Bewertung der Effekte kardiologischer Rehabilitation anhand eines multiplen Ergebniskriteriums

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1 Mitglied der Bewertung der Effekte kardiologischer Rehabilitation anhand eines multiplen Ergebniskriteriums GMDS-Jahrestagung Röhrig B, Nosper M, Linck-Eleftheriadis S, Völler H, Strandt G EVA-Reha Software Mit der vom entwickelten Software EVA-Reha werden in Rehabilitationseinrichtungen rehabilitationsrelevante Daten erfasst. Einsatz - Rehaeinrichtungen in - von der Techniker Krankenkasse (TK) bundesweit belegte Rehaeinrichtungen Insgesamt aktuell in 87 Einrichtungen! Bisher 4 Indikationen - Orthopädie - Neurologie - Geriatrie - Kardiologie 2 1

2 EVA-Reha Software Echokardiographie - Rehabeginn EKG Rehabeginn - Rehaende 3 EVA-Reha : Weg der Daten Rehabilitationsmaßnahme Übertragung von Stammdaten, Leistungsdaten und Assessments in EVA-Reha Datenversand an Rheinland- Pfalz TK EVA-Reha Präsentation und Ergebnisfeedback Stationäre Kardiologische Rehabilitation Qualitätsbericht 2009 / 2010 : Erstellung des Qualitätsberichts : Datenbank, Datenplausibilität, Statistische Auswertung 4 2

3 Ziel des Projekts Ziel des Projekts Kardiologische Rehabilitation Entwicklung eines multiplen Ergebniskriteriums mit mehreren Qualitätsindikatoren zur Beurteilung und zum Vergleich des Rehabilitationserfolgs der Einrichtungen. Ergebnisse der kardiologischen Rehabilitation sollen für ein Benchmarking verwendet werden. 5 Ergebnisgrößen Es werden prinzipiell Ergebnisgrößen (=Qualitätsindikatoren) in Betracht gezogen, die folgende Voraussetzungen erfüllen: - valide und reliabel - möglichst objektiv messbar - medizinisch relevant - änderungssensitiv (Vergleich: Beginn-Ende) - Differenzierung zwischen den Einrichtungen 6 3

4 13 Ergebnisindikatoren unterteilt in 3 Faktoren F1 Risikofaktoren F2 Körperliche Leistungsfähigkeit F3 Subjektive Gesundheit Hypertonie 1 LDL-Cholesterin 2 Triglyceride 3 Herzfrequenz in Ruhe 4 Max. Belastbarkeit in Watt 5 Max. Gehstrecke (6 Minuten) 6 Herzinsuffizienz NYHA 7 Angina pectoris CCS 8 IRES-24 Schmerzen 9 IRES-24 Somatische Gesundheit 10 IRES-24 Psychisches Befinden 11 Depressivität (HADS oder PHQ-9) 12 (Herz)Angst (HADS oder HAF-17) 13 7 Beispiel: Bewertung des Ergebnisindikators LDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Level mg/dl Level mmol/l Interpretation <100 <2.6 Optimaler LDL-Cholesterinwert: niedrigstes Risiko für eine Herzerkrankung 100 to to 3.3 Fast optimaler LDL-Cholesterinwert 130 to to 4.1 Grenzwertig hoher LDL-Cholesterinwert 160 to to 4.9 Hoher LDL-Cholesterinwertl >190 > 4.9 Sehr hoher LDL-Cholesterinwert: höchstes Risiko für Herzerkrankung Die Klassifizierung findet aufgrund medizinischer Expertise (z.b. in Form von Leitlinien bzw. Guidelines) statt: -> Empfehlung der American Heart Association 8 4

5 Beispiel: Bewertung des Ergebnisindikators LDL-Cholesterin Bewertungsstufen -1: verschlechtert 0: unverändert 1: gebessert 2: sehr gebessert 9 Ergebnisbewertung multiples Ergebniskriterium (MEK) 1. Einzelbewertung aller 13 Qualitätsindikatoren 2. Zusammenfassung der 13 Einzelbewertungen zu einem Gesamtscore: -> multiplen Ergebniskriterium (MEK) 3. Berechnung des MEK MEK= Summe der betroffenen Einzelindikatoren/Anzahl betroffene Items CAVE: Nur betroffene (=relevante) Indikatoren werden bewertet! 10 5

6 Ergebnisdarstellung Die Rehabilitationsleistung wird auf 3 Ebenen dargestellt 1. Prä-Post-Vergleiche der einzelnen Ergebnisindikatoren 2. Multiples Ergebniskriterium (MEK) aus den 13 Einzelindikatoren -> fairer Vergleich der Einrichtungen 3. Bewertung der 13 Einzelindikatoren in einer Qualitätssynopse 11 Stichprobe Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) Stationäre kardiologische Rehabilitation Zeitraum: 01/ /2010 Stichprobe: N = 900 Anzahl der Einrichtungen N=11 Geschlecht: 78,4 % Männer Alter: 71 Jahre (SD=6,8) Zuweiser: 74,2% KH Kardiologie/Kardiochirurgie Ausschluss von Fällen Rehadauer 10 Tage Patient ins Krankenhaus verlegt oder verstorben N % R ,3% R ,1% R ,0% R ,8% R ,1% R ,7% R ,4% R ,0% R ,9% R ,0% R73 6,7% Gesamt ,0% 12 6

7 Ergebnisdarstellung 1. Ebene: Prä-Post Vergleich nicht betroffene Fälle LDL-Cholesterin (Ende) normal grenzwertig erhöht stark erhöht Gesamt LDL-Cholesterin (Beginn) normal grenzwertig erhöht stark erhöht Gesamt N % 90,6% 8,4% 1,0%,0% 100,0% N % 61,2% 31,7% 5,7% 1,3% 100,0% N % 35,8% 33,0% 22,9% 8,3% 100,0% N % 30,4% 17,9% 30,4% 21,4% 100,0% N % 70,5% 19,1% 7,4% 3,0% 100,0% betroffene Fälle 13 Ergebnisdarstellung 2. Ebene: Multiples Ergebniskriterium (MEK) 14 7

8 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert 16 8

9 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert Ranking der Einrichtungen Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich Frage? Wie können Rehabilitationseinrichtungen fair miteinander vergleichen werden? 18 9

10 2. Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich Fairer Einrichtungsvergleich Relevante Einflussgrößen, welche die Einrichtungen nicht beeinflussen können, müssen angemessen berücksichtigt werden (=Adjustierung) Relevante Einflussgrößen haben auf den Outcome-Parameter (hier: MEK) einen messbaren Einfluss Die Berücksichtigung relevanter Einflussgrößen geschieht durch ein mathematisches Verfahren, eine Regressionsrechnung (=multiple lineare Regression) Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich 1. Schritt - Für jeden Rehabilitand wird der zu erwartende MEK-Wert vom Modell berechnet - Differenz zwischen dem zu erwartenden Wert und dem tatsächlich erreichten Wert des Rehabilitanden (=Residuum) Eine positive Differenz bedeutet, dass der Rehabilitand mit seinem MEK-Wert über dem zu erwartenden Wert liegt (=überdurchschnittliches Resultat) 2. Schritt Vergleich der Verteilung der Residuen für die Rehaeinrichtungen

11 2. Ebene: Regressionsmodell abhängige Variable: MEK Der Einfluss von 39 Variablen wurde geprüft, 18 Variablen wurden im Modell berücksichtigt. Regressionsmodell (Auswahl von Einflussgrößen) Regressionskoeffizient B Sig. Untergrenze 95,0% CI Obergrenze (Konstante),152,493 -,284,588 Komorbidität (Anzahl rel. Einschränkungen) -,130,005 -,220 -,040 Ex-Raucher (Basis: Nichtraucher) -,095,010 -,167 -,022 Raucher -,074,444 -,262,115 Wundheilungsstörungen: Sternum -,309,020 -,568 -,050 Vorhofflimmern -,163,082 -,347,021 Systolischer Blutdruck [mm Hg] (Beginn),001,064,000,003 Herzfrequenz in Ruhe (Beginn),003,023,000,005 Anzahl berücksichtigter Ergebnisindikatoren,011,438 -,017,038. Varianzaufklärung der Regression: R 2 = 0, Ebene: Einrichtungsvergleich MEK: Residuen, adjustiert Positives Residuum: Ergebnis der Einrichtung ist besser als erwartet! Bemerkung: Fallzahlen der Einrichtungen: N>=

12 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK: Residuen, adjustiert Ebene: Qualitätssynopse R25 Vergleichskliniken Qualitätssynopse (Auswahl) N % N % Hypertonie (Bewertung) verschlechtert 3 6,8% 39 15,5% unverändert 5 11,4% 26 10,4% gebessert 29 65,9% ,8% sehr gebessert 7 15,9% 41 16,3% LDL-Cholesterin (Bewertung) verschlechtert 9 15,0% 41 11,2% unverändert 22 36,7% ,5% gebessert 22 36,7% ,2% sehr gebessert 7 11,7% 59 16,1% Maximale Belastbarkeit [Watt] (Bewertung) verschlechtert 1 1,1% 9 1,8% unverändert 25 27,2% ,9% gebessert 57 62,0% ,1% sehr gebessert 9 9,8% 83 16,2% 24 12

13 Zusammenfassung Die Ergebnisse der Modellrechnung sprechen dafür, dass 1. Ergebnisqualität kardiologischer Rehabilitation mit 13 rehaspezifischen Einzelindikatoren abgebildet werden kann 2. ene Zusammenfassung zu einem multiplen Ergebniskriterium (MEK) als Benchmark geeignet ist: -> fairer Einrichtungsvergleich 3. Qualitätsunterschiede zwischen Kliniken im Detail aufgezeigt werden können 4. Klinikinterne Qualitätsverbesserung kann anhand der 13 Qualitätsindikatoren durchgeführt werden 25 Dank an die Teilnehmer Caspar Heinrich Klinik, Bad Driburg Theresienklinik, Bad Krozingen Helios Herz-Kreislauf-Klinik, Bad Berleburg Klinik am See, Rüdersdorf Gotthard-Schettler-Klinik, Bad Schönborn MediClin Fachklinik Rhein/Ruhr, Essen Medical Park St. Hubertus, Bad Wiessee Brandenburg Klinik, Bernau-Waldsiedlung Kirchberg-Klinik, Bad Lauterberg MediClin Dünenwaldklinik, Trassenheide AKG Reha-Zentrum, Seeheilbad Graal Müritz Techniker Krankenkasse Hamburg 26 13

14 Mitglied der Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 14