Die Embolia cutis medicamentosa

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1 Phlebologie F.K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh (1998) Kasuistik Ellen Kersting, Barbara Hornschuh, Eva-Bettina Bröcker Aus der Klinik und Poliklinik für Haut- und Geschlechtskrankheiten (Direktorin: Prof. Dr. E.-B. Bröcker) der Universität Würzburg Embolia cutis medicamentosa nach Varizensklerosierung mit Polidocanol Die Embolia cutis medicamentosa stellt eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation einer meist intramuskulären Injektion von Medikamenten dar. Im Anschluß an die Injektion entwickelt sich eine hämorrhagische Entzündung der Haut, die häufig in eine Nekrose übergeht (8). Umschriebene Nekrosen der Haut nach intramuskulären Injektionen wurden bereits bei zahlreichen Medikamenten beschrieben (1, 8, 9). Wir berichten über den Fall einer Embolia cutis medicamentosa, die als Komplikation einer Varizensklerosierung mit Polidocanol auftrat. Kasuistik Anamnese Bei einer 21jährigen Patientin wurde die Sklerosierung einer retikulären Varize am linken Unterschenkel mit 0,5% Polidocanol (Aethoxysklerol, Kreussler) durchgeführt. Unmittelbar nach der Sklerosierung traten Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle auf, die sich in den folgenden Tagen verstärkten. Bei Abnahme des Kompressionsverbandes nach zwei Tagen in der Ambulanz eines peripheren Krankenhauses fiel eine handtellergroße livide Verfärbung auf, die als Hämatom gedeutet wurde. Die Patientin stellte sich sieben Tage nach der Sklerosierung erstmalig bei uns vor. Klinischer Befund Am linken Unterschenkel fand sich eine 8 10 cm große, scharf begrenzte, livide Verfärbung mit zentralen Abblassungen und rötlichem Randsaum (Abb. 1). Das gesamte Areal war bretthart infiltriert und sehr druckschmerzhaft. Eine Umfangsdifferenz der Unterschenkel lag nicht vor. Bei ei- Schlüsselwörter Embolia cutis medicamentosa, Sklerosierungstherapie, intraarterielle Injektion Zusammenfassung Die Embolia cutis medicamentosa ist eine seltene Komplikation von intramuskulären Injektionen. Dabei entwickelt sich eine livedoartige Dermatitis, die häufig in hämorrhagische Nekrosen übergeht. Die Pathogenese ist nicht geklärt. Diskutiert wird eine intraarterielle Injektion des Arzneimittels. Wir berichten über einen Fall von Embolia cutis medicamentosa nach Varizensklerosierung mit Polidocanol. Key words Embolia cutis medicamentosa, sclerotherapy, intraarterial injection Summary Embolia cutis medicamentosa is a rare complication of intramuscular injections. A lividoid dermatitis develops which may progress to haemorrhagic necrosis. The pathogenesis is not clear. An intraarterial injection of drugs is discussed. We report a case of embolia cutis medicamentosa due to sclerotherapy of varicose veins with polidocanol. Mots clés Embolia cutis medicamentosa, sclérothérapie, injection intra-artérielle Résumé L embolia cutis medicamentosa représente une rare complication des injections intra-musculaires. C est une dermite livédoide qui peut se convertir en nécroses hémorragiques. La pathogenèse n est pas claire. Une injection intra-artérielle du médicament est discutée. Nous présentons un cas d embolia cutis medicamentosa consécutive à la sclérothérapie de varices avec polidocanol. ner neurologischen Untersuchung fand sich zentral eine Hypästhesie, darüber hinaus bestanden keine Störungen der Sensibilität oder der Motorik. Laborbefunde Die Laboruntersuchungen waren unauffällig, insbesondere fehlten Entzündungszeichen. Die muskelspezifischen Enzyme waren nicht erhöht. Kernspintomographie Im Bereich der medialen Wadenmuskulatur des linken Unterschenkels zeigten sich unscharf abgrenzbare Areale mit deutlich erhöhter Signalintensität sowie einem Kontrastmittel- Enhancement, entsprechend einer vermehrten Durchblutung und einem Ödem der Muskulatur. Zeichen der Nekrose fanden sich nicht. Therapie und Verlauf Unter initialer Bettruhe und Hochlagerung des Beines, einer Low-dose- Heparinisierung und der Gabe von Azetylsalizylsäure 1 g/die über 3 Wochen kam es zwar zur raschen Besserung der starken Schmerzen, die livide Verfärbung bildete sich jedoch nur sehr 26/55 Phlebologie 1998; 27: 55 7 Downloaded from on IP:

2 Kersting et al.: Embolia curtis medicamentosa nach Varizensklerosierung mit Polidocanol zögerlich zurück. Zentral traten einzelne Erosionen auf, die lokal antiseptisch behandelt wurden. Im weiteren Verlauf entwickelten sich hier zwei bis 1,5 cm große, flache, trockene Nekrosen, die nach Demarkierung mit nekrolytischen und granulationsfördernden Maßnahmen behandelt wurden. Nach 6 Monaten war die livide Verfärbung noch nicht vollständig abgeblaßt; die beiden Nekrosen heilten mit flachen Narben ab (Abb. 2). Diskussion Bei der Embolia cutis medicamentosa handelt es sich um eine livedoartige, hämorrhagische Entzündung der Haut, die sich im Anschluß an meist intramuskuläre Injektionen entwickelt, häufig in eine Nekrose der Haut übergeht und deren Heilungsverlauf sehr langwierig ist. Umschriebene Nekrosen der Haut nach intramuskulären Injektionen wurden erstmals zu Beginn dieses Jahrhunderts als Folge der Injektion von Wismut- und seltener auch Quecksilberpräparaten im Rahmen der Syphilis- Behandlung beobachtet (3, 10) und als»livedoartige Dermatitis«und»Embolia cutis medicamentosa«von Freudenthal, Nicolau und Juliusberg zwischen 1924 und 1928 eingehend beschrieben (4, 7, 11). In der Folgezeit wurde über zahlreiche Medikamente berichtet, die insbesondere nach glutealer Applikation zu einer Embolia cutis medicamentosa führen können (1, 8, 9, 13). Häufigste Auslöser sind Depotantibiotika, nichtsteroidale Antirheumatika und Pyrazolonderivate (9). Charakteristisch sind die unmittelbar nach der Injektion auftretenden starken, oft ausstrahlenden Schmerzen. Innerhalb von wenigen Stunden entwickelt sich wie bei unserer Patientin eine brettharte Infiltration mit scharf begrenzter, livider Verfärbung der Haut, häufig mit Livedo-racemosaartiger Zeichnung. In schweren Fällen entwickeln sich in den folgenden Tagen zentrale Nekrosen. Innerhalb von Wochen bis Monaten kommt es zur Demarkierung und Abstoßung des nekrotischen Gewebes. Die Abheilung erfolgt mit bizarren, flachen, atrophischen Narben (8). Therapeutisch können initial lokale Glukokortikoide zum Einsatz kommen. Nach Auftreten von Nekrosen erfolgt eine stadiengerechte Wundbehandlung (2, 8). Systemisch sind nichtsteroidale Antiphlogistika indiziert. In schweren Fällen mit ausgedehnten und tiefen Nekrosen sollte die Indikation zum operativen Vorgehen mit Débridement gestellt werden (9). Wie der hier beschriebene Fall zeigt, ist die Therapie der Embolia cutis medicamentosa schwierig und das Ergebnis häufig unbefriedigend. Der Verlauf kann sich dabei über Monate hinziehen, während die Patienten durch Schmerzen und eingeschränkte Mobilität beeinträchtigt sind (2). Die Pathogenese der Embolia cutis medicamentosa ist nicht geklärt. Diskutiert wird insbesondere eine intraarterielle Injektion des Medikaments, durch die es schlagartig zu einer Blockierung der Durchblutung der terminalen Strombahn kommen kann (8). Freudenthal konnte diesen Mechanismus histologisch durch den Nachweis intraarterieller Wismutkristalle in betroffenen Hautarealen sichern (4). Darüber hinaus können periarterielle oder intramurale Injektionen zu arteriellen Spasmen mit nachfolgender Durchblutungsstörung führen. Das verzögerte Eindringen des Sklerosierungsmittels in das Gefäßlumen könnte dann die zeitliche Diskrepanz zwischen Injektion und Nekrose erklären. Auch peri- oder intraneurale Injektionen rufen starke Schmerzen hervor; durch Irritation kleinerer Nervenäste kann es ebenfalls zu einer Vasokonstriktion mit Durchblutungsstörungen kommen (8). Über die Embolia cutis medicamentosa im Zusammenhang mit einer Sklerosierung von Varizen wurde kürzlich berichtet (12). Die Sklerosierung mit Polidocanol ist eine weitverbreitete Methode zur Behandlung von insbesondere retikulären Varizen und Besenreiservarizen, die nur sehr selten zu schweren Komplikationen führt (5, 15). Die intraarterielle Injektion des Sklerosierungsmittels in größere Gefäße, die zu ausgedehnten und tiefen Nekrosen führt und häufig den Verlust der betroffenen Extremität nach sich zieht (6, 15), gehört dabei zu den folgenschwersten Zwischenfällen. Während früher angenommen wurde, daß die intraarterielle Injektion des Sklerosierungsmittels zu einem lokalen Verschluß des Gefäßes Abb. 1 Embolia cutis medicamentosa. Klinischer Befund nach Sklerosierung einer retikulären Varize am linken Unterschenkel Abb. 2 Klinischer Befund nach 6 Monaten führen würde, konnten Staubesand und Seydewitz experimentell nachweisen, daß nach intraarterieller Injektion von Sklerosierungsmitteln wie Polidocanol schwere Defekte der Intima entstehen. Das mit dem Blutstrom in die Peripherie gelangte Trümmermaterial embolisiert dann die terminale Strombahn (14). Oberflächliche Nekrosen wurden dagegen auch nach paravenöser Injektion von Sklerosierungsmitteln in größerer Menge und Phlebologie 27/56 Downloaded from on IP:

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6 Kasuistik höherer Konzentration beobachtet. Diese Nekrosen heilen meistens wie eine Schürfwunde unter Hinterlassen flacher Narben ab (15). Insbesondere nach Sklerosierung von Besenreiservarizen können oberflächliche Nekrosen jedoch auch nach intravasaler Injektion auftreten. Diskutiert wird hier auch ein Abfließen des Sklerosierungsmittels über arteriovenöse Anastomosen in das arterielle System (6). Welcher der diskutierten Pathomechanismen für das Auftreten der hier beschriebenen Embolia cutis medicamentosa verantwortlich ist, kann letztendlich nicht geklärt werden. Zusammenfassend sollte die Embolia cutis medicamentosa als seltene, aber schwerwiegende Komplikation nicht nur bei der intramuskulären Injektion von Medikamenten, sondern auch bei der Sklerosierung von Varizen bedacht werden. LITERATUR 1. Brachtel R. Embolia cutis medicamentosa. Med Klin 1976; 71: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH (Hrsg). Dermatologie und Venerologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1995; Brocq L. Eschare volumineuse de la fesse consécutive à une injection d huile biodurée. Ann Derm Syph 1901; 4: Freudenthal W. Lokales embolisches Bismogenol-Exanthem. Arch Derm Syph 1924; 147: Goldmann PM. Polidocanol (Aethoxysklerol) for sclerotherapy of superficial venules and teleangiectasias. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: Hohlbaum GG. Über iatrogene Schäden bei der Varizensklerosierung. Phlebol Proktol 1990; 19: Juliusberg F. Nebenwirkungen der Wismuthbehandlung. In: Handbuch der Hautund Geschlechtskrankheiten, Bd XIII. Jadassohn J (Hrsg). Berlin: Springer 1928; Kienitz T, Braun-Falco O. Umschriebene Hautnekrosen nach intramuskulärer Injektion. Münch Med Wochenschr 1976; 118: Köhler LD, Worret WI, Hofmann H. Atypische zosteriforme segmentale Embolia cutis medicamentosa. Hautarzt 1997; 48: Lesser E. Krankenvorstellung. Berl Klin Wochenschr 1899; 16: Nicolau S. Dermite livédoide et gangréneuse de la fesse, consécutive aux injections intramusculaires, dans la syphilis. Ann Mal Vénér 1925; 20: Rabe E, Geukens J. Embolia cutis medicamentosa des Fußes nach Sklerosierungstherapie. Vaso med 1997; 4: 25 (Abstr., Suppl.). 13. Razinskas G, Lechner W. Embolia cutis medicamentosa nach intramuskulärer Injektion pyrazolonhaltiger Präparate. Z Hautkr 1985; 60 (20): Staubesand J, Seydewitz V. Ultrastructural changes following paravascular and intraarterial injection of sclerosing agents: an experimental contribution to the problem of iatrogenic damage. Phlebologie 1991; 20: Weindorf N, Schultz-Ehrenburg U. Komplikationen der Varizenverödung. Phlebologie 1991; 20: Korrespondenzadresse: Ellen Kersting Klinik und Poliklinik für Haut- und Geschlechtskrankheiten Universität Würzburg Josef-Schneider-Straße 2 D Würzburg 28/57 Phlebologie Downloaded from on IP: