2 (1) der "Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß 17b Absatz 1 Satz 4 KHG" der Selbstverwaltungsorgane "Ein Krankenhaus nimmt an der

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1 Herausforderungen und Weichenstellungen im Gesundheitswesen: Die Notaufnahmen der Berliner Krankenhäuser 43. Berliner Krankenhausseminar 21. April 2010 Stefan Poloczek Was ist eine Notaufnahme? Rettungsstelle Notfallaufnahme Notfallambulanz Erste Hilfe Nothilfe Ambulanz Notambulanz Erste-Hilfe-Stelle ZNA 1. Hilfe Aufnahmestation Zentrale Aufnahmeeinheit Rettungszentrum 2

2 2 (1) der "Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß 17b Absatz 1 Satz 4 KHG" der Selbstverwaltungsorgane "Ein Krankenhaus nimmt an der stationären Notfallversorgung teil, sofern es dafür zugelassen ist eine Aufnahmebereitschaft Tag und Nacht sowie an Wochenenden gewährleistet ist eine Meldung gegenüber der Rettungsleitstelle abgegeben wurde und die Möglichkeit der Intensivüberwachung sowie der Intensivbeatmung besteht..." 3 Vorgaben zur Notfallversorgung in den Krankenhausplänen der Länder Explizite Angaben: 8 Länder Indirekte Angaben: 3 Länder Keine Angaben: 5 Länder 4

3 Landeskrankenhausplan 1999/2006 Erste-Hilfe-Krankenhaus Wohnortnahe Versorgung ambulanter Patienten Chirurgie, Innere, 24/7 Unfall-Krankenhaus Unfallchirurgische Abteilung OP-Bereitschaft inkl. Röntgen/Labor-Bereitschaft Hubschrauberlandeplatz Unfall-Schwerpunkt-Krankenhaus Polytrauma-Versorgung Neurochirurgie Kopf-Fächer (Augen, HNO, MKG) 5 Teilnahme an der Notfallversorgung 2 Sonderfunktion 16 Erste Hilfe-KH 16 Unfall-KH 6 Unfall-Schwerpunkt-KH 6

4 Was hat sich seit 1999 geändert? Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Notfallmedizinische Schwerpunkte und Therapieziele Notfallversorgung ist Kern des Sicherstellungsauftrages der Länder 7 8

5 Die 38 Notaufnahmen sind innerhalb 10 Minuten von 96% des Straßennetzes erreichbar 20 min: 100% Quelle: Berliner Feuerwehr 9 Die 6 Notfallzentren sind innerhalb 10 Minuten von 71% des Straßennetzes erreichbar 20 min: 84% 30 min: 94 % Quelle: Berliner Feuerwehr 10

6 Zentralisierte spezielle Notfallversorgung Schwerbrandverletzte (Unfallkrankenhaus Berlin) Herzchirurgische Notfälle (DHZB, Charité) Sonderisolierstationen (Charité, Bundeswehrkrankenhaus) Regionales Strahlenschutzzentrum (Charité) Zentrum für hyperbare Sauerstofftherapie und Tauchmedizin (Vivantes Klinikum im Friedrichshain) 11 Verzahnung mit der Notfallrettung Infrastrukturelle Voraussetzungen für die Anfahrt von Rettungsdienstfahrzeugen Hubschrauberlandemöglichkeit (lt. KH-Plan: an 22 KH) Zentrale Anlaufstelle mit kurzen Wegen Kommunikationseinrichtungen zur Berliner Feuerwehr und Senatsverwaltung für Gesundheit (Krisenstab) 12

7 Facharztstandard? " Gefragt, welche Mindestqualifikation die diensthabenden Ärzte in der Notfallaufnahme haben, räumen 74 % ein, dass keine Mindestqualifikation erforderlich ist. Weitere 19 % gaben an, die Diensthabenden müssten zumindest ein Jahr Berufserfahrung besitzen. Nur in 8% müssen die betreffenden Ärzte ihre Weiterbildung zum Facharzt abgeschlossen haben..." Dtsch Arztebl 2008; 105(14): A Podiumsdiskussion Quo vadis - Notfallmedizin? Mit Blick auf die Entwicklung in Europa möchte die Ärztekammer Berlin die Frage diskutieren, ob auch in Deutschland ein Facharzt für Notfallmedizin sinnvoll ist. 30. April 2010, 18:00 bis 20:30 Uhr, Ärztekammer Berlin, Konferenzsaal Friedrichstraße 16, Berlin 14

8 Anzahl der Intensivstationen/Sperrungen in % der Tage Uhr 18 Uhr 23 Uhr > 10% > 20% > 30% > 40% > 50% Quelle: Berliner Feuerwehr Beabsichtigte Grundsätze KH-Plan 2010 Überführung der dreistufigen (traumabezogenen) Einteilung in ein System mit zwei Kategorien Erste-Hilfe-KH und Unfall-KH werden Notfallkrankenhaus Unfall-Schwerpunkt-Krankenhaus wird Notfallzentrum Ein Notfallkrankenhaus muss die Notfallversorgung in allen ausgewiesenen Disziplinen leisten 16

