SYMPTOMATIK UND SCREENING SOMATOFORMER STÖRUNGEN

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1 SCHRIFTLICHE HAUSARBEIT IM STUDIENFACH DIAGNOSTIK UND INTERVENTION - Klinische Test- und Fragebogenverfahren - SYMPTOMATIK UND SCREENING SOMATOFORMER STÖRUNGEN Autor: Anja Koch Betreuer: Carola Nisch Friedrich-Schiller-Universität Jena Institut für Psychologie im Februar 2003 Anja Koch

2 Inhaltsverzeichnis 1 1. Somatoforme Störungen Klassifikation und Diagnose Somatoformer Störungen Somatisierungsstörung Undifferenzierte Somatoforme Störung Konversionsstörung Schmerzstörung Hypochondrie Körperdysmorphe Störung Nicht näher bezeichnete Somatoforme Störung Ätiologie Therapie 6 2. Screening für Somatoforme Störungen (SOMS) Die Ziele des SOMS Zur Methodik des SOMS Die Entwicklung des Fragebogens Die Bedeutung der Items Die Auswertung Die Validierung des SOMS Die Stichprobe Ergebnisse SOMS und Diagnose? 11 Literatur 12 1

3 1. Somatoforme Störungen Die Somatoformen Störungen sind aufgrund ihres heterogenen Symptombildes eine Erkrankungsgruppe, die vor allem in den allgemeinärztlichen Praxen zu beobachten ist. Denn ein gemeinsames Merkmal der Somatoformen Störungen ist das Vorhandensein von körperlichen Symptomen (deshalb der Begriff Somatoforme Störung), die eine pathophysiologische Erkrankung nahe legen. Für diese Symptome lassen sich allerdings mit den bisherigen medizinischen Untersuchungstechniken keine organischen Befunde oder bekannte pathophysiologische Veränderungen diagnostizieren. Ebenso können die körperlichen Störungen nicht auf die Wirkung bestimmter Substanzen zurückgeführt werden, noch können andere psychische Erkrankungen, wie z.b. Angsterkrankungen oder Phobien, die oftmals ausgeprägten Symptomatiken der Patienten erklären. Des weiteren müssen die Krankheitszeichen in medizinisch bedeutsamer Weise, Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen verursachen. Im Gegensatz zur Vorgetäuschten Störung bzw. Simulation sind die Symptome nicht absichtlich erzeugt, unterstehen also keiner willentlichen Kontrolle. Eine wesentliche Notwendigkeit zur Diagnostik Somatoformer Störungen stellt die Bedingung dar, jegliche medizinische Krankheitsfaktoren oder substanzinduzierte Ursachen der körperlichen Symptome aus zu schließen. Die Somatoformen Störungen lassen sich am treffendsten mittels psychologischer Konstrukte erfassen und werden somit den Psychischen Störungen zugeordnet. Bevor ein Patient mit Somatoformen Störungen diese Diagnose erfährt, hat er allerdings oftmals einen Spiesrutenlauf durch viele Arztpraxen, Krankenhäuser oder alternative Heilverfahren durchlaufen, ohne genaues über seinen Zustand, geschweige denn Linderung zu erfahren. 1.1 Klassifikation und Diagnose Somatoformer Störungen Nach Hoffmann (1998) umfasst der Oberbegriff Somatoformen Störungen drei große nosologische Gruppen, das polysymptomatische Störungsbild, die 2

4 Konversionssymptome und die funktionellen bzw. psychovegetativen Störungen. Sowohl DSM IV, als auch das ICD 10 nehmen davon abweichende Klassifikationen und Spezifikationen vor. Dem Screening für Somatoforme Störungen (SOMS) unterliegen die Diagnosekriterien des DSM. Deshalb werden im folgendem die Unterteilungen der Somatoformen Störungen nach den DSM IV Kriterien aufgezeigt Somatisierungsstörung Dieses Störungsbild stellt ein Muster rezidivierender polysymptomatischer und klinisch bedeutsamer Beschwerden dar. Weitere wesentliche Kriterien sind eine langjährige Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden, die vor dem 30. Lebensjahr begannen, seit mehreren Jahre auftreten und zu deutlichen Beeinträchtigungen führen oder die zum Aufsuchen einer ärztlichen oder alternativen Behandlung führten. Die körperliche Beschwerden oder auch Funktionsstörungen müssen in ihrem Verlauf jede der folgenden Symptome umfassen: Schmerzsymptome in vier Körperoder Funktionsbereichen, zwei gastrointestinale Beschwerden, ein sexuelles und ein pseudoneurologisches Symptom. Die Krankheitszeichen sind dabei chronisch, fluktuierend und nur selten setzt eine vollständige Remission ein. Die Prävalenz wird für Frauen mit 0,2-2%, bei Männern mit kleiner als 0,2% angegeben. Der Beginn dieser Erkrankung liegt meist in der Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter (Comer, 2001) Undifferenzierte Somatoforme Störung Die Symptomatik der Undifferenzierten Somatoformen Störung liegt außerhalb der Kriterien für die Somatisierungsstörung. Diese Erkrankung bildet somit eine Restkategorie der Somatisierungsstörung. Die Patienten geben eine oder mehrere körperliche, seit mindestens 6 Monaten bestehende somatische Beschwerde(n) an. Besonders häufig werden von den Patienten chronische Müdigkeit oder Appetitlosigkeit beklagt. Der Verlauf dieser Störung ist schwer voraussagbar und 3

5 differentialdiagnostisch sind besonders Angst- und Anpassungstörungen, sowie affektive Störungen auszuschließen Konversionsstörung Hauptmerkmal dieser Störung sind Symptome und Ausfälle der Sensorik und / oder der Willkürmotorik, die eine neurologische Erkrankung nahe legen, wobei aber Muskelapparat und Sinnesorgane keine pathologischen Veränderungen aufweisen. Das klinische Bild dieser Gruppe der Somatoformen Störungen ist geprägt durch pseudoneurologische Beschwerden. Auftreten können hierbei motorische Konversionssymptome, wie Koordinationsstörungen, Harnverhalt, Sprechstörungen oder vollständige Lähmungen, aber auch sensorische Symptome, wie Doppelbilder, Verlust des Berührungs- und Schmerzempfinden oder Taubheit werden von Patienten berichtet. Krampfanfälle oder eine Mischung verschiedener Symptome werden ebenso im Zusammenhang mit Konversionsstörungen beschrieben. Ein Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und den Symptomen wird bei diesem Krankheitsbild besonders betont, denn diese massiven Symptome entwickeln sich oft als Folge extremer psychosozialer Belastung und sollen eine symbolische Lösung eines unbewussten Konfliktes darstellen. Der Konflikt wird durch die Verschiebung auf die körperliche Ebene außerhalb des Bewusstseins gehalten. Die Prävalenz wird mit einer Spannbreite von 11 bis 300 Betroffenen von Personen der Allgemeinpopulation angegeben. Dabei sind Frauen bis zu zehnmal häufiger betroffenen als Männer Schmerzstörung Diese Diagnose erhalten Patienten, die an schweren oder lang anhaltenden, also an klinisch bedeutsamen Schmerzen leiden. Hauptursache sind psychische Faktoren, die Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen bedingen. Häufig entwickelt sich eine Schmerzstörung nach einer durchstandener Krankheit oder nach einem schweren Trauma oder Unfall. 4

6 1.1.5 Hypochondrie Hypochondrie ist die übermäßige Beschäftigung mit der Angst oder die absolute Überzeugung, eine ernsthafte Krankheit zu haben. Als Ursache gilt hierbei eine Fehlinterpretation von körperlichen Symptome und Funktionen. Allerdings nimmt diese Befürchtung keine wahnhafte Gestalt an. 3% der Bevölkerung leiden an dieser Somatoformen Störung, wobei das Geschlechterverhältnis mit 1:1 angegeben wird. Ohne Therapie ist der Verlauf der Erkrankung chronisch. Als Komplikation gilt, dass sich die Betroffenen komplett ihrem eingebildeten Leiden widmen und ein Leben als Schwerbehinderte führen, zurückgezogen in Haus und Bett leben und an massiven Begleitsymptomen wie Angst und Depressionen leiden Körperdysmorphe Störung Die Dysmorphophobie ist die übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten oder überbewerteten körperlichen Makel. Dabei klagen die Betroffenen nicht nur über das eigene Aussehen, wie Form der Nase, Größe der Brüste, Körpergewicht oder Gesichtsfalten. Ebenso werden der eigene Geruch des Atems, des Körpers oder der Haarwuchs beanstandet. Patienten mit dieser Störung leben oft in sozialer Isolation und vermeiden persönliche Kontakte außerhalb der Familie. Ebenso sind die Betroffenen einem hohen Suizidrisiko ausgesetzt. Die Lebenszeitprävalenz wird mit 2% angegeben. Die körperdysmorphe Störung kommt bei Männern und Frauen im Verhältnis von 1:1 vor Nicht näher bezeichnete Somatoforme Störung Diese Untergruppe der Somatoformen Störungen dient dem DSM IV zur Codierung derjenigen Störungen, die nicht die Kriterien für eine der (spezifischen) Somatoformen Störungen erfüllen. In diese Kategorie fallen Störungen mit nicht erklärbaren körperlichen Beschwerden von weniger als 6 Monaten Dauer, die nicht auf andere psychische Störungen zurückzuführen sind. 5

7 1.2 Ätiologie Für die Somatoformen Störungen besteht kein einheitliches Genesemodell und für die Entwicklung derartiger Beschwerden werden verschiedene Ursachen und Faktoren herangezogen. Erklärungen für diese Störungen liefern unter anderen psychoanalytische, verhaltenstherapeutische und kognitive Theorien. Aber keine dieser Theorien kann empirisch belegt werden und so bleibt die Entwicklung Somatoformer Störungen weit gehend unverstanden (Comer, 2001). Plausibel klingt, dass durch biographische Belastungen im Rahmen posttraumatische Belastungsstörungen schwerwiegende körperliche Symptome ausgebildet werden. Auch die Fehlinterpretation körperlicher Vorgänge, krankheitsbezogene Lernerfahrungen, bereits bei Elternteilen beobachteter primärer und sekundärer Krankheitsgewinn und physiologische Reaktionsbereitschaft können die Basis Somatoformer Störungen sein. Häufig werden auch Persönlichkeitszüge mit psychischen Krankheitsprozessen in Verbindung gebracht. Rief & Hiller (1992) verweisen darauf, dass die Kombination aus hoher Introversion und ausgeprägtem Neurotizismus mit der Manifestierung funktioneller Störungen korreliert. Als aufrechterhaltende Faktoren einer Somatoformen Störung gelten geringes Selbstkonzept, ängstliche Interpretation körperlicher Wahrnehmungen, Reaktionen von Ärzten und Umfeld, Katastrophisierungstendenz, sowie erlebter Krankheitsgewinn. Biologische oder genetische Faktoren Somatoformer Störungen konnten bis jetzt nicht identifiziert werden (Comer, 2001). 1.3 Therapie In der Regel dauert es 6-12 Jahre, bevor Patienten mit Somatoformen Störungen in eine fachgerechte psychotherapeutische Behandlung kommen (Mayer, 2003), denn diese Art der Behandlung gilt für diese Patienten nur als allerletztes Mittel, um sich von ihren Beschwerden zu befreien. Einzeltherapeutische Interventionen bestehen je nach Störung und Ausprägungsgrad aus Verhaltensanalyse und der Auflösung aufrechterhaltender 6

8 Faktoren oder kognitiver Umstrukturierung mit dem Aufgreifen katastrophisierender Gedanken (Mayer, 2003). Bei anderen Therapieformen kommen Einsicht, Suggestion, Verstärkung oder Konfrontation zur Anwendung (Cormer, 2001). Als erfolgreich erwiesen haben sich Entspannungs- und Imaginationstechniken, Stressbewältigungstraining und Training zum Erwerb sozialer Kompetenzen. Auch Antidepressiva, besonders selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, werden erfolgreich bei der Behandlung körperdysmorpher und Schmerzstörungen eingesetzt. 2. SCREENING FÜR SOMATOFORME STÖRUNGEN (SOMS) 2.1 Die Ziele des SOMS Angestrebt wurde ein einfaches, schnell anwendbares psychometrisches Verfahren, das es ermöglicht, schnell aus einer größeren Stichprobe jene Personen zu identifizieren, bei denen Verdacht auf eine Somatoforme Störung besteht. Eben dieses Screening- Verfahren sollte als Grundlage zur Identifizierung und Selektion von Personen mit Somatoformen Störungen dienen, um folgend genauere klinisch-psychologische Untersuchungen bei Patienten mit Somatoformen Störungen durchführen zu können. Abgesehen von den Leiden der Patienten sehen die Autoren des SOMS (Rief, Schäfer & Fichter, 1992) die Probleme der Somatoformen Störungen vor allem in den gesundheitspolitischen Kosten. Tatsächlich scheinen laut einer Studie von Smith et al. (allerdings bereits 1986 publiziert, in Rief, Schäfer & Fichter 1992 zitiert) die Krankenkassenkosten von Patienten mit Somatoformen Störungen um das sechs bis vierzehnfache höher zu liegen, als vergleichbare Pro-Kopf-Ausgaben bei anderen Patienten in ambulanter und stationärer Behandlung. Um diese Patienten in Allgemeinarztpraxen, chirurgischen und internistischen Einrichtungen schneller selektieren zu können und ihnen eine adäquate Behandlung zu kommen zu lassen, wurde das Screening für Somatoforme Störungen entwickelt. 7

9 2.2 Zur Methodik des SOMS Die Entwicklung des Fragebogens Entwickelt wurde das SOMS als ein Selbstbeurteilungsfragebogen, basierend auf den Diagnosekriterien des DSM-III-R für Somatoforme Störungen. Dabei wurde der Fragebogen so kreiert, dass die Symptome über 53 Items direkt abgefragt werden können. Die Antwortskala besteht aus einfachen ja / nein Antworten, mit Ausnahme einer Zeitangabe über die Dauer und Chronifizierung der Beschwerden, die das Zeitkriterium des DSM-III-R für die Somatisierungsstörung, die Undifferenzierten Somatoformen Störungen und andere Somatisierungsstörungen bestimmt. Den SOMS gibt es für 2 Jahre rückblickend, aber auch für die Anamnese der letzten 7 Tage Die Bedeutung der Items Wie bereits erwähnt, besteht das SOMS aus 53 Items. Jedoch lässt sich die Anzahl der Items in Cluster mit je eigener Bedeutung unterteilen. Die Zusammensetzung und die Bedeutung der einzelnen Fragen werden folgend erläutert Item 1-35 stellen den so genannten Somatisierungsindex dar. Diese Skala basiert auf den DSM-III-R-Kriterien für die Somatisierungsstörung und wurde eins-zueins aus dem Klassifikationssystem übernommen. Im DSM-III-R war die Somatisierungsstörung definiert als eine psychische Erkrankung mit rezidivierenden und vielgestaltigen körperlichen Beschwerden. Für diese Unterform der Somatoformen Beschwerden gibt das DSM-III-R eine Symptomliste mit 35 Krankheitszeichen vor, von denen der leidende Patienten mindestens 13 als für sich zutreffend beschreiben muss. Des weiteren unterteilt sich der Somatisierungsindex in einen geschlechtsunabhängigen Teil (Item 1-31) und einen Abschnitt, welcher nur auf Frauen zugeschnitten ist (Item 32-35). Im ersten Teil wird nach dem Vorhandensein verschiedener körperlicher Leiden gefragt, wie gastrointestinale Störungen (z.b. Diarrhoe), Schmerzen (z.b. Rückenschmerzen), kardiopulmonale Beschwerden (z.b. Herzklopfen), pseudoneurologische Störungen (z.b. Lähmungen oder 8

10 Muskelschwäche) und Sexualstörungen (z.b. sexuelle Gleichgültigkeit). Die frauenspezifischen Symptome beziehen sich u.a auf unregelmäßige bzw. verstärkte Regelblutung oder Erbrechen während der Schwangerschaft. Die Items 1-42 bilden die Skala Allgemeine Beschwerdeanzahl. Diese dient der (Differential-) Diagnose Undifferenzierter Somatoformer Störungen. Da weitere körperliche Symptome bei Undifferenzierten Somatoformen Störungen, aber auch bei Angsterkrankungen auftreten, wurden bis dato noch nicht abgefragte Symptome als Items aufgenommen. In diesen sieben Items wird nach unspezifischen Störungen wie Appetitverlust, Obstipation und auffallender Müdigkeit gefragt. Erkundigt wird sich aber auch nach Anzeichen einer Angst- oder Panikstörung, z.b. verstärktes Zittern oder Beben und verstärktes Schwitzen ohne Hitzeeinwirkung Die folgenden Fragen, Item 43-53, bilden Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien für anderen psychische Erkrankungen oder Untergruppen der Somatoforme Störungen. Mit den Items wird eine Überprüfung der Kriterien einer Somatisierungsstörung durchgeführt. Es erfolgt eine Eingrenzung der Ausschlusskriterien, z.b. durch direkte Fragen nach Panikattacken. Ebenso wird aber auch das Zeitkriterium überprüft, in dem der Patient Beginn und Dauer seiner Störungen angeben soll. Item 49 und 50 gelten der Diagnose hypochondrischer Störungen. So wird direkt gefragt: Sind Sie der festen Überzeugung eine schwere Krankheit zu haben, ohne dass bisher von einem Arzt eine ausreichende Erklärung gefunden wurde?. Mittels Item 51 und 52 können Somatoforme Schmerzstörungen identifiziert werden, z.b. durch die Frage Haben sie Schmerzen, die sie stark beschäftigen?. Der Diagnose körperdysmorpher Störung dient Frage 53. Halten Sie bestimmte Körperteile an sich für missgestaltet, obwohl andere nicht dieser Meinung sind? 9

11 2.2.3 Die Auswertung Die Auswertung erfolgt pro Proband und kann eine erste Verdachtsdiagnose unter Beachtung der Ausschluss- und Zeitkriterien, sowie der möglichen Untergruppe ergeben. Sowohl der Somatisierungsindex, als auch die Allgemeine Beschwerdeanzahl werden individuell über die positiv beantworteten Items aufsummiert. 2.3 Die Validierung des SOMS Die Stichprobe Genannter Fragebogen wurde an 131 Patienten einer medizinisch-somatischen Klinik verteilt, auf Stationen für psychiatrische (Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen) und psychosomatische Erkrankungen. Ebenso waren von diesen Probanden noch zwei andere Fragebögen zu bearbeiten, der Freiburger Persönlichkeitsinventar / FPI-R (misst u.a. Gesundheitssorgen & körperliche Beschwerden) und die Symptom- Check-List / SCL-90R (misst Somatisierung innerhalb der letzten 7 Tage). Die Rücklaufrate betrug 83%, von 131 Fragebögen flossen 109 in die Auswertung ein. 36 Männer und 73 Frauen nahmen an dieser Untersuchung teil. Der Mittelwert des Alters der Probanden war 40 Jahre, die Altersspanne lag zwischen Jahren Ergebnisse Die durchschnittliche Symptomzahl für den Somatisierungsindex lag bei 11,35. Der Mittelwert für die Allgemeine Beschwerdeanzahl betrug 14,91. Von den 109 Patienten gaben allerdings 44 an, dass ihre körperlichen Symptome während Angst- oder Panikattacken auftreten. Nach DSM-III-R ist dieses ein Ausschlusskriterium für Somatoforme Störungen. Ebenso gaben 7 Patienten überhaupt keine Beschwerden an. 17 der restlichen Probanden fielen ebenso aus der Stichprobe heraus, denn eine körperliche Ursache ihrer Störungen konnte aufgrund einer ärztlichen Untersuchung nicht ausgeschlossen werden. 10

12 Letztendlich erfüllten 41 Patienten das Kriterium für Somatoforme Störungen, das à priori auf mindestens 4 Symptome bei den Männern und 6 bei den Frauen festgelegt wurde. Das Kriterium für eine Somatisierungsstörung wurde vom DSM-III- R mit 13 Symptomen auf der Somatisierungsskala übernommen. Mit den übrigen Probanden wurde das Strukturierte Klinische Interview für DSM-III-R (SKID) geführt. Bei 30 der 41 Patienten (73%) bestätigte der SKID die Diagnose einer Somatoformen Störung. 6 der 11 Fehldiagnosen waren auf Patienten rückführbar, für die der SKID eine Angststörung ergab, welche aber das SOMS-Item Traten die geschilderten Beschwerden in erster Linie während Panikattacken / Angstanfällen auf? nicht bejaht hatten. Die Korrelationen mit den anderen Skalen wurde als ausreichend bewertet. Sie lag für den Freiburger Persönlichkeitsinventar / FPI-R, in Übereinstimmung mit dem Faktor körperliche Beschwerden, bei r=.38, bei der Symptom-Check-List / SCL-90R bezüglich des Faktor Somatisierung bei r=.50. Auch die Faktorenanalyse ergab einen Hauptfaktor, der das Konzept der Somatoformen Störungen als Gesamtstörung und nicht als verschiedene bzw. organbezogene Störungen begreift. Zur Reliabilität ergab sich für die Allgemeine Beschwerdeanzahl (Item 1-42) ein Wert für die interne Konsistenz von Cronbachs α=.87 (0.89 bei Männern, 0.87 bei Frauen). Der Somatisierungsindex (Item 1-35) weißt eine interne Konsistenz von α=.85 (0.87 bei Männern, 0.84 bei Frauen) auf. Die durch eine spätere Untersuchung erfolgte Berechnung der Retestreliabilität ergab für die allgemeine Beschwerdeanzahl ein r=.87 und für den Somatisierungsindex ein r =.85. Weitere Berechnungen mittels t- und χ 2 -Test ergaben signifikante Unterschiede in der Gesamtzahl der mittleren Summenwerte der Symptome zwischen Patienten mit Somatoformen Störungen und Patienten mit anderen psychischen Störungen. Mit einem Signifikanzniveau von p<.01 für die Skala Somatisierungsindex gaben Patienten mit Somatoformen Störungen (SFD) eine durchschnittliche Symptomanzahl von 14 an, Patienten ohne diese Erkrankung nur 10. Die Allgemeine 11

13 Beschwerdeanzahl ergab für Patienten mit SFD eine durchschnittliche Symptomanzahl von 17,7, bei Patienten ohne SFD nur 13,9 (p<.01). Die wesentlichen Krankheitszeichen, in denen sich die beiden Gruppen unterschieden, waren hierbei Herzklopfen, Ohnmacht, Gelenkschmerzen und Erbrechen, die bei Patienten mit Somatoformen Störungen deutlich häufiger genannt wurden. 2.4 SOMS & Diagnose? Validität und Reliabilitätswerte sind beim Screening für Somatoforme Störungen durchaus als positiv zu bewerten. Das Selbsteinschätzungsverfahren hat sich als psychometrisches Verfahren bezüglich der Quantifizierung Somatoformer Störungen bewährt. Eventuell kann man über die Art der Angaben der Patienten auch Hinweise bekommen, an welcher Somatoformen Störung der Patient leidet, aber an sich kann keine genaue Diagnose vorgenommen werden, sondern nur der Verdacht einer Somatoformen Störung geäußert werden, was den Ansprüchen eines reinen Suchinstrumentes genügt. Im Vergleich zu anderen Skalen, wie dem Freiburger Persönlichkeitsinventar FPI-R, diskriminiert das SOMS am besten zwischen Personen mit Somatoformen Störungen und Patienten ohne SFD bzw. anderen psychischen Störungen. 12

14 Literatur Cormer, R. J. (2001). Klinische Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag Hoffmann, S. O. Somatisierungsstörungen und Somatoforme Störungen Herkunft der Konzepte und ihre Abbildung in den neuen diagnostischen Glossaren und Diagnostik In G. Rudolf & P. Henningsen (Hrsg.) Somatoforme Störungen Theoretisches Verständnis und therapeutische Praxis. Stuttgart: Schattauer Mayer, K. C. (2003). Somatoforme Störungen. Rief, W. & Hiller, W. (1992). Somatoforme Störungen Körperliche Symptome und organische Ursache. Bern: Verlag Hans Huber Rief, W., Schäfer, S. & Fichter, M. M. (1992). SOMS: ein Screening-Verfahren zur Identifizierung von Personen mit Somatoformen Störungen. Diagnostica, 1992, 38, Heft 3,