NUN Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen Version 3.1 (Jahrgang 2015)

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1 NUN Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen Version 3.1 (hrgang 2015) Die nachfolgenden Algorithmen stellen die einheitliche niedersächsische Schulungsgrundlage für Notfallsanitäter(innen) dar und werden vom LV ÄLRD* Niedersachsen / Bremen, in Zusammenarbeit mit der Landesarbeitsgemeinschaft RD-Schulen, mindestens jährlich aktualisiert. Die vorliegenden Algorithmen stellen somit den grundsätzlichen Befähigungsrahmen in der Aus- und Fortbildung (Ausbildungsziel) dar. Durch fachspezifische Aus- und regelmäßige Fortbildung muss durch die Anwender der erforderliche grundlegende Wissensstand gewährleistet und beachtet werden. Die Veröffentlichung erfolgt über das Kultusministerium / Landesschulbehörde und den Landesausschuss Rettungsdienst. Bei der Anwendung von Medikationen und Maßnahmen (besonders invasive Maßnahmen) sind immer die regionalen Protokolle (SOP, Algorithmen etc.) des / der zuständigen ÄLRD verbindlich. Die regionale Verantwortung obliegt den zuständigen ÄLRD. Alle speziellen Algorithmen basieren auf dem Algorithmus Ersteintreffen und ABCDE-Schema. Grundsätzlich sind Leitlinieninhalte; Empfehlungen etc. eingearbeitet, bzw. durch die ÄLRD bewertet worden. Alle gelben Felder enthalten Medikamentenbeispiele, bzw. invasive (erweiterte) Techniken. Schraffierte gelbe Felder unterliegen weiteren Besonderheiten (BTM etc.), welche regional definiert und beachtet werden müssen. Die notärztliche Nachalarmierung bei Notwendigkeit erweiterter Maßnahmen unterliegt regionalen Vorgaben sowie der Verfügbarkeit im Einsatzfall. Diese erfordert somit bei Nichtdurchführung einer sinnvollen Begründung basierend auf einer kritischen Einzelfallabwägung. * Ärztliche (r) Leiter(in) Rettungsdienst

2 Ersteindruck und standardisierte (ABCDE Schema) ABC - Problem? Soforttherapie, Teameinteilung, situationsgerechter NA-Ruf! 4 S Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle Persönliche Schutzausrüstung ausreichend? Gefahren an der Einsatzstelle, z.b. Hinweis auf CO Vergiftung? Entspricht die Lage, Patientenanzahl dem Alarmierungsbild? Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich? Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich? Ersteindruck / Ersteinschätzung Gesamteindruck - vitale Bedrohung sofort erkennbar? Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung? Lebensbedrohliche externe Blutung? Priorität sofortige Blutstillung (C)! Generalisierter (unklarer) Verletzungsmechanismus = Fokussierte Untersuchung! Stimulation und ggf. Oberkörper entkleiden (Stripping) zur AB-Beurteilung Schnelleinschätzung Bewusstsein: z.b. WASB A B Atemweg frei und sicher? Belüftung ausreichend? - Atemweg freimachen - Situationsabhängige Atemwegssicherung - Situationsabhängige HWS-Immobilisation Soforttherapie nach Befund - Initial hochdosierte Sauerstoffgabe - Assistierte / kontrollierte Beatmung - Medikamenteninhalation (s. Leitsymptomalgorithmus) - Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indikation) C Kreislauffunktion ausreichend? - Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o. - CPR bei Kreislaufstillstand - Situationsabhängiger Volumenersatz und Katecholamintherapie - Suche nach Anzeichen für nicht stillbare (innere) lebensbedrohliche Blutung oder lebensbedrohliche Verletzung (z.b. STU = Schnelle Trauma Untersuchung) - Ziel: Erkennen einer Transport- Versorgungspriorität D Neurologie und Bewusstseinslage? - Immer bei: < Wach in der Ersteinschätzung! - GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS, FAST, etc.) - Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose? E Erweiterte Untersuchung - Eigen- Fremdanamnese (SAMPLE, VAS, HITS, Risikofaktoren etc. ) - Wärmeerhalt Situationsabhängig: - Systematische / gezielte Untersuchung - Entkleidung / therapeutische Hypothermie - Monitoring vervollständigen - Asservierung von Giftstoffen - Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose? - Analgesie Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE Kontrolle und Therapie! Leitsymptom / Verdachtsdiagnose = Zusätzlich spezifischen Algorithmus anwenden Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln! Basis: ABCDE Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Reassessment), Dokumentation Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)

3 Algorithmus: A - Problem Beurteilung Atemweg A Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck: Zyanose Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten Tachypnoe- Dyspnoe- oder (Apnoe) Inverse Atmung (Einziehungen) Bewusstseinsstörung Panik Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Spricht ohne Stridor Anzeichen für Verlegung Trauma d. Atemwegs oder Mittelgesichts Weichteilverlegung obere Atemwege Verlegung durch Flüssigkeit Verlegung durch Fremdkörper (Bolus) Teilverlegung durch entzündlichen / allergischen Prozess Kein A-Problem Keine A- Soforttherapie Manuelle / einfache Atemwegstechniken Manuelle Fixation der HWS Manuelle / einfache Atemwegstechniken Seitenlage (falls kein Trauma) Algorithmus Fremdkörperentfernung (ERC 2010) Adrenalinvernebelung z.b. 4 mg Modifizierter Esmarch- Handgriff, einfache Atemwegstechniken Absaugung Atemweg frei? Atemweg frei? Atemweg frei? Atemweg frei? Atemweg frei? Atemweg frei? Algorithmus Erweiterte Atemwegssicherung B

4 A Algorithmus: A - Problem Erweiterte Atemwegssicherung Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch- Handgriff, Guedel-, Wendltubus, Absaugen von Flüssigkeiten, Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung Fi O 2 1,0 (Beutelmaskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Handtechnik) Bewusstseinslage: Bewusstlos, keine Schutzreflexe. Bei CPR: CPR-Protokoll Atemweg frei? EGA* (extraglottischer Atemweg) - Laryngoskopie zur - Fremdkörperentfernung / Absaugung - situationsabhängig Notintubation* unter Sicht! (Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Grafie) Technik erfolgreich? ** Beatmung (Fi O 2 1,0) fortführen Ggf. maschinelle Beatmung und Anpassung der Fi O 2 - Regionale Protokolle - : Bei maschineller Beatmung über EGA und unsynchronisierter TK*: Gefahr der Mageninsufflation, und /oder Hypoventilation EGA / Tubus entfernen BMV (noch ) möglich? BMV (Fi O 2 1,0) fortführen, Situation optimieren, oxygenieren!*** Keine Beatmung / Atmung möglich: Chirurgische Technik - regionales Protokoll - Einmaliger Wiederholungsversuch - Situationsabhängig: EGA / Intubation oder alternative Intubationstechniken entsprechend regionaler Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation Technik erfolgreich*? Beatmung (Fi O 2 1,0) fortführen Ggf. maschinelle Beatmung und Anpassung der Fi O 2 - Regionale Protokolle - * Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 10 sec. Unterbrechung der Thoraxkompressionen Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist sofortiger EGA Einsatz möglich - sonst initial BMV mit manuellen einfachen Techniken. ** Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Kapnografie (immer bei Intubation) *** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen bis weitere qualifizierte Hilfe (NA) verfügbar.

5 Beurteilung Belüftung Normofrequente Atmung Ǿ Stridor /Zyanose Algorithmus: B - Problem Situationsabhängige initiale O 2 -Gabe mit Ziel 95 % Bei ABC-Problemen grundsätzlich hochdosiert (Maske) B Atemfrequenzen: Säugling 30 60/min Kleinkind 24 45/min Schulkind 18 30/min Jugendl./Erwachsener 12 15/min Keine B - Soforttherapie Expiratorischer Stridor? Zum Algorithmus obstruktive Atemnot Feuchte Atemgeräusche / Rasseln Aspiration? O 2 ggf. Beatmung ggf. Algorithmus Erweiterte Atemwegssicherung Kardiale Genese? Zum Algorithmus Lungenödem Bradypnoe? Ass. normofrequente Beatmung mit hoher FiO 2 Neubeurteilung der Belüftung Tachypnoe? Ass. normofrequente Beatmung mit hoher FiO 2 ggf. CPAP/NIV Protokoll Spannungspneu? * Atemwegssicherung in A durchgeführt? Apnoe oder Schnappatmung? Kontrollierte Beatmung mit hoher FiO 2 ggf. CPAP/NIV Protokoll Zum Algorithmus Reanimation Entlastungspunktion bei erfüllten Entlastungskriterien* * Klinische Anzeichen für Spannungspneu + erfüllte Entlastungskriterien (mind. 2 von 3): Atemnot / Zyanose Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie Fehlender Radialispuls C

6 Beurteilung der Zirkulation Relevante äußere Blutung? Algorithmus: C - Problem Blutstillung Zeichen für C-Problem im Ersteindruck: C Blässe schnelle Atmung Verwirrtheit Kaltschweißigkeit zunehmender Vigilanzabfall Gut tastbarer normofrequenter Puls?* Patient pulslos; oder keine ausreichende Zirkulation? Keine C- Sofortherapie Zum Algorithmus Reanimation Bradykradie? Bei Instabilität: Zum Algorithmus Lebensbedrohliche Bradykardie Tachykardie? Arterielle Hypertonie? Volumenbedingte Bedarfstachykardie? Bei Instabilität: Zum Algorithmus Tachykardie Zum Algorithmus Hypertensiver Notfall Wenn noch nicht erfolgt: Blutstillung**! Beginn einer forcierten Volumengabe (***) Boli: 20 ml/kg KG Bei nicht kontrollierbarer Blutung: schnelle Transporteinleitung / situationsangepasste Volumengabe (****) Kardiale Genese? Zum Algorithmus ACS oder LAE Weitere Ursachensuche/Neubeurteilung der Zirkulation Fortdauer der Tachykardie? * Hinweise auf Dekompensationszeichen: Blässe, Schweißigkeit, Rekap. - Zeit ** Lebensbedrohliche Blutungen werden mit Priorität gestillt (Erkennen bei der Ersteinschätzung!) *** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z.b. Ionosteril oder Ringer Acetat ) durchführen, bis Zeichen einer adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Katecholamingabe / kolloide Infusion durch NA oder im Rahmen separater regionaler Protokolle **** regionale Protokolle. Ziel niedrig stabiles Niveau ~ 90 mmhg syst. MAD 60 mmhg Bei SHT: Ziel Normotonie ( oder MAD > 90 mmhg) Vermeiden einer Hypotonie (< 90 mmhg syst.) D

7 Algorithmus: D - Problem Beurteilung der Neurologie Keine Hinweise neurolog. Defizit*? Keine D- Soforttherapie D oder Zeichen eines D-Problems im Ersteindruck: fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen (z.b. Krampfanfall) Motorische / Sensible und / Sprach / Sprechsstörungen ZNS-Trauma? Volumengabe mit Ziel Normotension (1) Hirndruckzeichen? milde Hyperventilation (2) Generalisierter Krampfanfall? Zum Algorithmus Generalisierter Krampfanfall Begleitzeichen Fieber? Antipyrese mit z.b. Paracetamol supp Motorische Störung/ Aphasie? Zum Algorithmus Schlaganfall BZ < 60 mg/dl? Zum Algorithmus Hypoglykämie Anzeichen für Intoxikation? Zum Algorithmus Intoxikation Klassifizierung der Vigilanz (GCS) und Pupillen, Beurteilung der Neurologie Klassifizierung der Vigilanz (GCS) Vigilanzminderung, sichtbare motorische Störungen, Parese, Aphasie etc. (1) Ziel: Normotonie Zielwerte z.b. MAD: > 90 mmhg (vermeiden von < 90 mmhg syst.) beim Kind: Alter x (sys). (2) Milde Hyperventilation bei Erwachsenen ~ 20/min, Kinder (altersabhängig) ~ 30/min Zur Mitbeurteilung Kapnografie und Interpretation: : Normoventilation liegt im Bereich von ~ mmhg, beachte zusätzliche Einflussfaktoren Kreislauf, Lungenperfusion, Temperatur etc.! E

8 Algorithmus: E - Problem Beurteilung der Körpertemperatur E Schwere Hypothermien Milde Hypothermie: C Moderate Hypothermie C Hypothermie < 30 C Hyperthermie Hypothermie Normothermie Fieber Hypertherme Schädigung z.b. Hitzschlag Milde Hypothermie Moderate bzw. schwere Hypothermie Kein E-Problem Beim Kind ggf. Wadenwickel Moderates Kühlen von Kopf & Rumpf Ggf. äußere Wiedererwärmung Wärmeerhalt (1) Ggf. Antipyrese Wärmeerhalt (1) Immobilisation (1) Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren Auskühlung, sowie durch Gabe vorgewärmter Infusionslösungen und wenn möglich - durch Applikation von vorgewärmtem Sauerstoff. (2) Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder Verbrühungen erfolgt entsprechend der jeweiligen Symptomatik in den Phasen A, B und C. Trauma/unklar : Suche nach (weiteren) Verletzungen: Gezielte Untersuchung / Ganzkörperuntersuchung VAS > 6: Regionales Protokoll Analgesie durchführen Situationsabhängig: Weitere Informationsgewinnung Eigen- Fremdanamnese Untersuchung (gezielt / vollständig) Wärmeerhalt / Therapeutische Hypothermie Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE Kontrolle und Therapie! Leitsymptom / Verdachtsdiagnose = Zusätzlich spezifischen Algorithmus anwenden Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln! Basis: ABCDE Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung regelmäßige Verlaufskontrolle - erneute Beurteilung (Reassessment), Dokumentation Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)

9 Algorithmus: CPR Ersteindruck und standardisierte ABC Basismaßnahmen ABC: Leitsymptom Atem- Kreislaufstillstand Bewusstloser Patient ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen CPR starten 30:2 (Diagnosezeit: 10 sec) Ggf. EGA zur frühzeitigen Atemwegssicherung inkl. Kapnometrie/grafie Patchelektroden des Defibrillators anschließen Besonderheiten Kinder (< 8LJ): Bei Feststellung Atemstillstand: 5 x Beatmung dann C - Kontrolle (+ Lebenszeichen?) dann CPR Beginn 15:2 - NA-Ruf zeitnah (paralell) 1x Defibrillation CPR sofort für 2 min fortführen Defibrillierbarer Rhythmus? ROSC Wiedereinsetzender Spontankreislauf Sofortige Weiterbehandlung ABCDE-Methode anwenden Sauerstoffgabe + Beatmung 12-Kanal-EKG (Erwachsene) Auslösende Faktoren behandeln Temperaturkontrolle ggf. therapeutische Hypothermie (regionale Protokolle) beginnen Transport in Klinik Keine Defibrillation CPR sofort für 2 min fortführen : Pulskontrolle nur bei Verdacht auf pulsatilen Rhythmus im EKG Sonderfall: - beobachtetes Kammerflimmern /pvt: Sofort bis zu 3 x Defibrillation (s.a. Algorithmus Tachykardie) : - ggf. AED - Einsatz - Manueller Modus: Energiewahl Joule (biphasisch) Joule (monophasisch) - Kinder: 4 Joule / kgkg Therapeutische Hypothermie: regionale Vorgaben : - Ggf. PCI (Herzkatheder) - CPR Abbruch nur durch NA - Sondersituation: Transport unter laufender CPR Während CPR Hochqualizierte CPR sicherstellen: Frequenz ( /min), Tiefe, Entlastung CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen! Hochdosiert Sauerstoff Atemwegssicherung (EGA/ ggf. ITN, ggf. erst nach ROSC) und Kapnographie Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär intraossär) Adrenalin alle 3 5 min injizieren 1 mg (Kinder: 0,01mg kgkg) Zeitpunkt Erstgabe Adrenalin: Bei KF / PVT nach 3. Defibrillation, bei nicht defibrillationspflichten Rhythmus: schnellstmöglich Amiodaron nach der 3. erfolglosen Defibrillation 300mg (Kinder: 5 mg kgkg) Ggf. einmalige Repetition Reversible Ursachen suchen und behandeln! Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkalämie / metabolisch Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikation Thrombembolie (AMI, LAE) Spannungspneumothorax

10 Leitsymptom: Dyspnoe Leitdiagnose: Obstruktive Atemnot Ersteindruck und standardisierte Anamnese, Vormedikation Auskultationsbefund ABCDE Basismaßnahmen ggf. CPAP - Ggf. regionales CPAP Protokoll - Ggf. regionales NIV-Protokoll - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) B: Leitsymptom Obstruktive Atemnot Warnsignale verlängertes Expirium AF > 25/min, Sp O 2 < 92% HF > 110/min Silent Lung Phänomen SABA*- Vernebelung (z.b. Salbutamol 2,5 mg) * Steroid systemisch / oral (z.b. Methylprednisolon 50 mg ) - SABA: short acting ß2-agonist = Beta 2 Mimetika Steigerung auf 5 mg möglich Steigerung auf 100 mg möglich Anticholinergika Vernebelung (z.b. Ipratropiumbromid 0,25mg ) Steigerung auf 0,5 mg möglich Ggf. in Kombination mit SABA Verschlechterung? Ggf. Betasympathomimetika Systemisch (regionales Protokoll) (z.b. Reproterol 0,09 mg langsam i.v.) Transport in Klinik* Ggf. NA Rendezvous Besserung: Verbesserung der Klinik Abnahme der AF Sp O 2 > 92 % Verschlechterung: - Verschlechterung der Klinik - Ggf. Bewusstseinstrübung - Sa O2 Abfall < 85% : Tachykardie /Extrasystolie bei zu schneller Applikation : - Frühzeitiger Transportbeginn unter Inhalationstherapie - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

11 Leitsymptom: Thoraxschmerz Leitdiagnose: Akutes Koronarsyndrom Eintreffen und standardisierte ABCDE Prioritäten und Basismaßnahmen E: Akutes Koronarsyndrom 12-Kanal EKG (innerhalb 10 min. nach Erstkontakt) Nitrat 1 Hub / 0,4 mg (RDE) Bei persistierenden Schmerzen ggf. Wdhlg. nach 5 min Aspirin direkt p.o, ggf. i.v.. Analgesie bei VAS 6 - Regionales Protokoll - z.b. (Morphium 3 mg Boli (RDE) i.v. - Anamnese, Vormedikation - Atypische Symptomatik möglich (Diabetiker, Frauen) - Thoraxschmerzen differenzieren: (z.b. Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax) - Fortlaufendes EKG-Monitoring / Defibereitschaft - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) Unkompliziertes ACS: - Erwäge Sauerstoffanpassung Sp O % Warnsignale - Herzrhythmusstörungen - Kardiogener Schock - Lungenödem - Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen - EKG bezüglich STEMI qualifiziert auswerten* * regionale Möglichkeiten/Algorithmen: - Telemetrie, Software -unterstütze EKG-Auswertung : Keine Nitrat-Gabe bei: - Anzeichen einer Rechtsherzbelastung / Insuffizienz Grenzwerte regionales Protokoll: - RR systolisch < 120mmHg - HF < 60 oder > 120/min - 24 h nach Einnahme langwirksamer Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra ), Tadalafil (Cialis ), Vardenafil (Lavitra ). KI: - Allergie oder Asthma auf Wirkstoff, - Akute nicht kontrollierte Blutung (z.b. Ulcus), - Vorbehandlung Gerinnungshemmerpräparaten - ggf. Aspisol 500 mg i.v. (regionales Protokoll) - ggf. Heparin 5000 ie i.v. (regionales Protokoll) (regionales Protokoll): - Ziel VAS < 3, bzw. Halbierung VAS - BTM-Medikation oder Sedierung nur im Rahmen regionaler Protokolle! Antiemese - Regionales Protokoll - (Dimenhydrinat 62 mg (RDE) i.v. Sedierung - Regionales Protokoll - z.b. (Midazolam 2 mg Boli (RDE) i.v. Transport in Klinik Ggf. NA Rendezvous Voranmeldung : - Regionales STEMI- Protokoll - Voranmeldung STEMI (Ankunftsuhrzeit) regionale Medikationsprotokolle

12 Leitsymptom: Dyspnoe Leitdiagnose: Kardiales Lungenödem Ersteindruck und standardisierte - Anamnese, Vormedikation - Auskultationsbefund - Toxisches Lungenödem ABCDE Basismaßnahmen / ggf. CPAP - Regionales CPAP Protokoll - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) B: Verdachtsdiagnose Kardiales Lungenödem Warnsignale fein- bzw. grobblasige RG s AF > 25/min, SpO 2 < 92% HF > 110/min bzw. hypoxische Bradykardie Nitrat 2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE) sublingual Ausschluss von Kontraindikationen Grenzwerte (regionales Protokoll): - RR systolisch < 120mmHg - HF < 60 oder > 120/min - 24 h nach Einnahme langwirksamer Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra ), Tadalafil (Cialis ), Vardenafil (Lavitra ). Furosemid z.b. Lasix 20 mg i.v. (RDE) Steigerung auf 40 mg möglich Besserung? Besserung: Verbesserung der Klinik Abnahme der AF Vesikuläres Atemgeräusch SpO 2 > 92 % Titrierte Morphingabe (regionales Protokoll) in 3 mg- Boli i.v. Gemäß regionaler Protokolle : - Gefahr von Blutdruckabfall - Atemdepression Transport in Klinik Ggf. NA - Rendezvous : - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

13 Leitsymptom: Trauma Leitdiagnose: Thermischer Schaden Eintreffen und standardisierte ABCDE Prioritäten und Basismaßnahmen E: Leitdiagnose: Thermischer Schaden besonders: - CO, Starkstrom! - Cave: Pulsoxymetrie - Inhalationstrauma mit folgenden A Problem? - Zirkuläre Rumpfverbrennung mit folgenden B- Problem? - Bei C- Problem (Schock): Ursachensuche: Begleitverletzung (z.b. Sturz)? - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) - Abschätzen Geschädigte KOF: Neuner Regel II.- III Gad Wärmeerhalt Wundversorgung - Kühlmaßnahme der Laienhilfe beenden - Keine Kühlung durch RD bei > 5-10% VKOF - Konsequenter Wärmeerhalt - Wundversorgung trocken und Keimfrei Bei geschädigter KOF ( 2 ) 10 % Infusionstherapie (z.b. Ringer-Acetat) Erwachsene ca ml / h Kinder ca ml kg KG / h Anhalt Parklandformel (4 ml x % VKOF II ) x Körpergewicht, davon die Hälfte über die ersten 8h! - Vermeiden einer Überinfusion! : C- Problem: Ursachensuche? Analgesie bei VAS > 6 - Regionales Protokoll - z.b. (Morphium 3 mg Boli (RDE) i.v. (Ggf. frühzeitig (vorgezogen) MAD-Einsatz) Alternativ: MAD (Off Label) beachte regionales Protokoll: - Ketamin - Midazolam (Reizung Nasenschleimhaut!) - Fentanyl Transport in Klinik Ggf. NA Rendezvous Voranmeldung : regionale Protokolle: - Ohne NA: Nächste geeignete chirurgische Klinik - Primärtransport in SBVZ* nur nach Rücksprache mit NA und ZV HH** und Transportzeit < 45 min regionale Medikationsprotokolle *SBVZ Schwerbrandverletztenzentrum ** ZV HH Zentrale Bettenvergabe Schwerbrandverletzte Hamburg

14 Leitdiagnose: Allergischer Schock (Grad 2+3) Ersteindruck und standardisierte - Anamnese, Fremdanamnese - Allergen bekannt? ABCDE Basismaßnahmen Adrenalin i.m. (> 12 LJ= 500 µg; 6 12 LJ = 300 µg; < 6 LJ = 150 µg) - Allergen beseitigen - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) - Grad 4 CPR Protokoll beginnen i.m. Injektion lateraler Oberschenkel A+B: Leitsymptom Dyspnoe/ Stridor C: Leitsymptom Kreislaufinstabilität Fortlaufende Adrenalin- Vernebelung z.b. 2 4 mg Adrenalin - Situationsabhängig bei A Problematik: Frühestmöglicher Transportbeginn und NA Rendezvous (Evt. frühzeitige Notwendigkeit chirurgischer Atemwegssicherung) - Bei alleinigem expiratorischen Stridor: (Bronchospastik) Salbutamolvernebelung Vital bedrohliche Kreislaufdepression (fehlender peripher Puls) Adrenalin 50 µg Boli (i.v./i.o.) titrieren bis stabil Zusätzliche Volumenboli z.b. Ringer-Acetat Boli 10-20ml kgkg (RDE 750 ml) Steroid z.b. 250 mg Methylprednisolon i.v. (RDE) Transport in Klinik ggf. NA - Rendezvous Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension Regelmäßige Kontrolle CAVE: Überdosierung Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension Regelmäßige Kontrolle regionale Protokolle: - Ggf. auch H 1 / H 2 Blocker - Leichte allergische Reaktion Grad 1 : regionale Medikationsprotokolle

15 Leitsymptom: Abdominelle Schmerzen Ersteindruck und standardisierte ABCDE Basismaßnahmen - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) C-Problem/ Schockzeichen? Volumengabe z.b. Ringer-Acetat 500 ml (RDE) - Ggf. Boli a 500 ml wiederholen (20 ml / kg KG) - Frühzeitiger Transportbeginn Sonderfall: Verdacht auf innere Blutung Zielblutdruck (beachte regionale Protokolle): - Permissive Hypotension (regionale Protokolle). E-Problem / Kolikschmerz? Spasmoanalgesie z.b mg Buthylscopolamin und 1g Metamizol per Infusione (RDE) regionales Protokoll - Gefahr von Blutdruckabfall E-Problem / Schmerzen > VAS 6? Titrierte i.v.-morphingabe in 3 mg-schritten bis Besserung Ggf. Antiemese z.b. 62 mg Dimenhydrinat (RDE) regionales Protokoll - Gefahr von Blutdruckabfall und/oder Atemdepression - Cave: Kolikschmerz Transport in Klinik Ggf. NA - Rendezvous : - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

16 Leitdiagnose: Hypoglykämie Ersteindruck und standardisierte Ggf. aggressiver oder inadäquater Patient Fehldiagnose z.b. Intoxikation, Schlaganfall, Krampfleiden etc. Anamnese, Vormedikation ABCDE Basismaßnahmen D: Leitsymptom Bewusstseinsstörung LD: Hypoglykämie BZ < 60 mg/dl? Glucosegabe z.b g. (0,2 g KgKG) i.v. bei laufender Infusion - Orale Gabe nur bei wachem Patienten Bei Bedarf: - regionale Protokolle - Repetitionsdosis gemäß regionaler Protokolle Transport in Klinik - Ggf. weitere Ursachenfindung - NA-Ruf bei unklarer oder anhaltender Bewusstseinsstörung oder Therapieresistenz (regionale Vorgaben) - Transportverweigerung nach RD- Behandlung: Regionales Protokoll: - Patienten nach erfolgreicher Therapie vor Ort belassen: Regionales Protokoll Ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

17 Leitdiagnose: Schlaganfall Ersteindruck und standardisierte - Hydrationszustand - Anamnese Warnsignal: Vernichtungskopfschmerz (v.a. SAB) ABCDE Basismaßnahmen D: Leitsymptom Bewusstseinsstörung LD: Schlaganfall Beginn und Dauer der Symptomatik? Halbseitensymptomatik Sprach- und Sprechstörungen Persönlichkeitsveränderungen Passagere Symptomatik möglich - FAST Schema Vegetative Begleitsymptome NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) : Ausschluss einer Hypoglykämie RR systol. < 120 mmhg* bzw. Zeichen einer Dehydration Keine Herzinsuffizienz RR systol mmhg* RR systol. > 220 mmhg RR diastol. > 130 mmhg* Volumengabe z.b. Ringer-Acetat (500 ml RDE) mit Ziel einer Normotension Keine RR-relevante erweiterte Therapie Vorsichtige RR-Senkung um max. 20 % (nicht unter ~ 180/110) Z.B. Ebrantil 10 mg Boli* Transport in Klinik Versorgungszeit vor Ort minimieren Ggf. NA - Rendezvous - Ggf. weitere Ursachenfindung - Ggf. NA-Nachforderung / Rendezvous bei unklarer Bewusstseinsstörung oder Therapieresistenz idealerweise in Strokeunit: - regionale Zuweisungsstrategie *beidseitige RR-Messung und regelmäßige Kontrollen empfohlen * regionale Medikationsprotokolle

18 Leitsymptom: Status generalisierter tonisch- klonischer Anfall (SGTKA) Ersteindruck und standardisierte ABCDE Basismaßnahmen D: Leitsymptom Bewusstseinsstörung / Generalisierter Krampfanfall Antikonvulsiva z.b. Midazolam 0,2 mg/kg nasal (MAD) Weitere Gabe (ggf. i.v.) bei therapieresistentem Krampfanfall (> 5 min) Anamnese, Vormedikation Warnsignale Obere Atemwegsverlegung Ggf. oberes Atemwegsproblem in der Nachschlafphase Ggf. fokale oder generalisierte Krämpfe NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) : Bei Bewusstseinsstörung Ausschluss einer zugrundeliegenden Hypoglykämie Alternativ, beachte regionale Protokolle: - Lorazepam 0,05 mg kgkg oder - Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg kgkg i.v. oder - Lorazepam 2,5 mg buccal oder - Midazolam buccal (Buccolam ) oder - Diazepam Rectiole 0,3 0,5 mg/kg KG. 5 mg, < 15 kg (4 Monate etwa 3 hre) 10 mg, > 15 kg (ca. 3 hre ca. 6 hre) Wenn Venenzugang vorhanden: - Lorazepam 0,05 mg kgkg 8max. 0,1 mg kgkg - Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg kgkg i.v. Ggf. Antipyrese bei Fieber z.b. Paracetamol Supp. (10-15 mgkg) regionale Protokolle Physikalische Maßnahmen: Z.B. Wadenwickel Transport in Klinik - Ggf. weitere Ursachenfindung - Ggf. NA-Rendezvous bei unklarer Bewusstseinsstörung oder persistierendem Krampfanfall - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

