Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien

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1 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Stefanie Schulz klinische u. ambulante Logopädin 1

2 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien- Überblick 1. Neuroanatomie Ursache und Auftretenshäufigkeit kurzer Ausflug zu den Hirnnerven wichtige Ausfallserscheinungen 2. Schluckphasen: Physiologie des Schluckens 3. Diagnostik 4. Therapie 2

3 Ursachen Störung der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorganges, sog. neurogene Dysphagien als häufigste Form in der ambulanten logopädischen Therapie Apoplex Multiple Sklerose ALS Chorea Huntington Parkinson 3

4 Ursachen strukturelle Veränderungen der am Schluckvorgang direkt beteiligten Muskeln und Organe (Mund- und Rachenraum, Kehlkopf, Speiseröhre, Halsmuskulatur) sowie benachbarter Bereiche (Schädelbasis, Wirbelsäule, Schilddrüse) Tumore: karzinogene Ursachen hier am häufigsten Systemerkrankungen: z.b. Arthritis Traumen und Fremdkörper: z.b. bei Motorradunfällen 4

5 Ursachen altersphysiologisch bedingte Schluckstörungen primär nicht pathologisch!!! kognitive Störungen Beeinträchtigung des Bewusstseins, Aufmerksamkeits- /Antriebsstörungen, Apraxie, Wahrnehmungsdefizite z.b. dementielle Erkrankungen Störungen der Körpermotorik mit Beeinträchtigung der Kopf- und Rumpfkontrolle z.b. Menschen mit starker körperlicher Behinderung wie Tetraspastik 5

6 Auftretenshäufigkeit von Dysphagien nach Schlaganfall Dysphagien und Aspirationen bei Patienten mit akutem Schlaganfall (< 7 Tage, N = 128) Klinisch VFSS Dysphagie 51% 64% Aspiration 49% 22% Quelle: Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis 2000;10:

7 Prävalenzen von Dysphagien bei neurologischen Erkrankungen Schlaganfall Akutphase > 50 % Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) ca. 50 % Multiple Sklerose % Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ca. 80 % Multisystematrophien (MSA) ca. 70 % Corticobasale Degeneration (CBD) ca. 30 % Lewy-Körper-Demenz (DLB) ca. 20 % Zentrale pontine Myelinolyse sehr häufig Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) fast immer; bulbärer Beginn (25%): immer Spinobulbäre Muskelatrophie (SBMA) Kennedy Immer Akutes GBS häufig; bei PC bzw. MFS fast immer Myasthenia gravis Erstsymptom ca. 20 %, Verlauf > 50 % Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert ca. 70 % Lambert-Eaton-Syndrom ca. 30 % Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD) immer Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis häufig Prosiegel M (federführend) et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,

8 zentrale Steuerung Apoplex/Schlaganfall: ist die häufigste Ursache für Dysphagien wichtigste beteiligte Strukturen: Schluckkortex, kortikobulbäre Bahnen, Medulla oblongata (Hirnstamm) Hirnstamm: verlängertes Rückenmark Medulla oblongata, Brücke Pons und Mittelhirn Mesencephalon Läsionen im Hirnstamm, vor allem im Bereich der Medulla oblongata, führen zu meist schweren Dysphagien unterschiedlichste Schweregrade bei Läsionen im linken oder rechten Kortex, denn Schlucken ist zwar bilateral repräsentiert, es liegt aber meist eine Hemisphärenasymmetrie vor (Schluck-Dominanz) wenn nur eine Großhirn-Hemisphäre betroffen gute Rückbildung der Symptomatik, schlechte Prognose wenn beide Hemisphären betroffen 8

9 Zentrale Steuerung Schluckkortex frontoparietales Operkulum vordere Insel prämotorischer Kortex Kortikobulbäre Bahnen überwiegend gekreuzte Weiterleitung zum Hirnstamm Medulla oblongata Pattern Generators (Nucleus tractus solitarius und Nucleus ambiguus) steuern koordiniertes zeitlich-räumliches Zusammen- spiel der Schluckmuskulatur Quelle: Prosiegel 9

10 Lage des Operculum hellrosa: prämotorischer Kortex Quelle: Wikipedia 10

11 AIC anteriorer Inselanteil PIC posteriorer Inselanteil Quelle: Wikipedia 11

12 zentrale Steuerung Quelle: Wikipedia 12

13 Neuroanatomie ein Mensch hat 12 Hirnnervenpaare, sie werden mit den römischen Ziffern I-XII gekennzeichnet Lage der Kerne: Kerne der Hirnnerven III-XII / 3-12 im Hirnstamm Kern des II / 2. Hirnnervs im Zwischenhirn der Kern des I / 1. Hirnnervs an der Großhirnbasis eine übersichtliche Beschreibung der Hirnnerven und ihres Versorgungsgebietes finden Sie in Praxiswissen Logopädie Dysphagie 13

14 Neuroanatomie Anmerkung: kein Logopäde muss auf Abfrage wissen, welches der 5./ V. Hirnnerv ist. Bekannt sein sollte jedoch, welche klinisch relevanten Ausfallserscheinungen bei Nervenschädigungen entstehen können Merkspruch: Onkel (olfactorius) Otto ( opticus) orgelt (oculomotorius) tag-täglich ( trochlearis u. trigeminus) aber ( abducens) freitags (facialis), verspeist (vestibulocochlearis) er gerne (glossopharyngeus) viele (vagus) alte (accessorius) Hamburger (hypoglossus) 14

15 zentrale Steuerung Wichtigste schluckrelevanten Hirnnerven(kerne) N. trigeminus (V): motorisch Kaumuskeln, sensibel Gesicht N. facialis (VII): motorisch Gesicht Speicheldrüsen, Geschmack N. glosso- sensomotorisch Pharynx pharyngeus (IX) sens. Zunge, Geschmack, Speicheldrüsen N. vagus (X): sensomotorisch Kehlkopf, innere Organe N. hypoglossus (XII): Zungenbewegung 15

16 zentrale Steuerung Erkrankung der Hirnnerven N. facialis (VII): Fazialisparese, bei zentraler Läsion sind Lidschluss und Stirnrunzeln auf der betroffenen Seite nicht beeinträchtigt, unterhalb des Augenlides ist die mimische Muskulatur der betroffenen Seite beeinträchtigt 16

17 zentrale Steuerung periphere Fazialisparese mit fehlendem Lidschluss 17

18 zentrale Steuerung Erkrankung der Hirnnerven N. glossopharyngeus: Kulissenphänomen isolierte Lähmung selten meist kombiniert mit N. vagus u. N. accessorius sensible Ausfallserscheinungen: auf betroffener Seite im oberen Pharynx (kein Würgreflex) und im hinteren Zungendrittel motorischer Ausfall: GS kann nicht richtig angehoben werden, Uvula (Gaumenzäpfchen) weicht zur gesunden Seite hin ab besonders schluckrelevant: nasopharyngealer Abschluss beeinträchtigt, bei schwerer Lähmung nasale Penetration und nasale Sprache 18

19 zentrale Steuerung Kulissenphänomen Quelle: Trepel: Neuroanatomie,

20 zentrale Steuerung N. vagus (X): Heiserkeit durch Lähmung der Kehlkopfmuskeln, Schluckstörung durch partielle Lähmung der Pharynxmuskulatur N. hypoglossus (XII): bei einseitiger Lähmung weicht die herausgestreckte Zunge zur betroffenen Seite ab, da sie sich auf der betroffenen Seite nicht mehr aktiv verlängern kann und somit im Vergleich zur gesunden Seite zurückbleibt 20

21 zentrale Steuerung Hypoglossusparese Hypoglossusparese 21

22 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schlucken und Körperhaltung: Beckenkippung - Kiefergelenk - Zungenbein die Aufrichtung des Körpers im Sitzen wird über die Stellung des Beckens reguliert über die Wirbelsäule wird diese Aufrichtung bis zur HWS weitergegeben 22

23 Beckenaufrichtung ungünstig: Halsmuskeln in Überstreckung und Zungenbein in Fehlstellung/ Zugspannung mit Beeinträchtigung der Beweglichkeit Folge: Zungenbein funktionseingeschränkt Quelle: Nusser-Müller-Busch Die Therapie des Facio-Oralen Trakts 23

24 wichtige anatomische Strukturen Funktion des Zungenbeins punctum stabile: wird das Os hyoideum fixiert, ermöglicht es als Fixpunkt die Kieferöffnung, d.h. die Mandibula (Unterkiefer) kann sich bewegen punctum mobile: ist der Kiefer geschlossen, die Mandibula also fixiert, bewegt sich das Os hyoideum beim Schlucken nach superior- anterior gekoppelt mit der Bewegung des Zungenbeines ist die Kehlkopfhebung und -senkung, ohne sie ist physiologisches Schlucken nicht möglich!!! 24

25 wichtige anatomische Strukturen Wichtigste Muskeln für die Kehlkopfbewegung: Kehlkopf heben M. thyrohyoideus im Zusammenspiel mit dem Zungenbein alle oberen Zungenbeinmuskeln (M. digastricus, M. stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus) Kehlkopf senken M. sternothyroideus im Zusammenspiel mit dem Zungenbein vor allem M. sternohyoideus u. M. omohyoideus 25

26 wichtige anatomische Strukturen KK-Heber KK-Senker M. sternothyroideus Quelle: Sobotta 26

27 Muskuläre Steuerung: Physiologie des Schluckaktes- Zusammenfassung nach Funktionskreisen 5. Gaumenbogenmuskeln 4. Gaumenmuskeln 10. Ösopha- 6. Zungen- gusbein- muskeln muskeln Schlucken 9. Pharynxlevatoren 8. Pharynxkonstrictoren 7. Kehlkopfmuskulatur 3. Zungenmuskulatur 2. Kaumuskeln 1. Gesichtsmuskulatur 27

28 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien-Schluckphasen Schlucken ist teils willentlich steuerbar teils reflektorisch ein exaktes Zusammenspiel zwischen oraler, laryngealer und pharyngealer Muskulatur und deren zentraler Steuerung unbewusst pro Tag 580 (Logemann, 1983) (Garliner, 1979) im Wachzustand 1x pro Minute (Dodds et al., 1990) 28

29 Schluckphasen präorale Phase Nahrung zum Mund führen orale Phase a. Vorbereitung: Aufnehmen, Zerkleinern, Vermischen und platzieren für den b. Transport: Speisebeförderung in der Mundhöhle bis zur Schluckreflexauslösung pharyngeale Phase ösophageale Phase Bolusbeförderung durch den Pharynx in den Ösophagus bei Verschluss der Luftwege Transport durch den Ösophagus in den Magen 29

30 Schluckphasen Welche Voraussetzungen braucht die Nahrungsaufnahme? Praxie Fähigkeit zu zweckentsprechenden Bewegungen/Handlungen wie z.b. Flasche aufdrehen, Glas Wasser einschenken, Gabel zum Mund führen neuropsychologische Aspekte Vigilanz (Wachheit) Wahrnehmung (Gehör, Visus etc.) Sprachverständnis und situatives Verständnis sozialer Aspekt Essen in Gemeinschaft Tagesstruktur 30

31 Schluckphasen präorale Phase Wahrnehmung über Sehen, Riechen, Hören und Tasten beeinflusst die Schluckmotivation, den Appetit sowie die Speichelproduktion Therapie: schluckmotivierende Situation schaffen 31

32 Schluckphasen Haltungsspezifische Voraussetzungen für Nahrungsaufnahme regulierter Tonus/stabile, dynamische Haltung: aufrechte sitzende Position Beckenkippung nach vorn stabiler, nach vorn geneigter Rumpf Kopf leicht nach vorn geneigt ermöglicht aber Kopfdrehung (z.b. zum Tischnachbarn) freies Nutzen der Hände (Besteckführung) Nahrung zum Mund führen! zu kauen zu schlucken 32

33 Schluckphasen manchmal ist trotz intensivster Bemühungen keine optimale Ausgangslage herstellbar dann ist es wichtig, die gegebenen Haltungsvoraussetzungen in die Überlegungen, was der Patient essen darf, mit einzubeziehen wichtig: komplettes Probeessen, um zu beurteilen wie der Haltungshintergrund sich auf die Nahrungsaufnahme auswirkt 33

34 Schluckphasen orale Phase 1. orale Vorbereitung 2. oraler Transport Aufnehmen der Nahrung durch die Lippen Zerkleinern der Nahrung Vermischen mit Speichel Platzierung auf Zunge in der sog. Zungenschüssel willentlich steuerbar Bolustransport über Hinterzunge Auslösen des Schluckreflexes 34

35 Physiologie des Schluckens die orale Vorbereitungsphase konsistenzabhängige Unterschiede: feste Nahrung: Aufnahme Zerkleinern Vermischen mit Speichel Platzierung Flüssigkeiten: Bewegen im Mund Zusammenziehen und Halten auf der Zunge Schlucken erfolgt ganz oder in einzelnen Portionen Brei: wie Flüssigkeit oder gekaut, individuell!!! Kauen ist bilateral koordiniert, meist bevorzugte Kauseite Bewegungsauslenkung und Bissstärke durch sensible Rückmeldungen angepasst 35

36 Die orale Vorbereitungsphase: Zungenschüssel 36

37 Physiologie des Schluckens- orale Transportphase Transport nach hinten Voraussetzung: Bolus ist in Zungenschüssel platziert Zungenschub: Wellenbewegung entlang des Gaumens, Seitenränder oben verhindern entgleiten, Bildung einer zentralen Furche: Zunge senkt sich rampenförmig Kiefer und Lippen geschlossen Wangen tonisieren : negativer Druckaufbau zur Transporterleichterung Auslösen des Schluckreflexes an der Triggerachse 37

38 Physiologie des Schluckens- orale Transportphase Auslösen des Schluckreflexes Stimulierung der Triggerareale: Bolus: berührt sensible Rezeptoren an Gaumenbogen, Oropharynx und Zunge Zunge: berührt beim Austreiben des Bolus den Bereich der vorderen Gaumenbögen und den Oropharynx 38

39 Physiologie des Schluckens-Reflextriggerung 39

40 Schluckphasen 3. pharyngeale Phase die pharyngeale Phase transportiert den Bolus mittels einer reflexgesteuerten Bewegungsfolge durch den Pharynx in den Ösophagus in der pharyngealen Phase laufen die Prozesse nahezu zeitgleich und eng miteinander vernetzt ab, eine klare sequentielle Reihenfolge wie in der oralen Phase besteht deshalb nicht 40

41 pharyngeale Schluckphase zeitlich eng koordiniert, kommt es zum/zur. Reflextriggerung Velopharyngealer Abschluss Raumerweiterung des Pharynx zum Bolustransport Verschluss der Atemwege Druckaufbau im Pharynx zum Bolustransport 41

42 pharyngeale Schluckphase Boluspassage als Kammer- und Drucksystem: Hinterzunge kolbenartige Rückbewegung und Druckerzeugung, Kontraktion der Pharynxkonstrictoren Kammersystem gleichzeitig Hyoid- und Larynxhebung Erweiterung Hypopharynx Öffnung des oberen Ösophagussphinkters hypopharyngealer Saugpumpenstoss G. Bartolome, H. Schröter-Morasch: Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation, Urban&Fischer, München-Jena

43 pharyngeale Schluckphase Boluspassage als Kombination aus: Zungenschubkraft pharyngealer Kontraktion hypopharyngealem Saugpumpenstoß 43

44 pharyngeale Schluckphase sehr komplex ist auch die Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) auch CP für M. cricopharyngeus genannt 44

45 pharyngeale Schluckphase Öffnung des OÖS / CP Sphinkter noch geschlossen (Ruhetonus) Sphinkter entspannt durch hyoidal-laryngeale Bewegung entspannter Spinkter wird durch Larynxbewegung nach superioranterior (siehe pharyngeale Phase) aufgezogen Bolus wird durch den entstehenden hypopharyngealen Saugpumpenstoß nach unten gezogen Sphinkter kollabiert, wenn Bolus passiert ist und Hyoid und Larynx wieder gesenkt sind Sphinkter schließt wieder vollständig 45

46 Schluckphasen Zum Nahrungs- bzw. Flüssigkeitstransport muss noch eine weitere wichtige Funktion aktiviert werden Schutz und Schluss der Atemwege 46

47 Schluckphasen Verschluss der Atemwege 3-fach Schutz Glottisschluss Taschenfaltenschluss Epiglottisschluss Bolusdruck von oben aryepiglottische Muskulatur zieht nach unten Rückbewegung der Zunge Larynxelevation 47

48 Schluckphasen 4. ösophageale Phase Transport des Bolus durch die Speiseröhre in den Magen Peristaltik Primär: Schlucken Sekundär: Reinigung Öffnung des unteren Ösophagussphinkters G. Bartolome, H. Schröter-Morasch: Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation, Urban&Fischer, München-Jena

49 Symptome Drooling Bolus/Speichel entgleitet aus der Mundhöhle/Mundwinkel Ursache: beeinträchtigter Lippenschluss Hypersalivation übermäßige Speichelabsonderung (selten) ärztlich häufig verordnet: Scopoderm-Pflaster verkannt: bei Dysphagien ist Hypersalivation möglicher Hinweis auf reduzierte Speichelschluckrate Leaking Bolus entgleitet vor Schluckreflexauslösung in den Rachenraum Ursache: gestörte Boluskontrolle, verzögerte Reflextriggerung 49

50 Symptome Pooling Bolusteile werden im Rachen vor der Reflexauslösung aufgefangen Regurgitation Nahrung fließt in den Pharynx, Larynx oder Mundraum zurück Ursache: Bewegungsstörungen im Ösophagus nasale Regurgitation (Penetration) Speise/Nahrung tritt in die Nase ein Ursache: inkompletter velopharyngealer Abschluss 50

51 Symptome Residuen = Reste Ort der verbleibenden Nahrungsreste gibt Aufschluss über möglichen Pathomechanismus Ort anatomische Struktur Ursache oral lateraler Sulcus (Wangentasche) Zunge eingeschränkter Wangentonus herabgesetzte Zungenbeweglichkeit und kraft pharyngeal Pharynxwand beeinträchtigte Kontraktion der Rachenmuskulatur laryngeal Valleculae beeinträchtigter Zungenschub Sinus piriformis eingeschränkte Öffnung des OÖS aufgrund reduzierter Larynxelevation 51

52 Symptome Sphinkteröffnungsstörung Öffnung des Speiseröhreneingangs bestimmt durch: Relaxation des M. cricopharyngeus Zug aufgrund der Kehlkopfhebung und -kippung Bolusvolumen und druck isolierte Relaxationsstörung ist selten (Studie Logemann, 1988: nur in 6% der Fälle isolierte cricopharyngeale Störung bei neurologischen und karzinogenen Erkrankungen) eine Störung der Sphinkteröffnung ist als Folge einer unzureichenden Kehlkopfhebung und kippung zu verstehen oft zu beobachten beim Wallenberg-Syndrom 52

53 Symptome Penetration Speise/Flüssigkeit dringt in den Kehlkopfeingang oberhalb der Stimmbandebene ein Wird die Speise /Flüssigkeit auf dieser Ebene nicht mittels Schutzreflex (Husten oder Räuspern) entfernt, kommt es zur Aspiration Eindringen von Speise/Flüssigkeit in die Luftwege unterhalb der Stimmbänder auch hier ist ein Abhusten noch möglich, ein Eindringen bis in die Lunge ist aber wahrscheinlich erfolgt kein Abhusten gelangt die Speise/Flüssigkeit still (also ohne hörbare Schutzreflexe) in Richtung Lunge, man spricht dann von einer stillen Aspiration 53

54 Symptome Wie erkennt man eine Aspiration? Husten Räuspern gurgelnde/brodelige Stimme gurgelndes/brodeliges Atemgeräusch still: nur in der Bildgebung oder bei großen Mengen vereinzelt bei der Auskultation (Erfahrung notwendig) Videobeispiel 54

55 Symptome Aspirationen sind die gefährlichste Folge einer Dysphagie Fremdsubstanzen gelangen in die Lunge und können hier eine Lungenentzündung/Aspirationspneumonie auslösen größere Bolusteile können die Atemwege verlegen und führen zu Atemnot und Erstickungsgefahr eine Aspiration kann vor, während und nach Auslösen des Schluckreflexes auftreten 55

56 Symptome Nahrung und v.a. Flüssigkeit tritt vor Auslösen des Schluckreflexes in die Atemwege ein (prädeglutitiv) Ursache ist eine gestörte orale Boluskontrolle/-verarbeitung/- transport reduzierte Zungenbeweglichkeit Zunge kann den Bolus nicht halten, entgleitet vorzeitig Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen,

57 Symptome prädeglutitive Aspiration verzögerte oder fehlende Auslösung des Schluckreflexes beeinträchtigte intraorale Sensibilität (Gaumenbögen, Zunge) Wahrnehmung für zu schluckendes Material ist beeinträchtigt Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen,

58 Symptome Nahrung oder Flüssigkeit tritt aufgrund beeinträchtigter Verschlussmechanismen während des Schluckens in die Atemwege ein (intradeglutitiv) reduzierter laryngealer Verschluss von Kehldeckel, Taschenfalten, Stimmlippen eingeschränkte Kehlkopfhebung Kehldeckel wird ungenügend dem Kehlkopfeingang angenähert Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen,

59 Symptome Nach Auslösen des Schluckreflexes dringen Nahrungsreste in den Kehlkopf ein (postdeglutitiv) dies geschieht z.b. häufig durch Lageänderung vom Sitzen ins Liegen oder veränderte Kopfposition verbliebene Reste gelangen in den Kehlkopf eingeschränkte Zungenbasisretraktion reduzierte pharyngeale Peristaltik eingeschränkte Larynxelevation Öffnungsstörung des OÖS reduzierte Sensibilität Bild-Quelle: F. Schalch: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen,

60 Symptome ösophageal bedingte Störungen auf diese Störungen können wir therapeutisch keinen Einfluss nehmen Reflux besonders gefährlich bei Dysphagiepatienten: Störung des UÖS, beeinträchtigter Verschlussmechanismus Regurgitation/Aufstoßen von Nahrung, saurer Geschmack birgt die Gefahr, dass Nahrung und Magensäure aspiriert wird unbedingt über Hausarzt abklären und therapieren lassen Magensäureblocker dürfen oft nicht gemörsert werden! 60

