Systemische Sklerose Pulmonal arterielle Hypertonie Diagnostik und neue Therapieansätze Michael Pfeifer Klinik Donaustauf Universität Regensburg

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1 Bayerische Internistenkongress 2008 Systemische Sklerose Pulmonal arterielle Hypertonie Diagnostik und neue Therapieansätze Michael Pfeifer Klinik Donaustauf Universität Regensburg

2 Klassifizierung der PH WHO PPH Symposium 1973 primäre pulmonale Hypertonie sekundäre pulmonale Hypertonie WHO PPH Symposium 1998 (Evian ) und 2003 (Venedig) 1. Pulmonal arterielle Hypertonie 2. Pulmonal venöse Hypertonie 3. PH bei Atemwegserkrankungen und/ Hypoxämie 4. PH bei chronischen thrombotischen und/oder embolischen Lungenerkrankungen 5. PH bei direkter Erkrankungen der Lungengefäße

3 Sklerodermie Diffuse Formen (proximal von MCP und MTP Gelenken) Limitierte Formen (distal von MCP und MTP Gelenken) Diffuse Formen (proximal von MCP und MTP Gelenken) 1. Progressiv systemische Sklerose (PSS) a. Akrosklerodermie, aszendierend (häufig) b. Stammsklerose, deszendierend (selten) 2. CREST -Syndrom: Calcinosis cutis, Raynaud phenomen, Oesophagus-Dysmotilität, Sklerodaktylie, Teleangiektasien 3. Overlap-Syndrome (MCTD, PM-Scl)

4 Klinische Verläufe der Sklerodermie (nach C.Black 2002) Diffus Raynaud Pulmonale Fibrose Myositis Gastro- Intestinale Beschwerden Nierenbeteiligung Pulmonale Fibrose + Pulmonale arterielle Hypertonie Pulmonale Fibrose GastroIntestinale Beschwerden Limitiert Pulmonale arterielle Hypertonie Jahre Hautveränderungen Zeit (Jahre) Organbeteiligung

5 ACR Kriterien - Progressive Systemische Sklerose (PSS) Hauptkriterium: Symmetrische Sklerose proximal von MCP und MCT Nebenkriterien Sklerodaktylie Akrale Nekrosen und Narben Bilaterale, basale Fibrose Diagnose gesichert, wenn das Hauptkriterium oder 2 Nebenkriterien erfüllt sind.

6 Pathogenese der pulmonalen Beteiligung der Sklerodermie Endothelschädigung (prä-/ und kapillär) Alveolitis Fibrosierende Alveolitis Angiopathie Remodeling Lungenfibrose Pulmonale Hypertonie

7 Häufigkeit der PAH bei Sklerodermie ILD ohne PH (48%) Keine pulm. Manifestation 31% n=177 PH ohne ILD (7%) PH mit ILD (14%) Launay et al., J Rheumat 2007, 34:

8 Mortalität der Pulmonale Hypertonie am Beispiel der Sklerodermie 100 Überlebensrate in % PAH / SSc (n = 17) Jahre seit PAH-Diagnosestellung Keine Herz-, Lungen- oder Nierenbeteiligung (n = 138) Lungenbeteiligung (ohne PAH, n = 73) Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:

9 Pathophysiologisches Konzept der pulmonalen Hypertonie REMODELLING - Entzündung - Intimaproliferation - Mediahypertrophie -Fibrose THROMBOSE - Endotheldysfunktion - Thrombozytenaggregation VASOKONSTRIKTION

10 Therapiekonzept Symptomatische Therapie Hemmung von Thrombose Substitution von Vasodilatatoren Blockierung von Vasokonstriktion Hemmung der Proliferation Diuretika Sauerstoff Antikoagulation Endothelin- Rezeptor- Antagonisten Prostanoide PDE5-Hemmer

11 Zugelassene Therapien der PAH Klasse 1 (NYHA III und IV) Orale Endothelin Rezeptor Antagonisten - Bosentan (unselektiv ET A und ET B ) - Sitaxsentan (ET A -Blocker) - Ambrisentan Oraler PDE5-Inhibitor - Sildenafil Prostanoide (inhalativ, s.c., i.v.) - Treprostinil (iv. oder s.c.) - Iloprost inhalativ EMEA 05/02 EMEA 08/06 EMEA 2008 EMEA 11/05 EMEA 2005 EMEA 2003

12 Überlebensraten bei Therapie mit Endothelinrezeptorantagonisten: PAH-Patienten mit Kollagenosen 100 Sitaxentan, Highland et al % % Überleben % 86% 81% 79% Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35: Wochen Highland KB, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(Suppl II):393 Girgis RE, et al. J Heart Lung Transplant. 2005;24: Denton CP, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65: Williams MH, et al. Heart. 2006;92: Bosentan, Girgis et al Bosentan, Denton et al Bosentan, Williams et al Bosentan, Highland et al. 2006

13 Kombinationstherapie der pulmonalen Hypertonie Iloprost Trepostinil + Bosentan Sitaxentan Sildenafil

14 Kombination Bosentan + Iloprost Zeit bis zur klinischen Verschlechterung Ohne Ereignis (%) Bosentan Ilomedin (n = 32) Placebo (n = 32) Zeit (Tage) P < 0,01 Δ 6 Minuten Gangtest: Ilomedin v. Placebo: 26 m (p=0,051) McLaughlin et al., AJRCCM 2006

15 Zusammenfassung Pulmonale Hypertonie bei Sklerodermie häufig und prognosebestimmend Regelmäßige Diagnostik erforderlich Basistherapie mit Antikoagulation, O2 und Diuretika (Flüssigkeitsmanagement) Vasodilatantien (Bosentan, Sitaxentan, Prostanoide Sildenafil ) effektiv Kombinations-Therapie wird einen höheren Stellenwert erhalten

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