Überlastungsreaktionen an Sehnen der unteren Extremität

Transkript

1 Überlastungsreaktionen an Sehnen der unteren Extremität des Sportlers CME-Artikel CHAZ Leitender Oberarzt Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Med. Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str Hannover Tel Fax Knobloch.karsten@mh-hannover.de 1

2 Trailer Gerade ist die Leichtathletik-Weltmeisterschaft 2009 in Berlin an uns beeindruckten Zuschauern vorbei gegangen. Insbesondere Leichtathleten, aber auch andere Sportler mit hohen Laufanteilen wie Fußballspieler mit 10-12km Laufdistanz in einem 90 minütigem Match und Sprungsportler wie Volleyballspieler beklagen Sehnenüberlastungsreaktionen an Knie, Achillessehne und plantarer Aponeurose. Dieser CME-Beitrag soll diese drei Überlastungsreaktionen genauer beleuchten. Neben epidemiologischen Daten sollen Risikofaktoren vorgestellt werden, moderne Diagnostikmethoden diskutiert werden sowie konservative wie auch operative Therapieoptionen aufgrund evidenz-basierter Kriterien vorgestellt werden. Ansätze zur Prävention von Sehnenüberlastungsreaktionen an der unteren Extremität des Athleten runden diesen Artikel ab. 2

3 Patellarsehnenbeschwerden Überlastungsbeschwerden der Kniesehne sind bei Laufsportlern neben Achillessehnenbeschwerden ein häufiger Überlastungsschaden. In einer eigenen Untersuchung, die im amerikanischen Foot & Ankle International 1 veröffentlicht wurde, befragten wir insgesamt 291 Laufsportler im mittleren Alter von 42 Jahre, die jeweils rund 65 Lautrainingskilometer pro Woche zurücklegten. Darunter waren 41 Frauen, die überwiegende Mehrheit mit 248 männlichen Läufern. Die dominierende Wettkampfdistanz war der Halbmarathon mit 74%, unmittelbar gefolgt vom Marathon (73%), 10km (72%), Ultramarathon (13%), Triathlon (12%). Überlastungsschäden dominieren beim Laufsportler Die Befragung der 291 Laufsportler ergab insgesamt 177 Akutverletzungen und 677 Überlastungsschäden mit 2,8 Verletzungen pro Laufsportler. Umgerechnet auf die zurückgelegten Laufkilometer ergab sich damit für 1000 Laufkilometer eine Verletzungsrate von 0,08 Verletzungen, was im Vergleich zu anderen Sportarten naturgemäß sehr niedrig ist. Bei den Überlastungsschäden dominieren Sehnenprobleme an der Achillessehne (0,016 Verletzungen pro 1000km) unmittelbar gefolgt von Kniesehnenbeschwerden, dem runners knee (0,014/1000km). 3

4 Die häufigste Akutverletzung war das Umknicktrauma des oberen Sprunggelenks mit 0,054/1000km, entsprechend seltener als die dominierenden Sehnenverletzungen. Kniesehnenbeschwerden runners knee Neben Laufsportlern sind häufig auch Sprungsportler wie Volleyballspieler und Weitspringer, aber auch Fußballspieler von Kniesehnenproblemen betroffen. Biomechanisch konnte jüngst gezeigt werden, dass der proximale Anteil der Patellarsehne insbesondere bei Knieflexion und Sehnenlast überdimensional betroffen ist 2. Daneben ist eine exzessive Apoptose bei Athleten mit Patellatendinopathie beobachtet worden 3. Interessanterweise sind die histologischen Resultate bei Kniesehnenbeschwerden identisch mit denen bei Achillessehnenbeschwerden 4. Eine Reihe von Begriffen um die schmerzhafte Patellarsehne werden genannt: runners knee, Patellaspitzensyndrom oder auch Patellartendinopathie. Allen gemein sind Schmerzen an der Kniesehne, sei es körperstammnah an der Patellarspitze, im Verlauf der Sehne oder am Ansatz am Schienbein. Zugrunde liegt den Sehnenbeschwerden eine Überbelastung der Sehne, die sich schmerzhaft verdicken kann und den ambitionierten Läufer den Laufspass reduziert. 4

5 Feinste Blutgefässe als Krankheitsursache? In den letzten 3-4 Jahren sind durch spezielle Ultraschalluntersuchungen mit Farbdoppler und Power-Doppler-Sonographie feinste Blutgefässe, sogenannte Neogefässe entdeckt worden, die eine vermutlich wesentliche Rolle im Krankheitsprozess spielen. Diese weniger als 1mm dünnen Gefäße sind bei der schmerzhaften Patellarsehne typischerweise aus der Tiefe des Hoffa-Fettkörper in die schmerzhafte Kniesehne ziehend. Diese Neogefäße sind von einem dichten Netzwerk von schmerzleitenden Fasen 5 (CGRP- und Substanz-P positive Zellen) und auch sympathische Nervenfasern 6 auf ihrer Oberfläche überzogen. Dabei gilt: je mehr Neogefäße, desto größer der Schmerz. Moderne Therapieverfahren zielen auf die Neogefässe Interessanterweise konnten klinische Studien in den letzten 2-3 Jahren nachweisen, dass erfolgreiche Therapieformen bei Kniesehnenbeschwerden mit einer Verminderung der Anzahl dieser Neogefäße einher gehen. Als einfachste, von jedem Sportler umsetzbare Maßnahme sei an dieser Stelle das schmerzhafte exzentrische Krafttraining genannt. Exzentrisches Krafttraining bei Kniesehnenbeschwerden Studien konnten nachweisen, dass Kniebeugen im Ausfallschritt, wenn Sie mit 6x15 Wiederholungen über 12 Wochen täglich durchgeführt werden, die Anzahl der 5

6 Neogefäße nachhaltig verringern und den Schmerz deutlich verbessern kann (Evidenzlevel II) 7. Die Effekte sind im Vergleich der Übungen in der Ebene noch größer, wenn das vordere Bein auf einem 25 Schrägbrett bergab positioniert wird, wie in einer randomisiert-kontrollierten Studien nachgewiesen wurde (Evidenzlevel Ib) 8. Eine Metaanalyse von sieben nach 2000 publizierten Studien mit 162 eingeschlossenen Patienten zeigte bei unterschiedlichem Studienniveau, dass ein exzentrisches Krafttraining positive Effekte erzielt, insbesondere wenn es auf einem 25 Schrägbrett absolviert wird mit einem gewissen level of discomfort 9. 6

7 Abbildung. 25 Schrägbrett zum exzentrisches Krafttraining bei Kniesehnenbeschwerden. Entscheidend ist, dass das exzentrische Training Schmerzen verursacht insbesondere in den ersten 2-4 Wochen der Anwendung. Gerade in dieser Zeit ist es wichtig das Training trotzdem fortzuführen. Abbildung. Exzentrisches Krafttraining mit 6x15 Wiederholungen auf einem 25 Schrägbrett bei Patellatendinopathie. 7

8 Der Erstbeschreiber des exzentrischen Krafttrainings, Hakan Alfredson aus Umea spricht auch von einem painful eccentric training. Wenn es nicht schmerzhaft ist, ist das Training unterdosiert, man sollte dann mit zusätzlichen Gewichten, z.b. einem befüllten Rucksack trainieren. Modifiziert werden kann die Übung noch durch die zusätzliche Verwendung eines Thera-Bands, das um das vordere Bein geschlungen werden kann und durch einen Partner, der vor dem Laufsportler steht, zusätzlichen Widerstand bei der exzentrischen Streckung liefert, was das Training noch weiter unterstützt. 8

9 Abbildung. Exzentrisches Krafttraining in Kombination mit einem Thera-Band sowie einem Balancekissen zur gleichzeitigen propriozeptiven Reizung. Durch das exzentrische Krafttraining verschwinden die pathologischen Neogefäße samt der schmerzleitenden Nerven, so dass der Laufsportler mit deutlich weniger Schmerzen laufen kann. Das exzentrische Krafttraining sollte jedoch mindestens 12 Wochen lang täglich mit 6x15 Wiederholungen pro Bein durchgeführt werden, um nachhaltige Veränderungen der Kniesehnenstruktur zu erzielen. 9

10 Stosswellentherapie bei Kniesehnenbeschwerden Die Stosswellentherapie findet in vielen orthopädischen Praxen Anwendung. Tierexperimentell kann die Stosswellentherapie mit 1500 Zyklen bei 0,29mJ/mm2 die Kollagensynthese steigern und die Kollagenvernetzung beschleunigen 10. Klinische Studien konnten nachweisen, dass bei korrekter Geräteeinstellung und Energiewahl deutliche Effekte auch bei Kniesehnenbeschwerden erzielt werden können 11. In Deutschland werden häufig 3-4 Therapien angewendet, während in den USA häufig mit einer Einzelhochdosissitzung therapiert wird. Vermutlich kann die Stosswellentherapie die Neogefäße reduzieren helfen, was derzeit Gegenstand medizinischer Studien ist. Sklerosierung von Neogefässen mit Polidocanol Die Kenntnis und genaue Lokalisation der Neogefässe bei Kniesehnenbeschwerden führte dazu, dass mit dem Sklerosierungsmittel Polidocanol, welches seit Jahrzehnten zur Verödung von Krampfadern klinisch Anwendung findet, diese Neogefässe adressiert werden 12. Dabei erfolgt unter kontinuierlicher Kontrolle mit einem Farb-Doppler-Ultraschall, noch besser jedoch mit einem Power-Doppler- Ultraschall die eindeutige Identifikation der Neogefässe und der Gefässverläufe. Beim Patellaspitzensyndrom findet man häufig den Gefäßverlauf der Neogefäße aus 10