19 Leitdiagnose: Intoxikation Ersteindruck und standardisierte - Anamnese und Umfeld - Eigensicherung! CO? - Ggf. aggressiver oder inadäquater Patient ABCDE Basismaßnahmen NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) Ggf. Algo CPR beginnen D: Leitsymptom Vergiftung - Giftasservierung - Anruf Giftinformationszentrum (GIZ*) - Stoff, Menge, Zeit - Therapieempfehlung? Orale Giftaufnahme? Med. Kohle / oder Wasser Nur bei erhaltenem Bewusstsein 0,5 1,0 g / kg KG oral - Erbrechen bei erhaltenen Schutzreflexen unterstützen - Vorher Auskunft des GIZ Kontraindikationen : - Bewusstseinstrübung - Eingeschränkte Schutzreflexe - Intoxikation mit Laugen, - Alkohol, Schwermetallen, - anorganischen Säuren Alkylphosphat- Intoxikation*? Cholinerge Anzeichen Atropin 5 mg i.v. Boli steigern bis Erfolg Repetitionsdosis bei Fortbestehen der Bradykardie bzw. Wiedereinsetzen von Speichelfluss, bis 50 mg - Schnellstmögliche Gabe von Toxogonin in der aufnehmenden Klinik anstreben. Antidottherapie Durch NA oder gemäß regionaler Protokolle oder GIZ Regionales Protokoll Z.B. Naloxon (MAD) bei Opiatintoxikation Transport in Klinik / ggf. NA-Rendezvous * GIZ Giftinformationszentrum regionale Medikationsprotokolle

20 Leitdiagnose: Lebensbedrohliche Bradykardie Ersteindruck und standardisierte Ggf. aggressiver oder inadäquater Patient Anamnese, Vormedikation ABCDE Basismaßnahmen C: Leitsymptom Bradykardie Instabilitätszeichen : Hypotonie Schockanzeichen Bewusstseinsstörung - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) HF < 60/min und Instabilitätszeichen? Atropin 0,5 mg i.v. (RDE) : Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität, meist erst bei HF < 40/min - Respiratorische Störungen und Hypothermie als behebbare Ursache ausschließen HF < 60 / min und Instabilitätszeichen? Atropin 0,5 mg i.v. (RDE) Steigerung bis 3 mg Siehe Regionale Protokolle Adrenalin (titrierend oder Infusion) 2-10 μg/min 1 mg / 500 ml VEL = 1 Trpf / sec = 6 μg /min 1 mg / 100 ml NaCl 0,9% = 1 ml = 10 μg Herzfrequenz 40 und Instabilitätszeichen? Transport in Klinik / ggf. NA-Rendezvous + Bewusstlos: Transkutane Schrittmachertherapie Adrenalin: - Bei Überdosierung Tachkardie / Extrasystolie bis Kammerflimmern möglich! - Schrittmachertherapie / Adrenalin beachte Verfügbarkeit und regionale Protokolle Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität, meist erst bei HF 40/min regionale Medikationsprotokolle

21 Leitdiagnose: Lebensbedrohliche Tachykardie Ursachenbehandlung z.b. Volumengabe / Blutstillung Ersteindruck und standardisierte ABCDE Basismaßnahmen C: Leitsymptom Tachykardie Bedarfstachykardie? Bewusstlos, + Kein zentraler Puls tastbar? EKG-beobachtetes KF, pvt Defibrillation (Erfolglos: bis zu 3 x) Ggf. Start CPR - Algorithmus Ggf. aggressiver oder inadäquater Patient Anamnese, Vormedikation Instabilitätszeichen Hypotonie Schockanzecihen Bewusstseinsstörung - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) : - HF > 150/min, mit Instabilitätszeichen - Immer EKG und Pulsmessung - Pulsoxymetrie - Breitkomplextachykardie wird schlecht toleriert und dekompensiert häufiger - Hinweis Bedarfstachykardie: regelmäßige Schmalkomplextachykardie! - Ausschließen und Behandeln von: Volumenmangel, Schmerz etc. : Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität Breitkomplextachykardie?! Bewusstlos + kein peripherer Puls tastbar? Kardioversion regionale Protokolle : Regionales Protokoll Kardioversion Energiestufe, Wiederholung Transport in Klinik / ggf. NA-Rendezvous regionale Medikationsprotokolle

22 Leitdiagnose: Hypertensiver Notfall Eintreffen und standardisierte - Anamnese, Vormedikation ABCDE Prioritäten und Basismaßnahmen - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) C: Leitsymptom RR > 230 / Immer beidseitige RR-Messung Führende klinische Symptomatik? Achte besonders auf: - Lungenödem - ACS - Schlaganfall Hypertensiver Notfall Kardial? Hypertensive Notsituation Nitrat 0,8 mg / 2 Hübe (Boli) RDE Titrieren - messen regionales Protokoll - Steigerung auf 1,2 mg möglich - Bei Lungenödem: Furosemid - Bei ACS: 12- Kanal EKG - Kein Nitrate bei: - Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz - HF < 60 oder > 120/min - 24 h nach Einnahme langwirksamer Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra ), Tadalafil (Cialis ), Vardenafil (Lavitra ). ZNS? Antihpertensiva z.b. Ebrantil 10 mg (Boli) RDE Titrieren messen regionales Protokoll: - Vorsichtig titrieren, keine unkontrollierte RR- Senkung! - Bei V.a. SchlaganfallRR nicht unter 180/ 100 Transport in Klinik Ggf. NA Rendezvous - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung regionale Medikationsprotokolle

23 Leitsymptom Thoraxschmerz und Dyspnoe Leitdiagnose: Lungenembolie (LAE) Eintreffen und standardisierte ABCDE Prioritäten und Basismaßnahmen B: Dyspnoe LD: Lungenembolie 12-Kanal EKG - Anamnese - : Immobiliserung, Risikofaktoren - Symptomatik - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) - Keine RGs, keine Spastik - Begleitende Kreislaufproblematik - Hypotonie / Tachykardie ggf. Extrasystolie - Plötzliche Schmerzen? - ggf. Hämoptysen - keine Spezifische Symptomatik - grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen - EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert auswerten - regionale Möglichkeiten/Algorithmen: - Telemetrie, Software -unterstütze EKG Auswertung? ACS mit Linksherzinsuffizienz ausgeschlossen? LAE und kardiogener Schock? Kreislauftherapie Katecholamin- / Volumengabe Entsprechend regionaler Protokolle Heparin IE (RDE) - Instabiler Patient - Lyse durch NA regionales Protokoll Transport in Klinik Ggf. NA Rendezvous regionale Medikationsprotokolle

24 Starke Schmerzen - Medikamentöse Analgesie (BTM) regionale Regelung! Ersteindruck und standardisierte ABCDE Prioritäten und Basismaßnahmen E: Starker Schmerz VAS/NAS 5 Grundvoraussetzungen für die Anwendung von BTM müssen mittels regionaler Protokolle geregelt sein. Basismaßnahmen der Schmerzbehandlung durchführen: - Ruhigstellung - Lagerung - Zuwendung - Notarztalarmierung beachte regionale Vorgabe - Monitoring Pulsoxymetrie, AF und Vigilanz - Grundsätzlich Sauerstoffinhalation Einstufung Schmerzintensität durch den Patienten über ein Skalierungssystem objektivieren: (z.b. VAS, FPS,NAS) Dokumentation z.b. VAS: 0-10 Morphingabe (regionales Protokoll) 3 mg- Bolus i.v. - Ohne Selbsteinstufung oder Bewusstseinstrübung: keine medikamentöse Analgesie! Beispiel Morphium z.b.: - 10mg / 10ml NaCl 0,9% (1mg/ml) - < 30 kgkg: 0,1mg /kgkg Ziel erreicht? Halbierung oder Senkung um 3 Punkte Nach 5 min: VAS / NAS unverändert? Kein(e) Sättigungsabfall Vigilanzminderung, oder Hypotonie: Repetition z.b. 2 mg Morphin. - Bei Übelkeit: Antiemese - Regionales Protokoll : - Schmerzintensität? - Schmerzlinderung beginnt? - ABC weiterhin stabil? - Sonst ABC- Maßnahmen durchführen Keine weitere Morphingabe, NA-Ruf - Transportvorbereitung und Lagerung möglich? - Transportbeginn? Bei ABCD Problemen (Verlaufskontrolle) ABC-Maßnahmen einleiten und Analgesie stoppen Ziel erreicht? Halbierung oder Senkung um 3 Punkte regionale Medikationsprotokolle Nach 10 min: VAS / NAS unverändert? Kein(e) Sättigungsabfall Vigilanzminderung, oder Hypotonie: Repetition z.b. 2 mg Morphin. Transport in Klinik Ggf. NA - Rendezvous : - Schmerzintensität? - Schmerzlinderung beginnt? - ABC weiterhin stabil? - Sonst ABC- Maßnahmen durchführen Keine weitere Morphingabe, NA-Ruf - Transportvorbereitung und Lagerung möglich? - Transportbeginn? Bei ABCD Problemen (Verlaufskontrolle) ABC-Maßnahmen einleiten und Analgesie stoppen : - Notarztnachforderung regionale Vorgaben : - BTM Dokumentation, QM ÄLRD - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung