den letzten 5 Jahren erwerbstätig? Ja Nein Wenn ja, Name der Firma Jahreslohn in CHF Name der Pensionskasse Dauer der Anstellung von bis Wenn ja, Name der Firma Jahreslohn in CHF Name der Pensionskasse Dauer der Anstellung von bis 3 Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? Ja Nein Wenn ja, in welchem Land Dauer der Anstellung von bis Wenn ja, in welchem Land? Dauer der Anstellung von bis 4 Erhalten Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge (BVG-Rente)? Ja Nein von welcher Kasse: 5 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherung angemeldet und noch keinen Bescheid erhalten? Ja Nein 3

4 6 Erhalten Sie oder Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen von einer Krankenversicherung? Ja Nein Fr. / Jahr Unfallversicherung? Ja Nein Fr. / Jahr Lebensversicherung? Ja Nein Fr. / Jahr Militärversicherung? Ja Nein Fr. / Jahr Haftpflichtversicherung? Ja Nein Fr. / Jahr Leibrenten? Ja Nein Fr. / Jahr Arbeitslosentaggelder? Ja Nein Fr. / Jahr Kinderzulagen? Ja Nein Fr. / Jahr Stipendien? Ja Nein Fr. / Jahr andere Versicherung? Ja Nein Fr. / Jahr 7 Beziehen Sie bzw. Ihr Ehepartner eine ausländische Rente oder andere Leistungen? Ja Nein Fr. / Mt. 8 Beziehen Sie (zusätzlich zur AHV/IV-Rente) eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV? Ja Nein Fr. / Mt. 9 Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge/Alimente? Ja Nein Fr. / Mt. Fr. / Mt. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. / Mt. Wenn ja, bitte Kopie des Scheidungsurteils oder der Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 10 Sind Sie unterhaltspflichtig? Ja Nein Ihr Ehepartner / Ihre Ehepartnerin Ja Nein Wenn ja, bitte Kopie Scheidungsurteil/Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 11 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner einmal eine Kapitalauszahlung von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Ja wann: Fr. Nein Wenn ja, bitte Auszahlungsabrechnung beilegen 12 Haben Sie in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton bereits Ergänzungsleistungen zur AHV- oder IV-Rente bezogen? Ja Nein Falls Ja, wo und bis wann? Wenn ja, bitte Einstellungsverfügung beilegen 13 Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Ja Nein Wenn ja, Bestätigung oder Rechnungskopie beilegen 4

5 14 Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes Motorfahrzeug? Ja Nein Marke / Modell Wert Kilometerstand 15 Besitzen Sie eine Lebensversicherung? Ja Nein Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert? Total Fr. Wenn, ja bitte die Steuerbescheinigung der Versicherung beilegen 16 Haben Sie eine Erbschaft gemacht oder eine Schenkung erhalten? Ja Nein Total Fr. Total Fr. Wenn ja, bitte Kopie des Testamentes, Nachlassinventars und Erbbescheinigung beilegen 17 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Ja Nein Total Fr. Total Fr. Wenn ja, bitte Kopie des Testamentes, Nachlassinventars und Erbbescheinigung beilegen 18 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder an Dritte übertragen? Ja Nein Wann und was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug etc.) 19 Waren Sie oder Ihr Ehepartner jemals im Besitze einer Liegenschaft? Wurde diese verkauft oder abgetreten? Ja Nein Wann Wenn ja, bitte Verkaufs- oder Abtretungsvertrag beilegen 5

6 Angaben zur allfälligen Vertretung Name Frauenname, Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Telefonnummern Bezug zum/zur Gesuchsteller/in Vollmacht beilegen Korrespondenzadresse _ Gewünschte Auszahlungsart Post- Bankkonto IBAN Nr. Bankname Adresse In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen, Gemeindezulagen und kantonalen Zuschüssen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Gemeindezulagen Kantonale Zuschüsse Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen gemäss Beiblatt liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 1 sind verstanden worden und bekannt. Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in* *gilt als Vollmacht, wenn keine vorhanden ist Unterschrift Ehepartner/in* Unterschrift Vertreter/in 6

7 Unterlagen Alles was zutrifft ist zwingend einzureichen! Fehlende Belege führen zu Verzögerungen. Bitte reichen Sie Fotokopien ein. Vermögen Letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis Zins- und Saldoausweise sämtlicher Sparguthaben und Wertschriften (inkl. Mieterdepot/-kaution) per des vergangenen Jahres (auch von Konten im Ausland) detaillierte Kontoauszüge aller Konten der letzten 12 Monate Policen von Lebensversicherungen mit Ausweis über Steuerrückkaufswert Ausweise aller Pensionskassen /Freizügigkeitsguthaben per des vergangenen Jahres Ausweise über Guthaben der 3. Säule (Sparen 3 usw.) per des vergangenen Jahres Vertrag über Nutzniessungsvermögen oder Wohnrecht Unterlagen über erhaltene und unverteilte Erbschaften Darlehens /Schenkungsverträge Fahrzeugausweis, Eurotaxbewertung, Kilometerstand und Zeitwert von Motorfahrzeugen Liegenschaften/Wohneigentum Grundbuchauszug von Liegenschaften/Wohneigentum und/oder Ferienhäusern im In-/Ausland Liegenschaftenverzeichnis der Steuererklärung Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Letzte Bewertung des Steueramtes für selbstbewohntes Wohneigentum Kauf/Verkaufvertrag des Objekts Einkommen Gutschriftsanzeigen AHV/IV-Rente, Pension (2. Säule), Lebensversicherung AHV/IV-Rentenverfügung, Datum der IV-Anmeldung: Entscheid und Abrechnung über Leistungen der Pensionskasse Ausweis über ausländische Renten und Pensionen (Jahresrentenausweis) Letzter Lohnausweis und Lohnabrechnung (wenn erwerbstätig) Abrechnung von Taggeldern (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse) Gutschriftsanzeige von Leistungen einer Unfallversicherung (z.b. SUVA) Urteil oder Vereinbarung und Gutschriftsanzeige über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Abrechnung über Leistungen der Krankenkasse an die Pflegekosten in Heimen Verfügung über Hilflosenentschädigung Einkommen aus Untervermietung Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) Ausgaben Mietvertrag Schreiben der letzten Mietzinsänderung Quittung der letzten Mietzinszahlung Quittung für zu bezahlende Untermiete Heimvertrag und letzte Heimrechnung Rechnung für Nichterwerbstätigenbeitrag der SVA Urteil oder Vereinbarung und Beleg über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Krankenkassenpolice, keine Prämienrechnung! 7

8 GEMEINDE PFÄFFIKON ZH ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon ZH Tel / Fax zusatzleistungen@pfaeffikon.ch Vollmacht an das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Mit der folgenden Unterschrift der gesuchstellenden Person oder deren Vertreter/in wird der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen der Gemeinde Pfäffikon die Vollmacht erteilt, Nachfragen mündlich oder schriftlich bei Arbeitgebern, Pensionskassen, Banken betr. Freizügigkeitskonten, Liegenschaftenverwaltungen, Versicherungen, Gerichten und Amtsstellen ausschliesslich im Zusammenhang mit der Berechnung allfälliger Zusatzleistungen stehende Auskünfte und Unterlagen einzuholen. Ort, Datum Unterschrift Gesuchsteller/in:* *gilt als Vollmacht, wenn keine vorhanden ist Ort, Datum Unterschrift Ehegatte:* Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV Tel. 044/ Fax 044/

9 GEMEINDE PFÄFFIKON ZH ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon ZH Tel / Fax zusatzleistungen@pfaeffikon.ch Erklärung zur Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV Name: Liegenschaftenbesitz im Ausland Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer einer Liegenschaft (Wohnung/Haus/Land) im Ausland zu sein. Eine Bestätigung des Grundbuchamtes des entsprechenden Landes (auf Deutsch übersetzt!) werde ich dem Amt für Zusatzleistungen in den nächsten Tagen vorlegen. Datum:... Unterschrift:... Liegenschaftenbesitz in der Schweiz Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer einer Liegenschaft (Wohnung/Haus/Land) in der Schweiz zu sein. Datum:... Unterschrift:... Ausländische Rente Ich erkläre hiermit für mich und meine an den Zusatzleistungen beteiligten Familienmitglieder, keine ausländische Rente zu erhalten. Eine Bestätigung des Konsulates/Botschaft des entsprechenden Landes (auf Deutsch übersetzt!) werde ich dem Amt für Zusatzleistungen in den nächsten Tagen vorlegen. Datum:... Unterschrift:... Ausländisches Vermögen Ich erkläre hiermit für mich und meine an den Zusatzleistungen beteiligten Familienmitglieder, kein ausländisches Vermögen zu besitzen. Datum:... Unterschrift:... Aufenthaltsdauer im Ausland (in jedem Fall Angaben machen und unterschreiben) Ich halte mich jeweils... Monate... Wochen im Ausland auf. Datum:... Unterschrift:...

10 GEMEINDE PFÄFFIKON ZH ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon ZH Tel / Fax zusatzleistungen@pfaeffikon.ch ZAHLUNGSERMÄCHTIGUNG FÜR IV/AHV-BEZÜGER/INNEN AHV-Nr. Name/Vorname Geburtsdatum Bürgerort/Staat Adresse Ich ermächtige hiermit die Berufsvorsorge bzw. zuständige Vorsorgeeinrichtung/Pensionskasse (inkl. evtl. involvierte Freizügigkeitsstiftungen) Renten/Pensions-Ansprüche aus der Beruflichen Vorsorge direkt der Durchführungsstelle zur AHV/IV der Gemeinde Pfäffikon, Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon, Postcheckkonto , anzuweisen. Die Zahlungsermächtigung betrifft Nachzahlungen von Renten und/oder Hilflosenentschädigungen für die Zeit ab Anspruchsbeginn. Die Vorsorgeeinrichtung wird gebeten, der Durchführungsstelle Pfäffikon vor Überweisung eine detaillierte Rentenabrechnung zuzustellen, damit der Verrechnungsbetrag, und die Auszahlungsadresse für die laufenden Renten, bekannt gegeben werden kann. Ort, Datum Unterschrift

11 GEMEINDE PFÄFFIKON ZH ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon ZH Tel / Fax zusatzleistungen@pfaeffikon.ch VOLLMACHT UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Versicherte(r) Policen Nummer Krankenkasse Obengenannte(r) Versicherte(r) bestätigt hiermit zu Handen der Krankenkasse: Sollte ich (inklusive Familienmitglieder im gleichen Haushalt) meine Krankenkassenprämie nicht mehr bezahlen, wird die Krankenkasse ermächtigt, die Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV, Hochstrasse 1, 8330 Pfäffikon, Tel sofort zu informieren. Meine Krankenkassen-Prämien werden ab diesem Zeitpunkt bis auf weiteres von dem Anspruch auf Zusatzleistungen abgezogen und direkt der Krankenkasse überwiesen. Ort, Datum:. Unterschrift: