Dr. Michael Gawlitza

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1 MS-Patienten-Akademie Sulzbach Mehr hilft mehr? Dr. Michael Gawlitza 1

2 BAF-312 / Siponimod Ocrelizumab Medikamentenentwicklung MS Daclizumab Peg-IFN-beta1a 15 Laquinimod / Nerventra (214?) Dimethylfumarat / Tecfidera (1/214?) 12 Teriflunomid / Aubagio (9/213) Anzahl Medikamente 1 Fingolimod / Gilenya (3/211) 9 Natalizumab / Tysabri (6/26) 8 Mitoxantron /Ralenova (2/23) 7 Glatiramer / Copaxone (21) 6 Fazekas 1997 Interferone AZT / Imurek 3 Zulassung 9/2 Erstbeschreibung der MS: CHARCOT, ORDENSTEIN ACTH Kortison i.v. IgG Alemtuzumab / Lemtrada (9/213)

3 BAF-312 / Siponimod Ocrelizumab Medikamentenentwicklung MS Daclizumab Peg-IFN-beta1a 15 Laquinimod / Nerventra (214?) Dimethylfumarat / Tecfidera (1/214?) 12 Teriflunomid / Aubagio (9/213) Anzahl Medikamente 1 Fingolimod / Gilenya (3/211) 9 Natalizumab / Tysabri (6/26) 8 Mitoxantron /Ralenova (2/23) 7 Glatiramer / Copaxone (21) 6 Fazekas 1997 Interferone AZT / Imurek 3 Zulassung 9/2 Erstbeschreibung der MS: CHARCOT, ORDENSTEIN ACTH Kortison i.v. IgG Alemtuzumab / Lemtrada (9/213)

4 Teriflunomid / Aubagio im Vergleich zu AZT / Imurek Teriflunomid ist der aktive Metabolit von Leflunomid (Arava ), ein Immunmodulator zur Arthritisbehandlung. Teriflunomid und AZT hemmen die DNA-Synthese sich schnell teilender Zellen und somit v.a. die Neusynthese der T- und BLymphozyten, die wesentlicher Bestandteil des Immunsystems sind. Aubagio hemmt die Pyrimidinsynthese in den Mitochondrien. AZT bzw. sein aktiver Metabolit 6-Mercaptopurin interferiert als atypisches / falsches Purin-Nukleotid (Purinanalogon) mit der DNASynthese und stört diese. Trotz des ähnlichen Wirkungsmechanismus wird Teriflunomid als Immunmodulator bezeichnet, während AZT als Immunsuppressivum gilt. AZT wird schon seit den 7-er Jahren bei der MS-Behandlung verwendet ( off label ), allerdings ohne gute Studienlage und eher halbherzig. Aufgrund eines Reviews alter Studien (ohne MRT!) und vereinzelter neuerer Daten (iranische MRT-Studie) erfolgte 9/2 die späte Zulassung für die schubförmige MS in Deutschland. 4 Grundgerüst von Adenin und Guanin ist das eines Purins. Cytosin, Thymin und Uracil beruhen auf dem Grundgerüst von Pyrimidin

5 Teriflunomid / Aubagio Filmtabletten 14 mg Hersteller Genzyme / Sanofi Zugelassene Indikation: Schubförmig-remittierende MS 1x täglich eine Tablette Erhöhte Leberenzyme, Haarausfall, Durchfall, Grippe, Übelkeit und Empfindungsstörungen (periphere Neuropathie, z.b. KTS), Blutbildveränderungen. Teriflunomid hat ein Potential für seltene schwere Nebenwirkungen wie Hepatotoxizität, Nierenerkrankungen, Hyperkaliämie und schwere Hautreaktionen. Krebsrisiko: Keine erhöhte Krebsrate in den Studien aufgetreten, Beobachtungszeit jedoch zu kurz zur Beurteilung eines Langzeitrisikos. Teratogenität: Strikte Schwangerschaftsverhütung, wegen sehr langer Halbwertszeit beschleunigte Elimination (Cholestyramin, Aktivkohle) vor oder nach Eintritt einer Schwangerschaft erforderlich. Nach Absetzen: Dauer bis zum Erreichen eines Plasmaspiegels von max.,2 mg/l durchschn. 8 Monate bis zu 2 Jahren! Bevor eine Frau versucht schwanger zu werden, sollten die gemessenen Plasmaspiegel 2x (1x und mindestens 14 Tage danach zum 2. mal) unter,2 mg/l liegen 5 AZT zum Vergleich: Tbl. zu 25 mg und 5 mg. Dosierung zu Beginn 2,5mg / kg KG, Anpassung nach Blutwerten (Leukozytenzahl, Lymphozytenzahl, MCV), meist aufgeteilt auf 2 Gaben tgl. Interaktionen insbesondere mit Allopurinol zu beachten! UAW wie bei Teriflunomid. Leicht erhöhte Rate von Krebserkrankungen v.a. des blutbildenden Systems (Leukämien) nach mehr als 1 Jahren zu befürchten / zu erwarten. Teratogenität unterstellt, Schwangerschaft / Stillzeit kontrainidiziert. Aber es gibt zahllose Beobachtungen von Schwangerschaften unter AZT, ohne dass eine erhöhte Missbildungsrate verzeichnet wurde!

6 Teriflunomid / Aubagio 6 Jährliche Schubrate vergl. mit Placebo - Teriflunomid (TEMSO und TOWER) - AZT minus 31,5 36 % minus 3 4 % Schubfrei - Teriflunomid - AZT plus 26 % k. A. Behinderungsprogression - Teriflunomid - AZT max. minus 26%, min. 1,7% Trend positiv, nicht signifikant Anzahl aktiver Läsionen im MRT - Teriflumomid - AZT minus 69% minus 39% (eingeschränkte Aussage) Kosten - Teriflunomid - AZT 22.5,- /Jahr 6,- /Jahr

7 Alemtuzumab / Lemtrada Erster humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper überhaupt. Anti-CD52-Antikörper, Oberflächenantigen auf T- und B-Lymphozyten ( Lymphozytenkiller ) Depletion Repopulation der Lymphozyten über mehrere Monate ( Reboot des Immunsystems ) Als MabCampath zur Behandlung einer Untergruppe von CLL-Patienten bereits seit 21 zugelassen gewesen. Hersteller Genzyme / Sanofi nahm die Zulassung für CLL zurück, um ihn nach einiger Zeit als Lemtrada zur MS-Therapie zu wesentlich höherem Preis wieder auf den Markt zu bringen. Zulassung in der EU 9/213: Erwachsene Pat. mit schubförmig remittierender MS (RRMS) mit aktiver Erkrankung (2 Schübe in den vorausgegengenen 2 Jahren). 12/213 wurde von der FDA die Zulassung in den USA verwehrt, nicht überzeugende Daten, zu hohes Risikopotential! 12mg pro Infusion, vorgeschriebene Infusionsdauer 4 Stunden - an 5 aufeinanderfolgenden Tagen im ersten Jahr (6mg) - an 3 aufeinanderfolgenden Tagen im zweiten Jahr nach 12 Monaten (36mg) Vortestung auf VZV, falls negativ Windpockenimpfung 6 Wochen vor Behandlungsbeginn Vorbehandlung unmittelbar vor den jeweils ersten 3 Infusionen mit 1mg Methylprednisolon wegen der Möglichkeit gravierender IAR (infusionsassoziierter Reaktionen) wahrscheinlich durch Zytokinfreisetzung Herpes-Prophylaxe für jeweils mindestens 1 Monat mit Aciclovir oral (z.b. 2 x 2 mg) Nachbeobachtung bis 48 Monate nach der letzten Infusion. Kosten: - 1. Jahr: ,5-2. Jahr: 31,96.5 7

8 Alemtuzumab / Lemtrada Nachbeobachtungszeit mindestens 48 Monate = 4 Jahre nach der letzten Infusion hängt mit den möglichen verzögert eintretenden Nebenwirkungen zusammen Monatlich großes Blutbild mit Differentialblutbild ITP, schwerwiegend bei 1%, 1 Todesfall (Hirnblutung), typisch Monate nach Erstgabe. Selten andere Zytopenien (Blutbildveränderungen) wie Neutropenie, hämolytische Anämie (1 Todesfall), Panzytopenie Alle 3 Monate Schilddrüsenwerte Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen wie z.b. Basedow, Hyper- / Hypothyreose in 36% Monatlich Kreatinin-Bestimmung und Urinuntersuchung Nierenerkrankungen in,3%, darunter 2 Fälle von Goodpasture-Syndrom (autoimmune Glomerulonephritis) Häufigere Infektionen wie Grippe, Nasopharyngitis, HWI, Sinusitis, Bronchitis Infektionen schwerwiegenderer Art in 2,7% inkl. Appendizitis, Pneumonie, Zoster. Tbc beschrieben (,3%). Oberflächliche Pilzinfektionen (orale und vaginale Candidosen) in 12% versus 3% bei IFN-beta. 8

9 Alemtuzumab / Lemtrada In den Zulassungsstudien wurde Lemtrada nicht gegen Placebo, sondern gegen Rebif 44µg 3x / Woche s.c. getestet! Jährliche Schubrate minus ca. 5% (geschätzt minus 65% vergl. mit Placebo) Schubfrei über 2 Jahre plus ca. 4 % (77,6% vs. 58,7% bzw. 65,4% vs. 46,7%) Behinderungsprogression (SAD) minus ca. 4% Anzahl aktiver Läsionen im MRT minus ca. 4% Anzahl neuer T2-Läsionen im MRT minus ca. 25% 9

10 Blockbuster? 1

11 Dimethylfumarat / Tecfidera Ergebnis zunächst: Fumaderm - ein Fumarat-Gemisch mit überwiegendem Anteil von Dimethylfumarat - zur Behandlung der schweren Psoriasis wurde 1994 in Deutschland zugelassen 11

12 Dimethylfumarat / Tecfidera Hersteller BIOGEN IDEC, entwickelt / erforscht unter der Bezeichnung BG-12. Zulassung in den USA 3/213, in Europa bisher trotz Zulassungsempfehlung der EMA bereits 3/213 Verzögerung wegen patentrechtlicher Vorbehalte des Herstellers. 11/213 Anerkennung als neuartiges Arzneimittel, das bedeutet 1 Jahre Patentschutz für den Hersteller. Somit wird die Zulassung in Deutschland täglich erwartet. Zulassung USA: indicated for the treatment of patients with relapsing forms of MS Kapseln mit 12mg (für die ersten 7 Tage) und 24mg (für die Langzeitbehandlung) BID (lat. bis in die, d.h. 2x täglich). Kosten: Bisher nicht bekannt, laut BIOGEN dem Zusatznutzen angemessen (also wahrscheinlich ziemlich hoch), etwa entsprechend oder wie in den USA etwas höher als Gilenya (ca. 27.7,- pro Jahr), in den USA $ 54.9,- pro Jahr. Fumaderm mit äquivalenter Dosis von Dimethylfumarat (2 x 24mg = 2 x 2 Tbl.) würde kosten ca. 4.2,- pro Jahr. Wirkmechanismus im Immunsystem nicht genau bekannt. 12

13 Dimethylfumarat / Tecfidera : UAW 13

14 Dimethylfumarat / Tecfidera : Effekt 14

15 Dimethylfumarat / Tecfidera : Effekt 15

16 Dimethylfumarat / Tecfidera : Effekt 16

17 Dimethylfumarat / Tecfidera : Effekt Studie 2 17

18 Dimethylfumarat / Tecfidera : Effekt Fazit: Wir können den zu erwartenden Effekt von Tecfidera noch nicht sicher einschätzen, er ist jedoch sicher markant. Vorteile sind die orale Einnahme und die überschaubaren / beherrschbaren Nebenwirkungen, die zwar unangenehm sein können, jedoch nur äußerst selten gefährlich, und dies bei gutem bis sehr gutem Effekt. Der Marktanteil in den USA liegt 11/213 bereits bei 15% und es werden 25% - 3% erwartet (Finanzanalysten). Entsprechend wurde das Kursziel der BIOGEN-Aktie nach Bekanntwerden des erweiterten Patentschutzes in Europa weiter heraufgesetzt. 18

19 Laquinimod / Nerventra Immunmodulatorische Substanz aus Schweden, weiterentwickelt und zur Zulassung in der EU beantragt durch TEVA. 1x,6mg täglich oral. Wirkmechanismus nicht genau bekannt. 2 Phase-III-Studien: 19 ALLEGRO und BRAVO Nur mäßige Schubratenreduktion (ca. 2%), jedoch gemessen an der Schubratenreduktion und der ebenfalls eher geringen Reduktion aktiver Herde im MRT deutlichere, signifikante Effekte auf die Behinderungsprogression. In his summary talk at the end of the meeting (ECTRIMS 1/213) looking at meeting highlights, Bernd Kieseier, MD, Heinrich Heine University, Düsseldorf, Germany, pointed out these new analyses. Laquinimod: A Disproportional Effect on Disability in MS "We are seeing a relative reduction of 3% in 3-month disability progression. That is 6 times greater than predicted by the inflammatory data. We were all surprised by the great effect on disability seen with this drug while the effects on inflammation were not that pronounced," he said. "This suggests an underlying disconnect between neuroinflammation and neurodegeneration. And we may have a drug here that targets the neurodegeneration more." Scheint weniger entzündungshemmend zu wirken sondern mehr neuroprotektiv, also der Demyelinisierung entgegenwirkend. Könnte eine vielversprechende Medikation für sekundär und primär chronische MS-Betroffene werden. Entsprechende Studien sind geplant. Könnte auch in Kombinationstherapien mit stärker entzündungshemmenden Medikamenten sehr nützlich sein. Wenige Nebenwirkungen!

20 Synopsis 2 Moderat wirksame, aber eher risikoarme Medi's Mittelstarke bis starke Medi's mit sehr unterschiedlichen Risikoprofilen Sehr stark wirksame Medi's, deren Nebenwirkungsprofil uns Kopfzerbrechen macht Medikament IFN-beta, Copaxone, AZT, Teriflunomid, Laquinimod (?) Fingolimod, ( ) Dimethylfumarat, Alemtuzumab ( ) Natalizumab (Tysabri ) Schubratenreduktion 25-35% ca. 5% (bis 65%) 67% bis 81% (bei hochaktiven Pat.) Reduktion aktiver Herde im MRT bis 4% bis 8% 92% Reduktion der Behinderungsprogression bis 3% bis 4% 54%

21 Synopsis Moderat wirksame, aber eher risikoarme Medi's Mittelstarke bis starke Medi's mit sehr unterschiedlichen Risikoprofilen Sehr stark wirksame Medi's, deren Nebenwirkungsprofil uns Kopfzerbrechen macht IFN-beta, Copaxone, AZT, Teriflunomid, Laquinimod (?) Fingolimod, ( ) Dimethylfumarat, Alemtuzumab ( ) Natalizumab (Tysabri ) Schubratenreduktion 25-35% ca. 5% (bis 65%) 67% bis 81% (bei hochaktiven Pat.) Reduktion aktiver Herde im MRT bis 4% bis 8% 92% Reduktion der Behinderungsprogression bis 3% bis 4% 54% Medikament 21 Bleibt das Maß der Dinge!

22 Neues zu Tysabri: Damoklesschwert PML z.t. entschärft! 22

23 Neues zu Tysabri L-Selectin: ein neuer Marker für PML-Risiko Late Breaking News Saturday, October 5, 213, 8:3-8:42 Dynamic biomarkers for clinical efficacy and individual PML prevention under natalizumab therapy T. Schneider-Hohendorf, N. Schwab, H. Wiendl (Münster, DE) How the adaptive immune system and especially immune surveillance is influenced by long-term natalizumab therapy is still unclear. This is of special interest as the development of natalizumab-associated PML is a major health concern and highly correlated to long-term treatment. We assessed 381 long-term natalizumab-treated (18-8 months) MS patients, including 16 having developed PML. There were no major changes in the peripheral T-cell compartments, but T cells in the CSF of natalizumab-treated patients showed an almost exclusive effectormemory signature. This pattern was not found in MS patients treated with other drugs, where central-memory cells dominated the CSF, but was seen in non-inflammatory neurological diseases. CD49d expression on peripheral T cells was immediately downregulated upon treatment initiation, but recovered to the value of healthy controls during long-term therapy. This CD49d downregulation was absent in patients testing positive for natalizumab-neutralizing antibodies (nabs) or during a relapse. CD49d expression on CSF T cells was completely absent, indicating that there might be alternative mechanisms for T cells to enter the CSF and probably also the CNS compartment without using CD49d for adhesion to luminal endothelium. In contrast to the downregulation of CD49d, PSGL-1 was strongly upregulated in the periphery, presumably due to the strong and persistent T-cell activation by natalizumab. This upregulation has significant functional relevance as shear-flow experiments with glass capillaries coated with P-Selectin (PSGL-1 ligand) as well as with cultured primary human brain-derived microvascular endothelial cells revealed enhanced capturing and rolling of patient-derived CD4+ T cells. Strikingly, L-selectin (CD62L) showed a strong correlation with PML development. Eight patients had given blood before the diagnosis of PML and the percentage of CD62L expressing CD4+ T cells was significantly lower in all of these patients (4.6%) when compared with nonpml natalizumab-treated patients (4.2%; p<=.1). Natalizumab treatment induces a normalization of the central T-cell effector/memory compartments and strong peripheral T-cell activation with consequences for adhesion molecule expression. Measurement of CD49d on CD4+ T cells can help with detection of patients with continued clinical activity (nabs, non-responders); lack of CD62L expression on CD4+ T cells provides a biomarker for individual PML risk assessment. 23

24 L-Selectin, ein neuer Marker für PML-Risiko 24

25 L-Selectin, ein neuer Marker für PML-Risiko 25

26 Andere Neuigkeiten 26 Krakauer MS-Pflaster (Universität Krakau, 7/213) Kleine Studie mit 3 Pat. Pflaster mit Myelin-Basisprotein (MBP), Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG) und Proteolipid-Protein (PLP) 16 Pat. 1mg, 4 Pat. 1mg, 1 Pat. Placebo Schubratenreduktion von 1,4 auf,43 entsprechend 69% Zahl neuer T2-Läsion von 2,4 auf,75 reduziert entsprechend 69% (n.s.) Kumulative Anzahl GD+ -Läsionen im MRT um 66,5% reduziert (n.s.) Keine relevanten Nebenwirkungen BCG-Impfung (Zentrum für experimentelle neurologische Therapien Rom, 12/213) Pat. mit CIS, 33 erhielten,1mg BCG-Lebendimpfstoff, 4 Placebo Nach ½ Jahr 3,1 GD+ -Läsionen gegenüber 6,6 Nach 5 Jahren schubfrei und somit noch ohne MS-Diagnose 19/33 = 58% gegenüber 12/4 = 3% Konvertierung zur gesicherten MS nach 5 Jahren halbiert T1-hyointense Läsionen ( Black holes ) -,2 gegenüber +1, innerhalb 18 Monaten Keine gravierenden Nebenwirkungen

27 Schlusswort (nachträglich hinzugefügt) Aubagio : Solide, moderat wirksam, aber nicht wirklich neu oder bahnbrechend. Für Frauen mit Kinderwunsch / noch nicht abgeschlossener Familienplanung indiskutabel. M.E. ein Immunsuppressivum (kein Immunmodulator, auch wenn's besser klingt) nach Art und mit ähnlicher Potenz wie AZT / Azathioprin / Imurek, nur dass wir AZT viel besser kennen. Nach wie vor jammerschade, dass keine den modernen Anforderungen entsprechenden Studien für AZT bei MS existieren. Lemtrada : Eine sehr problematische Substanz. V.a. das Nebenwirkungspotential und die mangelnde Steuerbarkeit der Behandlung sind bedenklich. Ebenso ist die Einhaltung der zwingend erforderlich 4-wöchentlichen Nachbeobachtungen (Monitoring) über mindestens 5 Jahre kaum zu gewährleisten. Die Wirkung bleibt hinter Tysabri zurück, jedenfalls gibt es keine total überlegene Wirksamkeit, die die beträchtlichen Risiken rechtfertigen könnte. Tecfidera : 27 Wird auch in Deutschland / Europa gut angenommen werden und hat dies auch verdient, auch wenn es nicht DIE Wunderpille ist. Tysabri : Bleibt auf nicht absehbare Zeit das Maß der Dinge hinsichtlich überlegener Wirkung bei RRMS. Neue Forschungsergebnisse (L-Selectin-Test) werden die Anwendung insbesondere hinsichtl. PML sicherer machen und evtl. zu einer Erweiterung des Einsatzes führen, evtl. auch in der Basistherapie. Betrüblich: Weiterhin keine neuen Optionen für primär oder sekundär chronische MS-Patienten. Es laufen Studien mit vielen der für die schubförmige MS zugelassenen oder erwarteten Medikamente auch bei PCMS und SCMS, das wird aber dauern und ist ergebnisoffen. Cave: Die Qual der Wahl verführt zum Medikamenten-Hopping. Genau das muss aber vermieden werden, denn verlaufsmodulierende Behandlungen der MS sind auf Jahre und Jahrzehnte (!) angelegt. Ein Medikamentenwechsel zu einer der neuen Substanzen kann für einige Betroffene durchaus sinnvoll sein, muss aber gut überlegt werden.

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