Stellungnahme der AG Epidemiologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zum IDF Diabetes Atlas: Wie häufig ist Typ 2-Diabetes in Deutschland?

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1 Stellungnahme der AG Epidemiologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zum IDF Diabetes Atlas: Wie häufig ist Typ 2-Diabetes in Deutschland? Epidemiologische Daten zum Typ 2-Diabetes sind wichtig für die Abschätzung der individuellen und sozialen Belastung durch die Erkrankung und liefern Eckdaten für Planungen im Gesundheitswesen [1]. In ihrem aktuellen Atlas berichtet die International Diabetes Federation (IDF) eine alarmierend hohe Prävalenz von 12,0% an Diabetes (überwiegend Typ 2-Diabetes) erkrankten Personen in der Bevölkerung Deutschlands im Alter zwischen 20 und 79 Jahren [2]. Diese Schätzung liegt deutlich höher als jene aus Frankreich (9,4%), Großbritannien (4,9%), Italien (8,8%) oder Spanien (8,4%). Diese Unterschiede können auf unterschiedliche Studienmethoden und die unterschiedliche Handhabung bei der Berücksichtigung von bekannten und unbekannten Diabetesfällen zurückzuführen sein. Die Arbeitsgruppe Epidemiologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) hat sich daher zum Ziel gesetzt, die im IDF-Atlas publizierten Daten kritisch zu prüfen, die angewendeten methodischen Kriterien zu vergleichen und bei der Aktualisierung der IDF-Daten für Deutschland unterstützend mitzuwirken. Epidemiologische Methoden Zur Abschätzung der Prävalenz von häufigen chronischen Erkrankungen wie dem Typ 2-Diabetes ist der bevorzugte epidemiologische Studientyp der (nationale oder regionale) Bevölkerungssurvey. Meist beschränkt man sich in Surveys auf Selbstangaben zum Diabetes eine vergleichsweise kosteneffiziente und praktikable Methode zur Erfassung des bekannten Diabetes. Die Selbstangabe eines Diabetes hat eine gute Aussagefähigkeit bezüglich des tatsächlichen Vorliegens [3]. Aufgrund der hohen Dunkelziffer des Typ 2-Diabetes ist der internationale Standard zur Schätzung der Gesamtprävalenz jedoch die aufwändige und zeitintensive Durchführung von oralen Glukosetoleranztests (OGTT) in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe [4]. Empfehlung für die Darstellung von Ergebnissen Für die Vergleichbarkeit von epidemiologischen Ergebnissen ist nicht nur die angewendete Methode zur Erfassung des bekannten und unbekannten Diabetes von Bedeutung. Da das Risiko für einen Typ 2-Diabetes etwa mit dem fünfzigsten Lebensjahr stark ansteigt, spielen für die Vergleichbarkeit von Ergebnissen ferner die untersuchten Altersgruppen eine große Rolle. Zusammenfassend lassen sich die Studienergebnisse zur Prävalenz des Diabetes z.b. im weltweiten Vergleich des IDF-Atlas gut beurteilen, wenn folgende Angaben ergänzt werden: 1

2 - Diagnosemethode: z.b. über OGTT oder Nüchternglukose (bekannter und unbekannter Diabetes), selbstberichteter (bekannter) Diabetes über Interviews oder Fragebögen oder bekannter Diabetes über ärztlich erhobene Registerdaten. - Stringente Verwendung einer klaren Diabetesnomenklatur: Unterscheidung des bekannten Diabetes, unbekannten Diabetes und des Prädiabetes - Angabe der untersuchten Altersgruppen für die jeweiligen Prävalenzergebnisse und Standardisierung auf die (erwachsene) Wohnbevölkerung. - Angabe von Konfidenzintervallen (KI) zur Abschätzung der Aussagekraft und besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Prävalenzschätzungen der IDF Nationale Gesundheitssurveys, bei denen die Stichprobe anhand von OGTTs phänotypisiert wurde, liegen nur für wenige Länder vor (z.b. NHANES in den USA) [5]. In Deutschland liegen populationsbasierte Daten zum OGTT bislang nur für die Region Augsburg vor (KORA Survey S4) [6]. In der Ausgabe des IDF-Atlas 2010 wurde der unbekannte Diabetes bei den Prävalenzschätzungen für die meisten Länder (und Deutschland) zwar berücksichtigt, jedoch in unterschiedlicher Weise für die einzelnen Länder [7]. Ebenso variierten die den einzelnen Studien zugrunde liegenden Diabeteskriterien, die im Idealfall über den von der WHO empfohlenen 2-Stunden-Wert (OGTT) oder über die Nüchternblutglukose erfolgte. In den meisten Ländern lagen nur bevölkerungsbezogene Studien vor, die eine Diabetesdiagnose über eine Selbstangabe (bekannter Diabetes) definierten. Korrekturfaktoren für den Anteil des unentdeckten Diabetes sollten einen Ausgleich schaffen. Die Bestimmung dieser Korrekturfaktoren war jedoch nicht für alle Länder transparent. So wurde in Frankreich und Italien unter Annahme einer vergleichbar hohen Dunkelziffer in beiden Ländern die Prävalenz des bekannten Diabetes verdoppelt, um die Gesamtprävalenz zu schätzen. In anderen Ländern wurde ohne nachvollziehbare Begründung von dieser Vorgehensweise abgewichen (z.b. UK: Korrekturfaktor = 1,5) [2,7]. Auch für Deutschland wurde in unklarer Weise ein Korrekturfaktor verwendet [2]. Die Schätzungen zur Prävalenz des bekannten Diabetes in Deutschland im IDF Atlas beruhen zudem auf drei heterogenen Studienpopulationen, einer regionalen Studie AOK-Versicherter [8], einer bundesweiten Untersuchung von allgemeinärztlichen Patienten [9] und dem regionalen bevölkerungsbezogenen KORA Survey S4 [6]. Anhand von Krankenkassendaten der AOK Hessen wurde eine Prävalenz des bekannten Diabetes von 9,7% im Jahr 2004 beobachtet bzw. von 7,9% standardisiert für die Gesamtbevölkerung [8]. In den praxisbasierten Daten der GEMCAS Studie aus dem Jahr 2005 mit Probanden ab 18 Jahren (mittleres Alter 52 Jahre) lag die Prävalenz eines 2

3 bekannten Diabetes bei 11,1% (standardisiert für deutsche Bevölkerung in 2003) [9]. Ein unbekannter Diabetes (basierend auf Nüchtern- oder Gelegenheits-Glukosebestimmungen) wurde lediglich bei 0,9% der Praxisbesucher identifiziert. Hinweise für einen deutlich höheren Anteil eines unbekannten Diabetes in der Bevölkerung stammen aus der KORA S4 Studie. Zwischen 1999 und 2001 wurde in der Region Augsburg über die Nüchternglukose oder die 2-Stunden Blutglukose in der Altersgruppe zwischen 55 und 75 Jahren eine Prävalenz des unbekannten Diabetes von 8,2% (95%KI: 6,8 9,6) ermittelt, die in einer vergleichbaren Größenordnung mit der Prävalenz des bekannten Diabetes von 8,7% (95%KI: 7,3 10,1) lag. In der jüngeren Altersgruppe zwischen 35 und 59 Jahren erhielt man im kürzlich durchgeführten KORA F4 Survey eine Prävalenz des bekannten Diabetes von 2,2% (95%KI: 1,5-2,9) und des unbekannten Diabetes von 2,0% (95%KI: 1,3-2,6) [10]. Häufigkeit des Diabetes in Deutschland Genaue und vergleichbare Schätzungen und verlässliche Prognosen sind wichtig für Planungen im Gesundheitswesen. Daher hat sich die AG Epidemiologie das Ziel gesetzt, vergleichbare Diabeteszahlen in Deutschland zu sammeln und mit transparenter Methodendarstellung an die IDF weiterzuleiten. Leider gibt es aktuell keine bevölkerungsbezogenen Schätzungen zur Diabetesprävalenz, die bundesweite Aussagen sowohl zum bekannten als auch zum unbekannten Diabetes erlauben [6]. Die derzeit laufende Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) - als Nachfolge des Bundesgesundheitssurveys wird Schätzungen primär für den bekannten Diabetes erlauben [11]. Darüber hinaus wird es in dieser Studie möglich sein, anhand einer Teilstichprobe (Nüchternglukose, HbA1c) die Dunkelziffer des Typ 2 Diabetes abzuschätzen. Erste Ergebnisse sind für 2012 zu erwarten. Somit können derzeit bundesweite Prävalenzschätzungen nur für den selbstberichteten (bekannten) Diabetes aus aktuellen populations-basierten Studien abgeleitet werden. Im Folgenden werden die Ergebnisse der Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA), und aus dem DIAB-CORE Verbund vorgestellt. Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) In der Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) 2009 des Robert Koch-Instituts wurde von Juli 2008 bis Ende Mai 2009 eine repräsentative Stichprobe der deutschsprachigen, erwachsenen Wohnbevölkerung ab 18 Jahren in Privathaushalten mit Festnetzanschluss telefonisch u. a. zum Vorliegen eines ärztlich diagnostizierten Diabetes mellitus befragt [12]. In standardisierten computergestützten Interviews (CATI) wurde in zwei Stufen (Filterfragen) gefragt, ob ein Diabetes 3

4 mellitus jemals ärztlich festgestellt wurde, und ob die Erkrankung in den letzten 12 Monaten noch vorlag. Bei N= vollständig befragten Studienteilnehmern und einer Responserate auf Zielpersonenebene von 52,3% lag die gewichtete Lebenszeitprävalenz (95% KI) eines Diabetes mellitus bei insgesamt 8,8% (8,2-9,4). Der Anteil von Personen mit Angabe einer Lebenszeitdiagnose von Diabetes mellitus, der ein Vorliegen der Diabetes-Erkrankung auch in den letzten 12 Monaten bejahte, war 81% bei Frauen und 88% bei Männern. Die gewichtete 12-Monats-Prävalenz (95% KI) betrug insgesamt 7,3% (6,8-7,9), 7,5% (6,8-8,3) bei Frauen und 7,2% (6,5-7,9) bei Männern. Der Unterschied zwischen Lebenszeit- und 12-Monats-Prävalenz war bei Frauen im gebärfähigen Alter am größten, was auf den Einfluss des Gestationsdiabetes hinweist. Die Ergebnisse zur Lebenszeit- und 12-Monatsprävalenz von Diabetes mellitus wiesen konsistent deutliche regionale Unterschiede auf, mit höchsten Prävalenzen im Nordosten und niedrigsten Prävalenzen im Südwesten Deutschlands [12, 13]. DIAB-CORE Verbund Regionale Unterschiede fanden sich auch in einer Meta-Analyse populationsbasierter Surveys. Im vom BMBF geförderten DIAB-CORE Verbund (Kompetenznetz Diabetes) haben sich fünf große regionale Studien und eine deutschlandweite Studie mit vergleichbarem Studiendesign zusammengeschlossen. Folgende regionale Studien mit jeweiligem Erhebungszeitraum wurden in die Meta-Analyse einbezogen (siehe Tabelle 1). Um eine hohe Vergleichbarkeit der gemeinsamen Datenbasis zu gewährleisten, wurden nach sorgfältiger Überprüfung der Methoden und Fragebögen individuelle Daten von insgesamt Teilnehmern zusammen geführt und reanalysiert [14]. Tabelle 1 Zusammenschluss von bevölkerungsbezogenen Studien im DIAB-CORE Verbund Akronym Studienbezeichnung N Erhebungszeitraum (baseline) Region SHIP Study of Health in Pomerania Vorpommern 251 CARLA DO-GS HNR (Recall) KORA CARdiovascular disease, Living and Ageing in Halle Dortmunder Gesundheitsstudie Heinz Nixdorf Recall Studie Kooperative Gesundheitsforschung T2DM (N) Halle (Saale) Dortmund Essen/ Mülheim/ Bochum Augsburg 146 Gesamt* ,008 BGS98 Bundesgesundheitssurvey Deutschlandweit 279 4

5 Für den selbstberichteten, bekannten Typ 2-Diabetes wurde im DIAB-CORE Verbund in der Altersgruppe der 45 bis 74 Jährigen ein Nordost-Südwest-Gefälle ermittelt (Abbildung 1, Ergebnisse mit 95% Konfidenzintervall standardisiert auf die deutsche Bevölkerung vom ). Die höchste Prävalenz fand sich in der Region Halle (CARLA) mit 12,0% gefolgt von der Region Vorpommern mit 10,9%. Im Süden (KORA) waren 5,8% an einem Typ 2-Diabetes erkrankt. Die Prävalenz im Ruhrgebiet lag mit 7,2% (HNR) bzw. 9,3% (Do-GS) im mittleren Bereich. Abbildung 1. Prävalenz (%, 95%KI) des Diabetes in verschiedenen Regionen Deutschlands (standardisiert auf die deutsche Bevölkerung vom ) Mit einer standardisierten Gesamtprävalenz (bekannter Diabetes, Altersrange 0 bis 105 Jahre) von 7,3 % (95%KI: 6,2-8,5) und 13,4% (95%KI: 11,3-15,5) in der Altersgruppe zwischen Jahren unterstreichen bislang nicht publizierte Register-Daten aus Sachsen aus dem Jahr 2002 hohe regionale Prävalenzschätzungen für den Nordosten Deutschlands [U. Rothe, T. Stange: persönliche Mitteilung]. Das quasi Diabetes-Register, das im Rahmen der Strukturverträge zwischen 2000 und 2002 in Sachsen entstand, erfasste nahezu 90% aller medizinisch diagnostizierten Diabetesfälle im Land Sachsen [15]. Als mögliche Ursachen für die regionalen Unterschiede kommen soziale Faktoren und strukturelle Unterschiede in den Regionen in Frage. Schlussfolgerungen Eine Extrapolation regionaler Prävalenzschätzer auf die gesamtdeutsche Bevölkerung, wie im IDF Atlas, ist aufgrund des heterogenen Studiendesigns aktueller epidemiologischer Studien und der heterogenen Altersgruppen für Deutschland methodisch sehr fragwürdig. Darüber hinaus gibt es übereinstimmende Hinweise auf bedeutende regionale Unterschiede der Diabetesprävalenz in Deutschland. Ferner bleibt die Beurteilung der Dunkelziffer für den Typ 2 Diabetes in Deutschland zum gegenwärtigen Zeitpunkt weiter unklar, da die einzigen Daten (inkl. OGTT) aus den regionalen KORA Surveys (Augsburg) stammen, einer Region im Süden Deutschlands mit vergleichsweise 5

6 niedriger Diabetesprävalenz. In dieser Studie wurde ein Anteil von fast 50% unentdeckter Fälle (OGTT) an der Gesamtprävalenz in der Altersgruppe zwischen Jahren beobachtet. Voraussichtlich 2012 werden vergleichbare Prävalenzschätzungen zum unentdeckten Diabetes für die Region Vorpommern (SHIP-TREND) vorliegen. Zusammenfassung 1) Die Prävalenzschätzungen der IDF sind aufgrund methodischer Unterschiede der Datenquellen und ihrer Aufbereitung insgesamt fragwürdig. 2) Aufgrund der beschriebenen Datenquellen kann derzeit eine Prävalenz des bekannten Diabetes von etwa 7 8% in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland angenommen werden. 3) Die Dunkelziffer des Diabetes scheint auch in Deutschland wie in anderen europäischen Ländern hoch zu sein (Anteil ca. 50% an der Gesamtprävalenz). 4) In Deutschland ist von beträchtlichen regionalen Unterschieden bei der Diabeteshäufigkeit auszugehen. 5) Aktualisierte deutschlandweite Schätzungen zur Prävalenz des bekannten Diabetes in der Literatur Allgemeinbevölkerung werden für 2012 mit den Ergebnissen des DEGS (Robert Koch-Institut) erwartet. 1. Köster I, Huppertz E, Hauner H, Schubert I. Direct Costs of Diabetes Mellitus in Germany CoDiM Exp Clin Endocrinol Diabetes International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. Fourth Edition. Brussels; Molenaar EA, Van Ameijden EJ, Grobbee DE, Numans ME. Comparison of routine care self-reported and biometrical data on hypertension and diabetes: results of the Utrecht Health Project. Eur J Public Health. 2007; 17: Report of a WHO/IDF Consultation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva, World Health Organization Cowie CC, Rust KF, Ford ES, Eberhardt MS, Byrd-Holt DD, Li C, Williams DE, Gregg EW, Bainbridge KE, Saydah SH, Geiss LS. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the U.S. population in and Diabetes Care 2009; 32: Rathmann W, Haastert B, Icks A, Löwel H, Meisinger C, Holle R, Giani G. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey Diabetologia 2003; 46:

7 7. Schulze MB, Rathmann W, Giani G, Joost HG. Diabetesprävalenz. Verlässliche Schätzungen stehen noch aus. Dtsch Arztebl 2010; 107(36):A Hauner H, Köster I, Schubert I. Trends in der Prävalenz und ambulanten Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus: Eine Analyse der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen im Zeitraum von 1998 bis Dtsch Arztebl 2007; 104(41):A Hauner H, Hanisch J, Bramlage P, et. al.: Prevalence of undiagnosed Type-2-diabetes mellitus and impaired fasting glucose in German primary care: data from the German Metabolic and Cardiovascular Risk Project (GEMCAS). Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: Meisinger C, Strassburger K, Heier M, Thorand B, Baumeister SE, Giani G, Rathmann W. Prevalence of undiagnosed diabetes and impaired glucose regulation in year-old individuals in Southern Germany: the KORA F4 Study. Diabet Med. 2010;27: Robert Koch-Institut (Hrsg) (2009) DEGS - Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, Projektbeschreibung. Robert Koch-Institut, Berlin 12. Robert Koch-Institut (Hrsg) (2011) Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie "Gesundheit in Deutschland aktuell 2009". Robert Koch-Institut, Berlin 13. Heidemann C, Du Y, Scheidt-Nave C (2011) Diabetes mellitus in Deutschland. Hrsg. Robert Koch-Institut Berlin, GBE kompakt 2(3) ISSN: Schipf S, Werner A, Tamayo T, Holle R, Schunk M, Maier W, Meisinger C, Thorand B, Berger K, Mueller G, Moebus S, Bokhof B, Kluttig A, Greiser KH, Neuhauser H, Ellert U, Icks A, Rathmann W, Völzke H. Regional differences in the prevalence of known type 2 diabetes mellitus in years old individuals: Results from six population-based studies in Germany (DIAB-CORE Consortium). (submitted 2011) 15. Rothe U, Müller G, Schwarz PEH, Seifert M, Kunath H, Koch R, Bergmann S, Julius U, Bornstein S, Hanefeld M, Schulze J. Evaluation of a diabetes management system based on practice guidelines, integrated care and continuous quality management in a federal state of Germany: a population-based approach to health care research. Diabetes Care 2008; 31: Autoren der Stellungnahme: Dr. W. Rathmann, Düsseldorf Dr. T. Tamayo, Düsseldorf Prof. Dr. M. Schulze, Nuthetal Dr. C. Scheidt-Nave, Berlin PD Dr. U. Rothe, Dresden Mitwirkung an der Stellungnahme: Prof. Dr. G. Giani, Düsseldorf Prof. Dr. H. Hauner, München 7

8 Prof. Dr. M. Hanefeld, Dresden Prof. Dr. U. A. Müller, Jena Dr. E. Salzsieder, Karlsburg Sabine Schipf, Greifswald Prof. Dr. J. Schulze, Dresden Prof. Dr. P. Schwarz, Dresden Thoralf Stange, Dresden 8