Diabetes vom Befund zur Diagnose. Lehrtext

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1 Diabetes vom Befund zur Diagnose Lehrtext

2 Einleitung In Bayern werden zirka eine Million Menschen wegen Diabetes mellitus behandelt. Hinzu kommt eine Dunkelziffer von mindestens Menschen, bei denen die Erkrankung Diabetes mellitus bisher unerkannt ist. Für die Behandlung dieser Patienten werden in Bayern zirka 2,6 Milliarden Euro jährlich ausgegeben. Bei einer Inzidenz des Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen von 3 bis 4 Prozent pro Jahr und bei einer Prävalenz von zirka 8 Prozent in Deutschland ist zum einen mit einer deutlichen Zunahme der an Diabetes erkrankten Menschen zu rechnen, gleichzeitig werden sich die Kosten ohne entsprechende Maßnahmen, besonders der primären, aber auch sekundären und tertiären Prävention deutlich erhöhen. Die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt in Bayern nach folgendem Stufenmodell: 1. Stufe: Basisversorgung durch den diabetologisch qualifizierten Hausarzt. 2. Stufe: Diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (diabetologische Schwerpunktpraxen) 3. Stufe: Stationärer Bereich Die Bedeutung der stationären Behandlung ist in den letzten Jahren drastisch zurückgegangen. Der weit überwiegende Teil der Versorgung findet im ambulanten Bereich statt. Stationäre Aufenthalte sind in der Regel nur in Notfallsituationen oder bei gravierenden Folgeerkrankungen nötig. Die Überweisungsmodalitäten der einzelnen Stufen sind in den Disease Management Programmen (DMP) geregelt. Durch die Einführung des Risikostrukturausgleiches wurde, um eine gerechtere Verteilung der Kosten zwischen den Kostenträgern zu erreichen, ein an die ICD-Kodierung gebundener finanzieller Ausgleich bei kostenintensiven, multimorbiden Patienten geschaffen. Die gerechte Verteilung dieser Mittel kann also nur durch ein sorgfältiges und dem Diabetesstadium und den Komplikationen angepasstes Kodieren erfolgen, ansonsten kommt es auf Seiten der Kostenträger zu gravierenden finanziellen Schieflagen. Durch eine der Morbidität entsprechende richtige Kodierung wird die wirtschaftliche Situation der Kostenträger in Bayern verbessert. Dadurch entstehen für die laufenden Diabetesvereinbarungen und für die DMP-Programme mehr Spielräume, die auch bei ärztlichen Honorarverhandlungen eine große Rolle spielen. Insofern betrifft dies alle Vertragsärzte. 2

3 Klassifikation des Diabetes mellitus (S2 Praxisempfehlungen DDG 2013: Definition, Klassifikation und Diagnose des Diabetes mellitus) Diabetes mellitus Typ 1 Beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt meist immunologisch vermittelt der LADA (latent autoimmune diabetes in adults) wird dem Typ 1 Diabetes zugeordnet Kann sich erstrecken von einer vorliegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt. Ist häufig assoziiert mit anderen Symptomen des metabolischen Syndroms Andere spezifische Diabetestypen Erkrankungen des exokrinen Pankreas (zum Beispiel Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose) Endokrinopathien (zum Beispiel Cushing Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom) medikamentös-chemisch induziert (zum Beispiel Glucocorticoide, Neuroleptika, Alpha Interferon, Pentamidin) genetische Defekte der Beta-Zellfunktion (zum Beispiel MODY-Formen) genetische Defekte der Insulinwirkung andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assoziiert sein können Infektionen seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes Eine exakte Kodierung von Behandlungsdiagnosen sorgt dafür, dass die Morbidität in Bayern korrekt dokumentiert wird, die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung korrekt berechnet werden kann, Transparenz entsteht, Versorgungsbedarf dokumentiert werden kann, berechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in Bayern ankommen. Diagnosesicherheitskennzeichen Bei ambulanter Behandlung gibt es vier Diagnosekennzeichen: 1. G : Gesicherte Diagnose (nur G ist relevant für Morbi-RSA) 2. V : Verdachtsdiagnose V-Diagnosen werden üblicherweise abgeklärt. Fortlaufende V-Diagnosen über viele Quartale sind in der Regel unplausibel. 3. A : Ausgeschlossene Diagnose Nur verwenden, wenn ansonsten keine spezifische gesicherte Diagnose kodierbar ist. 4. Z : Symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose Krankheit besteht nicht mehr und Patient ist symptomfrei. Krankheit selbst wird nicht mehr behandelt, verursacht aber Aufwand. (Ist bei Diabetes mellitus nur nach Pankreastransplantation anwendbar.) Rest- und Folgezustände Rest- und Folgezustände nicht mit Z codieren! Gestationsdiabetes erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung In dem Modell der DDG wird nicht mehr zwischen insulinabhängigem (IDDM) und nicht insulinabhängigem Diabetes (NIDDM) unterschieden. Diese Einteilung bezieht sich auf die Behandlung des Diabetes und nicht auf die Ätiologie. Die diabetesrelevante Kodierung erfolgt auf Basis der ICD-10- GM Version des Jahres ICD mit der Textlegende Folgen, Folgezustände, nach med. Maßnahmen und Zustand nach beschreiben in der Regel symptomatische, behandlungsbedürftige Restzustände. Sie werden nicht mit Z, sondern mit G kodiert. Beispiele E89.0 G Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen G09 G Folgen entzündlicher Erkrankungen des ZNS I25.2- G Zustand nach Myokardinfarkt I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls T90-T98 G Folgen von Verletzungen und Vergiftungen Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation 3

4 Wichtig: endstellig kodieren Die höchste Präzision hat immer der vollständige ICD Es gibt drei-, vier- und fünfstellige ICD. Die Spezifität der Kodierung ist bei Angabe des vollständigen Codes am höchsten. Beispiele E66.0 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr = ungenau E66.01 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, BMI von 35 bis <40 = richtig E66.9 G Adipositas nicht näher bezeichnet = ungenau E66.92 G Adipositas nicht näher bezeichnet, BMI 40 und mehr = richtig Diabetes mellitus Kodierung von Typ, Komplikationen und Bei chronischen Diabeteskomplikationen ist die zusätzliche Kodierung des Sekundärcodes obligat: Beispiele N08.3: diabetische Nephropathie H36.0: diabetische Retinopathie G63.2: diabetische Polyneuropathie I79.2: diabetische Angiopathie (5. Codestelle bei Diabetes): Nicht entgleist: 0 Entgleist: 1 Diabetestyp (1. bis 3. Codestelle): E10.- Diabetes mellitus Typ 1 E11.- E12.- E13.- E14.- : Insulinmedikation für Kodierung unwichtig Diabetes mellitus durch Mangelernährung: in Bayern unwahrscheinlich Diabetes mellitus sonstige Typen Diabetes mellitus nicht näher bezeichnet: in Bayern unwahrscheinlich Diabeteskomplikationen (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2) (4. Codestelle): E10.0 bzw. E11.0 Koma 5. Codestelle bei multiplen Diabeteskomplikationen E10.72 bzw. E11.72: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, nicht entgleist E10.73 bzw. E11.73: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, entgleist E10.74 bzw. E11.74: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht entgleist E10.75 bzw. E11.75: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, entgleist Wichtig: Alle diabetischen Sekundärcodes sind möglich. Auch wenn nur eine der multiplen Komplikationen behandelt wird, soll an der 4. Codestelle die 7 angegeben werden. E10.2- bzw. E11.2- ohne Adipositas E10.3- bzw. E11.3-: Diabetes mit Nierenkomplikationen Diabetes mit Augenkomplikationen -Kodierbeispiele: Beispiel 1 E10.4- bzw. E11.4-: E10.5- bzw. E11.5-: Diabetes mit Nervenkomplikationen Diabetes mit Gefäßkomplikationen ohne Komplikationen, insulinpflichtig E11.90 G: ohne Komplikationen E10.6- bzw. E11.6-: E10.7- bzw. E11.7-: E10.8- bzw. E11.8-: Diabetes mit sonst näher bezeichneten Komplikationen Diabetes mit multiplen Komplikationen Diabetes mit nicht näher bezeichneten Komplikationen Beispiel 2 ohne Komplikationen, mit OAD behandelt Beispiel 3 E11.90 G: ohne Komplikationen E10.9- bzw. E11.9-: Diabetes ohne Komplikationen ohne Komplikationen, BMI 35, entgleiste E11.91 G: ohne Komplikationen, entgleist E66.01 G: Adipositas mit BMI

5 -Kodierbeispiele: (Fortsetzung) Beispiel 4 Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele: Beispiel 4 mit diabetischer Nephropathie und Niereninsuffizienz Stadium 4 E11.20 G: mit Nierenkomplikationen, nicht entgleist N08.3 G: diabetische Nephropathie N18.4 G: chronische Nierenkrankheit Stadium 4 Diabetes mellitus Typ 1 mit Fußsyndrom, PNP, entgleiste E10.75 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fußsyndrom und entgleister G63.2 G: diabetische Polyneuropathie Beispiel 5 Beispiel 5 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pavk und Fußulcus E11.74 G: mit diabetischem Fußsyndrom nicht entgleist G63.2 G: diabetische Polyneuropathie I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie Diabetes mellitus Typ 1 ohne Therapie, normoglykämische bei Zustand nach Nieren-/Pankreastransplantation Z94.88 G: Zustand nach Pankreastransplantation Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation E10.20 Z Diabetes mellitus Typ 1 mit Nierenkomplikationen (Zustand nach) I70.23 G: periphere AVK Becken- Bein-Typ mit Ulzeration Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele: Beispiel 1 Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen, nicht entgleiste E10.90 G: Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen Diabetes mellitus (E10-E14): Die Kodierung von unerwünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln wird in der ICD-10-GM Version im Kapitel IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten beschrieben. Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen: Beispiel 2 Diabetes mellitus Typ 1 mit Retinopathie, Nephropathie, dialysepflichtige Niereninsuffizienz Beispiel 3 Diabetes mellitus Typ 1 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pavk und Fußulcus E10.72 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikationen, nicht entgleist H36.0 G: Diabetische Retinopathie N08.3 G: Diabetische Nephropathie N18.5 G: chronische Nierenkrankheit Stadium 5, dialysepflichtig Z99.2 G: langzeitige Abhängigkeit von Dialyse E10.74G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fußsyndrom, nicht entgleist G63.2 G: diabetische Polyneuropathie I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie I70.23 G: periphere AVK Becken- Bein-Typ mit Ulzeration.0+ mit Koma diabetisches Koma hyperosmolar mit oder ohne Ketoazidose hyperglykämisches Koma ohne nähere Angabe Exklusive: Hypoglykämisches Koma (.6).1+ mit Ketoazidose diabetisch: Azidose (ohne Angabe eines Komas) Ketoazidose.2+ mit Nierenkomplikationen diabetische Nephropathie (N08.3) intrakapilläre Glomerulonephrose (N08.3) Kimmelstiel-Wilson-Syndrom (N08.3) 5

6 .3+ mit Augenkomplikationen diabetisch: Katarakt (H28.0) Retinopathie (H36.0).4+ mit neurologischen Komplikationen diabetisch: Amyotrophie (G73.0) autonome Neuropathie (G99.0) autonome Polyneuropathie (G99.0) Mononeuropathie (G59.0) Polyneuropathie (G63.2).5+ mit peripheren vaskulären Komplikationen diabetisch: Gangrän periphere Angiopathie (I79.2) Ulkus.6+ mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen diabetische Arthropathie (M14.2) Hypoglykämie hypoglykämisches Koma neuropathische diabetische Arthropathie.7+ mit multiplen Komplikationen.8+ mit nicht näher bezeichneten Komplikationen.9+ ohne Komplikationen Die folgenden fünften Stellen 0 und 1 sind mit den Subkategorien.2-.6 sowie.8 und.9 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen. Die folgenden fünften Stellen 2 bis 5 sind ausschließlich mit der Subkategorie.7 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen. Die Subkategorien.0 (Koma) und.1 (Ketoazidose) gelten grundsätzlich als entgleist und werden stets mit der fünften Stelle 1 kodiert. 0 nicht als entgleist bezeichnet 1 als entgleist bezeichnet 2 mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet 3 mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet 4 mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet 5 mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet E10.- Diabetes mellitus Typ 1 Inklusive: Diabetes mellitus juveniler Typ labil mit Ketoseneigung Exklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung [Malnutrition] (E12.-) pankreopriv (E13.-) renal (E78.8) ohne nähere Angabe (R81) pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1) Inklusive: Diabetes mellitus ohne Adipositas/ mit Adipositas Alters- Erwachsenentyp ohne Ketoseneigung stabil nicht primär insulinabhängiger Diabetes beim Jugendlichen Typ 2 Diabetes unter Insulinbehandlung 6

7 Exklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-) pankreopriv (E13.-) renal (E74.8) ohne nähere Angabe (R81) pankreopriver Diabetes mellitus E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung Inklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehloder Mangelernährung insulinabhängig nicht insulinabhängig Exklusive: Diabetes mellitus pankreopriv (E13.-) renal (E74.8) ohne nähere Angabe (R81) pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1) E13.- sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: pankreopriver Diabetes mellitus Exklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-) Typ 1 (E10.-) Typ 2 (E11.-) renal ohne nähere Angabe pankreopriver Diabetes mellitus E14.- sonstiger nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: Diabetes mellitus ohne nähere Angabe Exklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-) Typ 1 (E10.-) Typ 2 (E11.-) pankreopriv (E13.-) renal (E74.8) ohne nähere Angabe (R81) pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1) Schlussbemerkung: Für den Geldmitteltransfer in das bayerische Gesundheitssystem hat eine präzise Kodierung der Morbiditäten eine hohe Bedeutung. Sämtliche Komplikationen des Diabetes mellitus sollten abgebildet werden, da es sonst sowohl zu finanziellen Einbußen der Kostenträger, als auch zu einer Schwächung der Verhandlungspositionen der KV Bayerns kommt. Somit nützt eine richtige Kodierung allen Beteiligten. Bisher wird zu häufig unvollständig kodiert. 7

8 Impressum Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Autor: Dr. med. Johann Hartl Redaktion: Qualitätssicherung/DMP Gestaltung: Stabsstelle Kommunikation Bilder: istockphoto.com/ivelinradkov (Titelseite) Stand: November 2014