*Diese Liste ist nicht vollständig, sondern hat lediglich Beispielcharakter zur Illustration der Problematik. Tabletten. Lösung

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1 Sound alike Look alike Medikamentenliste Beispiele* *Diese Liste ist nicht vollständig, sondern hat lediglich Beispielcharakter zur Illustration der Problematik Erklärungen zur Liste: Verwechslungen, entweder Sound alike oder/und Look alike (v.a. bei handschriftlicher Verordnung / Dokumentation) wurden beschrieben oder berichtet mit den Wirkstoffnamen und Substanznamen in fetter Schrift. Sound alike Look alike Arzneimittel Risedronat Actonel Pioglitazon Actos Alkeran Melphalan Leukeran Chlorambucil Alprazolam Xanax Lorazepam Temesta, Lorasifar Clonazepam Rivotril Dolasetron Anzemet Rosiglitazon/Metformin Avandamet Aripiprazole Abilify Omeprazol, Protonen-Pumpen- Lansoprazol Inhibitoren Iod Betadine Iod alkoholisch Betaseptic Iod Betadine Pethidin Pethidin Captopril Lopirin Carvedilol Dilatrend Cefazolin Kefzol Ceftriaxon Rocephin Chinin Chininsulfat 250 Hänseler Chinidin Chinidin X Ciprofloxacin Ciproxin Escitalopram Cipralex Ciprofloxacin Ciproxin Cefuroxim Zinacef, Zinat Cisplatin Platinol, Platiblastin Carboplatin Paraplatin Clomifen Clomid Clomipramin Anafranil Clonidin Catapresan Clonazepam Rivotril (30mg) 2mg Benzodiazepine allgemein, Lösung Lösung / Trockensubstanz, Dragées / Tropfen, Lösung / Suspension/ IV-Formen Stechampullen 1

2 Sound alike Look alike Arzneimittel Clonidin Catapresan, Clomipramin Anafranil Codein Codein Knoll Etodolac Lodin Cotrimazol Bactrim, Cotrim, Nopil keine Übereinstimmung Clotrimazol Canesten, Corisol Paracetamol Dafalgan keine Übereinstimmung Paracetamol Perfalgan Valsartan Diovan Oxybutynin Ditropan DOXOrubicin Adriblastin, Caelyx Trockensubstanz DAUNOrubicin Cerubidine Dobutamin Dobutrex 5mg/ml, 50ml Dopamin Dopamin X Duloxetin Cymbalta Kapseln Fluoxetin Fluctin / Fluoxim EPHEdrin Ephedrin, 1ml EPInephrin Adrenalin Esmolol X, Brevibloc Esmolol Esmeron Rocuronium Fentanyl Fentanyl X /Sintenyl Sufentanil Sufenta Fluoxetin Fluctin / Fluoxim Kapseln Paroxetin Deroxat, Paroxat Glipizid Glibenese Glibenclamid Daonil Gliclazid Diamicron Glimepirid Amaryl, Glimeryl Glibornurid Glutril Dihydrocodeinon Hydrocodon 10mg Hydrocortison Hydrocortone Hydrocodon Hydrocodon Halbierte Chlortalidon Hygroton Dihydrocodeinon Hydrocodon Tropfen Oxycodon Oxynorm Eplerenon Inspra Tiotropium Spiriva Kapseln zur Inhalation Sitagliptin & Metformin Janumet Sitagliptin Januvia Sitagliptin & Metformin Janumet Carbidopa & Levodopa Sinemet Lopinavir & Retonavir Kaletra, Lösung / Sirup Levetiracetam Keppra Lamivudin 3TC, in Combivir Lamotrigin Lamictal 2

3 Sound alike Look alike Arzneimittel Chlorambucil Leukeran Folinsäure Leucovorin Levodopa, Benserazid Madopar ungeblistert (Bulk) Phenprocoumon Marcoumar Metformin Glucophage, Metfin Metronidazol Flagyl, Arilin Morphin MST, Sevredol, Kapanol Hydromorphon Palladon Kapseln Tropisetron Navoban Nalbuphin Nalbuphin Orpha Prednison Prednison X Prednisolon Prednisolon X 6-Mercaptopurin Puri-Nethol Propylthiouracil Propycil Galantamin Reminyl Kapseln Glimepirid Amaryl Zidovudin Retrovir Kapseln, Sirup, Ritonavir Norvir, Kaletra Ciclosporin Sandimmun Certoparin Sandoparin Fertigspritzen Octreotid Sandostatin Stech- / Rituximab MabThera Stechampullen Infliximab Remicade Trockenampullen Citalopram Seropram 20mg Pravastatin Selipran Hydrocortison Solu-Cortef Trockenampullen Methylprednisolon Solu-Medrol Ketorolac Toradol, Thiethylperazin Torecan Dragées, Trazodon Trittico Tramadol Tramal Labetalol Trandate 100mg Tramadol Tramal retard Valaciclovir Valtrex Valganciclovir Valcyte VinCRIStin Oncovin Stechampullen VinBLAStin Velbe Trockenampullen Nevirapin Viramune Nelfinavir Viracept Rivaroxaban Xarelto 10mg Alfuzosin Xatral uno Cetirizin ZYRtec Olanzapin ZYPRexa 3

4 Vorsicht auch bei: Selber aufgezogenen Spritzen / vorbereitete Infusionen: IMMER genau beschriften Arzneimitteln mit mehreren Dosierungen in identischer / ähnlicher Verpackung: - MST 10mg, 30mg, 60mg - Truxal 15mg und 50mg - Droperidol 1mg/2ml und 5mg/2ml Retard-Formen und schnell-wirksame Formen - Efexor und Efexor ER Impfstoffe - Kombi- vs. Mono-Präparate - Kinder- vs. Erwachsenen-Dosierungen Breite Palette an galenischen Formen: - Voltaren : orale Formen (rapid, retard), div. Dosierungen, Supp. Tropfen, Emulgel, Augentropfen Ähnlich aussehenden Desinfektionsmittel-Behältnissen (z.b. Octenisept / Kodan ) Prävalenz (mündliche Information AdkA): 20% - Sound alike: 9% - Look alike: 11% 4

5 Referenzen (1) Arzneimittelkompendium der Schweiz ed. Basel / Switzerland: Documed AG, (2) Davis NM, Cohen MR. More look-alike and sound-alike errors. Am Pharm 1993;NS33:32. (3) Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital ("Tall Man") letters using eye movement data. Soc Sci Med 2004;59: (4) Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Labeling of medicines and patient safety: evaluating methods of reducing drug name confusion. Hum Factors 2006;48: (5) Food and Drug Administration FDA, Institute for Safe Medication Practices ISMP. FDA and ISMP lists of look-alike drug name sets with recommended tall man letters (last accessed: ) (6) Institute for Safe Medication Practices ISMP. IMPS's list of confused drug names (last accessed ) (7) Rohe J, Beyer M. Fehler des Monats Juni - Verwechslungsgefahr bei Medikamenten. ärztemagazin 24/2005, (8) Santell JP, Cousins DD. Medication errors related to product names. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31: (9) The Joint Commission, The World Health Organisation WHO. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names (last accessed ) (10) The Joint Commission. National Patient Safety Goal : Identify and, at a minimum, annually review a list of look-alike/sound-alike drugs used in the organization, and take action to prevent errors involving the interchange of these drugs (last accessed ) (11) The National Patient Safety Agency NHS. A guide to the graphic design of meciation packaging. [second] London. (last accessed ) 5