9 Basisanforderung Notfallkrankenhaus Trauma Neuro Kardio Päd Gyn Augen HNO Uro Psych Teilnahme an der Notfallversorgung Chirurgie Anästhesie Radiologie Innere Intensivmedizin Labor 17 Notfallzentrum Trauma Neuro Kardio Päd Gyn Augen HNO Uro Psych Teilnahme an der Notfallversorgung Chirurgie Anästhesie Radiologie Innere Intensivmedizin Labor 18

10 Notfallkrankenhaus, Teilnahme an der Kardiologischen Notfallversorgung Trauma Neuro Kardio Päd Gyn Augen HNO Uro Psych Teilnahme an der Notfallversorgung Chirurgie Anästhesie Radiologie Innere Intensivmedizin Labor 19 Notfallkrankenhaus, Teilnahme an der Notfallversorgung in den vorhandenen Abteilungen Trauma Neuro Kardio Päd Gyn Augen HNO Uro Psych Teilnahme an der Notfallversorgung Chirurgie Anästhesie Radiologie Innere Intensivmedizin Labor 20

11 Teilnahme an der Notfallversorgung 2010 (geplant) Krankenhäuser Notfallzentrum (6) Notfallkrankenhaus (32) Sonderfunktion (3) 21 Berliner Krankenhäuser Aufnahmeverpflichtung für psychiatrische Patienten Kinder/Jugendliche mit Notaufnahme am Standort ohne Notaufnahme am Standort 22

12 Anfahrten Notfallrettung 2009: ca /Jahr Quelle: Berliner Feuerwehr 23 Vorsorge für Großschadensfälle Verantwortliche in den Kliniken Erstellung und Aktualisierung von Alarm- und Einsatzplänen für Massenanfall von Verletzten Vorsorge für CBRN-Gefahren, Notdekontamination in allen 38 Kliniken, Schwerverletzten an 3 Kliniken Rückgrat der Vorsorge: Übungen 24

13 Übungen seit 25 Jahren in allen Notfallkrankenhäusern 25 Übungen seit 25 Jahren in allen Notfallkrankenhäusern Quelle: ASB-Berlin 26

14 27 Übungen seit 25 Jahren in allen Notfallkrankenhäusern 28

15 Notdekontamination 29 Praxistest Verletztendekontamination Erstversorgung Dekontamination 30

16 Wie viele Verletzte können in Berlin versorgt werden? Erfahrungen aus den Übungen Krankenhäuser sind spätestens nach 30 Minuten einsatzbereit Zusätzliche Patientenaufnahme: ca. 10% der Gesamtbetten (ohne Psychiatrie) Zusätzliche Aufnahme von Schwerverletzten: ca. 25% der Intensivbetten (ohne Neonatologie) Aufnahme innerhalb von zwei Stunden Dies entspricht einer Aufnahmekapazität von etwa Verletzten, davon 250 Schwerverletzten 31 Ist-Zustand der Notaufnahmen in Berlin Eindeutige Definition Keine Strukturräumlichen Defizite Hoher Versorgungsstandard Nachgewiesene positive Outcome-Daten Gute Vorbereitung auf Großschadensereignisse Überlastung in Spitzenzeiten Engpässe bei Intensivbetten Wartezeiten Facharztstandard? 32

17 Zukunftsfähig? Statistisches Bundesamt 33 Zukunftsfähig... Interdisziplinäre Struktur Einheitliche Leitung Schnelle medizinische Erstsichtung Qualifizierte Diagnostikmöglichkeiten Ausreichend Intensivbetten Keine "Sperrungen" Vorsorge für den Großschadensfall Psychiatrischer/psychosomatischer Konsildienst Geriatrische und palliativmedizinische Kompetenz Medizinische Auskünfte und soziale Funktion 34

18 Anzahl Besuche Notaufnahmen: ca. 1 Mio./Jahr Hauptbelastung an Wochenenden/Feiertagen GRAFIK AUS UMFRAGE / Dez/Jan 08/09 Jan 09 Nov 08 Mo Di Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr Sa So Quelle: BKG/SenGesUmV 36

19 Warum steigt die Inanspruchnahme von Notfallrettung und Notaufnahme? Spekulationen: Bevölkerungszuwachs Faulheit Taxi zur Notaufnahme Bildungsproblem Leute werden immer älter weniger niedergelassene Ärzte weniger Selbsthilfe Überangebot des Rettungsdienstes Überzogene Schulung von Rettungsassistenten Phänomen nur in der Stadt Einfluss des TV/Internet Falsche Anreizsysteme für Notärzte 37 38

20 Rate der "ungerechtfertigten" Inanspruchnahme von Notaufnahmen Deutschland: % (Kinder bis zu 90%) Spanien: 30 % Portugal: 31 % Frankreich: 35 % Türkei: 31 % USA: oft "regular source of care" Klein 2008; Projektarbeit BSPH 39 Inanspruchnahme Berliner Notaufnahmen (Borde/Braun/David 2006) Nichtangemessene Nutzung ca. 40%; Prädiktoren: weibliches Geschlecht nichtdeutsche Ethnizität Alter < 30 Jahre Außerhalb der Sprechstundenzeiten Versicherung nicht über Sozialamt 40

21 Sozialstruktur Meinlschmidt Inanspruchnahme Notfallrettung Poloczek

22 Sozialstruktur und Inanspruchnahme Notfallrettung 100 Einsätze/1.000 EW/Jahr r= - 0,67; p < 0, Sozialindex Poloczek Einsatz-Inzidenz in Cluster ähnlicher Sozialstruktur 80 Einsatz-Inzidenz (MW, 95% KI) günstig ungünstig Sozialindex (Cluster) Poloczek

23 Ärztl. Bereitschaftsdienst (KV) Z Z Hausbesuchsdienst Erste-Hilfe-Stelle (1) Erste-Hilfe-Stelle (Kinder) (4) 45 Notfallversorgung der KV (Notfallpraxen, Hausbesuchsdienst) GBE 2008, KV Berlin 46

24 Wo bekommt man schnell Hilfe? Hausbesuche der Niedergelassenen Ärzte (alle Besuche, keine Daten über Notfallversorgung) ca Pat./Jahr? Notfallrettung ca Pat./Jahr Bereitschaftsdienst KV ca Pat./Jahr 99 % 10 % Notaufnahmen der Krankenhäuser ca Pat./Jahr 47 Mögliche Maßnahmen zur Reduzierung der Belastung der Notaufnahmen 1. Bevölkerungsinformation 2. Weiterer Ausbau der ambulanten Notfallversorgung 3. Stärkung der Notaufnahmen auch für "Bagatellfälle" 48

25 Was ist ein Notfallpatient (1)? 2 Absatz 2 Satz 2 Rettungsdienstgesetz Berlin "Notfallpatienten sind Personen, die sich in einem lebensbedrohlichen Zustand befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht umgehend geeignete medizinische Hilfe erhalten." 49 Was ist ein Notfallpatient (2)? Schweizerische Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin 2009: "Als Notfälle werden Veränderungen im Gesundheitszustand durch Krankheit oder Unfall bezeichnet, für welche der Patient selbst oder eine Drittperson unverzügliche medizinische Hilfe als notwendig erachtet" 50

26 Was ist ein Notfallpatient (3)?: "Emergencies: What are they...?" Subjektive Wahrnehmung einer drohenden oder bereits eingetretenen Schädigung Zeitkritischer Charakter Fehlende Verfügbarkeit einer einfachen Problemlösungsstrategie Notwendigkeit der externen Hilfe Shotland, J Pers Soc Psychol Was ist ein Notfallpatient (4)?: What is an emergency, and who wants to know? Der Patient kommt, wenn er einen akuten Behandlungsbedarf hat vom verlorenen Rezept bis zur lebensbedrohlichen Erkrankung Notfallmedizin definiert sich einzig und allein durch die Behandlung dieser Patienten Nicht die richtige Definition des Notfalls ist das Problem, sondern fehlende "primary care" Strukturen McCabe, Annals Emerg Med

27 Ärztl. Bereitschaftsdienst (KV) Hausbesuchsdienst Erste-Hilfe-Stelle (1) Erste-Hilfe-Stelle (Kinder) (4) Notfallrettung Notarzt (19) Luftrettung (2) Krankenhäuser Notfallzentrum (6) Notfallkrankenhaus (32) KH Sonderfunktion (3) 53 Was definiert Notfallversorgung? Notfallversorgung ist zeitkritisch Nahezu alle Fachgebiete beinhalten Notfallsituationen, die einer sofortigen klinischen Behandlung bedürfen Notfallmedizinische Strukturen haben immer einen niedrigschwelligen und ungefilterten Zugang Notfallversorgung erfordert zunächst Generalisten und generalistische Strukturen Notfallversorgung wird multidisziplinär unterstützt 54

28 Herausforderungen und Weichenstellungen Wissenschaftlicher Fortschritt Ökonomische Zwänge Demographische Entwicklung Zukunft der ambulanten (Notfall-)Versorgung z.b. Generationswechsel in der hausärztlichen Versorgung z.b. Selektivverträge Definition von zukunftsfähigen Notaufnahmen Soziale Funktion der Notaufnahmen

29 HERZLICHEN DANK 57 Kontaktdaten Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz; Referat I F Dr. Stefan Poloczek Oranienstr Berlin Tel Fax stefan.poloczek(at)senguv.berlin.de Hinweise: Zur Verbesserung der Lesbarkeit oder aus Platzgründen wird zum Teil nur die männliche Form bzw. Funktionsbezeichnung verwendet. Frauen sind selbstverständlich gleichgestellt. Aus organisatorischen Gründen kann die Datei nicht grundsätzlich barierrefrei zur Verfügung gestellt werden. Sollte dies gewünscht sein, bitten wir um Kontaktaufnahme. Eine Verwendung der Präsentation oder Auszüge davon ist unter Angabe der Quelle gestattet, Belegexemplar/Information erbeten. 58