11 der Tiefe des Hoffa-Fettkörper nach ventral knapp unterhalb der Patellaspitze in die Patellarsehne mündend, wo sie sich dann baumartig verzweigen. Außerhalb der Sehne erfolgt dann für gewöhnlich im Bereich des Hoffa-Fettkörper die gezielte Sklerosierung mit Polidocanol 0,5% titriert bis zu 2ml unter Power- Doppler-Kontrolle. Operation Derzeit kann aus evidenz-basierter Sicht mangels randomisiert-kontrollierter Studien oder auch Metanalysen derselben aus der Literatur nur eingeschränkte Empfehlungen gegeben werden. Eine Übersicht von 30 Studien zu diesem Thema zeigte eine Erfolgsrate von 71%, wenn der untere Patellarpol reseziert wurde im Vergleich zu einer Erfolgsrate von 92%, wenn keine knöcherne Resektion erfolgte 13. Aufgrund der Lokalisation der Neogefäße beim Patellaspitzensyndrom im Hoffa- Fettkörper knapp unterhalb der Patellarspitze erscheinen operative Verfahren erfolgsversprechend, die in diesem Bereich debridieren. Auch Resektionen des unteren Patellarpols, arthroskopisch durchgeführt, scheinen mit guten klinischen Ergebnissen einherzugehen 14. Kombination der Schlüssel zum Erfolg Die vorgenannten modernen konservativen Therapiemaßnahmen finden in meiner täglichen Praxis in Kombination Anwendung. Als Stufenschema wäre es möglich, 11

12 zunächst mit dem exzentrischen Krafttraining zu beginnen für 3 Monate. Ergänzend käme das Nitrospray, und als individuelle Gesundheitsleisung (IGEL) die Stosswellentherapie und die Sklerosierung in Frage. Bei simultaner Kombination der vorgenannten Maßnahmen sind die Therapieffekte am größten und schnellsten. 12

13 Achillessehnenbeschwerden Epidemiologie 30-50% aller Sportverletzungen sind Verletzungen der Sehnen. Am häufigsten werden Läufer und Fußballer betroffen jedoch ist aufgrund fehlender Daten aus anderen Sportarten davon auszugehen, dass Achillessehnenbeschwerden in einer Vielzahl von Sportarten ein Problem darstellen, das jedoch nicht immer ärztlich betreut wird. Die Inzidenz von Achillessehnenrissen liegt bei 10/ Einwohner pro Jahr. In Deutschland rechnet man mit ca Achillessehnenrissen pro Jahr. Die Inzidenz ist innerhalb der letzten 30 Jahre um das Fünffache angestiegen. Männer sind zwischen zwei- und zwanzigfach häufiger betroffen als Frauen. Das Durchschnittsalter liegt bei Jahren. Eine finnische Untersuchung unter 785 ehemaligen Leistungssportlern konnte zeigen, dass ehemalige Sprinter ein 15-fach erhöhtes Risiko für einen Achillessehnenriss hatten 15. In Skandinavien treten Achillessehnenrisse vor allem beim Badminton auf. In den USA sind die häufigsten Sportarten Basketball und Tennis. Häufig werden Sportler von Achillessehnenrissen betroffen, die einst den Sport ausgeübt haben und nach einer Pause wieder einsteigen 16. In unserer vorgenannten Laufsportverletzungsanalyse beklagten 57% aller Teilnehmer Achillesschmerzen. Schmerzen an der mid-portion der Achillessehne (2-6cm oberhalb der Ferse) trat ca. 50% seltener nach Laufen auf 13

14 Asphalt (relatives Risiko 0.48, p=0.019) auf, während Laufen im Sand mit einem relativen Risiko von (p=0.01) das Achillessehnenrisiko deutlich erhöhte. Läuft man länger als 10 Jahre insgesamt, so hat man gegenüber den Läufern, die weniger als 10 Jahre laufen ein 67% erhöhtes Risiko für Achillessehnenprobleme. Es existieren eine Reihe an Risikofaktoren für das Entstehen von Sehnenrissen, wie beispielsweise die Einnahme von Chinolonantibiotika wie Ciprobay, die den Stoffwechsel der Matrixmetallproteinasen (MMP) beeinflussen, der auch bei Sehnenerkrankungen eine Rolle zu spielen scheint. So sind Varianten des MMP3- Gens jüngst mit Achillessehnenbeschwerden assoziiert worden 17. Erhöhungen von MMP2 und MMP7 sind bei Patienten mit Z.n. Achillessehnenruptur beobachtet worden 18. Auch die Kortisongabe kann zu einer Sehnendegeneration mit spontanem Riss von Sehnen führen. Im Sport ist auch die Einnahme von Anabolika mit Sehnenrissen assoziiert. Intrinsische Risikofaktoren Dysfunktion des M. gastrocnemius Extrinsische Risikofaktoren Trainingsbedingte Überlastung Dysfunktion des M. soleus Chinolonantibiotika (Ciprobay, 14

15 Tavanic ) Zunehmendes Alter Zunehmendes Gewicht Männliches Geschlecht Genetische Faktoren (COL5A, MMP3) Fußdeformitäten Kortisontherapie Anabolikagabe Unzureichendes Schuhwerk Vorhergehende Verletzung Untergrundfaktoren (Sand?) Fußachsabweichungen Metabolische Faktoren (Hypertriglyceridämie) Sprunggelenkinstabilität Tabelle 1. Intrinsische und extrinsische Risikofaktoren für die Achillestendinopathie. Apparative Diagnostik Entscheidend ist meiner Ansicht nach die Sonographie in der Diagnostik von Achillessehnenbeschwerden, möglichst ergänzt durch die Farbdopplersonographie. Noch bessere Detailauflösung der langsam fließenden Neogefäße ist mit der Power- Doppler-Sonographie möglich. Die Sonographie kann zusätzlich dynamisch mit Bewegung des Fußes erfolgen, um so beispielsweise in 20 Plantarflexion die 15

16 Sehnenadaption zu beurteilen und Partial- und Totalrupturen nachzuweisen bzw. auszuschließen. Bei der Achillessehnenruptur erlaubt die dynamische Sonographie 19 in 20 Plantarflexion die Einschätzung einer möglichen frühfunktionellen konservativen Therapie, wenn mehr als 75% Sehnenadaptation der Sehnenstümpfe bei 20 Plantarflexion vorliegen 20. Die Kernspintomographie spielt hinter der Sonographie eine nachgeordnete Rolle in der Diagnostik von Achillessehnenbeschwerden. Gesunde Sehnen stellen sich aufgrund ihrer extrem kurzen T2-Relaxationszeit in allen Pulssequenzen signalarm in der MRT dar. Hier zeigen sich häufig Signalalterationen mit Signalanstiegen in der T2-Wichtung mit intratendinösem Ödem. Aufgrund der häufig spindelförmigen Sehnenverdickung stellt sich die vordere Sehnenkontur im axialen und sagittalen Bild konvex dar. Häufig imponiert dieses längsgerichtete Ödem wie eine Partialruptur, die jedoch nicht in der dynamischen Sonographie nachgewiesen werden kann. Insofern überzeichnet die Kernspintomographie häufig den Befund. Die Zeichen der Degeneration, die durch die feingewebliche Untersuchung nachgewiesen werden können, sind begleitet von einer pathologisch gesteigerten 16

17 Kapillardurchblutung am Ort des Schmerzes. Diese pathologisch gesteigerte Durchblutung kann qualitativ mit einem Farbdopplerultraschall nachgewiesen werden. Wir konnten darüberhinaus quantitative mit der Laser-Dopplerflussmessung nachweisen, dass der kapilläre Blutfluss am Ort des Schmerzes um bis zu 50% signifikant erhöht ist 21. Therapie Exzentrisches Krafttraining Ähnlich dem exzentrischen Krafttraining an der Kniesehne kann auch an der Achillessehne ein schmerzhaftes exzentrisches Krafttraining sinnvoll eingesetzt werden, um Beschwerden zu lindern. Hakan Alfredson hat 1998 das schmerzhafte exzentrische Krafttraining für die Achillessehne vorgestellt 22. In einer randomisierten Multicenterstudie konnte das exzentrische Krafttraining signifikant bessere Ergebnisse als ein konzentrisches Krafttraining bei Achillestendinopathie erzielen (Evidenlevel 1b) 23. Das exzentrische Krafttraining kann die sonographische Sehnenstruktur normalisieren und eine Verjüngung der verdickten Achillessehne erzielen 24. Scheinbar kann insbesondere in der tiefen Position an einer Stufe der Blutfluss in den Neogefässen zum Erliegen gebracht werden 25 Der gesteigerter kapilläre Blutfluss kann durch ein 12-wöchiges exzentrisches Krafttraining signifikant um bis zu 50% reduziert werden

18 Abbildung. Prozentuale Reduktion des bei Achillestendinopathie erhöhten Kapillarfluss nach 12 Wochen exzentrischem Krafttraining. Orthesen bei Achillessehnenbeschwerden Sicherlich kann bei Fußdeformitäten wie dem Knick-Senkfuss die orthopädische Einlagenversorgung auch bei Achillessehnenbeschwerden sinnvoll eingesetzt werden, wenngleich randomisiert-kontrollierte Daten zu dieser Frage ausstehen. Die Kombination einer pneumatischen Bandage (AirHeel) und eines exzentrisches Krafttraining kann die Schmerzen bei Achillestendinopathie nicht stärker als ein alleiniges exzentrisches Krafttraining in insgesamt zwei randomisiert-kontrollierten Studie reduzieren (Evidenzlevel 1b) 27,

19 Abbildung. Pneumatische Bandage (AirHeel) bei Achillestendinopathie und plantarer Fasziitis. Topisch Nitroglycerinspray Eine randomisiert-placebokontrollierte Studie konnte für 1,25mg Nitroglycerinpflaster nachweisen, dass nach 12 Wochen der Anwendung Achillessehnenschmerzen im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert werden können (Evidenzlevel 1b) 29. Auch in einer Dreijahres-Follow-up-Untersuchung zeigten sich signifikant reduzierte Schmerzstärken und verbesserte VISA-Scores nach 6 Monaten topischer Nitroglycerinpflastergabe

20 Aufgrund der Dosierung und der Anwendungsfreundlichkeit empfehle ich das Nitroglycerin über ein Spray aufzubringen mit 2x2 Hüben pro Tag über mindestens sechs Monate bei Achillessehnenbeschwerden, wobei in Sprühstoß 0,4mg Nitroglycerin entspricht (z.b. Nitrolingualspray ). Begleitender Sport bis Schmerzstärke 5 von 10 erlaubt Patienten mit Achillessehnenbeschwerden dürfen sich mild sportlich betätigen, auch wenn dies erträgliche Schmerzen auslöst. Eine schwedische Untersuchung 31 konnte zeigen, dass eine Athletengruppe mit Achillessehnenproblemen, die schmerzlimitiert bis zu einer Schmerzstärke von 5 auf der Skala bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) ihren jeweiligen Sport ausübten deutlich besser abschnitten als eine Gruppe mit Sportverbot über 12 Wochen in Ergänzung zu einem exzentrischen Krafttraining. Insofern ist meine Empfehlung, entsprechend auch mit erträglichem Sehnenschmerz zu trainieren, wenn der Schmerz nicht mehr als 5/10 während des Sports beträgt. Diese Regel gilt auch für den Profisportler. Sklerosierung mit Polidocanol 2002 beschrieben Ohberg und Alfredson aus Umea erstmalig die farb-dopplerultraschallgesteuerte Sklerosierung von Neogefäßen bei Achillestendinopathie mit Polidocanol 32. In einer randomisierten Studie konnte die Polidocanolsklerosierung bei Patienten mit mid-portion Achillestendinopathie den Schmerz deutlich reduzieren helfen 20

21 (Evidenzlevel 1b) 33. Innerhalb der ersten zwei Wochen nach Sklerosierung beobachtet man möglicherweise im Sinne einer healing response eine passagere Mehrdurchblutung in Ruhekapillaren, die vorab nicht in der Farb- oder Power-Dopplersonographie darstellbar sind 34. Auch zwei Jahre nach Sklerosierung sind eine verminderte Sehnendicke und eine verbesserte Echostruktur nachweisbar 35. Stosswellentherapie Die Stosswellentherapie mit 0,17mJ/mm2 erzeugte in der Achillessehnenzellkultur eine signifikante Reduktion der in der Tendinopathie erhöhten Interleukin-1 und Matrixmetallproteinasenkonzentration 36. Klinisch liegen randomisiert-kontrollierte Studien vor, die im Vergleich zum exzentrischen Krafttraining allein eine Überlegenheit der niedrig- Energie Stosswellentherapie zeigen (Evidenzlevel 1b) 37. Die Wirksamkeit der Stosswellentherapie konnte auch in weiteren randomisiert-kontrollierten Studien belegt werden (Evidenzlevel 1b) 38. Auch für insertionale fersennahe Achillessehnenbeschwerden ist die Stosswellentherapie als effektive Therapieform beschrieben 39. Balancetraining bei Achillestendinopathie Der Einfluss eines Balancetrainings auf Sehnenerkrankungen ist weit weniger untersucht im Vergleich zu Bandverletzungen. Hier ist ja für die vordere Kreuzbandverletzung wie auch das Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks eine deutliche Risikoreduktion durch die Einführung eines propriozeptiven Trainings in z.t. randomisiert-kontrollierten Studien belegt worden (Evidenzlevel 1b). Eine matched-pair Analyse von 20 Personen nach Achillessehnenruptur und 20 knöchelgesunden Personen belegte propriozeptive Defizite bis 30% für das obere Sprunggelenk nach einseitiger Achillessehnenruptur

22 Interessanterweise wirkte sich das propriozeptive Defizit nach Achillessehnenruptur auch auf die gesunde Gegenseite aus. Abbildung. Balancetraining als ergänzende Therapieoption auch bei Sehnenverletzungen. In einer Fußballinterventionsstudie beim FC Bayern München konnten wir zeigen, dass ein fußballspezifisches propriozeptives Training neben Muskelverletzungen auch Sehnenverletzungen an Knie- und Achillessehne reduzieren helfen kann

23 Abbildung. Ein fußballspezifisches Balancetraining reduziert Muskel und Sehnenverletzungen beim FC Bayern München. Die Verletzungsraten von Kniesehnenbeschwerden nahmen durch ein fußballspezifisches Balancetraining von 3/1000h auf 1/1000h ab (p=0,022), Achillessehnenbeschwerden von 1,5/1000h auf 0/1000h (p=0,035). Dabei galt eine Mindestdosis von 30min Balancetraining pro Woche als entscheidend. 23

24 3,5 20 Patellasehnenschmerzen Balancetraining in Stunden Patellasehnenverletzung/1000h 2,5 2 1, Balancetraining [h] 4 0,5 p<0.05 p<0.05 p< Kontrollspielzeit Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3 Intervention 4 Intervention 5 0 Abbildung. Ein fußballspezifisches Balancetraining reduziert die Patellartendinopathie über sechs Saisonhalbspielzeiten im Vergleich zur Kontrollspielzeit ohne Intervention in Abhängigkeit vom Umfang des Balancetrainings in Stunden (weiße Kurve). Randomisiert-kontrollierte Studien sind notwendig um diese Befunde entsprechend einzuordnen. Die Empfehlung kann jedoch schon jetzt gegeben werden, dass ein zusätzliches Balancetraining auch bei Sehnenerkrankungen sinnhaft eingesetzt werden kann. 24

25 Operation Klassischweise erfolgt das operative Debridement bei Achillestendinopathie von dorsal mit Inzision des Paratenons und Debridement der Sehne von dorsal. Diese intratendinöse Chirurgie führt jedoch nach acht Jahren zu keiner Normalisierung der Achillessehnenstruktur 42. Bedenkt man jedoch die anteriore Lage des Neogefäße, die von der anderen Seite der Achillessehne in diese eintreten, so erscheinen aufgrund dieser Beobachtungen anteriore Verfahren interessant, die nicht notwendigerweise die Achillessehne selbst debridieren. So konnte die anteriore Elektrokoagulation bei Achillestendinopathie ohne Sehnendebridement effektiv den Schmerz reduzieren in einer Kohortenstudie (Evidenzstufe 2b) 43. Das endoskopische anteriore Debridement der Achillessehne wurde im März 2009 von Professor Thermann aus Heidelberg beschrieben mit ermutigenden Pilotergebnissen bei 8 Patienten 44. Die farbdopplergesteuerte Sklerosierung mit Polidocanol wurde mit einem operativen Hybridverfahren, dem farbdopplergesteuerten extratendinösen chirurgischen Debridement verglichen 45. Randomisiert-kontrollierte Studien stehen aus, die diese anterioren Debridements vergleichend untersuchen. 25

26 Plantare Fasziitis Symptome Die Diagnose einer plantaren Fasziitis kann anhand des klinischen Befunds getroffen werden. Folgende Symptome können beklagt werden: Schmerzen im Bereich des Ansatzes der plantaren Faszie am Calcaneus Schmerzzunahme bei passiver Dorsalextension von Zehen und Fuss Schmerzverstärkung morgens im Sinne einer Morgensteifigkeit Schmerzen beim Zehenspitzengang Apparative Diagnostik Die Röntgenaufnahme des Fusses seitlich ist bei der Diagnosestellung einer plantaren Fasziitis von begrenztem Wert. In einer amerikanischen Untersuchung zur Evaluation von Fersenschmerzen bei 157 Erwachsenen mit 215 schmerzenhaften Fersen war in 17% der Patienten das Röntgenbild gänzlich unauffällig 46. Bei 60% der Fälle zeigte sich ein plantarer Fersensporn, bei 47% jedoch ein dorsaler Fersensporn am Ansatz der Achillessehne. 26

27 Die Sonographie hat besondere Bedeutung in der apparativen Diagnostik der plantaren Fasziitis. Folgende Charakteristika können gefunden werden: Plantare Faszie verbreitert und echoarm Hypoechogene Textur der plantaren Faszie Neovaskularisation im Sinne einer pathologischen Mehrdurchblutung im Farb- Doppler oder Power-Doppler Rarefizierung der Sehnenfasern Trompetenform der plantaren Faszie am Übergang zum Fersenbein Eine Verdickung der plantaren Faszie auf über 4mm wird als charakteristischen Zeichen für die plantare Fasziitis beschreiben. Bei 50% dieser Patienten liegt auch ein begleitender knöcherner plantarer Fersensporn vor. Die Kernspintomographie kann sowohl die Dicke der plantaren Faszie bestimmen helfen als auch Signalauffälligkeiten bei einer plantaren Fasziitis nachweisen. Insbesondere T2-gewichtete Aufnahmen können Ödeme und Signalalterationen im Bereich der plantaren Faszie. Für die Diagnose einer plantaren Fasziitis sind zwar der klinischen Befund, ggf. kombiniert mit der Sonographie ausreichend Therapie 27

28 Es gibt Schätzungen, dass bis zu 80% der Patienten mit einer plantaren Fasziitis innerhalb eines Jahres unabhängig von einer Reihe an Therapiemaßnahmen eine Besserung erfahren, das also die plantare Fasziitis eine selbstlimitierende Erkrankung zu sein schient. Da es bislang keine überzeugenden randomisiert-kontrollierten Studien zur chirurgischen Therapie der plantaren Fasziits gibt, erscheint aus evidenz-basierter Sicht die konservative Therapie mit einer Kombination der folgenden Therapieformen überlegenswert. Die Therapie der plantaren Fasziitis umfasst ähnlich wie bei der Achillessehne mittlerweile ein gezieltes Stärkungsprogramm der überforderten plantaren Faszie. In Analogie zum exzentrischen Krafttraining an einer Stufe, das initial für Achillessehnenprobleme beschrieben ist, erscheint auch bei plantarer Fasziitis dieses Kräftigungsprogramm einfach umsetzbar und mit guter Ergebnissen verbunden, wenn es gelingt, den Patienten zu motivieren über 12 Wochen täglich rund 5min zu trainieren. Als Empfehlung sollten sich die Patienten täglich mit 6x15 Wiederholungen pro Bein einbeinig in den Zehenspitzenstand auf einer Stufe stehend bringen, diese Position 2s halten und dann die Ferse absenken, ebenfalls 2s halten und dann wieder in den Zehenspitzenstand wechseln. 28

29 Abbildung. Exzentrisches Krafttraining zur Stärkung bei plantarer Fasziitis und Achillestendinopathie mit 6x15 Wiederholungen pro Tag und Bein über 12 Wochen ( Dieses exzentrische Krafttraining führt zu einer Neuorganisation der Sehnenstruktur mit Umbau der Kollagenzusammensetzung und Reduktion der im Akutstadium erhöhten Ruhedurchblutung, der Neovaskularisation. Weitere Therapievorschläge umfassen die örtliche Kältetherapie, idealerweise mit Intervallen von 3x10min Anwendungsdauer. In einer mikrozirkulatorischen Studie konnten wir am oberen Sprunggelenk nachweisen, dass die wesentlichen mikrozirkulatorischen Veränderungen bei 30min Anwendung innerhalb der ersten 10min der Anwendung auftreten ohne wesentliche Veränderung in den Minuten 11 bis 30 der Anwendung

30 Eine einfach praktikable Anwendung der Kältetherapie ist auch die Fussmassage einer eisgekühlten Getränkedose über 10min. In einer Folgearbeit konnten wir dann in randomisiert-kontrollierter Form nachweisen, dass die Anwendung über 3x10min günstig ist 48 und die Kombination der Kältetherapie mit der Kompressionstherapie, wie es mit dem CryoCuff-System (dj ormed) möglich ist, der alleinigen Kälteanwendung noch überlegen ist 49. Abbildung Cryo/Cuff zur kombinierten Kälte- und Kompressionstherapie bei Achillessehnenbeschwerden und plantarer Fasziitis.. Weitere einfache Maßnahmen sind die Einlagenversorgung, ggf. die Orthesenversorgung 50, z.b. mit einer pneumatischen Bandage 51 (AirHeel), aber auch 30

31 die Akupunkturbehandlung kann hilfreich sein. Die extrakorporale Stossswellentherapie hat mittlerweile auch in randomisiert-kontrollierten Studien ihre Wirksamkeit bei der Behandlung der plantaren Fasziitis nachgewiesen 52, 53, 54. Von Steroidinjektionen in die plantare Faszie ist aus meiner Sicht eher abzuraten, wenngleich für 4-6 Wochen eine Schmerzreduktion erzielt werden kann 55. Das Risiko der Infektverschleppung und der negativen Beeinflussung der Sehnenstruktur durch Cortison sollten bedacht werden. Auch Kalzifikationen plantar sind nach Triamcinoloninjektion beschrieben 56. Buchtipp: Aus nach Sportverletzung von Karsten Knobloch, erschienen im Februar 2009 im Spitta-Verlag zu einem Preis von Euro 29,80. Hier werden in einzelnen Kapitel Patellarsehnenbeschwerden, Achillessehnenbeschwerden wie auch die plantare Fasziitis noch eingehender behandelt. 31

32 1 Knobloch K, Yoon U, Vogt PM. Acute and overuse injuries correlated to hours of training in master running athletes. Foot Ankle Int 2008;29/7): Lavagnino M, Arnoczky SP, Elvin N, Dodds J. Patellar tendon strain is increased at the site of the jumper s knee lesion during knee flexion and tendon loading: results of cadaveric testing of a computational model. Am J Sports Med 2008;36(11): Lian O, Scott A, Engebretsen L, Bahr R, Duronio V, Khan K. Excessive apoptosis in patellar tendinopathy in athletes. Am J Sports Med 2007;35(4): Maffulli N, Testa V, Capasso G, Ewen SW, Sullo A, Benazzo F, King JB. Similar histopathological picture in males with Achilles and patellar tendinopathy. Med Sci Sports Exerc 2004;36(9): Danielson P, Alfredson H, Forsgren S. Distribution of general (PGP 9.5) and sensory (substance P/CGRP) innervations in the human patellar tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(2):

33 6 Danielson P, Andersson G, Alfredson H, Forsgren S. Marked sympathetic component in the perivascular innervation of the dorsal paratendinous tissue of the patellar tendon in arthroscopically treated tendinosis patients. Knee Surg Sports Traumatol 2008;16(6): Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38(4): Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper s knee: a prospective randomized study. Br J Sports Med 2005;39(11): Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinpathy (jumper s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007;41(4): Hsu RW, Hsu WH, Tai CL, Lee KF. Effect of shock-wave therapy on patellar tendinopathy in a rabbit model. J Orthop Res 2004;22(1): Steinacker T, Steuer M. Use of extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in sports orthopedics. Sportverletz Sportschaden 2001;15(2): Alfredson H, Ohberg L. Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis promising results after sclerosing neovessles outside the tendon challenge the need for surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13(2): Kaeding CC, Pedroza AD, Powers BC. Surgical treatment of chronic patellar tendinosis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: Lorbach O, Diamantaopoulos A, Pässler HH. Arthroscopic treatment of chronic tendinosis of the patellar tendon (Jumpers knee): surgical technique. Sportverletzung Sportschaden 2008;22(1): Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med 2005;15: Mayer F, Grau S, Beck M, Krauss I, Maiwald C, Bauer H. Achillessehnenbeschwerden im Laufsport eine aktuelle Übersicht. Dt Z Sportmedizin 2000;51(5): Raleigh SM, van der Merwe L, Ribanns WJ, Smith RK, Schwellnus MP, Collins M. Variants within the MMP3 gene are associated with Achilles tendinopathy: possible interaction with the COL5A1 gene. Br J Sports Med 2009;43(7): Pasternak B, Schepull T, Eliasson P, Aspenberg P. Elevation of systemic matrix metalloproteinase-2 and -7 and tissue inhibitor of metalloproteinase-2 in patients with a history of Achilles tendon rupture: pilot study. Br J Sports Med 2008 Jul 15 [Epub ahead of print]. 19 Knobloch K, Thermann H, Huefner T. Dynamic ultrasound as a selection tool for reducing Achilles tendon reruptures. Am J Sports Med 2007;35(1): Hufner TM, Branes DB, Thermann H, Richter M, Knobloch K, Krettek C. Long-term results after functional nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int 2006;27(3):

34 21 Knobloch K, Kraemer R, Lichtenberg A, Jagodzinski M, Gossling T, Richter M, Zeichen J, Hufner T, Krettek C. Achilles tendon and paratendon microcirculation in midportion and insertional tendinopathy in athletes. Am J Sports Med 2006;34(1): Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3): Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9(1): Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow-up. Br J Sports Med 2004;38(1): Ohberg L, Alfredson H. Effects on neovascularisation behind the good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(5): Knobloch K. Eccentric training in Achilles tendinopathy: is it harmful to tendon microcirculation Br J Sports Med 2007;41(6):e2. 27 Knobloch K, Schreibmueller L, Longo UG, Vogt PM. Eccentric exercises for the management of tendinopathy oft he main body of the Achilles tendon with or without the AirHeel Brace: A randomized controlled trial: A: effects on pain and microcirculation. Disabil Rehabil 2008;30(20-22): Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace, and a combination of both. Am J Sports Med 2007;35(10): Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GA. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86-a(5): Paoloni JA, Murrell GA. Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninserational Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2007;28(10): Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. Contiued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2007;35(6): Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 2002;36(3): Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing injections to areas of neovascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13(4): Alfredson H, Ohberg L. Increased intratendinous vascularity in the early period after sclerosing injection treatment in Achilles tendinosis: a healing response? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(4): Lind B, Ohberg L, Alfredson H. Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(12):

35 36 Han SH, Lee JW, Guyton GP, Parks BG, Courneya JP, Schon LC. J. Leonard Goldner Award Effect of extracorporeal shock wave therapy on cultured tenocytes. Foot Ankle Int 2009;30(2): Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion Achilles tendinopathy : a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2009;37(3): Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a doubleblind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop 2008;79(2): Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2006;34(5): Bressel E, Larsen BT, McNair PJ, Cronin J. Ankle joint proprioception and passive mechanical properties of the calf muscles after an Achilles tendon rupture: a comparison with matched controls. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004;19(3): Kraemer R, Knobloch K. A soccer-specific balance training program for hamstring muscle and patellar and Achilles tendon injuries: an intervention study in premier league female soccer. Am J Sports Med 2009;37(7): Alfredson H, Zeisig E, Fahlström M. No normalisation of the tendon structure and thickness after intratendinous surgery for chronic painful midportion Achilles tendinosis. Br J Sports Med 2008 Oct 16 [Epub ahead of print]. 43 Boesen MI, Torp-Pedersen S, Koenig MJ, Christensen R, Langberg H, Hölmich P, Nielsen MB, Bliddal H. Ultrasound guided electrocoagulation in patients with chronic non-insertional Achilles tendinopathy: a pilot study. Br J Sports Med 2006;40(9): Thermann H, Benetos IS, Panelli C, Gavriilidis I, Feil S. Endoscopic treatment of chronic mid-portion Achilles tendinopathy: novel technique with short-term results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Mar 14 [Epub ahead of print]. 45 Alfredson H, Ohberg L, Zeisig E, Lorentzon R. Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US and CD-guided surgery outside the tendon and sclerosing polidocanol injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15(12): Levy JC, Mizel MS, Clifford PD, Temple HAT. Value of radiographs in the initial evaluation of nontraumatic adult heel pain. Foot Ankle Int 2006;27: Knobloch K, Kraemer R, Lichtenberg A, Jagodzinski M, Gosling T, Richter M, Krettek C. Microcirculation of the ankle after Cryo/Cuff in healthy volunteers. Int J Sports Med 2006;27: Knobloch K, Grasemann R, Jagodzinski M, Richter M, Zeichen J, Krettek C. Changes of Achilles tendon microcirculation after repetitive simultaneous cryotherapy and compression using a Cryo/Cuff. Am J Sports Med 34: Knobloch K, Grasemann R, Spies M, Vogt PM. Midportion Achilles tendon microcirculation after intermittent combined cryotherapy and compression compared with cryotherapy alone: a randomized trial. Am J Sports Med 2008;36: Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport 2009;10:

36 51 Kavros SJ. The efficacy of a pneumatic compression device in the treatment of plantar fasciitis. J Appl Biomech 2005;21: Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Wenig LH, Ko JY. Long-term results of extracorporeal shockwave treatment for plantar fasciitis. Am J Sports Med 2006;34: Malay DS, Pressman MM, Assili A, Kline JT, York S, Buren B, Heyman ER, Borowsky P, LeMay C. Extracorporeal shockwave therapy versus placebo for the treatment of chronic proximal plantar fasciitis: results of a randomized, placebocontrolled, double-blinded, multicenter intervention trial. J Foot Ankle Surg 2006;45: Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with results and outcome predictors. J Foot Ankle Surg 2009;48: Osborne HR, Allison GT. Treatment of plantar fasciitis by LowDye taping and iontophoresis: short term results of a double blinded, randomized, placeboe controlled clinical trial of dexamethasone and acetic acid. Br J Sports Med 2006;40: Raghavendran RR, Peart F, Grindulis KA. Subcutaneous calcification following injection of triamcinolone hexacetonide for plantar fasciitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47: