Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV

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1 Stadt Adliswil Zusatzleistungen zur AHV/IV Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV Eingangsdatum ZL-Stelle Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Jede Position muss mit ja oder nein beantwortet werden - Die verlangten Unterlagen aller betreffenden Familienmitglieder sind vollständig beizulegen - Fehlende Belege führen zu Verzögerungen Angaben zur Person, für welche Zusatzleistungen beantragt werden Name, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Beruf/ehemaliger Beruf/Ausbildung Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummern/ Vertreter/Bevollmächtigter, Name Strasse, PLZ, Ort Telefonnummern/ Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) In der Schweiz seit Zivilstand verheiratet (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) verwitwet ledig im Konkubinat lebend (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) geschieden (Scheidungsurteil beilegen) seit freiwillig getrennt (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) gerichtlich getrennt (Trennungsurteil beilegen) Angaben zum Ehepartner (Verheiratete und getrennt Lebende) / oder Konkubinatspartner Name, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Beruf/ehemaliger Beruf/Ausbildung Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummern Vertreter/Bevollmächtigter, Name Strasse, PLZ, Ort Telefonnummern Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) In der Schweiz seit Stadt Adliswil Telefon Zürichstrasse 19, 8134 Adliswil Fax soziales@adliswil.ch

2 Kinder (aus dieser, früheren Ehen oder aussereheliche)? Nur für minderjährige oder im gleichen Haushalt lebende Kinder auszufüllen! Name Vorname Geburtsdatum Wohnort Einkommen (E) Vermögen (V) Einnahmen 1 Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig? Ja Nein Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Fr. Seite 2 (Version ) E: Nein/ Ja Fr. V: Nein/ Ja Fr. E: Nein/ Ja Fr. V: Nein/ Ja Fr. E: Nein/ Ja Fr. V: Nein/ Ja Fr. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. Wenn ja, bitte folgend aufgeführte Nachweise beilegen (gilt auch für alle folgenden Fragen). Bitte letzten Lohnausweis und aktuelle Lohnabrechnung sowie Kopie des Arbeitsvertrages beilegen. Für Kinder Ausbildungsnachweis oder Lehrvertrag usw. 2 Waren Sie in den letzten 5 Jahren erwerbstätig? Ja Nein Wenn ja, Name der Firma (Wenn selbständig, bitte vermerken) Jahreslohn in Fr. Name der Pensionskasse Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Wenn ja, Name der Firma (Wenn selbständig, bitte vermerken) Jahreslohn in Fr. Name der Pensionskasse 3 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals im Ausland gearbeitet? Ja Nein Wenn ja, in welchem Land? Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Wenn ja, in welchem Land? 4 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie ihre Rente? Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Fr. Bitte Rentenverfügung beilegen 5 Erhalten Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge (BVG-Rente)? Ja Nein Von welcher Kasse: Bitte Nachweis beilegen 6 Erhalten Sie oder Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen von einer Krankenversicherung? Ja Nein Fr. Unfallversicherung? Ja Nein Fr. Lebensversicherung? Ja Nein Fr. Militärversicherung? Ja Nein Fr. Haftpflichtversicherung? Ja Nein Fr. Leibrenten? Ja Nein Fr. Arbeitslosentaggelder? Ja Nein Fr. Kinderzulagen? Ja Nein Fr. Stipendien? Ja Nein Fr. Andere Versicherung? Ja Nein Fr. Bitte alle Abrechnungen beilegen

3 7 Beziehen Sie bzw. Ihr Ehepartner eine ausländische Rente oder andere Leistungen? Ja Nein Fr. 8 Beziehen Sie (zusätzlich zur AHV/IV-Rente) eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV? Ja Nein Fr. Bitte Verfügung beilegen 9 Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge/Alimente? Ja Nein Ihr Ehepartner/Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein Bitte Kopie des Scheidungsurteils oder der Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 10 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner einmal eine Kapitalauszahlung (einmaliger Betrag) von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Ja, wann: Nein Bitte Kopie der Abrechnung und Auszahlungsbestätigung beilegen 11 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherung angemeldet und noch keinen Bescheid erhalten? Ja Nein Ihr Ehepartner/Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bitte Anmeldung oder Gesuch beilegen 12 Haben Sie in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton bereits Ergänzungsleistungen zur AHV- oder IV-Rente bezogen? Ja Nein Falls ja, wo und bis wann? Bitte letzte Verfügung beilegen Ausgaben 13 Sind Sie auf eine rollstuhlgängige Wohnung angewiesen? Ja Nein Bitte Arztzeugnis beilegen a) Wohnen Sie in Miete? Ja Nein Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt Ihr Haushalt? Bitte Kopie Mietvertrag, letzte Mietzinsänderung und aktuellen Zahlungsnachweis beilegen b) Wohnen Sie in Untermiete? Ja Nein Wohnhaft bei wem? Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) wohnen in diesem Haushalt? Bitte Kopie Mietvertrag/letzte Mietzinsänderung und aktuellen Zahlungsnachweis beilegen c) Wohnen Sie im eigenen Haus/Wohnung? Ja Nein Bitte Nachweise gemäss Checkliste Liegenschaften/Wohneigentum (Seite 7) beilegen d) Leben Sie in einem Heim? Ja Nein Name des Heims Eintrittsdatum Bitte letzte Heimrechnung und Leistungsabrechnung betr. Pflegekosten beilegen 14 Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Ihr Ehepartner/Ihre Kinder? Bitte alle Versicherungspolicen beilegen 15 Sind Sie unterhaltspflichtig? Ja Nein Ihr Ehepartner/Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bitte Kopie Scheidungsurteil/Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 16 Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Ja Nein Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bitte Bestätigung oder Rechnungskopie beilegen Vermögen 17 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre minderjährigen Kinder Vermögen oder Sparguthaben in der Schweiz und/oder im Ausland? Ja Nein Fr. Bitte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis beilegen. Bitte Vermögensstand und Zinsertrag per 31. Dezember des Vorjahres anhand aller Kontoabschlüsse beilegen. Bitte detaillierte Kontoauszüge der letzten 6 Monate im Original aller Verkehrskonten (d.h. Konten auf die Renten oder Lohn überwiesen wird oder über welche Zahlungen getätigt werden) beilegen. Seite 3 (Version )

4 18 Besitzen Sie Freizügigkeits-/Pensionskassenguthaben der beruflichen Vorsorge (BVG / 2. Säule)? Ja Nein Falls ja, welche: Bitte Saldobelege per des Vorjahres beilegen 19 Besitzen Sie Guthaben der 3. Säule? Ja Nein Falls ja, welche: Bitte Saldobelege per des Vorjahres beilegen 20 Besitzen Sie eine Lebensversicherung? Ja Nein Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert? Total Fr. Bitte Policen mit Ausweis über Steuerrückkaufswert beilegen 21 Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes Motorfahrzeug? Ja Nein Wert Kilometerstand Bitte Fahrzeugausweis, Eurotax-Bewertung und Kaufvertrag beilegen 22 Besassen oder besitzen Sie in der Schweiz Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)? Ja Nein Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bitte Nachweise gemäss Checkliste Liegenschaften/Wohneigentum (Seite 7) beilegen 23 Besassen oder besitzen Sie im Ausland Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)? Ja Nein Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bitte Nachweise gemäss Checkliste Liegenschaften/Wohneigentum (Seite 7) beilegen 24 Haben Sie eine Erbschaft gemacht oder eine Schenkung erhalten? Ja Nein Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Fr. Bitte Kopie des Testamentes, Nachlassinventars und Erbbescheinigung beilegen 25 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Ja Nein Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Fr. Bitte Kopie des Testamentes, Nachlassinventars und Erbbescheinigung beilegen 26 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder an Dritte übertragen oder haben auf Einkünfte verzichtet? Ja Nein Wann? Was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Bemerkungen 27 Besitzen Sie weitere Vermögenswerte (z.b: Darlehen, Bargeld mehr als Fr , Schmuck, Sammlungen, wertvolle Objekte, Viehhabe, etc.)? Ja Nein Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Bemerkungen 28 Haben Sie Schulden (Hypotheken, Privatschulden)? Ja Nein Fr. Seite 4 (Version )

5 Angaben zur Vertretung (Vollmacht oder Ernennungsurkunde beilegen) Korrespondenzadresse Name, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefonnummern/ Bezug zum/zur Gesuchsteller/in Beistand/Vormund übrige: Gewünschte Auszahlungsart Postkonto IBAN-Nummer Bankkonto Bankname Adresse IBAN-Nummer Fragen Sie bei der Einreichstelle nach möglichen Kontaktstellen, falls Sie Probleme bei der Beschaffung der Unterlagen haben. Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen/Kantonale Zuschüsse (BH/ZU, Kantonales Recht) und Gemeindeleistungen (GZ/MZ, Gemeinderecht). Beihilfen, Kantonale Zuschüsse und Gemeindeleistungen sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig - zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen, Kantonale Zuschüsse und Gemeindeleistungen kann verzichtet werden (s. Seite 6). Ergänzende Bemerkungen: Seite 5 (Version )

6 Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen bei folgender Stelle eingereicht wird: Stadt Adliswil Zusatzleistungen zur AHV/IV Zürichstrasse Adliswil SachbearbeiterInnen: Bachmann Hans: Bleiker Katja: Mc Shine Alfred: Radisic Nebojsa: Öffnungszeiten Stadtverwaltung: Montag Uhr / Uhr Dienstag, Mittwoch, Donnerstag Uhr / Uhr Freitag Uhr (durchgehend) Zuständig für die Ausrichtung von Zusatzleistungen ist die Gemeinde, in welcher die gesuchstellende Person ihren gesetzlichen Wohnsitz hat. Bei Fragen steht Ihnen die zuständige Stelle (siehe oben) während den Bürozeiten zur Verfügung. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann gemäss Art. 31 ELG und Art. 148a StGB mit Geld- oder Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr bestraft werden. Ausländerinnen und Ausländer können zudem unabhängig von ihrem ausländerrechtlichen Status ihr Aufenthaltsrecht sowie alle Rechtsansprüche auf Aufenthalt in der Schweiz verlieren. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen in jedem Fall zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen, Kantonale Zuschüsse und Gemeindeleistungen. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht (s. Seite 5 Allgemeines ) von Beihilfen, Kantonalen Zuschüssen und Gemeindeleistungen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Kantonale Zuschüsse Gemeindeleistungen Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen liegen bei. Die oben stehenden Strafbestimmungen sind verstanden worden und bekannt. _ Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in Unterschrift Ehepartner/in Unterschrift Vertreter/in (Vollmacht beilegen) Seite 6 (Version )

7 Unterlagen - Checkliste Es sind nur jene Unterlagen beizulegen, welche Ihre Situation gemäss vorliegenden Fragen betreffen! Auf der folgenden Liste sind Unterlagen aufgeführt, die auf den allfälligen Zusatzleistungsanspruch einen Einfluss haben können. Werden zu einer Position keine Belege eingereicht, wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht angenommen, dass diese Position nicht zutrifft. Alles was zutrifft ist zwingend einzureichen! Sie können Fotokopien einreichen. Wir behalten uns aber vor, jederzeit die Originale zu verlangen. Einnahmen Bei ausländischen Personen: Aufenthaltsbewilligung/Pass Bei Erwerbstätigkeit: Letzter Lohnausweis/aktuelle Lohnabrechnung/Arbeitsvertrag Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) Wenn Kinder in Ausbildung: Ausbildungsnachweis/Lehrvertrag AHV/IV-Rentenverfügung, Datum der IV-Anmeldung: Gutschriftanzeigen AHV/IV-Rente, Pension (2. Säule), Lebensversicherung, usw. Entscheid und Abrechnung über Leistungen der Pensionskasse Abrechnung von Taggeldern (IV, Arbeitslosenkasse, Krankenkasse) Gutschriftanzeige von Leistungen einer Unfallversicherung (z.b. SUVA usw.) Ausweis über ausländische Renten und Pensionen (Jahresrentenausweis) Verfügung über Hilflosenentschädigung Scheidungsurteil und Vereinbarung über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen mit Gutschriftanzeige Belege Kapitalauszahlung Pensionskasse/Versicherung Abrechnung über Leistungen der Krankenkasse an die Pflegekosten im Heim Einkommen aus Untervermietung Ausgaben Mietvertrag Schreiben der letzten Mietzinsänderung Quittung der letzten Mietzinszahlung Quittung für zu bezahlende Untermiete Letzte Heimrechnung Versicherungspolice der Krankenkasse (keine Prämienrechnung!) Scheidungsurteil und Vereinbarung über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen mit Zahlungsbeleg Rechnung für Nichterwerbstätigenbeitrag der AHV/IV Vermögen Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis Zins- und Saldoausweise sämtlicher Sparguthaben und Wertschriften (inkl. Mieterdepot/-kaution) per des vergangenen Jahres (auch von Konten im Ausland) Detaillierte Kontoauszüge der letzten 6 Monate im Original von Verkehrskonten, d.h. Konten, auf die Renten oder Lohn überwiesen oder über welche Zahlungen getätigt werden Ausweise aller Pensionskassen /Freizügigkeitsguthaben per des vergangenen Jahres Ausweise über Guthaben der 3. Säule (Sparen 3 usw.) per des vergangenen Jahres Policen von Lebensversicherungen mit Ausweis über Steuerrückkaufswert Fahrzeugausweis, Eurotax-Bewertung und Kaufvertrag von allen Motorfahrzeugen Vertrag über Nutzniessungsvermögen oder Wohnrecht Unterlagen über erhaltene und unverteilte Erbschaften Darlehens /Schenkungsverträge Liegenschaften/Wohneigentum Grundbuchauszug von Liegenschaften/Wohneigentum und/oder Ferienhäusern im In-/Ausland Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Selbstbewohnte/s Liegenschaften/Wohneigentum: Letzte Bewertung des Steueramtes Nicht selbstbewohnte/s Liegenschaften/Wohneigentum: Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr Seite 7 (Version )