61 Diagnostik Ziele der logopädischen Untersuchung: Erkennen einer Dysphagie Störungsschwerpunkt bestimmen als Basis für die Therapieplanung Einschätzen des Schweregrades Beurteilen der Notwendigkeit einer weiterführenden (apparativen) Untersuchung Einschätzen der Belastbarkeit, Therapiemotivation, Therapiefähigkeit Einschätzen der Kommunikationsfähigkeit und evtl. kognitiver Defizite Entscheidung über Sofortmaßnahmen wie Kostanpassung oder kompensatorische Strategien 61

62 Diagnostik Bestandteile der Dysphagiediagnostik: Anamneseerhebung logopädische Befundung (klinische Untersuchung/Screening) ggf. apparative Diagnostik Fiberendoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) Videofluoroskopie bzw. Video-/Röntgenkinematographie 62

63 Diagnostik Untersuchungsmaterial Handschuhe Spatel Taschenlampe Gazetücher/Kompressen Wattestäbchen Löffel Becher Taschentücher, Zellstofftücher Pipette verschiedene Nahrungskonsistenzen, evtl. Lebensmittelfarbe Andickungsmittel Flächen- und Händedesinfektionsmittel Spiegel 63

64 Diagnostik Vorgehen bei der logopädischen Untersuchung: 1. Vorbefunde sichten 2. Anamnese 3. allgemeine Beobachtung 4. intraoraler Sichtbefund 5. Mund- und Zungenmotorik 6. Funktionsprüfung 7. Schluckversuch 8. Fazit Beurteilung Befundung ist kein statischer, festgelegter Vorgang, sondern ergibt sich aus der Beobachtung des Therapeuten und den Informationen unserer Patienten 64

65 Diagnostik 1. Vorbefunde sichten ärztliche Diagnose, d.h. Ursache der Dysphagie? logopädische Befundung oder Therapie stattgefunden? logopädische Diagnose bereits vorhanden? Kostform/Flüssigkeitsstufe bereits festgelegt? Aufklärung Patient und Angehörige stattgefunden? evtl. apparative Untersuchungen stattgefunden? Hinweis auf Allgemeinzustand: Temperatur? Gewicht? Aspirationspneumonie? Komplikationen? 65

66 Diagnostik 2. Anamnese dient als Kontaktaufnahme mit dem Patienten und ggf. den Angehörigen nach allgemeinen Symptomen einer Schluckstörung fragen phasenspezifische Störungsmerkmale erfragen über den Ablauf der Untersuchung informieren Anamnesegespräche, wenn möglich, mit dem Patienten aber auch mit den Angehörigen durchführen (manchmal zeigen sich abweichende Informationen) 66

67 Diagnostik 3. allgemeine Beobachtung Wachheit/Fähigkeit zur Mitarbeit (= Vigilanz): Somnolenz = Schläfrigkeit (schläfriger Zustand, aus dem der Pat. durch äußere Reize erweckbar ist) Ist der Patient ansprechbar und in der Lage zeitnah und adäquat zu reagieren? Reagiert er verlangsamt? Apraktisch? Belastbarkeit? Schwankungen der Aufmerksamkeit/Wachheit? 67

68 Diagnostik 3. allgemeine Beobachtung Haltungshintergrund beobachten: freier Sitz möglich? Falltendenz? Neglect? Ausgleichbewegungen? überstreckter Hals? Kopfhaltung? Begleitstörungen erfassen: Aphasie Sprachverständis Apraxie? Dysarthrie? Fazialisparese? 68

69 Diagnostik 4. intraoraler Sichtbefund Zahnstatus feststellen: fehlende Zähne? prothetische Versorgung? Schleimhäute beurteilen: trocken, gerötet, gereizt Speichel beurteilen nach Konsistenz: z.b. zäh, schaumig, Fäden ziehend Menge Ort: ganzer Mundraum, Gaumenbögen, Rachenwand, Drooling Hinweis auf Speichelschluckrate und Effektivität des Speichelschluckens 69

70 Diagnostik 4. intraoraler Sichtbefund Pilz/Verletzungen Zungenbelag? Ort der Beläge? (komplett, Seite, Mitte, Hinterzunge) Bisswunden an Zunge oder Wange? Hinweis auf Zungenfunktion und intraorale Sensibilität Bolusreste: Ort? (Gaumenbögen, Rachenwand, Wangentasche ) Hinweis auf Effektivität des Schluckvorganges und intraorale Sensibilität 70

71 Diagnostik 4. intraoraler Sichtbefund Wie sieht eine gesunde/normale Zunge aus im Hinblick auf? Form Größe Farbe Feuchtigkeitszustand (Speichel, Speichelreste) Schleimhautepithel Furchung Beläge 71

72 Diagnostik 5. Mund- und Zungenmotorik Bewegungsmuster beurteilen mit der Fragestellung: welche Einschränkung führt zu welcher Störung? Bewegung braucht Wiederholung! prüfen Sie alle schluckrelevanten Bewegungen: Achtung es werden nur Einzelbewegungen abgeprüft, nicht die physiologische Schluckbewegung! Beurteilung von Bewegungsausmaß und Kraft, Koordination der Bewegung, Geschwindigkeit, Tonus, apraktische Bewegungen, Mit- bzw. Ausgleichsbewegungen auf Aufforderung oder nach Imitation 72

73 Diagnostik 6. Funktionsprüfung auch hier auf die Ausgangshaltung achten für die Stimulation der Reflexe ist es wichtig, dass der Therapeut weiß, was er untersuchen möchte und an welcher Stelle die Reflexe prüfbar sind klare Reize setzen, Kieferkontrollgriff zur Stabilisierung anwenden den nächsten Schritt ankündigen Vertrauen! 73

74 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Diagnostik Gaumenbogenmuskeln M. palatoglossus vorderer Gaumenbogen M. palatopharyngeus hinterer Gaumenbogen Quelle: Ludwigsburg Putz, 2014 R. ; Pabst, R.: Sobotta Band 1; München Jena. Urban&Fischer

75 Diagnostik Stimulation Reflexe Palatalreflex: schnelles Streichen von vorne nach hinten mittels Watteträger Würgreflex: sehr individuell auslösbar auf der Zungenmitte von vorn nach hinten streichen Hustenreflex mit Pipette 75

76 Diagnostik 7. Schluckversuch sollte immer in Sitzposition stattfinden mit dem geringsten Risiko beginnen: Speichelschluck ggf. verschiedene Nahrungskonsistenzen sowie Flüssigkeiten überprüfen Gesamtbild: Beobachtung während der Mahlzeit sinnvoll 76

77 Diagnostik Beurteilungsmöglichkeiten Beobachtung Palpation Auskultation Fühlen und Hören brauchen Wiederholungen! 77

78 Diagnostik Beobachtungen in der oralen Phase Lippenschluss (Drooling?), Kaubewegungen, Transportbewegungen der Zunge (Boluskontrolle), orale Reste? wo? Schluckreflextriggerung: Geschwindigkeit, Häufigkeit Beobachtungen in der pharyngealen Phase Kehlkopfhebung/-kippung: Kraftgrad, Bewegungsausmaß Aspirationszeichen: Räuspern/Husten, Stimmklang auskultatorische Aspirationszeichen 78

79 Diagnostik Palpation: Schluckkontrollgriff 4 Finger Palpation Zeigefinger Mundboden Mittelfinger Hyoid Ringfinger Larynx - Schildknorpel kleiner Finger Abschluss Kehlkopf 79

80 Diagnostik Kann der Patient im Screening keinen Schluckreflex auslösen, kann dieser mittels Stimulation getriggert werden: Stimulation an der Triggerachse (siehe Grafik) Dehnungsreize am Mundboden oder an der äußeren Kehlkopfmuskulatur setzen Kieferkontrollgriffe zur Stabilisierung können ebenso den Schluckvorgang anregen 80

81 Diagnostik Stimulation des Schluckreflex 81

82 Diagnostik Auskultation mittels Stethoskop Ein pathologisches Schluckgeräusch... kann nur beurteilt werden, wenn man mit dem physiologischen Schluckgeräusch vertraut ist Atemgeräusch beurteilen ohne Schlucken Atmung frei? Rasselgeräusche? feuchter Klang? spontanes Schlucken abwarten zum Speichelschlucken auffordern Konsistenzen ausprobieren 82

83 Diagnostik 8. Fazit - Beurteilung Was behindert oder verhindert eine orale Nahrungsaufnahme? Was kann der Patient unter welchen Bedingungen essen und trinken? Welche Nahrungskonsistenz kann der Patient gefahrlos schlucken? Wie kann der Patient Medikamente gefahrlos schlucken? Welche Hilfestellungen benötigt der Patient bei der Nahrungsaufnahme? Aufsicht, Hilfe, Kompensationsmöglichkeiten 83

84 Neurologos 7 Punkte Checkliste I. Schlaganfallgebiet? II. Progrediente schluckrelevante Erkrankung? III. Pneumonie unklarer Ursache? IV. Deutliche Gewichtsabnahme? V. Sprechen beeinträchtigt? VI. Stimme beeinträchtigt? VII. Sichtbefund Mundraum auffällig? mehr als drei Punkte betroffen: deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Dysphagie 84

85 Neurologos 7 Punkte Checkliste I. Schlaganfallgebiet schluckrelevant? Schluckkortex ( frontoparietales Operkulum, vordere Insel, prämotorischer Kortex ) und /oder Hirnstamm II. Progrediente schluckrelevante Erkrankung? Demenz, ALS, Parkinson III. Pneumonie unklarer Ursache? vorbeschrieben direkt nach dem Apoplex immer wieder / gehäuft in der Krankheitsgeschichte auftretend 85

86 Neurologos 7 Punkte Checkliste IV. Deutliche Gewichtsabnahme unklarer Ursache? oftmals deutliches Zeichen für Schluckprobleme V. Sprechen beeinträchtigt? gut diagnostizierbar als Zungenlähmung: Hypoglossusparese (Zunge weicht zur betroffenen Seite ab) keine Parese aber Sprache trotzdem verwaschen und kraftlos: Kraft- und Koordinationsschwäche der Zunge VI. Stimme beeinträchtigt? Stimme ist rau, heiser, aphon: N. recurrens (N. vagus) Stimme ist belegt, brodelig, feucht: N. vagus (löst Hustenreflex, Kehlkopfschluss und im Plexus pharyngeus mit dem N. glossopharyngeaus Schluckreflex aus!!!) 86

87 Neurologos 7 Punkte Checkliste VII. Sichtbefund Mundraum auffällig? Speichel: Speichelresiduen, Konsistenzveränderungen Epithelveränderungen: im schlimmsten Falle als Soor, Kulissenphänomen (Uvula weicht zur gesunden Seite ab) als Hinweis auf Schädigung N. glossopharyngeus und N. vagus Hinweise auf Sensibilitäts- und Motorikdefizite von Zunge, Gaumen und Rachen 87

88 Überblick Therapie 4. Therapie Überblick Therapiekonzepte Haltungsaufbau und Kieferkontrollgriffe Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase kompensatorische Strategien Anpassung der Nahrungsaufnahme Flankierende Maßnahmen Überprüfung der Ernährungssituation Schutz der Lunge Verhalten im Notfall 88

89 Ziele und Rahmenbedingungen Auswahl der Therapieschwerpunkte und methoden richtet sich nach folgenden Vorüberlegungen : Welche Erkrankung liegt vor? (neurogen vs. strukturell, degenerativ) Was ist gestört? Pathomechanismus Was beeinträchtigt die Nahrungsaufnahme? Welche Ziele und Bedürfnisse hat der Patient? Wie sind die kognitiven Voraussetzungen? 89

90 Ziele und Rahmenbedingungen verfolgte Therapieziele: Aufklärung und Beratung ausreichender Wissensstand beim Patienten und bei Angehörigen über die Störung und mögliche Folgen Funktionsziele: muskuläre Defizite bearbeiten Koordination der am Schlucken beteiligten Strukturen verbessern pathologische Muster, Kompensationen abbauen Alltagsziele: im Rahmen der Möglichkeiten des Patienten eine ausreichende orale Ernährung ermöglichen dabei Aspirationsprophylaxe durch Haltungsänderungen, Schlucktechniken oder Anpassung der Nahrungskonsistenz selbstständige Nahrungsaufnahme ermöglichen (Hilfsmittel) 90

91 Ziele und Rahmenbedingungen Rahmenbedingungen: oft monatelanges, geduldiges Üben nicht die Menge der ausgewählten Übungen ist entscheidend wichtig ist die Auswahl der richtigen Übungen (entsprechend des Pathomechanismus) sowie deren zielgenaue Umsetzung tägliche Übungssequenzen auch in Form eines Eigenübungsprogrammes Patienten zum selbstständigen Training befähigen einzelne Therapieinhalte verschriftlichen ggf. Angehörigen als Co-Therapeuten einbeziehen 91

92 Therapeutenkoffer PNF Facio-Orale Trakt Therapie Myofunktionelle Therapie Dysphagiepatient PMR Bobath- Konzept Funktionelle Dysphagietherapie Artikulationstherapie stimmtherapeutische Ansätze Orofaziale Regulationstherapie Castillo Morales 92

93 Haltungsaufbau Eine der wichtigsten Voraussetzung für Therapie und Nahrungsaufnahme bei Dysphagiepatienten ist die Arbeit im Bereich Haltung 93

94 Haltungsaufbau Haltungsarbeit mit dem Ziel: Gesamtkörpertonus normalisieren abnorme Bewegungsmuster hemmen Kopf-, Rumpf- und Kieferkontrolle ermöglichen stabiler, sicherer Haltungshintergrund, damit der Patient seine Aufmerksamkeit auf die Übungen bzw. Nahrungsaufnahme lenken kann 94

95 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Haltungsaufbau Nusser-Müller-Busch Die Therapie des Facio-Oralen Trakts, Springer Verlag 95

96 Haltungsaufbau Haltungsaufbau durch: 1. Lagerung im Bett 2. Lagerung im Rollstuhl 3. Transfer aus dem Rollstuhl auf den Stuhl 4. aktive Bewegungsübungen Rumpfstabilität Schulter-Hals-Muskulatur 5. Kieferkontrollgriff 96

97 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Haltungsaufbau 1. Lagerung im Bett Kopfteil hoch stellen vorher Patient im Bett nach oben ziehen, damit Beckenkippung und aufrechter Sitz gut möglich Rücken und Knie unterpolstern Rutschbremse Po paretischen Arm unterlagern oder Beistelltisch nutzen 97

98 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien: Haltungsaufbau 2. Lagerung im Rollstuhl Füße auf den Boden oder eine feste Unterlage mit dem Po nach hinten rutschen Schinkengang ggf. mit Kissen lagern paretischen Arm unterlagern 98

99 Haltungsaufbau 3. Transfer aus dem Rollstuhl auf den Stuhl Ziel: aktives Sitzen ermöglichen ist auf einem normalen Stuhl einfacher als im Rollstuhl Transfer bedeutet auch Muskelaktivierung, die dann wieder für den aktiven Sitz genutzt werden kann Videobeispiel: Transfer über den Stand 99

100 Haltungsaufbau 4. Haltungsaufbau durch aktive Bewegungsübungen Bereiche: Rumpf und Schulter-Hals-Muskulatur Rumpfaktivierung mit dem Ziel ein statisches Bewegungsmuster zu durchbrechen und ein neues aktives Sitzen ermöglichen Schulter-Hals-Muskulatur mit dem Ziel der freien Beweglichkeit der Schluckmuskeln als Stabilitäts- und Bewegungsunterstützung gibt es zusätzlich die 100

101 Haltungsaufbau 5. Kieferkontrollgriffe als passive Stabilisierung bei der Nahrungsaufnahme oder bei therapeutischen Übungen aus: Bartolome 101

102 Haltungsaufbau Beachte: alle Bewegungsübungen müssen dem Patienten individuell angepasst sein sind Sie hier unsicher, welche Bewegungen für Ihren Patienten geeignet oder kontraindiziert sind, hilft ein gemeinsamer Therapietermin mit dem behandelnden Physiotherapeuten zur genauen Abklärung 102

103 Übungssammlung Rumpfstabilität: Greifübung in alle Bewegungsrichtungen Beckenkippung und aufrichtung Schulter-Hals: Schultern hochziehen mit und ohne Widerstand Schulterdehnung nach links/rechts mit Blick in Gegenrichtung Schultern kreisen 103

104 Übungssammlung Kopf: Wahrnehmungsübung zur Kopfhaltung: Kinn nach oben strecken (langer Hals) und versuchen zu schlucken Dehnung der Nackenmuskulatur: Kopf hängen lassen und nicken Blick auf linke/rechte Schulter ( huldvoll Grüßen ) Kopfkippung: Ohr zur Schulter passives Führen der Kopfbewegung in alle Richtungen / Kopf-Halsmuster nach PNF Hilfe: Kieferkontrollgriffe und Übung führen 104

105 Überblick 4. Therapie Überblick Therapiekonzepte Haltungsaufbau und Kieferkontrollgriffe Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase kompensatorische Strategien Anpassung der Nahrungsaufnahme Flankierende Maßnahmen 105

106 Therapiebausteine Vorüberlegungen: in der Therapie versuchen wir die physiologischen Schluckbewegungen wiederherzustellen dazu nutzen wir verschiedene Techniken: führen, fazilitieren (stimulieren), Widerstand setzten dabei ist unser Ziel immer die autonome Bewegung um zu wissen welche Technik sinnvoll ist, muss eine Bewegungsanalyse und ein Ausprobieren stattfinden. 106

107 Bewegungsanalyse Bewegung selbstständig nicht möglich Bewegung komplett führen/bewegung spürbar machen Bewegungsansatz beobachtbar Bewegung stimulieren/fazilitieren mittels Druck z.b. am Mundboden, Tapping, Vibration, Bestreichen, Eis; Bewegung unterstützend führen Bewegung nicht zielgerichtet (Apraxie) Bewegung nur schwach möglich/im Bewegungsausmaß eingeschränkt/ Ermüdbarkeit der Muskulatur taktile Reize oder Geschmacksreize setzen eigenständige Bewegung z.b. unterstützt mit taktilen Reizen Bewegung gegen Widerstand z.b. mittels Spatel 107

108 Therapieschwerpunkte: Arbeit mit Stimuli Was bewirkt die Arbeit mit Reizen/Stimuli? Vordepolarisation der Motoneurone Erregungsschwelle der Motoneurone wird herabgesetzt anschließende aktive Bewegung wird erleichtert Was muss bei der Arbeit mit Reizen beachtet werden? direkt nach dem Stimulus eine aktive Übung anschließen ist dies nicht möglich, sollte die Bewegung geführt werden Stimulus entsprechend der Zielsetzung anpassen je nach Reizanwendung kann ein Stimulus fazilitierend (aktivierend) oder inhibierend (hemmend) wirken Reizart, -ort und -dauer, Wiederholungsrate beachten Setzen Sie Pausen! 108

109 Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase Stimulus Anwendungsart fazilitierend inhibierend manuelle Berührung Pinseln thermische Reize Vibration Dehnung 109

110 Therapieschwerpunkte orale und pharyngeale Phase Warum Widerstandsarbeit? Widerstand aktiviert die Motoneuronen des Zielmuskels, wodurch die Kontraktionsbereitschaft des Muskels erhöht wird dadurch kann die Kraft und Ausdauer der Zielmuskulatur verbessert werden Muskelkraft ist für Qualität des Schluckens maßgebend Was muss bei der Arbeit mit Widerstand beachtet werden? aktive Beteiligung /Bewegungsansätze des Patienten erforderlich Widerstand darf die Eigenarbeit des Muskels nicht verhindern! Widerstand muss der aktiven Kontraktion des Muskels angepasst werden 110

111 Therapieschwerpunkte orale Phase wichtige Komponenten der oralen Phase: Lippenschluss Kieferschluss Kieferrotation/Kaubewegung Wangentonisierung Zungenbewegungen: Elevationsbewegungen der Vorder-, Mittel- und Hinterzunge Lateralbewegungen der Zunge Zungenschüsselbildung Zungenretraktion 111

112 Therapieschwerpunkte orale Phase Lippenschluss verhindert das Entgleiten von Nahrung und Flüssigkeit aus dem Mund Pathomechanismen: Drooling mögliche Interventionen: Bewegung führen: mit Zeige- und Mittelfinger den Lippenschluss führen Stimulation: Stretch am M. orbicularis oris Aktive Übung: Lippen aufeinander pressen Spatel mit den Lippen halten Arbeit gegen Widerstand: Lippen fest zusammen pressen gegen Spateldruck 112

113 Therapieschwerpunkte orale Phase Kieferschluss ist Voraussetzung zur Initiierung des Schluckens Pathomechanismen: erschwerte Schluckreflexauslösung Pumpbewegungen mögliche Interventionen: Bewegung führen: Kieferkontrollgriffe leichter Druck mit der flachen Hand unter dem Kinn Stimulation: Eisanwendung oder schnelles Pinseln am M. masseter Arbeit gegen Widerstand: mit dem Daumen am Kinn Widerstand gegen Kieferschluss geben 113

114 Therapieschwerpunkte orale Phase Zungenbewegungen orale Phase: Laterale Zungenbewegungen Zungenspitzenelevation Zungenschüssel Zungenschub Pathomechanismen: oraler Phase verlängert und erschwert orale Reste Reflextriggerung erschwert durch zu wenig Stimulus (Schub fehlt) mögliche Interventionen: Bewegung komplett führen/bewegung spürbar machen Bewegung stimulieren/fazilitieren mittels Druck z.b. am Mundboden, Tapping, Vibration, Bestreichen eigenständige Bewegungsübungen: zungenmotorische Übungen Artikulationsübungen Bewegung gegen Widerstand z.b. mittels Spatel 114

115 Therapieschwerpunkte orale Phase Laterale Bewegung der Zunge komplett führen Mit Gazetuch die Zunge greifen und in alle Richtungen durch bewegen Wichtig: Zunge immer wieder zur Mittelposition führen Hilfe: Kieferkontrollgriff 115

116 Therapieschwerpunkte orale Phase Beispiel für Bewegungsaufbau in der Therapie : Lateralbewegung der Zunge Eis und Druck/Tapping auf der betroffenen Zungenseite Widerstandsübung mit der Zunge seitlich gegen den Spatel drücken autonome Bewegungsübung (evtl. erst führen) in die Wange bohren mit der Zunge Kreise in die Wange malen Watteträger/Spatel/Gazeknoten mit der Zunge aus der Wange holen 116

117 Therapieschwerpunkte orale Phase Zungenschub: Zungenretraktion gegen Widerstand Widerstandsübung: Patient streckt die Zunge raus Therapeut hält diese mittels Gazetuch fest gibt während des Zurückziehens der Zunge leichten Widerstand mögliche Kompensation: Überstreckung des Kopfes nach hinten Hilfe: Kieferkontrollgriff; Patienten mit dem Rücken gegen eine Wand 117 setzen, Kopf gegen die Wand lehnen

118 Therapieschwerpunkte orale Phase Zungenretraktion stimulieren Eis und Druck auf der Zunge von vorn nach hinten streichender Druck am Mundboden Vordehnung/Strech Zungenschub als autonome Übung: Masako-Manöver: Zunge wird während des Schluckens zwischen den Zähnen festgehalten Untersuchungen haben gezeigt, dass dabei es zu einer verbesserten Vorwölbung der Rachenhinterwand sowie einer besseren Zungenbasisretraktion kommt 118

119 Therapieschwerpunkte orale Phase Beispiel Bewegungsanbahnung Zungenrückenhebung Eis und Druck auf dem Zungenrücken punktueller Druck am Mundboden Widerstandsübung Spatel auf den Zungenrücken Patient spricht /k/ Therapeut gibt Widerstand in der Bewegung Autonome Übungen: Artikulation von /k/ Gazeknoten gegen den Gaumen drücken 119

120 Therapieschwerpunkte orale Phase Aufbau Bewegungsübung Zungenspitzenelevation Eis und Tapping auf der Zungenspitze punktueller Druck am Mundboden Geschmacksreiz an der Oberlippe Bewegungsübung z.b. Oberlippe ablecken hinter die Schneidezähne tippen Schnalzen Gazeknoten an den vorderen Gaumen drücken Widerstandsübung mit der Zungenspitze gegen den Spatel drücken Artikulation /t/, /d/, /l/, /n/ aus: Bartolome 120

121 Therapieschwerpunkte orale Phase Zungenschüsselbildung Bestreichen der Zungenränder mit Eis streichender Druck auf den Zungenrändern streichender Druck am Mundboden Artikulation/sch/ Bewegungsübung Gazeknoten Ansaugübungen 121

122 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase wichtige Komponenten der pharyngealen Phase: Schluckreflexauslösung (wird je nach Lehrbuch noch zur oralen Phase oder als Übergang oder zur pharyngealen Phase zugeordnet) velopharyngealer Abschluss pharyngeale Kontraktion Kehlkopfhebung/-kippung Verschluss der Atemwege Öffnung des Oberen Ösophagussphinkters 122

123 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Schluckreflex wird ausgelöst durch Zungenbasis- retraktion (Berührung der Gaumenbögen/Triggerareal) sowie durch an den GB ankommenden Bolus Pathomechanismen: verzögerte Triggerung keine Triggerung Pumpbewegungen mögliche Interventionen: intraorale Stimulation des Schluckreflexes an der Triggerachse Stimulation des Schluckreflexes mittels Dehnungsreizen der laryngealen, Zungen- und Mundbodenmuskulatur 123

124 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase intraorale Stimulation des Schluckreflexes an der Triggerachse mittels Eisstäbchen oder gekühltem Watteträger Wichtig: klare Reize, stimulationsfreie Pausen Hilfe: Kieferkontrollgriff 124

125 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Stimulation des Schluckreflexes mittels Dehnungsreizen der laryngealen, Zungen- und Mundbodenmuskulatur streichender Druck am Mundboden unterstützt die Retraktion der Zunge (Zunge in ihrer Rückwärtsbewegung ist ein Stimulus für die Schluckreflexauslösung) streichende Bewegung am seitlichen Kehlkopf nach oben (Kehlkopfhebung unterstützen) oder nach unten (Vordehnung) auf Kopfkontrolle achten und gezielte, klare Reize setzen 125

126 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Kehlkopfhebung führt zur Öffnung des OÖS sowie zum Verschluss des Kehlkopfeingangs (Epiglottisschluss) Pathomechanismen: verlangsamte Bewegung schwache Hebung inkomplette Bewegung mögliche Interventionen: Artikulation von auf Laut-/ Silben-/Wortebene mit /k/ Phonationsübungen: Tonhöhe Kopfhebung und senkung gegen Widerstand Mendelsohnmanöver Shakermanöver 126

127 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Kopfheben und senken gegen Widerstand Kräftigen der pharyngealen und laryngealen Muskulatur auf gute Ausgangshaltung achten, um Mitbewegungen zu vermeiden Widerstand anpassen Vorbereitung über Führen der Kopfbewegungen 127

128 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Mendelsohn-Manöver Schlucktechnik, die sich auch zum Training der Kehlkopfhebung eignet Ziel: zeitliche Verlängerung der Kehlkopfhebung und Verbesserung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Patient wird angeleitet, den Kehlkopf beim Schlucken so lange wie möglich oben zu halten häufig schwer anzubahnen Hilfen: Visualisierung, Kehlkopfhebung beim Therapeuten spüren lassen Biofeedback aus: Bartolome 128

129 Therapieschwerpunkte pharyngeale Phase Shaker-Manöver Kopf-Hebe-Übung im Liegen flach auf dem Rücken liegen Kopf anheben und halten 1 Min. (Richtung Zehenspitzen schauen) Kopf im Wechsel senken und heben Untersuchungen zeigten eine Verbesserung der Kehlkopfhebung sowie der Öffnung des OÖS auf mögliche Kompensationen der Schultern, Bauchmuskeln achten 129

130 kompensatorische Strategien Ziel der kompensatorischen Strategien ist es den Nahrungstransport möglichst zu effektiveren Aspirationen zu vermeiden werden direkt während des Schluckens angewendet Ziel ist eine Automatisierung und Anwendung bei jeder Nahrungsaufnahme Haltungsänderungen einfach durchzuführen schnell zu erlernen Schlucktechniken über Willkürmotorik auf reflektorisches Schluckvorgehen einwirken langes Training 130

131 kompensatorische Strategien Lateralflexion (Kippung) des Kopfes zur gesunden Seite durch Wirkung der Schwerkraft wird Nahrung in Mund und Pharynx auf gesunder Seite transportiert aus: Bartolome 131

132 kompensatorische Strategien Kopfrotation (Kopfdrehung) zur betroffenen Seite verengt Rachenhälfte der zugewandten Seite Transport erfolgt über gesunde Seite d.h. bei Rotation zur betroffenen Seite erfolgt das Schlucken über gesunde Seite Indikation: einseitige Lähmungen der Rachenmuskulatur aus: Bartolome 132

133 kompensatorische Strategien Kopfanteflexion Kopfneigung nach vorne/unten nutzt Wirkung der Schwerkraft Nahrung oder Flüssigkeit kann nicht unkontrolliert in den Rachen fließen Indikation: eingeschränkte orale Boluskontrolle verzögerte Schluckreflexauslösung aus: Bartolome 133

134 kompensatorische Strategien kräftiges Schlucken effortful swallow verbessert die Zungenbasisretraktion und den pharyngealen Transport vermindert Residuen in den Valleculae Patient wird aufgefordert, möglichst kräftig zu schlucken 134

135 kompensatorische Strategien supraglottisches Schlucken bei intradeglutitiver Aspiration oder fehlendem Larynxschluss Ziel: vollständiger Glottisschluss, Abhusten von Nahrungsresten Durchführung: Schluck in den Mund nehmen durch die Nase einatmen Luft anhalten Schlucken sofort Husten (mit dem ersten Ausatmen) Nachschlucken 135

136 kompensatorische Strategien supersupraglottisches Schlucken Erweiterung Atem sehr fest anhalten/leicht pressen verschließt Luftwege bereits in Höhe des Kehlkopfeinganges Epiglottisneigung und Taschenfaltenverschluss werden provoziert 136

137 kompensatorische Strategien Mendelsohn-Manöver erhöht die Zungenschubkraft Hyoid- und Larynxelevation werden zeitlich verlängert dadurch bleibt der OÖS länger geöffnet Indikation: Störungen der Zungenschubkraft, Störungen der Larynxelevation, Öffnungsstörung des Speiseröhreneinganges 137

138 Anpassung der Nahrungsaufnahme Bei hohem Aspirationsrisiko muss ggf. über eine künstliche Ernährung nachgedacht werden. Eine non per orale Ernährung (npo)wird gesichert durch: parenterale Ernährung intravenös enterale Ernährung Nasogastralsonde PEG 138

139 Anpassung der Nahrungsaufnahme Kostformanpassung kann das Aspirationsrisiko verringern bzw. die Nahrungsaufnahme erleichtern Konsistenzunterscheidung: flüssig, breiig, fest, zäh, glatt, Mischkonsistenzen Was kann das Schlucken beeinflussen? Bolusvolumen Fließeigenschaften (Viskosität) Temperatur Geschmack, Geruch, Aussehen 139

140 Anpassung der Nahrungsaufnahme Konsistenzwahl richtet sich nach jeweiligem Pathomechanismus, dieser muss genau analysiert werden dies sind nur Beispiele!!! Beispiele Pathomechanismus gestörte Kaubewegung eingeschränkter oraler Rücktransport Störung der Boluskontrolle verspätete Reflextriggerung reduzierte pharyngeale Kontraktion Störung der Öffnung des OÖS unvollständiger laryngealer Verschluss bevorzugte Konsistenz breiig, weich breiig, weich, angedickt breiig, weich, angedickt Breiig, weich, angedickt, temperiert flüssig, gleitfähig/glatt, breiig, weich dünnflüssig breiig, weich, angedickt 140

141 Anpassung der Nahrungsaufnahme Andicken von Flüssigkeiten verhindert das vorzeitige Abgleiten von Flüssigkeit in den Rachen vermindert die Fließgeschwindigkeit von Flüssigkeiten Flüssigkeit kann besser in der Zungenschüssel gehalten werden Patient hat somit mehr Zeit zum Schlucken geeignet bei Patienten mit verzögerter Schluckreflextriggerung und gestörter Boluskontrolle angedickte Flüssigkeiten werden gleich vom Körper verwertet wie normale Flüssigkeit 141

142 Anpassung der Nahrungsaufnahme Medikamente anpassen: Gefahr: Medikamente werden nicht geschluckt sondern zerkaut oder lösen sich im Mund auf Ziel ist es also die Medikamente so zu verabreichen, dass sie möglichst rasch und auf einmal geschluckt werden können Methoden: mit Brei oder Joghurt zusammen rutscht`s besser! bei fitten Patienten ohne Dysphagie: Wasser zuerst, dann die Tabletten eventuell noch verkleinern / halbieren oder mörsern Achtung: germörserte Medikamente gut untermischen in einen Teelöffel Brei 142

143 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Kostformanpassung in Pflegeeinrichtungen und für Angehörige realistisch umsetzbar sind drei Kostformen erstellen Sie Kostformlisten, welche Sie dann individuell ausgeben (einmal an Haufn Gschäft aber dann immer wieder verwendbar) Schluckkost 1 : Breikost Schluckkost 2: leicht kaubare weiche Kost Schluckkost 3: Kost mit leichten Einschränkungen 143

144 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schluckkost 1 : Breikost fein passierte Kost wie bei Babybrei es ist nicht alles so fein passier-bzw. pürierbar flotte Lotte vielen bekannt: Gerät zum sehr feinen passieren 144

145 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schluckkost 2 : weiche gut kaubare Kost Frühstück: Graubrot oder Toastbrot ohne oder mit sehr weicher Rinde mit Butter / Margarine, Marmelade ohne Stücke, Honig, Streichwurst und Streichkäse ohne Stücke, Quark und Joghurt mit püriertem Obst Marmelade / Honig Mittagessen: Gemüse weich gekocht ( gabeldrückbar ) und klein geschnitten, weiche kurze Nudeln, weiches faserloses Fleisch wie z.b. gewürfelter Leberkäse oder zartes Rindfleich in kleinen Würfeln, alle Cremesuppen ohne Stücke (pürieren) wie Kartoffelsuppe, Karottensuppe., bei Kuchen weiche nicht zu trockene Kuchen bevorzugen wie Bisquitrolle oder Käsekuchen Abendessen: Suppe oder wie Frühstück 145

146 Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien Schluckkost 3 : Kost mit leichter Einschränkung / zähe, faserige und krümelige Speisen meiden hier ist es einfacher anzugeben, was der Patient durch seine individuelle Einschränkung nicht essen soll, z.b.: Frühstück: kein Vollkornbrot, kein Knäckebrot uä., keine Wurst oder Käse, welche sehr zäh, faserig oder krümelig sind wie Rauchfleisch oder z.b. Nusskäse mit ganzen Nüssen Mittagessen: kein zähes faseriges Fleisch und Gemüse wie z.b. Spargel oder Hühnchen, Mischkonsistenzen meiden wie Suppe mit kleinen Nudeln, Krusten meiden, bei Kuchen trockene Kuchen meiden wie Marmorkuchen oder Kuchen bei denen sich Konsistenzen extrem mischen Abendessen: siehe Frühstück 146

147 Anpassung der Nahrungsaufnahme Esshilfen um Patienten eine größtmögliche Selbstständigkeit beim Essen zu geben, verschiedene Hilfsmittel ausprobieren: Teller mit erhöhtem Rand rutschfeste Unterlagen spezielle Bestecke Griffverdickungen 147

148 Therapiebereich Adaptation geeignete Trinkhilfen flache weite Trinkgefäße Becher mit Nasenkerbe Trinkbecher mit Mengenbegrenzung Schnabelbecher führen oft zur Extension des Kopfes Flüssigkeit gelangt zu weit hinten auf die Zunge, kein Kieferschluss 148

149 Ernährungssituation Trinkbilanz: 1,5-2 Liter pro Tag Dehydratation als gefährliche Folge von zu wenig Flüssigkeitszufuhr Dehydratation führt schon ab 4-6% Wasserverlust bezogen auf das Körpergewicht zu motorischen Störungen!!! (60 kg 4%=2.4 Liter =Trinkmenge eines Tages) 149

150 Ernährungssituation regelmäßige Überprüfung des Körpergewichtes: bedeutender Gewichtsverlust: mehr als 1-2% in einer Woche mehr als 5% in einem Monat mehr als 7,5% in drei Monaten mehr als 10% in sechs Monaten (Thieme Pflegewissen ) 150

151 Schutz der Lunge Überprüfung des Vitalwertes Körpertemperatur Temperaturkurve anlegen: rektal: Grad axillar: Grad oral: Grad im Ohr: Grad (Thieme Pflegewissen ) 151