Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer und der DGE

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1 Ernährungsmedizin Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer und der DGE Bearbeitet von Hans Konrad Biesalski, Stephan C. Bischoff, Christoph Puchstein 4. vollst. überarb. Aufl Buch. XXIII, 1160 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Ernährungsmedizin, Diätetik Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 33 Psychogene Essstörungen M. Teufel, S. Zipfel Das Wichtigste in Kürze Psychogene Essstörungen sind schwerwiegende Erkrankungen, die klassische Essstörungen wie Anorexia nervosa und Bulimia nervosa und atypische Essstörungen, die auch mit Übergewicht einhergehen können, umfassen. Fließende Übergänge sind möglich. Medizinische Komplikationen der Mangel- und Fehlernährung betreffen nahezu jedes Organsystem, können schwerwiegend verlaufen und führen vor allem bei ausgeprägtem Untergewicht nicht selten zum Tod. Um eine Chronifizierung der Symptomatik zu verhindern, ist ein zügiges Erkennen der Störung notwendig. Es besteht zumeist eine ambivalente Therapiemotivation. Eine Motivation zur Behandlung ist deshalb häufig schwierig und erfordert therapeutisches Geschick und Erfahrung. Neben einer Reihe von somatischen Folgen, bedingt durch die Mangel- und Fehlernährung, treten Essstörungen zumeist in Verbindung mit weiteren psychischen Störungen (Depression, Zwang, Persönlichkeitsstörungen usw.) auf. Ein Sonderfall einer psychogenen Essstörung stellt die nahrungsmittelbezogene Gesundheitsstörung dar, bei der es zu Fehlattribution körperlicher Sensationen mit häufig konsekutivem abnormalem Diätverhalten kommt. Key Words Essstörungen, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung, Psychosomatik 33.1 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa Symptomatik der Anorexia nervosa Der zunächst auffälligste Befund der Anorexia nervosa ist der reduzierte Ernährungszustand bei einem oft drastischen Gewichtsverlust. Patientinnen (und selten Patienten) mit schwerer Anorexie zeigen einen ausgeprägten kachektischen Zustand. Der Aspekt ist fahl, subkutanes Fettgewebe kann fehlen, sodass einzelne Knochen sowie Muskeln und Muskelsehnen wahrgenommen werden. Der Gewichtsverlust wird erreicht durch Einschränkung der Nahrungszufuhr, Erbrechen, exzessive körperliche Aktivität oder Einnahme von Abführmitteln oder Diuretika. Auffällig ist, dass Patientinnen den Gewichtsverlust selbst nicht adäquat wahrnehmen können und verleugnen. Pathognomonisch für diese Essstörung ist, dass sich Patientinnen auch im Zustand der Kachexie noch zu dick fühlen (Körperbildstörung). Es besteht eine große Angst vor Gewichtszunahme (Gewichtsphobie). Im Rahmen der gestörten Körperwahrnehmung kommt es häufig zu Body-Checking, einem Verhalten, das Patientinnen oft erst auf Nachfrage äußern. Dabei kontrollieren sie Körperproportionen (z. B. Extremitätenumfänge, Bauchumfang), spüren Knochen zur eigenen Rückversicherung. In diesem Zusammenhang ist auch ein übermäßig häufiges Wiege- und Kontrollverhalten zu beobachten. Die diagnostischen Leitlinien sind in Tab zusammengefasst. 490

3 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa 33 Tab Diagnostische Leitlinien der Anorexia nervosa. ICD-10: F50.0 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO) DSM-IV: Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association) 1. Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder BMI von 17,5 kg/m 2 oder weniger. Bei Patientinnen in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben 2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: a. Vermeidung von hochkalorischen Speisen sowie eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen: b. selbst induziertes Erbrechen c. selbst induziertes Abführen d. übertriebene körperliche Aktivität e. Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika 3. Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tief verwurzelte, überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest 4. Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. (Eine Ausnahme ist das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionsbehandlung zur Kontrazeption.) Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen 5. Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhö beim Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet ein A. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichts zu halten (z. B. der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts) B. Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts C. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen Körpergewichts D. Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer Amenorrhö, d. h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen 491

4 III Psychogene Essstörungen Atypische Anorexia nervosa und Subtypen der Anorexia nervosa Atypische Anorexia nervosa (ICD-10 F50.1) Die atypische Anorexia nervosa wird diagnostiziert, wenn ein oder mehrere Kernmerkmale der Anorexia nervosa fehlen (z. B. Amenorrhö oder signifikanter Gewichtsverlust). Ansonsten zeigt sich ein typisches klinisches Bild. Sind alle Kernsymptome nur leicht ausgeprägt, liegt ebenfalls eine atypische Anorexia nervosa vor, die oft auch als eine anorektische Reaktion gesehen werden kann. Subtypen der Anorexia nervosa (nach ICD-10 und DSM-IV) Restriktiver Typus (asketische Form). Beim restriktiven Typ bestehen keine regelmäßigen Essanfälle. Das Untergewicht wird ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme durch Nahrungseinschränkung (Restriktion) erreicht. Binge/Purging-Typus. Bei dieser Unterform kommen zu regelmäßigen Essanfällen (the binge = Gelage) kompensatorische Maßnahmen wie selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Medikamenten (to purge = reinigen). Symptomatik der Bulimia nervosa Im Gegensatz zur Anorexie, bei der mit wenigen Blicken das Hauptsymptom Untergewicht erkannt werden kann, scheinen Patientinnen mit Bulimia nervosa zunächst unauffällig, da sie normalgewichtig sind. Bei Bulimia nervosa kommt es zu typischen Heißhungerattacken mit Kontrollverlust. Große Mengen an Nahrungsmitteln werden hastig verschlungen, ohne dass ein Unterbrechen des Essanfalls möglich wäre. Anschließend erfolgt ein Kompensationsverhalten, welches den Betroffenen ermöglicht, das Gewicht zu halten und nicht zuzunehmen. Am häufigsten ist ein Erbrechen kurz nach Nahrungsaufnahme. Bei Maximalausprägungen der Symptomatik kann die gesamte Tageszeit aus Zyklen von Essen und Erbrechen bestehen. Aufgrund der Beschaffung großer Mengen an Nahrungsmitteln kann es auch zu finanziellen Problemen kommen. Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa bestehen gewichtsphobische Ängste und eine Körperschemastörung. Die Erkrankung ist häufig von Verheimlichung und Scham geprägt. Äußerlich ist den Patientinnen allenfalls eine Schwellung der Speicheldrüsen (Parotis) anzusehen. Im Umfeld bleibt die Essstörung zum Teil Jahre lang unerkannt. Die diagnostischen Leitlinien sind in Tab zusammengefasst. Atypische Bulimia nervosa (ICD-10 F50.3) Bei der atypischen Bulimia nervosa fehlen ein oder mehrere Kernmerkmale bei sonst typischem Krankheitsbild. Unter diese Diagnose fallen auch Partialsyndrome mit depressiven Symptomen. Prävalenz und Inzidenz anorektischer und bulimischer Essstörungen Anorexia nervosa. Die Punktprävalenz von Anorexia nervosa liegt für Frauen im Risikoalter von Jahren bei ca. 0,4 %. Neuere Daten zur Lebenszeitprävalenz zeigen Werte von 0,9 %. Männer sind mit einer Lebenszeitprävalenz von 0,1% bei der Anorexia nervosa deutlich seltener betroffen. Populationsbasierte Studien zeigen eine Inzidenz von Anorexia nervosa von 19 neu erkrankten Frauen und 2 neu erkrankten Männern auf Einwohner und Jahr. Bei Mädchen im Alter von Jahren erkranken jährlich etwa 50 pro Einwohner neu. Ein Anstieg der Inzidenzrate in den vergangenen Jahren ist wohl eher Folge einer verbesserten Diagnosestellung. Bulimia nervosa. Bulimia nervosa ist in der Bevölkerung weiter verbreitet als Anorexia nervosa. Prävalenzdaten für Bulimia nervosa sind aufgrund der Verheimlichung der Erkrankung schwerer zu erheben. Schätzungen auf der Basis repräsentativer Bevölkerungsstudien gehen bei Frauen im relevanten Alter (17 35 Jahre) von bis 3% aus. Die Lebenszeitprävalenz scheint bei mehr als 1,5 % bei Frauen zu liegen. Sichere Inzidenzraten zur Bulimia nervosa liegen nicht vor. 492

5 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa 33 Tab Diagnostische Leitlinien der Bulimia nervosa. ICD-10: F50.2 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO) DSM-IV: Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association) 1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden A. Wiederkehrende Essanfälle 1. Ein Essanfall ist charakterisiert durch: Essensaufnahme innerhalb eines begrenzten Zeitraums (bis zu 2 Stunden); die Nahrungsmenge ist definitiv größer, als die meisten Menschen in einer vergleichbaren Zeit unter ähnlichen Umständen essen würden. 2. Ein Gefühl des Kontrollverlustes während des Essanfalles tritt auf 2. Die Patientin versucht, dem dick machenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen 3. Die psychopathologische Auffälligkeit besteht in einer krankhaften Furcht davor, dick zu werden; die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze weit unter dem prämorbiden, vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewicht B. Wiederkehrendes, unangemessenes Kompensationsverhalten, um eine Gewichtszunahme zu verhindern, wie selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderer Medikation, Fasten oder exzessive sportliche Übungen C. Essanfälle und unangemessene Kompensationsmechanismen treten über 3 Monate im Schnitt mindestens zweimal wöchentlich auf 4. Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen. Diese frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen sein oder war eine verdeckte Form mit mäßigem Gewichtsverlust und/oder einer vorübergehenden Amenorrhö D. Figur und Körpergewicht haben übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Rahmen einer Anorexia nervosa auf Medizinische Komplikationen bei Anorexia und Bulimia nervosa Medizinische Komplikationen entstehen vor allem im Rahmen der Maßnahmen zur Gewichtsregulation (Erbrechen, Diuretika- und Laxanzienmissbrauch etc.) sowie bei Anorexia nervosa aufgrund des massiven Untergewichts. Schwerwiegende Komplikationen sind daher vor allem bei Anorexia nervosa zu finden. Körperliche Beschwerden und Auffälligkeiten Es kommt zu multiplen Beschwerden, die je nach Art des gestörten Essverhaltens ausgeprägter sein können. Vor allem diese Beschwerden sind es, die zu einer Primärvorstellung beim (Haus-)Arzt führen (Tab. 33.3). 493

6 III Psychogene Essstörungen Tab Befunde / Beschwerden bei Patientinnen mit Essstörungen. Befund/Beschwerden Anorexia nervosa Bulimia nervosa Schwindel, Kollapsneigung + (+) Höhergradige Herzrhythmusstörungen + Metabolische Entgleisung (Refeeding-Syndrom) + Infektanfälligkeit + Muskelschwäche, Skelettschmerzen, Osteoporose + (+) Abdominelle Beschwerden (Obstipation, Diarrhö) + + Sodbrennen, Reflux, Reizung des Ösophagus- und Rachenbereichs sowie Zahnschäden und Parotisschwellung + (bei Purging-Typ) (bei restriktivem Typ) + Lanugobehaarung, Hyperpigmentation + Akrozyanose, Kälteempfindlichkeit, Hypothermie + Amenorrhö, Fertilitätsstörung + (+) Elektrolytstörungen häufig vorhanden, (+) partiell vorhanden, nicht/selten vorhanden Laborbefunde Durch Untergewicht und Purging-Verhalten sind im Verlauf nahezu alle Organsysteme von unspezifischen laborchemischen Veränderungen betroffen: Knochenmark (Anämie, Leukopenie mit relativer Lymphozytose) Erhöhung leberspezifischer Werte (Transaminasen) Erhöhung der Speichelamylase Elektrolytverschiebungen (z. B. Hypokaliämie bei Purging-Verhalten, Hypophosphatämie bei Refeeding-Syndrom s. u.) Erhöhte Kreatinin-Clearance als Zeichen einer Niereninsuffizienz Betroffene Organsysteme Skelettsystem. Osteoporose gilt als häufige Folge der Malnutrition. Die Pubertät ist eine sensible Phase im Knochenaufbau. Bei Anorexia nervosa kommt es zu einem verminderten Knochenanbau und die alterstypische maximale Knochenmasse wird nicht erreicht. Mehr als die Hälfte der Jugendlichen mit einer Anorexia nervosa weist eine Osteopenie, ein Viertel eine Osteoporose auf. Bei chronischem Verlauf der Erkrankung konnten wir bei 44 % der Betroffenen eine Osteoporose nachweisen. Im späteren Leben besteht ein um das 3- bis 7-Fache erhöhtes Frakturrisiko. Im Gegensatz zur postmenopausalen Osteoporose ist bei der Osteoporose im Rahmen der Anorexia nervosa ( Low-Turnover ) nicht von einer reinen Östrogenmangelgenese auszugehen. Wichtige postulierte Faktoren sind außer dem Östrogenmangel im Starvationszustand verminderte Spiegel von Trijodthyronin (freies T 3 ), Leptin und IGF-1 (Insulin-like Growth Factor), Kalzium- und Vitamin-D-Mangel sowie als Folge des Fastens eine metabolische Azidose. Kardiovaskuläres System. Neben pathophysiologischen Adaptationsprozessen auf die Essstörung und das Untergewicht (Sinusbradykardie, Abnahme des Schlagvolumens, Blutdruckabfall, Hypovolämie mit orthostatischen Problemen) sind vor allem schwerwiegende Herzrhythmusstörungen gefürchtet. Diese sowie eine Herzmuskelatrophie stellen Komplikationen dar, die häufig mit Todesfolge einhergehen. Konsekutiv zu der proportional größeren Abnahme der Muskelmasse der Ventrikel im Vergleich zum Körpergewicht kommt es auch 494

7 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa 33 zu einer Atrophie des Reizleitungssystems und damit zu einer Repolarisationsstörung der Ventrikel. Diese zeigt sich in einer verlängerten QT-Zeit im EKG. Zusätzlich triggern oder verstärken Elektrolytstörungen Herzrhythmusstörungen. Verdauungstrakt. Bei Patientinnen mit Essstörungen kommt es zu Störungen der gastrointestinalen Motilität. So ist die Magenentleerung verzögert, die Kolontransitzeit verlängert. Elektrolytstörungen und Missbrauch von Laxanzien verstärken die Symptome. Bei ausgeprägtem Erbrechen zeigen sich häufig säurebedingte Entzündungen und Verletzungen der Speiseröhre (so auch Schleimhautrisse im Sinne einer Mallory-Weiss- Läsion sowie Barrett-Ösophagus als Präkanzerose). Selten wurde bei Heißhungeranfällen und Erbrechen eine Magendehnung mit Gewebsnekrose oder Magenruptur beschrieben. Wiederholte Säureeinwirkung auf die Zähne führt zu einer dauerhaften Schädigung von Zahnschmelz und Dentin. Niere, Elektrolythaushalt. Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts können zu schweren Komplikationen führen. Teilweise schränken Patientinnen nicht nur die Nahrung, sondern auch die getrunkene Flüssigkeitsmenge stark ein. Durch die Ausscheidung osmotisch wirksamer Ketonkörper im Rahmen des Hungerns, Erbrechens sowie des Missbrauchs von Laxanzien und Diuretika wird die Exsikkose weiter verstärkt. Vor allem die Hypokaliämie ist gefürchtet (Erbrechen, Laxanzien). Im Verlauf kommt es deshalb zur Entwicklung einer hypokaliämischen Nephropathie bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz. Endokrinum. Als Folge der Gewichtsabnahme entstehen sekundär hormonelle Störungen. Amenorrhö ist die Konsequenz eines hypothalamischen Hypogonadismus mit verminderter Ausschüttung des Gonadotropin-Releasing-Hormons, was wiederum zu erniedrigten Spiegeln an FSH und LH führt. Der dadurch erniedrigte Östrogenspiegel bringt die Follikelreifung zum Erliegen. Das Volumen der Ovarien reduziert sich auf ein präpubertäres Niveau. Polyzystische Ovarien werden berichtet. Betroffen sind auch extraovarielle Körperfunktionen, die östrogenabhängig sind. So korreliert die Knochendichte negativ mit der Dauer der Amenorrhö. Nachdem wieder ca. 90 % des zu erwartenden Körpergewichts erreicht sind, stellt sich der Menstruationszyklus zumeist innerhalb von 6 Monaten wieder ein. Die Mehrheit der Patientinnen leidet unter einem Low-T 3 -Syndrom, das charakterisiert ist durch erniedrigtes Trijodthyronin (T 3 ) bei grenzwertig niedrigem/normalem Thyroxin (T 4 ) und normalem TSH. Bei diesem Low-T 3 -Syndrom handelt es sich um eine physiologische Reaktion auf die Mangel- und Fehlernährung. Es liegt kein echter Hormonmangel vor und dementsprechend sollte keine Schilddrüsenhormonsubstitution erfolgen. Risiko einer metabolischen Entgleisung bei Gewichtszunahme: Refeeding-Syndrom Unter dem Refeeding-Syndrom versteht man Symptome, die auftreten, nachdem extrem untergewichtige Patientinnen wieder beginnen, regelmäßig zu essen. Die Symptomatik ist sehr variabel. Im Extremfall kann es zu Herzinsuffizienz, Lungenödem, neurologischen Symptomen und ausgeprägter Infektanfälligkeit kommen. Hauptsächlich beobachtet man Schmerzen im Bewegungsapparat sowie das Auftreten von Ödemen. Ursächlich ist der gesteigerte Nährstoffbedarf im Rahmen der metabolischen Umstellung mit dramatischen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen vom Extra- in den Intrazellulärraum. Im Serum kommt es zu einem Abfallen von Phosphat und Kalium. Aus diesen Gründen ist ein engmaschiges Monitoring bei Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr notwendig und auf eine ausreichende Phosphataufnahme zu achten. Hinweis für die Praxis Gerade bei ausgeprägtem Untergewicht ist eine streng supervidierte Gewichtszunahme mit einer wöchentlichen Gewichtszunahme von maximal 1,5 kg zu beachten. Eine rasche Zunahme und besonders parenterale Ernährung gefährden die anorektischen Patientinnen zumeist und sind nur bei absolut intensivpflichtigen Gesundheitszuständen unter engster Kontrolle indiziert. 495